瓣膜置換術(shù)后監(jiān)護第1頁/共36頁瓣膜置換術(shù)后監(jiān)護

第2頁/共36頁概述病因：主要風濕熱，其他炎癥、退行性變、粘液性變、先天性、缺血性…易受累的瓣膜是二尖瓣，其次是主動脈瓣第3頁/共36頁二尖瓣狹窄第4頁/共36頁左房失代償期

右心受累期

左房代償期

左房肥大肺淤血肺動脈高壓右室肥大及衰竭

二尖瓣狹窄病理生理第5頁/共36頁臨床表現(xiàn)

一、癥狀

1、呼吸困難：為最常見的癥狀，表現(xiàn)為勞力性呼吸困難，端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難，甚至發(fā)生急性肺水腫。

2、咯血：

15﹪～30﹪的病例出現(xiàn)，一般為帶血絲痰。

3、咳嗽：

常見，尤其在冬季明顯，有的患者在平臥時干咳，可能與支氣管粘膜淤血水腫、易患支氣管炎或左心房增大壓迫左主支氣管有關(guān)。

第6頁/共36頁臨床表現(xiàn)

1、重度二尖瓣狹窄：“二尖瓣面容”。

2、二尖瓣狹窄的心臟體征：心尖搏動彌散，可觸及舒張期震顫。聽診有心尖區(qū)隆隆樣舒張期雜音，第一心音亢進及開瓣音。二、體征第7頁/共36頁充血性心力衰竭心律失常栓塞亞急性心內(nèi)膜炎肺部感染急性肺水腫

并發(fā)癥第8頁/共36頁輔助檢查胸部X線：左房右室大、梨形心、肺淤血心電圖：寬雙峰P波、右室大、房顫超聲心動圖：二尖瓣厚、運動異常、瓣口窄、左房大、右室大心導管檢查：跨瓣壓、左房壓、肺毛細血管嵌壓、心搏出量第9頁/共36頁右室肥厚心電圖表現(xiàn)第10頁/共36頁左室肥厚心電圖表現(xiàn)第11頁/共36頁X線表現(xiàn)前后位胸片：心影右緣擴大左心耳擴大形成左心緣的局部膨隆左房第12頁/共36頁二尖瓣關(guān)閉不全病理生理左室血

肺血肥大左室

擴大肥厚

衰竭

肺動脈高壓及右室肥大衰竭

收縮

返流左房第13頁/共36頁

臨床表現(xiàn)

1．癥狀

輕度關(guān)閉不全可終身無癥狀。嚴重反流突出癥狀是乏力、心慌、活動后氣促。2．體征心尖搏動呈抬舉性，向左下移位典型雜音:心尖區(qū)聞及收縮期高調(diào)吹風樣雜音，向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導第14頁/共36頁輔助檢查胸部X線

左房左室大，肺淤血心電圖

左室肥大勞損、房顫超聲心動圖

左房左室內(nèi)經(jīng)增大、二尖瓣運動異常、彩超顯示跨二尖瓣口的彩色反流信號。心導管檢查

左房左室舒張壓、肺毛嵌壓、心搏出量第15頁/共36頁主動脈瓣狹窄第16頁/共36頁主動脈血

左室血

左室肥大

左室衰竭

供血收縮病理生理第17頁/共36頁1．癥狀

活動后呼吸困難、心絞痛、運動時暈厥2．體征

心尖搏動增強，向左下移位，主動脈瓣區(qū)有響亮的噴射性收縮期雜音

臨床表現(xiàn)第18頁/共36頁

并發(fā)癥

充血性心力衰竭栓塞亞急性感染性心內(nèi)膜炎第19頁/共36頁輔助檢查胸部X線左室大、主A根部常見狹窄后擴張心電圖左室肥大勞損，可有心律失常超聲心動圖左室壁增厚.主A瓣口面積縮小，跨瓣壓差增大心導管檢查可直接測出跨瓣壓差

第20頁/共36頁肺血

主動脈血

左室

左室擴大

左室衰竭

舒張壓

舒張舒張期血容量收縮壓病理生理主動脈瓣關(guān)閉不全第21頁/共36頁臨床表現(xiàn)

1．癥狀可多年無癥狀心悸、心前區(qū)不適、頭部強烈搏動感可有心絞痛晚期出現(xiàn)左心衰竭的表現(xiàn)

第22頁/共36頁臨床表現(xiàn)2．體征心尖搏動：向左下移位，范圍較廣呈有力的抬舉性心臟雜音：主動脈瓣第二聽診區(qū)嘆氣樣遞減型舒張期雜音血管征：頸動脈搏動及水沖脈、股動脈槍擊音、毛細血管搏動征第23頁/共36頁

并發(fā)癥左心衰竭亞急性心內(nèi)膜炎室性心律失常

第24頁/共36頁輔助檢查

胸部X線

左室大呈靴型心、主A擴張、主A弓突出，搏動明顯心電圖

左室肥大勞損，可有心律失常超聲心動圖左室內(nèi)經(jīng)及流出道、主A根部內(nèi)徑增大，左室側(cè)全舒張期高速射流主動脈造影

考慮手術(shù)時，造影可確診

第25頁/共36頁心臟瓣膜病病人的治療

1.內(nèi)科治療：

預防與治療風濕活動并發(fā)癥的治療抗凝治療2.外科治療：

瓣膜置換術(shù)二尖瓣分離術(shù)3.介入療法第26頁/共36頁各種人工心臟瓣膜第27頁/共36頁雙葉機械瓣第28頁/共36頁帶支架生物瓣第29頁/共36頁維護左心功能，預防發(fā)生肺水腫。維持心率80～110次/min，控制輸液量及速度，使用正性肌力藥物和擴血管藥物。調(diào)整血容量，保持早期負平衡。術(shù)前存在體循環(huán)、肺循環(huán)淤血，術(shù)后前2日保持液體負平衡，應(yīng)用利尿劑、給予白蛋白、血漿，提高膠體滲透壓。心臟瓣膜置換術(shù)后監(jiān)測第30頁/共36頁

心臟瓣膜置換術(shù)后監(jiān)測

注意心率、心律的變化

嚴密觀察心電變化，注意常見的心律失常，如：心動過緩、房撲、房顫、室性早搏、室上速等。消除誘因：酸堿電解質(zhì)紊亂、低氧、容量過度充盈等并對癥處理。維持電解質(zhì)平衡

瓣膜病術(shù)后對血鉀要求很嚴格，控制血鉀在⒋0～5.0mmol／L，補鉀濃3‰～30‰，注意補鎂。第31頁/共36頁心臟瓣膜置換術(shù)后監(jiān)測

觀察術(shù)后出血情況①引流量多無凝血塊：魚精蛋白中和肝素不夠。②引流量多有凝血塊：注意有無心包填塞發(fā)生（病人煩躁不安，心率快，CVP高，血壓低且對升壓藥反應(yīng)差，尿少，引流液突然減少，末梢濕冷，頸靜脈怒張等）。③開胸止血指征：引流液≥4ml/(㎏·ｈ)，連續(xù)3ｈ，用止血藥無效。第32頁/共36頁

心臟瓣膜置換術(shù)后監(jiān)測加強呼吸系統(tǒng)管理

術(shù)前合并肺高壓，加強呼吸道管理，控制肺部感染。觀察有無溶血現(xiàn)象

觀察尿色，出現(xiàn)血紅蛋白尿應(yīng)堿化尿液，預防腎衰。第33頁/共36頁術(shù)前房顫患者

術(shù)后應(yīng)觀察肢體活動，注意有無栓塞發(fā)生，并加強功能鍛煉?？鼓委?/p>