豬流感疫情學(xué)習(xí)第1頁/共50頁2009年3月18日在墨西哥首次發(fā)現(xiàn)類流感病例。2009年6月1日杭州確診首例甲流病例。6月11日，WHO宣布將甲型H1N1流感大流行警告級別提升為6級，全球進(jìn)入流感大流行階段。世界衛(wèi)生組織2009年10月23日發(fā)布的最新疫情簡報(bào)顯示，甲型H1N1流感至少已造成全球4999人死亡，確診病例已超過41萬例。10月23日晚，美國總統(tǒng)奧巴馬簽署公告，宣布美國進(jìn)入甲型H1N1流感全國緊急狀態(tài)。衛(wèi)生部最新的公開數(shù)據(jù)也顯示，截至11月13日，我國內(nèi)地累計(jì)報(bào)告65,927例甲型H1N1流感確診病例，死亡43例。

H1N1流感疫情第2頁/共50頁一級：流感病毒在動(dòng)物間傳播，但未出現(xiàn)人感染的病例。二級：流感病毒在動(dòng)物間傳播，這類病毒曾造成人類感染，因此被視為流感流行的潛在威脅。三級：流感病毒在動(dòng)物間或人與動(dòng)物間傳播，這類病毒已造成零星或者局部范圍的人感染病例，但未出現(xiàn)人際間傳播的情況。四級：流感病毒在人際間傳播并引發(fā)持續(xù)性疫情。在這一級別下，流感蔓延風(fēng)險(xiǎn)較上一級別“顯著增加”。五級：同一類型流感病毒在同一地區(qū)（比如北美洲）至少兩個(gè)國家人際間傳播，并造成持續(xù)性疫情。盡管大多數(shù)國家在這一級別下仍不會受顯著影響，但五級警告意味著大規(guī)模流感疫情正在逼近，應(yīng)對疫情采取措施的時(shí)間已經(jīng)不多。六級：同一類型流感病毒的人際間傳播發(fā)生在兩個(gè)或者兩個(gè)以上地區(qū)。這一級別意味著全球性疫情正在蔓延。流感大流行警告六大級別第3頁/共50頁2009年5月12日衛(wèi)生部發(fā)布《甲型H1N1流感監(jiān)測方案》，全稱《甲型H1N1流感診療方案（2009年試行版第一版）》2009年9月30日衛(wèi)生部發(fā)布《甲型H1N1流感監(jiān)測方案（第二版）》2009年10月13日衛(wèi)生部發(fā)布《甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）》衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)第4頁/共50頁第5頁/共50頁流行性感冒病毒(influenzavirus)

概述:流行性感冒病毒是引起人類和動(dòng)物流行性感冒(簡稱流感)的病原體；大約十年左右發(fā)生一次流感世界大流行；1658年，意大利威尼斯城的一次流感大流行使六萬人死亡，驚慌的人們認(rèn)為這是上帝的懲罰，是行星帶來的厄運(yùn)所致，所以將這種病命名為“Influenza”，意即“魔鬼”。分型與變異：（按RNP以及M蛋白）甲型流行性感冒病毒（H1-16亞型，N1-9亞型）乙型流行性感冒病毒丙型流行性感冒病毒第6頁/共50頁第7頁/共50頁抗原漂移（Antigenicshift）和抗原轉(zhuǎn)換（antigenicdrift）第8頁/共50頁甲型H1N1流感是一種發(fā)生傳染性急性呼吸道疾病，由甲型H1N1流感病毒引起。甲型H1N1流感在豬中的發(fā)病率較高，但死亡率較低，僅為1％至4％。甲型H1N1流感常年都可能發(fā)生，在溫帶地區(qū)秋冬季節(jié)發(fā)病率會更高。許多國家采取注射疫苗的方法預(yù)防甲型H1N1流感。該病為乙類傳染病，按甲類管理。

三、甲型流感簡介第9頁/共50頁第10頁/共50頁InfluenzaVirusRNAvirusORTHOMYXOVIRUSESM1proteinhelicalnucleocapsid(RNAplusNPprotein)HA-hemagglutininpolymerasecomplexlipidbilayermembraneNA-neuraminidaseHaemagglutinin-thisglycoproteinplaysapartininfectionandprovidesthe“H”inthestraintype.Haemagglutininattachesthevirustocellsandallowstheviralenvelopetofusewiththecellmembraneandentercells.Neuraminidase–hasamushroomshape,itsroleistoallowthereleaseofvirusestoinfectothercells第11頁/共50頁Influenzasub-groupsInfluenzaAhighlyinfectiveinfectsmanyspeciescausesfrequentwidespreadepidemicsandpandemicsInfluenzaBonlyfoundinhumanscapableofproducingseverediseasecauseofregionalepidemicsInfluenzaCcausesmilddiseasehumansarenaturalhostsbutisolatesalsofoundinpigsdoesnotcauseepidemics第12頁/共50頁TYPEA++++yesyesyesshift,driftyessensitivesensitive2severityofillnessanimalreservoirhumanpandemicshumanepidemicsantigenicchangessegmentedgenomeamantadine,rimantidinezanamivirsurfaceglycoproteinsTYPEB++nonoyesdriftyesnoeffectsensitive2TYPEC+nonono(sporadic)driftyesnoeffect(1)第13頁/共50頁SubtypesofInfluenzaAVirus(KarlGNicholson,etalLancet2003;362:1733-45)H1H2H3H4H5H6H7H8H9H10H12H13H14H15H11N1N2N3N4N5N6N7N8N9HreferstoHaemagglutinintypesandeachisgivenanumberH1,H2etc,NeuraminidaseisdesignatedNanddifferentformsareavailableaswelle.g.H5N1(avian)andH1N1.DifferentcombinationsofHandNglycoproteinsgiverisetodifferentstrains第14頁/共50頁甲型流感病毒抗原轉(zhuǎn)換引起的世界性流行流行年代亞型類別代表株1918H1N1為甲型H1N1流感病毒1947H2N2（亞甲型）A/FM/1/471957HN2（亞洲甲型）A/Singapore/1/571968H3N2（香港甲型）A/HongKong/1/681977H1N1H3N2武漢株1998H3N2悉尼株第15頁/共50頁第16頁/共50頁流感病人為主要傳染源，無癥狀感染者也具有傳染性。目前尚無動(dòng)物傳染人類的證據(jù)。流感病毒的傳染源第17頁/共50頁主要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播，也可通過口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通過氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播有待進(jìn)一步確證。傳播途徑第18頁/共50頁世界衛(wèi)生組織稱，這次爆發(fā)的流感病毒已被證實(shí)為甲型H1N1流感病毒株，一種新型呼吸道傳染病，病毒基因中包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段。因此人類對其缺乏免疫力。這將使得此次甲型H1N1流感疫情的波及范圍和后續(xù)影響難以估測。但該病毒的攻擊性，人體免疫力的個(gè)體差異和人類從對抗各種流行性感冒中所獲取的綜合抵抗力都是決定這次疫情狀況的決定性因素。

人群易感性第19頁/共50頁在發(fā)病前1周內(nèi)去過疫區(qū)或和病人有密切接觸者。接觸流感病毒感染材料的實(shí)驗(yàn)室工作人員。有基礎(chǔ)疾病者。

高危人群第20頁/共50頁下列人群出現(xiàn)流感樣癥狀后，較易發(fā)展為重癥病例，應(yīng)當(dāng)給予高度重視，盡早進(jìn)行甲型H1N1流感病毒核酸檢測及其他必檢查。1.妊娠期婦女；2.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓?、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)、19歲以下長期服用阿司匹林者；3.肥胖者（體重指數(shù)≥40危險(xiǎn)度高，體重指數(shù)在30-39可能是高危因素）；4.年齡＜5歲的兒童（年齡＜2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）；5.年齡≥65歲的老年人。

較易成為重癥病例的高危人群第21頁/共50頁潛伏期一般1至7天左右，較流感、禽流感潛伏期長。人感染甲型流感后的早期癥狀與普通人流感相似，包括發(fā)熱、咳嗽、喉痛、身體疼痛、頭痛、發(fā)冷和疲勞等，有些還會出現(xiàn)腹瀉或嘔吐、肌肉痛或疲倦、眼睛發(fā)紅等。甲型流感的癥狀第22頁/共50頁部分患者病情可迅速進(jìn)展，來勢兇猛、突然高熱、體溫超過39℃，甚至繼發(fā)嚴(yán)重肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、腎功能衰竭、敗血癥、休克及Reye綜合征、呼吸衰竭及多器官損傷，導(dǎo)致死亡。

甲型流感的癥狀第23頁/共50頁

甲型流感的體征

肺部體征常不明顯，部分患者可聞及濕羅音或有肺部實(shí)變體征等。人感染甲型流感病毒的預(yù)后

人感染甲型流感的預(yù)后與感染的病毒亞型有關(guān)，大多預(yù)后良好；而感染H1N1者預(yù)后較差，病死率約0.1%。第24頁/共50頁血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，并有血小板降低；血清學(xué)診斷：可使用間接ELISA、抗原捕捉ELISA、熒光免疫法等；反轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（RT-PCR）：由于PCR技術(shù)具有簡便、快速、靈敏、特異性強(qiáng)等特點(diǎn),已用于甲型H1N1流感病毒基因的檢測和分子流行病學(xué)調(diào)查等；實(shí)驗(yàn)室檢查第25頁/共50頁病毒分離：從患者呼吸道標(biāo)本中（咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或氣管吸出物、痰或肺組織）分離甲型H1N1流感病毒。常用的方法有雞胚接種法和細(xì)胞培養(yǎng)法?，F(xiàn)有的診斷方法中，病毒分離法是較敏感的，但需要2-3周時(shí)間。實(shí)驗(yàn)室檢查第26頁/共50頁

合并肺炎時(shí)肺內(nèi)可見片狀影像。嚴(yán)重病例片狀影像范圍廣泛。影像學(xué)檢查第27頁/共50頁符合下列情況之一即可診斷為疑似病例：發(fā)病前7天內(nèi)與傳染期甲型H1N1流感確診病例有密切接觸，并出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。密切接觸是指在未采取有效防護(hù)的情況下，診治、照看傳染期甲型H1N1流感患者；與患者共同生活；接觸過患者的呼吸道分泌物、體液等。發(fā)病前7天內(nèi)曾到過甲型H1N1流感流行（出現(xiàn)病毒的持續(xù)人間傳播和基于社區(qū)水平的流行和暴發(fā)）的地區(qū)，出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒檢測陽性，尚未進(jìn)一步檢測病毒亞型。對上述3種情況，在條件允許的情況下，可安排甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。甲型H1N1流感診斷標(biāo)準(zhǔn)第28頁/共50頁臨床診斷病例：同一起甲型H1N1流感暴發(fā)疫情中，未經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診的流感樣癥狀病例，在排除其他致流感樣癥狀疾病時(shí)，可診斷為臨床診斷病例。甲型H1N1流感暴發(fā)是指一個(gè)地區(qū)或單位短時(shí)間出現(xiàn)異常增多的流感樣病例，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測確認(rèn)為甲型H1N1流感疫情。在條件允許的情況下，臨床診斷病例可安排病原學(xué)檢查。甲型H1N1流感的診斷標(biāo)準(zhǔn)第29頁/共50頁確診病例：出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，同時(shí)有以下一種或幾種實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果：甲型H1N1流感病毒核酸檢測陽性（可采用real-timeRT-PCR和RT-PCR方法）；分離到甲型H1N1流感病毒；雙份血清甲型H1N1流感病毒的特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。甲型H1N1流感診斷標(biāo)準(zhǔn)第30頁/共50頁出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例：持續(xù)高熱＞3天；劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；影像學(xué)檢查有肺炎征象；肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高；原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。甲型H1N1流感重癥病例第31頁/共50頁出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例：呼吸衰竭；感染中毒性休克；多臟器功能不全；出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。甲型H1N1流感危重病例第32頁/共50頁疑似病例：在通風(fēng)條件良好的房間單獨(dú)隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。臨床診斷病例：在通風(fēng)條件良好的房間單獨(dú)隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。確診病例：在通風(fēng)條件良好的房間進(jìn)行隔離。住院病例可多人同室。甲型H1N1流感臨床處理原則第33頁/共50頁

根據(jù)患者病情及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源狀況，按照重癥優(yōu)先的原則安排住院治療。優(yōu)先收治重癥與危重病例入院。對危重病例，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療設(shè)施條件，及時(shí)轉(zhuǎn)入具備防控條件的重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）治療。

不具備重癥與危重病例救治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在保證醫(yī)療安全的前提下，要及時(shí)將病例轉(zhuǎn)運(yùn)到具備條件的醫(yī)院；病情不適宜轉(zhuǎn)診時(shí)，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門或者上級衛(wèi)生行政部門要組織專家就地進(jìn)行積極救治。

高危人群感染甲型H1N1流感較易成為重癥病例，宜安排住院診治。如實(shí)施居家隔離治療，應(yīng)密切監(jiān)測病情，一旦出現(xiàn)病情惡化須及時(shí)安排住院診治。

輕癥病例可安排居家隔離觀察與治療。甲型H1N1流感病毒住院原則第34頁/共50頁

注意與流感、禽流感、上感、肺炎、SARS、傳染性單核細(xì)胞增多癥、巨細(xì)胞病毒感染、軍團(tuán)菌肺炎、衣原體、支原體肺炎等鑒別。人感染甲型H1N1流感鑒別診斷第35頁/共50頁預(yù)防措施第36頁/共50頁避免接觸呼吸道病人避免去擁擠場所咳嗽或打噴嚏時(shí)用紙巾遮口鼻用肥皂水凈洗手注射甲流疫苗預(yù)防措施第37頁/共50頁

治療和預(yù)防時(shí)，采用奧司他韋（oseltamivir）和扎那米韋（zanamivir)奧司他韋：成人用量為75mgb.i.d.，療程為5天。對于危重或重癥病例，奧司他韋劑量可酌情加至150mgb.i.d.。對于病情遷延病例，可適當(dāng)延長用藥時(shí)間。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15kg者，予30mgb.i.d.；體重15-23kg者，予45mgb.i.d.；體重23-40kg者，予60mgb.i.d.；體重大于40kg者，予75mgb.i.d.。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。

扎那米韋：用于成人及7歲以上兒童。成人用量為10mg吸入b.i.d.，療程為5天。7歲及以上兒童用法同成人。抗病毒治療第38頁/共50頁

對癥支持。對疑似和確診患者應(yīng)進(jìn)行就地隔離治療，強(qiáng)調(diào)早期治療。對人感染甲型H1N1流感目前主要是綜合對癥支持治療。注意休息、多飲水、注意營養(yǎng)，密切觀察病情變化；發(fā)病初48小時(shí)是最佳治療期，對高熱、臨床癥狀明顯者，應(yīng)拍胸片，查血?dú)?。治療?9頁/共50頁如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療措施，包括氧療或機(jī)械通氣等。合并休克時(shí)給予相應(yīng)抗休克治療。出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)支持治療。合并細(xì)菌和/或真菌感染時(shí)，給予相應(yīng)抗菌和/或抗真菌藥物治療。對于重癥和危重病例，也可以考慮使用甲型H1N1流感近期康復(fù)者恢復(fù)期血漿或疫苗接種者免疫血漿進(jìn)行治療。對發(fā)病1周內(nèi)的重癥和危重病例，在保證醫(yī)療安全的前提下，宜早期使用。推薦用法：一般成人100-200ml，兒童50ml（或者根據(jù)血漿特異性抗體滴度調(diào)整用量），靜脈輸入。必要時(shí)可重復(fù)使用。使用過程中，注意過敏反應(yīng)。其他治療第40頁/共50頁體溫正常3天，其他流感樣癥狀基本消失，臨床情況穩(wěn)定，可以出院。

因基礎(chǔ)疾病或合并癥較重，需較長時(shí)間住院治療的甲型H1N1流感病例，在咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸檢測轉(zhuǎn)為陰性后，可從隔離病房轉(zhuǎn)至相應(yīng)病房做進(jìn)一步治療。甲型H1N1流感病人出院標(biāo)準(zhǔn)第41頁/共50頁患者基本情況：女，41歲，農(nóng)民，義烏市稠城街道人主發(fā)病經(jīng)過：09年8月28日出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、咽痛，有類似發(fā)熱病人接觸史8月31日（病程第3天）義烏中心醫(yī)院初診：T39℃,WBC7.36*109/L，N60%；以“感冒”治療（安乃近、泰諾、阿莫西林）9月2日（病程第5天）義烏中心醫(yī)院復(fù)診：以“感冒”治療（更昔洛韋/氨芐西林氯唑西林）9月4日（病程第7天）病情加重,咳嗽加劇，咳黃色膿痰，痰中帶血，量多，伴胸悶9月5日（病程第8天）收住義烏中心醫(yī)院：精神萎靡；T38.1℃，P104bpm，R30bpm，BP80/40mmHg；呼吸急促，口唇發(fā)紺，半臥位，兩下肺呼吸音粗，少許濕羅音9月6日4時(shí)（病程第9天），甲型H1N1流感PCR檢測陽性一例甲型H1N1流感重癥病例情況第42頁/共50頁重癥病例搶救抗病毒治療甲型H1N1病毒感染達(dá)菲抗感染治療重癥肺炎，感染性休克，嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌，二重感染抗生素，注意微生態(tài)抗休克治療中毒休克綜合征，入院時(shí)BP80/40mmHg大劑量糖皮質(zhì)激素短程治療和升壓藥抗ARDS