非段抬高心肌梗塞指南第1頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三1）建議結(jié)合患者的病史、癥狀、重要體征、其他體格檢查發(fā)現(xiàn)、ECG和實驗室檢查結(jié)果等，對患者進(jìn)行基本診斷以及行短期的缺血和出血風(fēng)險分層。（I，A）（2）建議患者就診后10min內(nèi)迅速行12導(dǎo)聯(lián)ECG檢查，并立即讓有經(jīng)驗的醫(yī)生查看結(jié)果。為了防止癥狀復(fù)發(fā)或者診斷不明確，有必要再次行12導(dǎo)聯(lián)ECG檢查。（I，B）關(guān)于可疑NSTE-ACS患者的診斷和風(fēng)險分層第2頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三關(guān)于可疑NSTE-ACS患者的診斷和風(fēng)險分層（3）如果標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)ECG結(jié)果陰性，但仍然高度懷疑缺血性病灶的存在，建議增加ECG導(dǎo)聯(lián)（V3R、V4R、V7-V9）。（I，C）（4）建議檢測心肌鈣蛋白（敏感或者高敏法），且在60min內(nèi)獲取結(jié)果。（I，A）第3頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三關(guān)于可疑NSTE-ACS患者的診斷和風(fēng)險分層（5）如果有高敏肌鈣蛋白的結(jié)果，建議行0h和3h的快速排查方案。（I，B）（6）如果有高敏肌鈣蛋白的結(jié)果以及確認(rèn)可用0h/1h算法，建議行0h和1h的快速排查和確診方案。如果前兩次肌鈣蛋白檢測結(jié)果陰性但臨床表現(xiàn)仍然提示ACS，建議在3-6h之后再做一次檢查。（I，B）第4頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三關(guān)于可疑NSTE-ACS患者的診斷和風(fēng)險分層（7）建議使用現(xiàn)有的風(fēng)險分?jǐn)?shù)來診斷評估患者病情。（I，B）（8）如果患者預(yù)行冠脈造影，可考慮使用CRUSADE分?jǐn)?shù)量化出血風(fēng)險。（IIb，B）第5頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三關(guān)于可疑NSTE-ACS患者的影像學(xué)檢查（1）如果患者無復(fù)發(fā)胸痛、ECG結(jié)果正常、心肌鈣蛋白檢查結(jié)果正常（最好是高敏），但仍然懷疑存在ACS，建議行無創(chuàng)性的負(fù)荷試驗誘發(fā)缺血，結(jié)果不理想再進(jìn)一步考慮有創(chuàng)性的檢查。（I，A）（2）建議行超聲心動圖以評估局部和全左心室功能，以及確診和排查鑒別診斷。（I，C）（3）如果心肌鈣蛋白和/或ECG結(jié)果陰性，但仍懷疑低中度CAD，可考慮行MDCT冠脈造影檢查。（IIa，A）第6頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三關(guān)于可疑NSTE-ACS患者的監(jiān)測方法（1）建議持續(xù)監(jiān)測心律，直到排除或確診NSTEMI。（I，C）（2）建議將NSTEMI患者收入監(jiān)護病房。（I，C）（3）對于臨床表現(xiàn)為心臟性心律失常的低危NSTEMI患者，建議行24h心律監(jiān)測或者PCI。（IIa，C）（4）對于臨床表現(xiàn)為心臟性心律失常的中高危NSTEMI患者，建議行至少24h的心律監(jiān)測。（IIa，C）（5）如果患者缺乏持續(xù)缺血的體征或癥狀，或許部分患者應(yīng)考慮行不穩(wěn)定型心絞痛的心律監(jiān)測（例如疑似冠脈痙攣或提示相關(guān)心律失常的癥狀）。（IIb，C）第7頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三關(guān)于NSTE-ACS的抗缺血藥物的若干建議1.如果患者持續(xù)表現(xiàn)缺血癥狀且無β受體阻滯劑的禁忌癥，建議早期開始β阻劑治療。（I，B）2.除非患者的心功能進(jìn)展為KilipIII或者更高，建議持續(xù)使用β受體阻滯劑。（I，B）3.對于反復(fù)發(fā)作心絞痛的患者，建議舌下含服或者靜脈給藥，以快速緩解癥狀；對于反復(fù)發(fā)作的心絞痛、難控性高血壓或者有心衰的體征的患者，建議靜脈給藥。（I，C）4.對于疑似或確診冠脈痙攣性心絞痛的患者，建議選用鈣通道阻滯劑和硝酸酯類藥物，避免使用β受體阻滯劑。（IIa，B）第8頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三關(guān)于NSTE-ACS患者應(yīng)用

抗血小板藥物的若干建議1.口服抗血小板藥物治療（1）對于所有沒有禁忌癥的患者，建議使用口服阿司匹林，初始計量為150-300mg以及維持劑量為75-100mg/天，長期給藥，與治療策略無關(guān)。（I，A）（2）如果沒有如重度的出血風(fēng)險之類的禁忌癥，建議在阿司匹林的基礎(chǔ)上添加P2Y12抑制劑，維持治療12個月。（I，A）對于所有中高缺血風(fēng)險（如心肌鈣蛋白升高）的患者，無論初始治療如何，即使前期已使用了氯匹格雷進(jìn)行預(yù)治療，若無禁忌癥，建議停用氯匹格雷，換用替格瑞洛（180mg符合劑量，90mg，bid）。（I，B）對于接下來準(zhǔn)備做PCI的患者，建議使用普拉格雷（60mg符合劑量，10mg/天）。（I，B）對于無法服用替格瑞洛或普拉格雷或者同時需要口服抗凝藥物的患者，建議使用氯匹格雷（300-600mg負(fù)荷劑量，75mg，qd）。（I，B）（3）對于疑似有高出血風(fēng)險且行DES植入的患者，建議在植入手術(shù)后行3-6短期的P2Y12抑制劑治療方案。（IIb，A）（4）對于冠脈解剖影像學(xué)資料尚未完善的患者，不建議使用普拉格雷。（III，B）第9頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三關(guān)于NSTE-ACS患者應(yīng)用抗血小板藥物的若干建議2.靜脈內(nèi)抗血小板治療（1）若在PCI術(shù)間出現(xiàn)緊急情況或者血栓栓塞，建議使用GPIIb/IIIa抑制劑。（IIa，C）（2）對于預(yù)行PCI治療，且之前未使用P2Y12抑制劑的患者，建議使用坎格瑞洛。（IIb，A）（3）對于冠脈解剖影像學(xué)資料尚未完善的患者，不建議使用GPIIb/IIIa抑制劑。（III，A）3.長期P2Y12抑制劑治療在仔細(xì)衡量患者的出血和缺血風(fēng)險之后，可考慮在阿司匹林的基礎(chǔ)上添加P2Y12抑制劑，持續(xù)1年。（IIb，A）第10頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三關(guān)于NSTE-ACS患者應(yīng)用抗血小板藥物的若干建議4.一般治療建議（1）對于有高胃腸出血風(fēng)險的患者，建議在DAPT方案的基礎(chǔ)上添加質(zhì)子泵抑制劑。（I，B）（2）除非患者有缺血事件的高危因素且臨床實施困難，若服用P2Y12抑制劑的患者預(yù)行非緊急非心臟的大手術(shù)，建議延期手術(shù)，替格瑞洛或氯匹格雷停藥后至少5天，普拉格雷至少7天。（IIa，C）（3）如果非心臟手術(shù)無法推遲或者合并出血，建議停用P2Y12抑制劑，PCI手術(shù)中植入裸金屬支架和新一代的藥物涂層支架分別停用藥物至少1個月和3個月。（IIb，C）第11頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三關(guān)于NSTE-ACS患者抗凝藥物的若干建議1.診斷期間，考慮到缺血和出血風(fēng)險，建議腸道外抗凝藥物。（I，B）2.無論管理策略如何，建議使用璜達(dá)肝癸鈉（2.5mg，皮下注射，qd），可取得最理想的效果和安全性。（I，B）3.PCI手術(shù)期間，建議將普通肝素+GPIIb/IIIa抑制劑換成比伐盧定（0.75mg/Kg，靜脈注射；術(shù)后4h內(nèi)注射劑量為1.75mg/Kg/h）。（I，A）4.若患者預(yù)行PCI且未服用任何抗凝藥物，建議使用普通肝素，70-100IU/Kg，靜脈注射（如果同時使用GPIIb/IIIa抑制劑，則將劑量調(diào)整為50-70IU/Kg）。（I，B）5.對于正在服用璜達(dá)肝癸鈉且預(yù)行PCI的患者，建議單獨使用普通肝素，靜脈注射（如果同時使用GPIIb/IIIa抑制劑，則將劑量調(diào)整為50-60IU/Kg或者70-80IU/Kg）。（I，B）第12頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三關(guān)于NSTE-ACS患者抗凝藥物的若干建議6.如果璜達(dá)肝癸鈉的效果不佳，建議換成低分子肝素（1mg/Kg，bid）或者普通肝素。（I，B）7.對于預(yù)行PCI手術(shù)且術(shù)前皮下注射過了低分子肝素的患者，可以考慮繼續(xù)使用低分子肝素。（IIa，B）8在普通肝素治療后，且有活化凝血時間作為參考的情況下，可考慮PCI術(shù)間大劑量給予普通肝素。（IIb，B）9.除非有其他用藥指征，否則PCI術(shù)后都應(yīng)考慮停止抗凝藥物。（IIa，C）10.不建議切換普通肝素和低分子肝素。（III，B）11.對于既往無卒中或TIA，但處于高缺血風(fēng)險和低出血風(fēng)險的NSTEMI患者，在停止胃腸外抗凝藥物時候可以考慮使用利伐沙班（2.5mg，bid，持續(xù)用藥1年）。（IIb，B）第13頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三關(guān)于NSTE-ACS患者聯(lián)合使用

抗血小板藥物和抗凝藥物的若干建議1.對于有確切口服抗凝藥物（OAC）使用指征的患者，建議在抗血小板治療的基礎(chǔ)上添加OAC。（I，C）2.不管治療方案中OAC如何使用，建議對中高?；颊咴缙谛泄诿}造影檢查（24h之內(nèi)）。（IIa，C）3.不建議在冠脈造影前在OAC的基礎(chǔ)上添加使用「阿司匹林+P2Y12抑制劑」的雙聯(lián)抗血小板療法（DAPT）。（III，C）第14頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三NSTE-ACS和非瓣膜病變房顫患者的抗栓治療方案

第15頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三對于預(yù)行冠脈支架植入的患者，建議如下：

1.抗凝藥物（1）不管上一次非口服抗凝藥物（NOAC）的服用時間如何，或者使用維生素K拮抗劑（VKA）治療的患者的INR＜2.5，建議PCI術(shù)間添加胃腸外抗凝藥物治療。（I，C）（2）圍手術(shù)期間，應(yīng)考慮連續(xù)使用VKA或者NOAC行抗凝治療。（I，C）第16頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三對于預(yù)行冠脈支架植入的患者，建議如下：2.抗血小板治療（1）對于NSTE-ACS和房顫患者，在冠脈支架植入術(shù)后，可以考慮將三聯(lián)療法更換為包括P2Y12抑制劑的DAPT。（IIa，C）（2）如果出血風(fēng)險較低，可以考慮在維持「OAC+阿司匹林（75-100mg/天）或氯匹格雷（75mg/天）」雙聯(lián)療法12個月之后，行「OAC+阿司匹林（75-100mg/天）+氯匹格雷（75mg/天）」三聯(lián)療法，維持治療6個月。（IIa，C）（3）如果出血風(fēng)險較高，不管植入支架的類型如何，可以考慮在維持「OAC+阿司匹林（75-100mg/天）或氯匹格雷（75mg/天）」雙聯(lián)療法12個月之后，行「OAC+阿司匹林（75-100mg/天）+氯匹格雷（75mg/天）」三聯(lián)療法，維持治療1個月。（Iib，C）（4）對于部分特殊患者，可以考慮將三聯(lián)療法更換為「OAC+氯匹格雷（75mg/天）」雙聯(lián)療法。（IIb，B）（5）不建議將替格瑞洛或者普拉格雷列入三聯(lián)療法方案。（III，C）第17頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三對于預(yù)行冠脈支架植入的患者，建議如下：3.

血管穿刺路徑和支架類型

（1）對于冠脈造影和PCI手術(shù)，橈動脈路徑優(yōu)于股動脈。（I，A）（2）對于需要服用OAC的患者，新型藥物洗脫支架（DES）優(yōu)于裸金屬支架（BMS）。（IIa，B）4.對于一般患者，可以考慮在OAC的基礎(chǔ)上添加一種抗血小板藥物，維持1年。（IIa，C）第18頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三NSTE-ACS侵入性冠脈造影和血運重建推薦1.患者至少具備以下一項極高危標(biāo)準(zhǔn)：血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克；藥物難治性胸痛復(fù)發(fā)或持續(xù)性胸痛；危及生命的心率失?；蛐呐K驟停；心梗機械性并發(fā)癥；急性心衰伴頑固性心絞痛或ST段下移；ST段或T波重復(fù)性動態(tài)演變，尤其是伴有間歇性ST段抬高，推薦立即（<2h）行介入治療。（I，C）2.患者至少具備以下一項高危標(biāo)準(zhǔn)：與心梗對應(yīng)的肌鈣蛋白升高或降低；ST段或T波動態(tài)演變（有癥狀或無癥狀）；GRACE評分>140，推薦早期（<24h）行介入治療。（I，A）第19頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三NSTE-ACS侵入性冠脈造影和血運重建推薦3.患者至少具備以下一項中危標(biāo)準(zhǔn)：患有糖尿??；腎功能不全（eGFR<60mL/min/1.73m2）；LVEF<40%或充血性心力衰竭；早期心梗后心絞痛；最近行PCI；之前行冠脈搭橋手術(shù)；109<GRACE評分<140，或者非侵入性檢查時復(fù)發(fā)心絞痛或缺血，推薦72小時內(nèi)行介入治療。（I，A）4.無上述危險指標(biāo)以及無癥狀復(fù)發(fā)的患者，推薦介入評估之前行非侵入性檢查（優(yōu)先選擇影像學(xué)檢查）。（I，A）5.對于經(jīng)橈動脈冠脈介入診療經(jīng)驗豐富的醫(yī)療中心，推薦經(jīng)橈動脈途徑冠脈造影和PCI。（I，A）第20頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三NSTE-ACS侵入性冠脈造影和血運重建推薦6.對于需要行PCI的患者，推薦植入新一代藥物洗脫支架。（I，A）7.對于多支冠脈病變的患者，推薦根據(jù)臨床情況、合并癥以及疾病嚴(yán)重程度（包括病變分布、病變特征和SYNTAX評分）選擇血運重建策略（犯罪血管PCI，多血管PCI或冠脈搭橋手術(shù)）。（I，C）8.對于因出血風(fēng)險增加計劃短期雙聯(lián)抗血小板（30天）治療的患者，考慮使用新一代藥物洗脫支架。（IIb，B）第21頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三老年NSTE-ACS管理推薦1.推薦根據(jù)體重和腎功能制定抗血栓治療。（I，C）2.對于老年患者，應(yīng)該考慮行侵入性檢查，條件合適的話，可在仔細(xì)評估潛在風(fēng)險和獲益、預(yù)期生命期限、合并癥、生活質(zhì)量、體質(zhì)以及患者價值和偏好后進(jìn)行血運重建。（IIa，A）3.考慮調(diào)整β受體阻滯劑、ACEI、ARBs和他汀藥物劑量預(yù)防藥物副作用。（IIa，C）第22頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三NSTE-ACS長期管理推薦1.推薦建議所有患者改善生活方式（包括戒煙、規(guī)律運動和健康飲食）。（I，A）2.除非存在禁忌，否則推薦盡早啟動高強度他汀治療，并長期維持。（I，A）3.除非存在禁忌，否則推薦LVEF≤40%或心衰、高血壓或糖尿病患者服用ACEI，ARBs可作為ACEI替代藥物，尤其是ACEI不耐受時。（I，A）第23頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三NSTE-ACS長期管理推薦4.除非存在禁忌，否則推薦LVEF≤40%的患者服用β受體阻滯劑。（I，A）5.對于非ST段抬高型ACS后LVEF≤35%以及心衰或糖尿病，但無明顯腎功能不全或高鉀血癥的患者，推薦服用醛固酮受體拮抗劑，且優(yōu)先選擇依普利酮。（I，A）6.推薦舒張壓目標(biāo)值<90mmHg（糖尿病患者<85mmHg）。（I，A）第24頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三NSTE-ACS長期管理推薦7.患者應(yīng)考慮加入結(jié)構(gòu)完善的心臟康復(fù)項目以改善生活方式和增加治療依從性。（IIa，A）8.盡管他汀已達(dá)最大耐受劑量，LDL仍≥70mg/dL（1.8mmol/L）的患者，應(yīng)考慮加用非他汀類降脂藥物進(jìn)一步降低LDL-c。（IIa，B）9.患者收縮壓目標(biāo)值應(yīng)<140mmHg。（IIa，B）第25頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三指南管理策略的總結(jié)1.最初的評估和路線患者最開始可能因胸痛或者其他非典型癥狀就醫(yī)。任何疑似非ST段抬高性急性冠脈綜合癥（NSTEMI-ACS）的患者都應(yīng)該被及時的送往急診，交由有經(jīng)驗的內(nèi)科醫(yī)生處理。醫(yī)生接診后10分鐘內(nèi)應(yīng)該做心電圖檢查，監(jiān)測患者心律。第26頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三

NSTEMI-ACS的初始檢查

第27頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三指南管理策略的總結(jié)NSTEMI-ACS的最初診斷應(yīng)該基于以下指標(biāo)（1）胸痛的特點、持續(xù)時間、其他的癥狀相關(guān)的物理檢查（收縮壓、心律、心肺聽診、Killip分級）。（2）根據(jù)患者胸痛、年齡、性別、心血管病危險因素、已知的動脈粥樣硬化導(dǎo)致的冠心病和非心源性疾病表現(xiàn)等評價患者患有CAD的可能。（3）12導(dǎo)聯(lián)心電圖（通過ST段的異常表現(xiàn)來發(fā)現(xiàn)心肌缺血或者壞死）。根據(jù)以上的發(fā)現(xiàn)，可對患者作出以下診斷:STEMI；NSTEMI-ACS合并進(jìn)行性缺血或者血流動力學(xué)不穩(wěn)定；NSTEMI-ACS不合并進(jìn)行性缺血或者血流動力學(xué)不穩(wěn)定；疑似非NSTEMI-ACS患者。第28頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三當(dāng)面對疑似非NSTEMI-ACS患者時，應(yīng)該提高警惕，尤其當(dāng)這類患者處于特殊情況下（患有糖尿病、高齡等）時。最初的治療應(yīng)該包括硝酸脂類物質(zhì)（皮下或者靜脈注射）。如果患者持續(xù)性胸痛，高血壓或者心衰。氧飽和度小于90%或者呼吸窘迫的患者應(yīng)該行氧療。持續(xù)性胸痛患者應(yīng)該使用嗎啡或者其他阿片類藥物?；颊哂羞M(jìn)行性胸痛或者不明確心電圖者，應(yīng)該立即行心臟超聲檢查（如有條件可行CTA檢查）排除相關(guān)疾病，比如肺栓塞、心包炎、主動脈夾層，同時確定是否NSTE-ACS（例如，是否存在局部室壁運動障礙）。第29頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三患者有進(jìn)行性心肌缺血或者血流動力學(xué)紊亂癥狀（臨床疑診應(yīng)該和超聲下局部室壁運動異常結(jié)合起來）應(yīng)該即刻行心電圖和冠脈造影檢查，以排除惡性心律失常和局限性心肌壞死。生化標(biāo)志物應(yīng)該包括肌鈣蛋白T或者I、血肌酐、血紅蛋白、血小板計數(shù)、血糖、INR等。肌鈣蛋白檢查應(yīng)該在60分鐘內(nèi)完成，每1-3小時重復(fù)檢查一次。重要體征應(yīng)該常規(guī)檢查。疑診NSTEMI-ACS的患者應(yīng)該立刻送入急診室或胸痛中心監(jiān)測，直到確診或者排除MI診斷。一旦NSTEMI-ACS被確定，應(yīng)該在早期即施行脂質(zhì)管理策略。除顫器應(yīng)該一直放在患者床旁，直到血運重建。第30頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三

確診、危險評估、監(jiān)測心律

一旦根據(jù)臨床癥狀、第一次12導(dǎo)聯(lián)心電圖、第一次肌鈣蛋白檢查確診NSTEMI-ACS，應(yīng)立即行抗栓治療、抗心絞痛治療（倍他洛克、硝酸脂類）。下一步的管理取決于心絞痛危險分級，危險程度根據(jù)GRACE2.0危險評分和隨后的每1-3小時的肌鈣蛋白來定。有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)該立即行心臟超聲檢查（是否存在階段性室壁運動不良等）。懷疑主動脈夾層或者肺栓塞者，低危險性心律失?；颊呖尚行呐K超聲、D-二聚體、CTA檢查。低危險性心律失常應(yīng)該排除以下指標(biāo)：血流動力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重心律失常、LVEF小于40%、血流再通失敗、和PCI相關(guān)的其他并發(fā)癥、嚴(yán)重冠脈狹窄。如果患者24小時內(nèi)出現(xiàn)以上任意一條，均可認(rèn)為患者處于中高危。第31頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三.抗栓治療

NSTE-ACS的抗栓治療包括保守或者侵入性治療，血運重建包括PCI或者CABG?？顾ㄋ幬锏倪x擇要考慮患者的年齡和腎功能。指南建議應(yīng)用阿司匹林和非腸道的抗栓藥物。確診但是想要保守治療且無高危出血風(fēng)險患者應(yīng)該考慮替格瑞洛（比氯匹格雷優(yōu)先考慮）。想要行侵入性治療，應(yīng)用替格瑞洛的時機尚未有可信的研究結(jié)果。建議PCI術(shù)前冠脈造影時使用普拉格雷。第32頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三侵入性治療

侵入性治療，建議橈動脈入路。（1）即刻侵入治療策略(<2h)適用于和ST段抬高性心肌梗死一樣，對于進(jìn)行性胸痛、至少一項極高危危險因素的患者，行即刻侵入治療策略。第33頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三侵入性治療（2）早期進(jìn)行侵入性治療策略(<24h)適用于已經(jīng)使用藥物干預(yù)，但是危險性增加，需要早期血管造影，隨后需要血運重建的患者。如果患者至少有一個高危