鎮(zhèn)痛藥七年制第1頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二第一節(jié)概述

一、概念(concept)

疼痛(pain)

是一種因組織損傷或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的痛苦感覺，常伴有不愉快的、緊張不安的情緒反

應(yīng)或心血管和呼吸方面的變化。疼痛既是機(jī)體的一種保護(hù)性反應(yīng)

(機(jī)制)，提醒機(jī)體避開或處理傷害，也是臨床諸多疾病的常見伴隨癥狀。第2頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二

二、鎮(zhèn)痛藥分類(classification)

阿片受體激動藥(嗎啡)

部分阿片受體激動藥其他鎮(zhèn)痛藥第3頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二

三、阿片類鎮(zhèn)痛藥

(opioidanalgesics)

是一類通過選擇性激動

CNS

特定部位的阿片-R,發(fā)揮消除或減輕疼痛、同時緩解疼痛引起的不愉快情緒反應(yīng)的藥物。

具有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用，可用于各種原因引起的急、慢性疼痛。第4頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二

特點(diǎn):有明顯的呼吸抑制、鎮(zhèn)靜和中樞欣快作用；長期使用易致耐受性、依賴性和成癮性，造成用藥者精神變態(tài)而出現(xiàn)藥物濫用(drugabuse)

及停藥戒斷癥狀(withdrawalsigns).

這類藥物又被稱為麻醉性鎮(zhèn)痛藥

(narcoticanalgesics).第5頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二

四、阿片類鎮(zhèn)痛藥的分類

（一）強(qiáng)激動藥

1.

菲類化合物

嗎啡、氫化嗎啡、海洛因；

2.

二苯甲烷類藥物:美沙酮；

3.

苯基哌啶類藥物:哌替啶、芬太尼。（二）中等強(qiáng)度激動藥

可待因、地芬諾酯、地芬諾辛。（三）混合性激動-拮抗藥和部分激動藥

噴他佐辛、納布啡。（四）阿片受體拮抗劑

納洛酮、納曲酮。第6頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二第二節(jié)常用阿片類鎮(zhèn)痛藥

About3thousandsago,thedocumentsfromancientEgypt,Greek,andRoman,recordedtheactionsofopiumfromopiumpoppy,PapaverSomniferum.Opioidanalgesicsimplythatthesedrugscanrelieveseverepainwithoutlossofothersensesandconsciousness.Sert?rnerfromGermanisolatedapureactivesubstancefromopiumin1806.Henamedthecompound‘Morphine’similarpronunciationtoMorpheus,theGreekgodofdreams.Sincethen,manyopioidcompoundshavebeenfoundandusedforclinicalpractice.In1970sopioidreceptorsandendogenousopioidpeptides(endorphin,enkephalin,dynorphin)werefoundinthebodies.第7頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二

阿片(opium)

罌粟果漿汁的干燥物，含20

多種生物堿，分為:

菲類

(嗎啡、可待因等)

異喹啉類(罌粟堿等)

第8頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二第9頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二嗎啡(morphine)

一、來源及構(gòu)效關(guān)系第10頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二第11頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二

二、體內(nèi)過程口服(po)

后胃腸道吸收快，首關(guān)消除明顯，生物利用度(F)

約25%;因其

首關(guān)消除明顯，常皮下或肌內(nèi)注射給藥.

脂溶性低，僅有少量通過血腦屏障，但足以發(fā)揮中樞性藥理作用。在肝內(nèi)與葡糖醛酸結(jié)合，代謝產(chǎn)物嗎啡-6-葡糖醛酸，且具有藥理活性，其

血漿濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于嗎啡。第12頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二

三、藥理作用

激動阿片-R而發(fā)揮作用。

1.CNS

(1)

鎮(zhèn)痛作用

特點(diǎn):

強(qiáng)、廣、選擇性高，意識清楚，慢性鈍痛>急性銳痛；最適用于其他鎮(zhèn)痛藥無效時的急性銳痛。

機(jī)制:

激動脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)阿片-R

而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。第13頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二

(2)

鎮(zhèn)靜、欣快作用改善由疼痛所引起的焦慮、緊張、恐懼等情緒反應(yīng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用；通過改善患者情緒，提高其對疼痛的耐受力。也可使用藥者出現(xiàn)欣快癥(euphoria).

機(jī)制:激動邊緣系統(tǒng)和藍(lán)斑核的阿片-R

產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、欣快作用。第14頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二(3)

抑制呼吸抑制強(qiáng)；治療量就使呼吸頻率減慢、潮氣量降低、每分通氣量減少；

呼吸頻率減慢最顯著。呼吸抑制是嗎啡急性中毒致死的主要原因；對嗎啡急性中毒所致呼吸抑制有顯著療效的藥物是納洛酮。機(jī)制:嗎啡抑制呼吸的主要原因，

降低腦干呼吸中樞對血液CO2

張力的

敏感性。第15頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二(4)

鎮(zhèn)咳作用直接抑制延髓咳嗽中樞→咳嗽反射減弱或消失→鎮(zhèn)咳作用。機(jī)制:可能通過激動延腦孤束核阿片-R產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用。第16頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二

（5）縮瞳作用

激動中腦蓋前核的阿片-R→縮瞳作用;嗎啡此作用不產(chǎn)生耐受性。嗎啡中毒時瞳孔極度縮小，針尖樣瞳孔為其中毒特征。第17頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二

（6）惡心、嘔吐激活延腦極后區(qū)阿片-R,興奮腦干

催吐化學(xué)感受區(qū)，引起惡心或嘔吐。

（7）降溫作用作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，通過改變調(diào)定點(diǎn)而引起體溫下降。第18頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二2.

外周作用

(1)心血管系統(tǒng)

①直立性低血壓

擴(kuò)張血管，外周阻力↓;

抑制壓力感受器反射；促進(jìn)組胺釋放。

②抑制呼吸→

CO2積蓄、潴留

→腦血管擴(kuò)張和阻力→

腦血流→

顱內(nèi)壓.第19頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二(2)消化系統(tǒng)

①便秘延緩腸內(nèi)容物通過；

胃竇張力增加→胃排空速度減慢；

小腸靜息張力增加→推進(jìn)性蠕動減慢；

結(jié)腸張力增加→推進(jìn)性蠕動減慢或消失；

中樞抑制→便意遲鈍。第20頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二

②抑制膽汁、胰液和腸液的分泌

③興奮膽道Oddi

括約肌

Oddi

括約肌痙攣性收縮→膽道和膽囊排空受阻→膽道和膽囊壓力→膽絞痛。第21頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二

(3)其他①輸尿管、膀胱輸尿管平滑肌及膀胱括約肌張力→

尿潴留。

②支氣管大劑量→支氣管收縮→

誘發(fā)或加重哮喘。第22頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二

四、作用機(jī)制

體內(nèi)抗痛系統(tǒng)由阿片肽N

元、阿片肽及阿片-R

組成。阿片類鎮(zhèn)痛藥(嗎啡)→

激動脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管灰質(zhì)等部位的阿片-R(主要是μ-R)→

模擬內(nèi)源性阿片肽對痛覺的調(diào)制功能→產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

第23頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二

另外，藥物激活中腦邊緣系統(tǒng)和藍(lán)斑核的阿片-R→

影響多巴胺能N

功能→減輕焦慮、不愉快等情緒及致欣快作用。

第24頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二內(nèi)源性阿片肽阿片類鎮(zhèn)痛藥激動阿片-R

Gi抑制AC促進(jìn)K+

外流減少Ca2+

內(nèi)流突觸后膜超極化使突觸前膜遞質(zhì)釋放減少產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用減弱或阻滯痛覺信號傳遞第25頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二第26頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二

亞型

效應(yīng)痛呼吸心率血壓瞳孔精神情緒μ

－－欣快、成癮

κ±

±

±

鎮(zhèn)靜

δ

±

？欣快

阿片受體亞型藥理作用比較第27頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二

五、臨床應(yīng)用

1.鎮(zhèn)痛

適用于其他鎮(zhèn)痛藥無效的急性銳痛，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、戰(zhàn)傷、燒傷、晚期癌癥疼痛及心肌梗死引起的心前區(qū)劇痛等。膽絞痛和腎絞痛:加M-R阻斷藥。第28頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二

2.

心源性哮喘、急性肺水腫

與強(qiáng)心苷、氨茶堿及利尿藥合用。

機(jī)制(mechanism)

抑制呼吸中樞，緩解短促的呼吸；

擴(kuò)張外周血管，減輕心臟負(fù)荷；

中樞鎮(zhèn)靜。

嗎啡禁用于支氣管哮喘是因?yàn)樗种坪粑袠胁⑴d奮支氣管平滑肌，使呼吸更加困難。第29頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二

3.腹瀉(diarrhoea)

適用于急、慢性消耗性腹瀉，減輕癥狀。阿片酊或復(fù)方樟腦酊。

4.復(fù)合麻醉

麻醉前給藥→鎮(zhèn)靜、止痛、抗焦慮。第30頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二

六、不良反應(yīng)

1.

一般不良反應(yīng)頭暈、嗜睡、惡心、便秘、呼吸抑制、排尿困難、膽絞痛、直立性低血壓和免疫抑制等。

2.

耐受性和成癮性久用后一旦停藥即產(chǎn)生戒斷癥狀。藍(lán)斑核與嗎啡成癮性及戒斷癥

狀有直接聯(lián)系。第31頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二

3.

急性中毒

主要癥狀:

昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔極度縮小；血壓(bloodpressure,BP)、紫紺、少尿、體溫下降，甚至呼吸麻痹。搶救：人工呼吸，給氧；呼吸抑制→納洛酮。第32頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二

七、禁忌癥分娩止痛及哺乳期婦女止痛；支氣管哮喘；慢性呼吸道阻塞性疾病；肺源性心臟??；顱腦外傷及肝功能嚴(yán)重減退者；新生兒及嬰兒。第33頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二美沙酮

(methadone)又名美散酮或美散痛；阿米酮；菲那酮

1.μ-R

激動藥，po

療效確切；

2.

鎮(zhèn)靜作用單次給藥作用弱，反復(fù)用藥，作用顯著；

3.

呼吸抑制、縮瞳、鎮(zhèn)咳作用與嗎啡相似；第34頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二

4.

平滑肌興奮作用：比嗎啡輕；

5.

應(yīng)用于創(chuàng)傷、手術(shù)、晚期癌癥引起的劇痛；也可用于嗎啡、海洛因成癮的脫毒治療，但不能根治。第35頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二第36頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二哌替啶或派替啶

(pethidine)

又稱度冷丁或杜冷丁(dolantin);麥啶或麥佩里定(meperidine);利多爾(lydol);

地美露(demerol).1.

應(yīng)用較廣的鎮(zhèn)痛藥；

2.

鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、欣快及呼吸抑制作用與嗎啡相似；但鎮(zhèn)痛作用比嗎啡弱(1/10~1/7),作用的持續(xù)時間比嗎啡短；不宜用于創(chuàng)傷性疼痛；

3.

鎮(zhèn)咳作用：嗎啡有，哌替啶無；

第37頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二4.

縮瞳作用：嗎啡有，哌替啶無；

5.

提高胃腸道平滑肌和膽道括約肌張力嗎啡強(qiáng)，哌替啶較弱；

6.

同嗎啡一樣，可引起體位性低血壓；

7.

久用亦可成癮；

臨床上，哌替啶比嗎啡應(yīng)用多的原因是其成癮性較嗎啡輕；

8.

臨床主要應(yīng)用

鎮(zhèn)痛，麻醉前給藥、人工冬眠及心源性哮喘和肺水腫。哌替啶無止瀉作用。第38頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二芬太尼(fentanyl)商品名:多瑞吉

1.

主要激動μ-R,

屬短效鎮(zhèn)痛藥；

2.

鎮(zhèn)痛效力：比嗎啡強(qiáng)80

倍；

3.

耐受性及成癮性：發(fā)生較慢；

4.

作用強(qiáng)，作用出現(xiàn)快，維持時間短(2h),呼吸抑制作用輕；

5.

應(yīng)用于創(chuàng)傷或手術(shù)后疼痛及其他原因引起的劇痛；還可與全麻藥或局麻藥合用，以減少麻醉藥用量。第39頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二可待因(codeine);甲基嗎啡

1.

鎮(zhèn)痛作用:嗎啡的1/12~1/10;

2.

鎮(zhèn)咳作用嗎啡的?;中樞性鎮(zhèn)咳藥；

3.

呼吸抑制、鎮(zhèn)靜、欣快作用及成癮性:比嗎啡弱；

4.

主要用于劇烈無痰干咳、鎮(zhèn)痛，對中等程度的疼痛療效優(yōu)于解熱鎮(zhèn)痛藥；與解熱鎮(zhèn)痛藥合用有協(xié)同作用.第40頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二噴他佐辛

(pentazocine)別名:戊唑星；鎮(zhèn)痛新

1.

主要激動κ、δ-R,對μ-R

有輕微拮抗作用；

2.

鎮(zhèn)痛效力：嗎啡的1/3;

3.

鎮(zhèn)靜作用：比嗎啡弱；第41頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二

4.

呼吸抑制作用：嗎啡的1/2;

5.

成癮性很小，這是噴他佐辛最突出的優(yōu)點(diǎn)；在藥政管理上已列入非麻醉品的鎮(zhèn)痛藥；

6.

主要用于各種慢性疼痛。第42頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二第43頁，共49頁，2023年，2月20日，星期二

作用維持藥物時間(h)

作用(效應(yīng))

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜呼吸抑制成癮

嗎啡

4~5

哌替啶

2~4

美沙酮

4~6

芬太尼

1~1.5

噴他佐辛

4~8+++++++++++++++~++++++++++++++++++++++++++±－

阿片受體激