狂犬病高淑春第1頁/共46頁狂犬病第2頁/共46頁重點(diǎn)內(nèi)容1、狂犬?。炙Y）的定義2、狂犬病典型的三期臨床經(jīng)過3、與發(fā)病有關(guān)的因素4、狂犬病按照接觸方式和暴露程度分級(jí)內(nèi)容（三級(jí)）第3頁/共46頁概述狂犬病又名恐水癥，由狂犬病毒引起的一種侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主的急性人畜共患傳染病。人與所有溫血?jiǎng)游锞赘?，受染?dòng)物唾液可含有病毒。人狂犬病主要通過病獸特別是病犬咬抓傷引起，也可由野生動(dòng)物如狐、狼、豺等肉食獸類傳播。美洲地區(qū)還通過一種吸血蝙蝠傳播。臨床表現(xiàn)主要是特有的恐水、怕風(fēng)、恐懼不安、流涎、咽肌痙攣，最終發(fā)生癱瘓等而危及生命。死亡率100％。第4頁/共46頁病原學(xué)彈狀病毒科拉沙病毒屬，形似子彈，大小約75nm×180nm。病毒中心為單股負(fù)鏈RNA，外繞以核衣殼和含脂蛋白及糖蛋白的包膜?？袢《竞?個(gè)結(jié)構(gòu)基因（G、N、L、P和M基因），分別編碼糖蛋白、核蛋白、轉(zhuǎn)錄酶大蛋白、磷蛋白和基質(zhì)蛋白。糖蛋白能與乙酰膽堿受體結(jié)合，決定了狂犬病毒的嗜神經(jīng)性，能刺激機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性免疫反應(yīng)。核蛋白有助于臨床診斷。第5頁/共46頁病原學(xué)狂犬病毒易被紫外線、季胺化合物、碘酒、乙醇、甲醛、高錳酸鉀等滅活。加熱100°C、2min可滅活。病毒耐低溫，一70℃或凍干置0～4℃中能存活數(shù)年。豚鼠接種能分離病毒，也能用地鼠腎細(xì)胞、人二倍體細(xì)胞等細(xì)胞株增殖、傳代。第6頁/共46頁傳染源—

帶狂犬病毒的動(dòng)物主要傳染源是病犬，人狂犬病由其傳播者約占80％～90％。其次是貓、豬及牛、馬等家畜和野獸如狼、狐、狗獾等溫血?jiǎng)游?。犬狂犬病已被控制的地區(qū)和國家，則以野生動(dòng)物如狼、狐貍、黃鼠狼、熊、蝙蝠等為主。第7頁/共46頁傳染源-

帶狂犬病毒的動(dòng)物在南美洲、南斯拉夫、前蘇聯(lián)帶病毒的吸血蝙蝠，是當(dāng)?shù)刂匾獋魅驹础Ｔ诿绹湍鞲缃唤缣?，?bào)告有數(shù)百只吸血蝙蝠棲息，該地區(qū)最近幾年有150人死于狂犬病。在拉美，由于這種蝙蝠叮咬造成牛患狂犬病死亡，每年達(dá)50萬只。第8頁/共46頁目前國內(nèi)外均明確，狂犬病毒可被“健康”動(dòng)物攜帶。國內(nèi)報(bào)告外觀健康家犬帶毒率平均為14．9％(8％～25％)。1973年印度報(bào)導(dǎo)1例為健康家犬咬傷男童，42天后死于狂犬病者，而該家犬健在4年之久，并13次從其唾液中分離到狂犬病毒。我院收治病人中，有5條犬咬人致病后仍健在，內(nèi)有一幼犬，待患者發(fā)病死亡時(shí)，該犬己長大且又生育小犬。因此證實(shí)狂犬病毒可在動(dòng)物中隱性感染和“健康”攜帶。傳染源-帶狂犬病毒的動(dòng)物第9頁/共46頁傳播途徑—主要途徑狂犬、病貓、病狼等動(dòng)物的唾液中含病毒量較大，于發(fā)病前3～5天即具傳染性。人主要通過咬傷傳播，也可由帶病毒唾液經(jīng)各種傷口和抓傷、舔傷的粘膜和皮膚而入侵。第10頁/共46頁傳播途徑-其他途徑1.病犬宰殺--可通過對(duì)病犬宰殺、剝皮、切割等過程而感染，可能和體表皮膚有隱性破損有關(guān)。國外有多例報(bào)告，我院有2例，一例發(fā)病前14個(gè)月曾剝狗皮，另一例發(fā)病前40天剝狗皮時(shí)手指碰破。

2.粘膜入侵--含毒唾液污染人的眼結(jié)膜、口腔、肛門和外生殖器粘膜也可造成感染。廣東報(bào)告一例女嬰，自養(yǎng)狗舔肛門、會(huì)陰，2—3天前突然咬死家禽后被打死，后患兒發(fā)病，入院四天死亡，臨床及尸檢證實(shí)為狂犬病。3.呼吸道傳播--偶因吸入蝙蝠群居洞穴中含病毒氣溶膠而感染。4.移植--國外有因角膜移植，將供體的狂犬病傳給受體而引起發(fā)病的報(bào)道。第11頁/共46頁傳播途徑綜上所述，狂犬病毒主要通過破損的皮膚粘膜進(jìn)入體內(nèi)，但也可能通過皮膚的隱性破損或呼吸道感染。因此醫(yī)護(hù)人員、密切接觸者、實(shí)驗(yàn)室工作人員在檢查或接觸狂犬患者或進(jìn)行實(shí)驗(yàn)時(shí)要進(jìn)行嚴(yán)密隔離，如穿隔離衣褲、鞋，戴口罩、手套、必要時(shí)加防護(hù)鏡。第12頁/共46頁人群易感性普遍易感，獸醫(yī)、野生動(dòng)物捕捉與飼養(yǎng)，尤易遭受感染。全年均可發(fā)生，以春夏或夏秋季稍多。患者男多于女，農(nóng)民＞學(xué)生＞兒童＞工人，以農(nóng)村青少年較多，與接觸動(dòng)物多有關(guān)。人被病犬咬后的發(fā)病率約為15％～30％，被病狼咬傷后為50％～60％。若及時(shí)傷口處理和接種疫苗后，發(fā)病率可降為0.15％左右。第13頁/共46頁與發(fā)病有關(guān)的因素①咬傷部位：如頭、面、頸和手指、會(huì)陰部粘膜等末梢神經(jīng)分布豐富部位。②咬傷的嚴(yán)重性：傷口深而大者發(fā)病率高。③局部處理情況：按要求、迅速徹底清洗者發(fā)病率低。④有無及時(shí)全程注射狂犬疫苗及免疫球蛋白：及時(shí)全程足量注射和免疫球蛋白者，發(fā)病率低。⑤被咬者有免疫功能低下或免疫缺陷者，發(fā)病機(jī)會(huì)多。第14頁/共46頁發(fā)病機(jī)制病毒自皮膚或粘膜破損處入侵后，主要通過神經(jīng)逆行性向中樞傳播。致病過程分三個(gè)階段：①組織內(nèi)病毒小量增殖期：局部傷口附近的肌細(xì)胞內(nèi)小量增殖，通過和神經(jīng)肌肉接頭的乙酰膽堿受體結(jié)合，侵入附近的末梢神經(jīng)。從局部傷口至侵入周圍神經(jīng)不短于72小時(shí)，最長可達(dá)1—2周。第15頁/共46頁發(fā)病機(jī)制②侵入中樞神經(jīng)期：病毒沿神經(jīng)的軸索漿向中樞神經(jīng)作向心性擴(kuò)散，以每小時(shí)3mm速度(5cm/d)，復(fù)制緩慢，至脊髓的背根神經(jīng)節(jié)后，再大量繁殖，然后入侵脊髓并很快到達(dá)腦部，波及整個(gè)CNS。主要侵犯腦干和小腦等處的神經(jīng)細(xì)胞，一般不侵入血流。病毒必須進(jìn)入大腦細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，在大腦的各個(gè)部分同時(shí)進(jìn)行，包括與行為或情緒最有關(guān)系的區(qū)域--導(dǎo)致狂躁。第16頁/共46頁發(fā)病機(jī)制③向各器官擴(kuò)散期：病毒從中樞神經(jīng)向周圍神經(jīng)離心性擴(kuò)散，侵入各器官組織，尤以唾液腺、舌部味蕾、嗅神經(jīng)上皮等處病毒量較多。迷走、舌咽及舌下腦神經(jīng)核受損--吞咽肌及呼吸肌痙攣，可出現(xiàn)恐水，吞咽和呼吸困難等癥狀。交感神經(jīng)受累--唾液分泌和出汗增多。迷走神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)和心臟神經(jīng)節(jié)受損時(shí)---心血管功能紊亂，甚至突然死亡。

第17頁/共46頁病理變化主要為急性彌漫性腦脊髓炎，以大腦基底面海馬回和腦干部位（中腦、腦橋和延髓）及小腦損害最為明顯。外觀有充血、水腫、微小出血等。鏡下腦實(shí)質(zhì)非特異的神經(jīng)細(xì)胞變性與炎性細(xì)胞浸潤。具特征性的病變是嗜酸性包涵體（即Negri小體），為狂犬病毒的集落，最常見于海馬和小腦的Purkinje細(xì)胞中。該小體位于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，呈圓形或橢圓形，直徑3～10um，染色后呈櫻桃紅色，具有診斷意義。第18頁/共46頁臨床表現(xiàn)--潛伏期

長短不一，一般為1～3個(gè)月，大于半年者約占4%～10%，大于1年以上者約1%，文獻(xiàn)報(bào)道最長為19年或更長。影響潛伏期的因素：年齡（兒童或年老體弱者較短）、傷口部位（頭面部發(fā)病較早）、傷口深淺、病毒數(shù)量及毒力、是否狼、狐等野生動(dòng)物咬傷、受傷后是否擴(kuò)創(chuàng)處理、是否按種疫苗。受寒、驚嚇、勞累或悲痛可能為發(fā)病誘因。第19頁/共46頁臨床表現(xiàn)--前驅(qū)期

常有低熱、倦怠、頭痛、惡心、全身不適，類似感冒，繼而出現(xiàn)恐懼不安，煩躁失眠，對(duì)聲、光、風(fēng)等刺激敏感而有喉頭緊縮感。最有意義的早期癥狀：在愈合的傷口及其神經(jīng)支配區(qū)有癢、痛、麻及蟻?zhàn)叩犬悩痈杏X，約發(fā)生于80%的病例。是由于病毒繁殖刺激神經(jīng)元，特別是感覺神經(jīng)元而引起，此癥狀于維持?jǐn)?shù)小時(shí)至數(shù)天。本期持續(xù)2～4d。第20頁/共46頁臨床表現(xiàn)--興奮期

高度興奮狀態(tài)：極度恐怖表情、大難臨頭的預(yù)兆感，恐水、怕風(fēng)、發(fā)作性咽肌痙攣。體溫常升高(38～40℃)。恐水為本病的特征，但不一定每例都有、不一定早期出現(xiàn)。典型患者雖渴極而不敢飲，見水、聞流水聲、飲水、或僅提及飲水時(shí)均可引起咽喉肌嚴(yán)重痙攣。第21頁/共46頁臨床表現(xiàn)--興奮期

外界多種刺激可引起咽肌痙攣：怕風(fēng)、怕光、怕聲。常因聲帶痙攣伴聲嘶、說話吐詞不清，嚴(yán)重發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)全身肌肉陣發(fā)性抽搐，因呼吸肌痙攣致呼吸困難和發(fā)紺。交感神經(jīng)功能亢進(jìn)：唾液分泌增多（大量流涎、亂吐唾液），大汗淋漓，心率加快，血壓上升。神志多清晰，極少有侵人行為，少數(shù)出現(xiàn)精神失常，幻視幻聽、沖撞號(hào)叫等。病程進(jìn)展快，多在發(fā)作中死于呼衰或循環(huán)衰竭。本期約1～3日。第22頁/共46頁臨床表現(xiàn)--麻痹期

漸趨平靜，有時(shí)可勉強(qiáng)飲水吞食，反應(yīng)減弱或消失，進(jìn)入全身弛緩性癱瘓。由于咽喉肌痙攣和恐水癥狀的消失，給醫(yī)患造成的印象似乎病人在好轉(zhuǎn)中，但很快出現(xiàn)心衰、呼衰死亡。臨終期患者可出現(xiàn)昏迷狀態(tài)。該期持續(xù)時(shí)間較短，一般僅為6～18小時(shí)。第23頁/共46頁臨床表現(xiàn)--麻痹型(靜型)以脊髓或延髓受損為主。我國少見，在印度、泰國常見(約占總數(shù)l/3)。無興奮期和典型的恐水表現(xiàn)。常見高熱、頭痛、嘔吐、腱反射消失和尿失禁，軟弱無力常自被咬肢體向四肢蔓延，呈橫斷性脊髓炎或上行性麻痹，最終因肌肉癱瘓而死亡。在亞洲多由犬、貓傳播，南美洲由吸血蝙蝠咬傷或吸入其含毒氣溶膠導(dǎo)致。第24頁/共46頁臨床表現(xiàn)狂犬病的整個(gè)病程，包括前驅(qū)期在內(nèi)，狂躁型平均6日，麻痹型平均13日。狂躁型的主要病變?cè)谀X干、顱神經(jīng)或更高部位的CNS，麻痹型的病變則局限于脊髓或延髓，因而臨床有異。第25頁/共46頁實(shí)驗(yàn)室檢查周圍血象及腦脊液：白細(xì)胞總數(shù)輕至中度增多(12.0～30.0×109/L)，中性粒細(xì)胞80％以上。腦脊液細(xì)胞數(shù)可稍增多（大多在200以內(nèi)，以淋巴細(xì)胞為主），蛋白質(zhì)可輕度增高，糖及氯化物正常。免疫學(xué)檢查：抗原檢測(cè)：熒光抗體法，腦組織涂片、角膜印片、冷凍皮膚切片等查病毒抗原，數(shù)小時(shí)內(nèi)可得結(jié)果，陽性率約98％?？贵w檢測(cè)：血清中和抗體，對(duì)未接種疫苗者有診斷價(jià)值。病程第8天前不易測(cè)出，而患者發(fā)病后很快死亡，故意義不大。接種疫苗者，如中和抗體大于1：5000仍有診斷價(jià)值。

第26頁/共46頁實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)檢查病毒分離取病人的唾液、腦脊液、淚液接種鼠腦分離病毒。至少需1周才有結(jié)果。腦組織檢查死后進(jìn)行，取動(dòng)物或死者的腦組織作切片染色，鏡檢在神經(jīng)細(xì)胞漿內(nèi)找內(nèi)基小體，陽性時(shí)可確診。陽性率70-80%。第27頁/共46頁診斷流行病學(xué)：有被狂犬或病畜咬傷或抓傷史。臨床表現(xiàn)：興奮、狂躁、恐水、怕風(fēng)、咽喉痙攣，或怕光、怕聲、多汗、流涎和咬傷處出現(xiàn)麻木、感覺異常等。體檢：扇風(fēng)實(shí)驗(yàn)、飲水實(shí)驗(yàn)陽性?？勺鞒雠R床診斷。出現(xiàn)典型癥狀前，即病程早期、兒童、咬傷史不明確者易誤診。第28頁/共46頁鑒別診斷破傷風(fēng)：有外傷史，患者牙關(guān)緊閉、苦笑面容及角弓反張等特點(diǎn)，而無高度興奮、恐水癥狀。預(yù)后良好。病毒性腦膜腦炎：早期多有意識(shí)障礙和腦膜刺激征，對(duì)癥治療后大多康復(fù)。類狂犬癔病:多見于女性，有被動(dòng)物咬傷史，可出現(xiàn)咽肌痙攣，恐懼感甚至恐水癥狀，但不發(fā)熱、無怕風(fēng)、流涎和癱瘓，暗示說服和對(duì)癥治療后順利恢復(fù)。接種后腦炎:

接種狂犬病疫苗后偶可出現(xiàn)發(fā)熱、肢端麻木、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、各種癱瘓等稱疫苗接種后腦炎或疫苗接種后多發(fā)性神經(jīng)炎，采用腎上腺皮質(zhì)激素后多可恢復(fù)。第29頁/共46頁治療病死率幾達(dá)100％，以對(duì)癥綜合治療為主嚴(yán)密隔離病人，防止唾液污染，盡量保持病人安靜，減少光、風(fēng)、聲等刺激，狂躁時(shí)用鎮(zhèn)靜劑。加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療：給氧、必要時(shí)氣管切開，糾正酸中毒，維持水電解質(zhì)平衡。有心動(dòng)過速、心律失常、高血壓等可用β受體阻滯劑或強(qiáng)心劑。有腦水腫時(shí)給予脫水劑。免疫及抗病毒治療：

人抗狂犬病球蛋白可直接腦室或頸椎側(cè)方注入脊髓腔；干擾素、阿糖腺苷。

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預(yù)防

應(yīng)以預(yù)防動(dòng)物傳染源的發(fā)生為主。第31頁/共46頁管理傳染源禁止或控制養(yǎng)犬。養(yǎng)犬應(yīng)做好預(yù)防接種(大面積給家犬注射獸用狂犬病毒疫苗)，發(fā)現(xiàn)野犬應(yīng)消滅，病死動(dòng)物應(yīng)予焚毀或深埋處理，切勿剝皮，對(duì)進(jìn)口動(dòng)物檢疫。第32頁/共46頁咬傷后的處理原則在流行區(qū)內(nèi)被犬或其他動(dòng)物咬傷后，應(yīng)及時(shí)有效地處理傷口和進(jìn)行全程免疫。

第33頁/共46頁傷口處理咬傷后及時(shí)嚴(yán)格處理傷口，對(duì)降低發(fā)病率有重要意義。傷口處理：徹底沖洗和消毒處理。局部傷口處理越早越好，就診時(shí)如傷口已結(jié)痂或者愈合則不主張進(jìn)行傷口處理。清洗或者消毒時(shí)如果疼痛劇烈，可給予局部麻醉。

傷口沖洗：用20%的肥皂水（或者其他弱堿性清潔劑）和一定壓力的流動(dòng)清水交替徹底清洗、沖洗所有咬傷和抓傷處至少15分鐘。后用生理鹽水（也可用清水代替）將傷口洗凈，最后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水或者清潔劑。較深傷口沖洗時(shí)，用注射器或者高壓脈沖器械伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，做到全面徹底。

消毒處理：徹底沖洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦傷口。如傷口碎爛組織較多，應(yīng)當(dāng)首先予以清除。第34頁/共46頁特殊部位的傷口處理

眼部：波及眼內(nèi)的傷口處理時(shí)，要用無菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑。

口腔：最好在口腔專業(yè)醫(yī)師協(xié)助下完成，沖洗時(shí)注意保持頭低位，以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息。

外生殖器或肛門部粘膜：傷口處理、沖洗方法同皮膚，注意沖洗方向向外，避免污染深部粘膜。第35頁/共46頁傷口處理不需縫合：一般不縫合或包扎，以便排血引流，防止病毒傳入神經(jīng)纖維。嚴(yán)重咬傷：若咬傷頭頸部、手指或嚴(yán)重咬傷時(shí)，除用疫苗外，還需用抗狂犬病免疫血清在傷口及周圍行局部浸潤注射。預(yù)防破傷風(fēng)及細(xì)菌感染。第36頁/共46頁暴露分級(jí)按照接觸方式和暴露程度分為三級(jí)：I級(jí)：接觸或者喂養(yǎng)動(dòng)物，完好的皮膚被舔。Ⅱ級(jí)：裸露的皮膚被輕咬，無出血的輕微抓傷、擦傷。Ⅲ級(jí)：單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷，破損皮膚被舔，開放性傷口、粘膜被污染。第37頁/共46頁暴露后分級(jí)處理原則I級(jí)暴露：無需進(jìn)行處置。

Ⅱ級(jí)暴露：立即處理傷口并接種狂犬病疫苗。確認(rèn)為Ⅱ級(jí)暴露且免疫低下者，或Ⅱ級(jí)暴露位于頭面部且致傷動(dòng)物不能確定健康時(shí)，按照Ⅲ級(jí)暴露處置。Ⅲ級(jí)暴露：立即處理傷口，并注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗。第38頁/共46頁預(yù)防接種1.主動(dòng)免疫：（1）狂犬疫苗：①人二倍體組織培養(yǎng)疫苗（HDCV）：優(yōu)點(diǎn)為接種后抗體出現(xiàn)快，14天時(shí)幾乎100%陽轉(zhuǎn)，抗體水平高，持續(xù)時(shí)間長，5年仍有中和抗體存在，注射后反應(yīng)輕微。

②初代地鼠腎細(xì)胞組織培養(yǎng)疫苗：安全有效、副作用少，國內(nèi)己廣泛應(yīng)用。方法0、3、7、14、30天，各肌注2ml。第39頁/共46頁預(yù)防接種（2）方法：注射方法：肌內(nèi)注射，成人須在上臂三角肌內(nèi)，兒童注射于大腿肌內(nèi)前外側(cè)區(qū)，不要在臀部注射。①暴露前預(yù)防：高危人群如暴露于狂犬病的工作人員，要預(yù)先作疫苗注射。全程3針，在0、7、21日各肌內(nèi)注射l針(人二倍體細(xì)胞疫苗1ml或地鼠腎細(xì)胞疫苗2m1)。②暴露后預(yù)防：第40頁/共46頁預(yù)防接種②暴露后預(yù)防：全程5針，在0、3、7、14、30日各肌內(nèi)注射l針；如嚴(yán)重咬傷可全程10針，在當(dāng)日至第六日，以及10、14、30、90日各肌內(nèi)注射l針。一般情況下，全程接種疫苗后體內(nèi)抗體水平可維持至少1年。如再次暴露發(fā)生在接種過程中，則繼續(xù)按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量；全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年內(nèi)再次暴露者，于0和3天各接種1劑疫苗；在1-3年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于0、3、7天各接種1劑疫苗；超過3年者應(yīng)當(dāng)全程接種疫苗。（3）效果：可明顯降低發(fā)病率。第41頁/共46頁