生化病例分析第1頁/共31頁

病例患者：男18歲178cm56公斤癥狀1：經(jīng)詢問，該患者近期多飲，多食，多尿及體重減輕，父母以為是因?qū)W習(xí)而緊張所致。癥狀2：入院時(shí)呈昏迷狀態(tài)，呼吸頻率每分鐘35次，呼吸中有爛蘋果味。癥狀3：2天前因皮膚感染發(fā)燒而嘔吐以后，病人出現(xiàn)高燒昏迷入院。第2頁/共31頁經(jīng)我小組成員分析討論以上病例，得出對(duì)此病人的初步診斷為：

酮酸癥中毒I型糖尿病第3頁/共31頁病癥分析

癥狀1：患者近來多飲，多食，多尿。

原因：患者年齡較輕，可能患有I型糖尿病，使胰島素嚴(yán)重不足。血糖不能被利用，所以患者常因能量不足而多食，又因血糖濃度超過腎糖閾大量尿糖而造成多尿；血糖的濃度升高，導(dǎo)致細(xì)胞外濃度高于細(xì)胞內(nèi)，而造成細(xì)胞失水，致患者多飲。

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I型糖尿病又叫青年發(fā)病型糖尿病，這是因?yàn)樗３Ｔ?5歲以前發(fā)病，占糖尿病的10%以下。具有強(qiáng)烈遺傳傾向。

I型糖尿病胰島β細(xì)胞被破壞達(dá)80%以上，病人出現(xiàn)糖尿病癥狀。導(dǎo)致胰島β細(xì)胞大量破壞的原因可能是遺傳與環(huán)境因素相互作用引發(fā)特異性自身免疫反應(yīng)選擇性破壞胰島b細(xì)胞。因?yàn)橐葝uβ細(xì)胞絕大部分被破壞，任何刺激胰島素分泌的因素都不能促使b細(xì)胞合成與分泌胰島素，胰島素絕對(duì)缺乏，易發(fā)生酮癥，必需使用胰島素治療。第5頁/共31頁

目前研究提示遺傳缺陷是I型糖尿病的發(fā)病基礎(chǔ)，這種遺傳缺陷表現(xiàn)在人第六對(duì)染色體的hla抗原異常上。科學(xué)家的研究提示：I型糖尿病有家族性發(fā)病的特點(diǎn)——如果你父母患有糖尿病，那么與無此家族史的人相比，你更易患上此病。

也許令你驚奇，許多科學(xué)家懷疑病毒也能引起i型糖尿病。這是因?yàn)镮型糖尿病患者發(fā)病之前的一段時(shí)間內(nèi)常常得過病毒感染，而且I型糖尿病的“流行”，往往出現(xiàn)在病毒流行之后。病毒，如那些引起流行性腮腺炎和風(fēng)疹的病毒，以及能引起脊髓灰質(zhì)炎的柯薩奇病毒家族，都可以在I型糖尿病中起作用。

第6頁/共31頁癥狀2：該患者兩天前經(jīng)皮膚感染，此可能為誘發(fā)酮酸癥中毒原因。不是每一位糖尿病患者都會(huì)發(fā)生酮酸癥中毒。此并發(fā)癥常在以下情況：各種感染，進(jìn)食過量，過度饑餓，血糖嚴(yán)重升高時(shí)，這些情況是此癥發(fā)生的重要誘因。酮酸癥中毒是由于人體的胰島素嚴(yán)重不足而引起的急性代謝并發(fā)癥。表現(xiàn)為血糖異常升高，尿中出現(xiàn)酮體，表現(xiàn)為口渴，多飲，多尿及消瘦癥狀異常加重，并出現(xiàn)全身倦怠，無力，甚至昏迷。動(dòng)脈血?dú)鈾z查顯示代謝酸中毒。

第7頁/共31頁癥狀3：糖尿病患者的癥狀主要與糖，脂肪及蛋白質(zhì)三大代謝紊亂有及密切的關(guān)系。由于胰島素的缺乏，蛋白質(zhì)合成減少可造成機(jī)體免疫功能下降，并且并發(fā)各種感染。癥狀4：病人因嚴(yán)重的能量供給不足而到導(dǎo)致昏闕。第8頁/共31頁酮體生成（1）

脂肪酸硫激酶COAATPβ-氧化脂肪酸輔酶A丁酸輔酶A氫氨酸氧化縮合合成酶乙酸輔酶A乙酰乙酸輔酶ANMG-COA

脫酰酶乙酰輔酶A裂解

-CO2

丙酮乙酰乙酸（CH3COCH3）(CH3COCH3COOH)+2H-2H

β-羥丁酸

（CH3CHOHCH2COOH）第9頁/共31頁

酮體的生成(2)酮體三種成份；乙酰乙酸最先生成；丙酮是乙酰乙酸脫羧的產(chǎn)物；β羥丁酸是乙酰乙酸的還原產(chǎn)物；酮體主要在肝臟生成。第10頁/共31頁酮體的氧化

呼出甲酸+乙酸

β-羥丁酸丙酮丙二醇丙酮酸

-2H-CO2

硫激酶硫解酶乙酰乙酸乙酰乙酸輔酶A乙酰輔酶

COA

琥珀酸輔酶A琥珀酸三羧酸循環(huán)

酮體主要在肝外組織氧化第11頁/共31頁

酮體生成的意義酮體是供能物質(zhì)；是一種有效的代償機(jī)制；酮體生成超過氧化能力，形成酮癥；大量消耗堿儲(chǔ)，引起DKA（糖尿病酮癥酸中毒）。第12頁/共31頁DKA的主要病理生理改變失水血漿滲透壓↑代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂循環(huán)障礙第13頁/共31頁DKA的誘因(一)感染創(chuàng)傷手術(shù)妊娠分娩第14頁/共31頁DKA的誘因(二)飲食失調(diào)中斷胰島素治療飲酒心肌梗塞原因不明第15頁/共31頁發(fā)病機(jī)制病人有糖尿病史胰島素分泌不足攝入的糖均以血糖存在于血液血糖濃度升高超過腎糖閾引起尿糖糖不能被利用供能脂肪大量動(dòng)員進(jìn)入線粒體β-氧化乙酰輔酶A形成并作為原料合成酮體超過肝外組織利用能力血中酮體濃度升高酮尿發(fā)病第16頁/共31頁DKA的臨床表現(xiàn)煩渴、多尿加重極度乏力、惡心、嘔吐不同程度意識(shí)障礙循環(huán)衰竭誘因的表現(xiàn)第17頁/共31頁DKA的幾個(gè)特殊表現(xiàn)腹痛

低體溫及異常的“正常體溫”

白細(xì)胞數(shù)↑第18頁/共31頁I型糖尿病治療前注意事項(xiàng)

一級(jí)預(yù)防

一級(jí)預(yù)防措施的對(duì)象是一般人群，目的是控制各種危險(xiǎn)因素，降低糖尿病的發(fā)病率，又稱為初級(jí)預(yù)防。一級(jí)預(yù)防措施包括：

1.健康教育、糖尿病的人群預(yù)防是病因預(yù)防，最重要的措施是對(duì)公眾的健康教育，提高全社會(huì)對(duì)糖尿病危害的認(rèn)識(shí)，教育對(duì)象不僅是糖尿病患者和家屬，還著眼于以預(yù)防為目的的公共教育，使整個(gè)社會(huì)提高對(duì)糖尿病危害的認(rèn)識(shí)以改變不良的生活方式。

2.預(yù)防和控制肥胖肥胖是糖尿病肯定的危險(xiǎn)因素。肥胖者，尤其是高血壓肥胖者，減輕體重就能減少糖尿病的發(fā)生。肥胖者應(yīng)嚴(yán)格限制吃高糖和高脂肪的食物，多吃富含纖維素和維生素的蔬菜和水果，防止能量的過分?jǐn)z取。

第19頁/共31頁3.加強(qiáng)體育鍛煉和體力活動(dòng)經(jīng)常性的參加適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)可以減輕體重，增強(qiáng)心血管的功能，從而預(yù)防糖尿病及其并發(fā)癥。

4.提倡膳食平衡提倡膳食平衡首先要調(diào)節(jié)飲食，避免能量的過多攝人。可用復(fù)雜的碳水化合物取代容易吸收的碳水化合物。膳食纖維有益于控制血糖，改善脂蛋白構(gòu)成，因此富含纖維素的天然食品如谷類、水果、蔬菜應(yīng)該首選。其次，減少飽和脂肪酸的攝人。血清膽固醇是飽和脂肪酸高水平攝人的標(biāo)志。有糖尿病陽性家族史且血清膽固醇高的人尤應(yīng)注意避免飽和脂肪酸的攝人過多。提倡低脂肪高碳水化合物的膳食結(jié)構(gòu)，碳水化合物可占總熱量的50%-60%，限制脂肪攝人到總熱量的30%以下，其中飽和脂肪酸，多不飽和脂肪酸和不飽和脂肪酸的比例為1：1：1。

5.戒煙、限酒。第20頁/共31頁二級(jí)預(yù)防

二級(jí)預(yù)防就是針對(duì)高危人群的預(yù)防。通過定期篩查盡量做到糖尿病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，預(yù)防延緩糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展。二級(jí)預(yù)防強(qiáng)調(diào)糖尿病高危人群的監(jiān)測和定期篩查，以盡早發(fā)現(xiàn)，早診斷，盡早給予治療。主要措施是在高危人群中篩查糖尿病和糖耐量低減者。糖尿病的篩檢不僅要查出隱性糖尿病人、未引起注意的顯性糖尿病人，而且要查出IGT(糖耐量低減)者。IGT是正常和糖尿病之間的過渡狀態(tài)，其轉(zhuǎn)歸具有雙向性，既可轉(zhuǎn)為糖尿病，又可轉(zhuǎn)為正常。因此，在此階段采取措施具有重要的公共衛(wèi)生學(xué)意義和臨床意義。高危人群指：年齡在45歲以上;有糖尿病陽性家族史;肥胖者;曾患妊娠糖尿病的婦女;娩出過巨大兒的婦女;高血壓者;高血脂者。對(duì)45歲以上的人來說，應(yīng)該每3年進(jìn)行一次血糖檢測，以早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療。對(duì)于肥胖或超重的人來說，每1-2年進(jìn)行一次檢測。第21頁/共31頁三級(jí)預(yù)防

是針對(duì)病人的預(yù)防措施，強(qiáng)調(diào)糖尿病的規(guī)范的治療和疾病管理。通過對(duì)糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范的治療和管理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高生命質(zhì)量。第22頁/共31頁I型糖尿病的傳統(tǒng)治療

I型糖尿病的胰島素治療目標(biāo)是保證患者有良好的生活質(zhì)量（即盡可能避免嚴(yán)重的低血糖事件）和滿意控制代謝水平（即積極預(yù)防糖尿病并發(fā)癥）。最恰當(dāng)?shù)囊葝u素治療方案是三餐前注射短效胰島素以控制餐后高血糖及注射一次（有時(shí)需要兩次）長效胰島素以維持餐間及夜間的血糖水平。胰島素類似物與傳統(tǒng)的胰島素相比具有藥代動(dòng)力學(xué)上的優(yōu)勢(shì)，如lispro或aspart胰島素具有超短效的活性，glargine或detemir胰島素能模擬基礎(chǔ)胰島素特性。無論采用何種胰島素治療方案，患者都應(yīng)該首先接受特殊的宣教，并學(xué)會(huì)定期自行監(jiān)測血糖，以及時(shí)調(diào)整治療方案，推動(dòng)血糖達(dá)標(biāo)。第23頁/共31頁I型糖尿病的治療方法新突破

細(xì)胞移植法治療I型糖尿病在一項(xiàng)名為Edmonton的項(xiàng)目中，迄今已有15例嚴(yán)重I型糖尿病患者接受了實(shí)驗(yàn)性細(xì)胞移植和副作用較小的抗排斥反應(yīng)藥物治療，以重新形成能夠合成胰島素的胰島細(xì)胞。經(jīng)過一年的跟蹤監(jiān)測，加拿大專家發(fā)現(xiàn)有2/3的患者不再需要注射胰島素了。Alberta大學(xué)臨床胰島及胰腺移植中心的A.M.JamesShapiro醫(yī)學(xué)博士等日前在費(fèi)城舉辦的美國糖尿病學(xué)會(huì)年會(huì)上呈交了有關(guān)研究報(bào)告。鑒于全胰腺移植的效果不如胰島細(xì)胞移植，Shapiro的小組目前正在開展兩方面的工作：一是對(duì)這類細(xì)胞移植治療中所使用的免疫移植劑進(jìn)行改善，使之對(duì)胰島細(xì)胞的毒副作用更小，因?yàn)橐酝Ｓ玫囊恍┛古懦夥磻?yīng)藥物可能會(huì)使某些久病的患者產(chǎn)生腎臟疾病；二是在實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)胰島細(xì)胞以解決供體細(xì)胞的來源不足問題。有關(guān)專家希望這些問題的解決能最終使這類細(xì)胞移植法成為I型甚至是II型糖尿病的常規(guī)治療手段之一。第24頁/共31頁另：I型糖尿病與Ⅱ型糖尿病的區(qū)別

胰島素是體內(nèi)的正常激素因?yàn)樾枰Ｈ嗣刻煲a(chǎn)生并分泌大量的胰島素

Ⅰ型糖尿病自身絕對(duì)不能產(chǎn)生胰島素因此需要終身使用外來胰島素治療;I型糖尿病一直被描述成一種自身免疫疾病——身體的免疫系統(tǒng)攻擊胰腺中的胰島細(xì)胞并最終破壞它們制造胰島素的能力沒有胰島素身體就不能將葡萄糖轉(zhuǎn)化成能量因此I型糖尿病患者必須注射胰島素才能存活

Ⅱ型糖尿病體內(nèi)胰島素是相對(duì)不足因此起先可用藥物促進(jìn)人體胰島素的產(chǎn)生和作用但其中半數(shù)以上終因長期藥物刺激使人體胰島功能衰竭而需用外來的胰島素治療Ⅱ型糖尿病使用胰島素后仍能再次撤掉胰島素。第25頁/共31頁DKA的治療目的：

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糾正急性代謝紊亂

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防治并發(fā)癥

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降低病死率原則：

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及時(shí)

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合理

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個(gè)別化第26頁/共31頁輸液是首要的治療措施恢復(fù)血容量重建器官有效灌注利于胰島素發(fā)揮作用降低血糖降低血酮降低胰島素對(duì)抗激素濃度第27頁/共31頁補(bǔ)充注意點(diǎn)：

I型糖尿病飲食誤區(qū)有哪些呢？

I型糖尿病飲食誤區(qū)主要包括過度節(jié)食，增飯加藥，輕信降糖保健品，不戒煙、限酒等，這些1型糖尿病飲食誤區(qū)對(duì)于糖尿病疾病本身的治療影響很大，所以提醒糖尿病患者能夠盡可能避免這些1型糖尿病飲食誤區(qū)的出現(xiàn)。

1、過度節(jié)食過度節(jié)食會(huì)使人體熱量攝入減少，使血糖、尿糖暫時(shí)下降，但營養(yǎng)素?cái)z人