原發(fā)性肝癌

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原發(fā)性肝癌病例分享第1頁(yè)引言原發(fā)性肝癌簡(jiǎn)稱(chēng)“肝癌”，是最常見(jiàn)惡性腫瘤之一，據(jù)國(guó)際癌癥中心統(tǒng)計(jì)年全球肝癌約有56.4萬(wàn)人發(fā)病，死亡54.9萬(wàn)人。我國(guó)肝癌年發(fā)病30.6萬(wàn)，死亡30萬(wàn)，占全世界肝癌死亡人數(shù)54.6%，死亡率列各大腫瘤死亡率第二位，在農(nóng)村次于胃癌，在城市次于肺癌。原發(fā)性肝癌病例分享第2頁(yè)解剖及生理（一）肝臟外科實(shí)用解剖1.肝臟分葉和分段

Couinaud依據(jù)肝裂和門(mén)靜脈在肝內(nèi)解剖分布為基礎(chǔ)，將肝臟分為八段。

Ⅰ段為尾狀葉，

Ⅱ段為左外葉上段，Ⅲ段為左外葉下段，

Ⅳ段為左內(nèi)葉，

Ⅴ段為右前葉下段，Ⅵ段為右后葉下段，

Ⅶ段為右后葉上段，Ⅷ段為右前葉上段。原發(fā)性肝癌病例分享第3頁(yè)解剖及生理原發(fā)性肝癌病例分享第4頁(yè)肝臟外科實(shí)用解剖肝臟分葉和分段:

肝臟有三個(gè)主裂：正中裂，左葉間裂，右葉間裂正中裂將肝臟分成左半肝和右半肝

左葉間裂將左半肝分為左外葉和左內(nèi)葉右葉間裂將右半肝分成右前葉和右后葉加上尾狀葉，一共將肝臟分成五葉以肝靜脈和門(mén)靜脈在肝內(nèi)解剖分布為基礎(chǔ)，將肝臟分為8段。原發(fā)性肝癌病例分享第5頁(yè)

原發(fā)性肝癌病例分享第6頁(yè)

原發(fā)性肝癌病例分享第7頁(yè)

原發(fā)性肝癌病例分享第8頁(yè)

原發(fā)性肝癌病例分享第9頁(yè)2.肝臟管道系統(tǒng)

第一肝門(mén)：門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈和肝管三者進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)處。

解剖及生理原發(fā)性肝癌病例分享第10頁(yè)肝門(mén)解剖特點(diǎn)第一肝門(mén)原發(fā)性肝癌病例分享第11頁(yè)原發(fā)性肝癌病例分享第12頁(yè)第二肝門(mén)：肝左、中、右靜脈注入下腔靜脈處。

原發(fā)性肝癌病例分享第13頁(yè)第二肝門(mén)原發(fā)性肝癌病例分享第14頁(yè)第三肝門(mén)：肝尾狀葉及右葉臟面肝短靜脈注入下腔靜脈處。原發(fā)性肝癌病例分享第15頁(yè)第三肝門(mén)原發(fā)性肝癌病例分享第16頁(yè)肝蒂原發(fā)性肝癌病例分享第17頁(yè)肝尾葉解剖特點(diǎn)原發(fā)性肝癌病例分享第18頁(yè)（二）肝臟生理(1)

代謝功效：人體中所需糖、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、激素都是經(jīng)過(guò)肝臟或在肝臟參加下完成代謝。

(2)

分泌膽汁：天天肝臟制造出

500

～

1000

毫升膽汁。膽汁能幫助小腸內(nèi)脂肪消化吸收。

(3)

生物轉(zhuǎn)化與解毒作用：大多數(shù)藥品和毒素在肝臟經(jīng)生物轉(zhuǎn)化作用而排出體外。

(4)

凝血功效：體內(nèi)全部凝血因子，都由肝臟制造，肝臟對(duì)凝血和抗凝血系統(tǒng)動(dòng)態(tài)平衡起主要作用。肝功效損害嚴(yán)重程度與凝血障礙程度相平行，肝功效衰竭者常死于出血。

(5)

呑噬或免疫功效：肝臟是最大網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬系統(tǒng)。它吞噬、隔離、消除、改造入侵和內(nèi)生各種抗原物質(zhì)。

解剖及生理原發(fā)性肝癌病例分享第19頁(yè)流行病學(xué)就腫瘤死亡率而言，肝癌在全球男性占第7位，女性占第9位，肝癌高發(fā)于東亞、東南亞、東非、中非和南非，我國(guó)肝癌高發(fā)于江蘇、福建、廣東、廣西等東南沿海地域江、河、?？谂c島嶼。如著名高發(fā)區(qū)：江蘇啟東、福建同安、廣東順德、廣西扶綏等。其死亡率30/10萬(wàn)以上。原發(fā)性肝癌病例分享第20頁(yè)肝癌病因未完全清楚，流行病學(xué)及試驗(yàn)室研究表明：就全球而言，病毒性肝炎（尤其乙型及丙型），黃曲霉素、酒精性肝硬化、血色病等原因，但就我國(guó)而言：乙型肝炎病毒感染、黃曲霉素、飲水污染為三大病原因

[病因及預(yù)防]：原發(fā)性肝癌病例分享第21頁(yè)病因肝炎病毒：亞州肝癌患者70～90％為HBV攜帶者，國(guó)內(nèi)肝癌患者HBV攜帶者超出85％。丙型肝炎病毒（HCV）與肝癌亦關(guān)系親密原發(fā)性肝癌病例分享第22頁(yè)一.病毒性肝炎肝炎與肝癌二者地理分布靠近肝癌病人血中有HBV感染證據(jù)在我國(guó)可達(dá)90％HBV攜帶者肝癌發(fā)病高于正常人群，危險(xiǎn)大于100倍肝癌家系中HBV呈聚集現(xiàn)象肝癌病人中有HBV—DNA整合，我國(guó)肝癌中占68.2％

分子生物學(xué)研究提醒：HBV—DNA整合可激活癌基因（如：N—ras）,并使抑癌基因突變?nèi)鏟53原發(fā)性肝癌病例分享第23頁(yè)全球HBV攜帶者流行率HBsAg攜帶者流行率 <2%

2–7%

>8%

資料不詳HCC年發(fā)病率病例/100,000人口 1–3

3–10

10–150

資料不詳WHO.乙型肝炎在全球范圍內(nèi)流行以及

肝細(xì)胞肝癌發(fā)病率原發(fā)性肝癌病例分享第24頁(yè)二.黃曲霉素：（Aflatoxin,AFT）

AFT長(zhǎng)久低劑量或短期大劑量攝入可使動(dòng)物造成肝損害并誘發(fā)肝癌，流行病學(xué)調(diào)查肝癌死亡率與AFT攝入量正相關(guān)

原發(fā)性肝癌病例分享第25頁(yè)三、飲水污染飲水污染致癌化學(xué)物質(zhì)是肝癌又一危險(xiǎn)原因。飲水與肝癌實(shí)質(zhì)關(guān)系仍尚不清楚原發(fā)性肝癌病例分享第26頁(yè)四、其它原因：酒精：另外有微量元素相關(guān)如血清中銅高，硒、鉬低原發(fā)性肝癌病例分享第27頁(yè)預(yù)防我國(guó)一級(jí)預(yù)防主要辦法：改水、防霉、防肝炎原發(fā)性肝癌病例分享第28頁(yè)病理學(xué)（一）肝癌分類(lèi)按組織學(xué)類(lèi)型分為肝細(xì)胞癌（hepatocellularcarcinoma）在我國(guó)占原發(fā)性肝癌95%以上。膽管細(xì)胞癌（cholangiocellularcarcinoma）在我國(guó)占原發(fā)性肝癌3%左右?；旌霞?xì)胞癌（mixedhepatocellularandcholangiocellularcarcinoma）包含肝細(xì)胞癌和膽管細(xì)胞癌二種成份。原發(fā)性肝癌病例分享第29頁(yè)肝細(xì)胞癌與膽管細(xì)胞癌生物學(xué)性質(zhì)和臨床治療上含有不一樣特點(diǎn)，所以，應(yīng)該把肝細(xì)胞癌與膽管細(xì)胞癌、肝細(xì)胞與膽管細(xì)胞混合癌區(qū)分開(kāi)并分別制訂對(duì)應(yīng)診療規(guī)范。原發(fā)性肝癌病例分享第30頁(yè)病理學(xué)

肝細(xì)胞肝癌和肝膽管細(xì)胞癌臨床病理特點(diǎn)肝細(xì)胞肝癌肝膽管細(xì)胞癌性別男性多見(jiàn)女性多見(jiàn)肝病背景肝炎病毒感染，肝硬化肝內(nèi)膽管炎癥，肝吸蟲(chóng)病腫瘤質(zhì)地軟硬門(mén)靜脈癌栓常見(jiàn)少見(jiàn)轉(zhuǎn)移方式肝內(nèi)轉(zhuǎn)移肝門(mén)淋巴轉(zhuǎn)移血管供給大多富血管乏血管型

CT增強(qiáng)所見(jiàn)等或低密度極低密度腫瘤標(biāo)志物AFPCEA，CA19-9

伴發(fā)肝硬化多，重少，輕栓塞化療可有效無(wú)效原發(fā)性肝癌病例分享第31頁(yè)病理學(xué)（二）早期肝癌病理特征1.癌前病變腺瘤樣增生有惡變傾向。2.小肝癌病理學(xué)表現(xiàn)病理學(xué)小肝癌指單個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑在3cm以下或兩個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑總和≤3cm。3.肝病背景病理組織上91.6%以上肝細(xì)胞癌合并慢性肝炎和肝硬變。4.肝癌轉(zhuǎn)移特點(diǎn)肝細(xì)胞性肝癌多在肝內(nèi)播散，繼而出現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移；膽管細(xì)胞癌以淋巴道轉(zhuǎn)移居多。原發(fā)性肝癌病例分享第32頁(yè)形態(tài)學(xué)分類(lèi)結(jié)節(jié)型、巨塊型及彌漫型按腫瘤大小，現(xiàn)在新分類(lèi)為：微小肝癌（直徑≤2cm），小肝癌（＞2cm，≤5cm），大肝癌（＞5cm，≤10cm），巨大肝癌（＞10cm）。原發(fā)性肝癌病例分享第33頁(yè)巨塊形肝癌原發(fā)性肝癌病例分享第34頁(yè)原發(fā)性肝癌病例分享第35頁(yè)原發(fā)性小肝癌——橫斷面——增強(qiáng)——原發(fā)性肝癌病例分享第36頁(yè)巨塊型纖維板障性肝癌平掃原發(fā)性肝癌病例分享第37頁(yè)

[病程及分期]

一、肝細(xì)胞肝癌自然病程可分為4個(gè)階段：

1、早期亞臨床期或稱(chēng)亞臨床前期

由極小癌灶出現(xiàn)至亞臨床期肝癌診療成立，中位時(shí)間約10個(gè)月

2、亞臨床期（1期）：自亞臨床肝癌成立至出現(xiàn)臨床癥狀與體征約（8—9）月，中位腫瘤直徑9cm

原發(fā)性肝癌病例分享第38頁(yè)

3、中期（Ⅱ期）又稱(chēng)臨床期：指由癥狀和體征出現(xiàn)至黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移出現(xiàn)或惡病質(zhì)中位時(shí)間約4個(gè)月，中位腫瘤直徑大于10cm4、晚期（Ⅲ期）指黃疸、腹水、或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移出現(xiàn)至死亡，僅約二個(gè)月，中位腫瘤直徑大于10cm

原發(fā)性肝癌病例分享第39頁(yè)臨床表現(xiàn)（一）亞臨床期肝癌

早期癥狀較為隱匿，表現(xiàn)無(wú)特征性。因?yàn)槎嗪喜⒂懈斡不?，更輕易被忽略，早期癥狀有上腹部不適、脹痛、刺痛、食欲下降、乏力。亞臨床期肝癌發(fā)覺(jué)方法：①人群普查；②高危人群普查與隨訪(fǎng)；③健康體檢。肝癌高危人群：①肝癌高發(fā)區(qū)自然人群；②有肝炎病史或HBsAg(+)者；③有肝癌家族史者；④原發(fā)性肝癌切除術(shù)后患者。原發(fā)性肝癌病例分享第40頁(yè)臨床表現(xiàn)(二）臨床期肝癌

1.肝區(qū)疼痛連續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛，可反射至右肩背部。癌結(jié)節(jié)壞死、破裂、出血引發(fā)右上腹劇痛、壓痛。2.全身和消化道癥狀

早期不引人注意，主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹，部分病人可有惡心、嘔吐、發(fā)燒、腹瀉等癥狀，晚期出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下肢浮腫、皮下出血及惡病質(zhì)。3.肝腫大

中晚期肝癌最常見(jiàn)體征，約占95％，肝進(jìn)行性腫大，造成右側(cè)膈肌抬高、肝濁音界上升。在部分病人，肝區(qū)包塊及肝腫大為首發(fā)癥狀。

原發(fā)性肝癌病例分享第41頁(yè)原發(fā)性肝癌病例分享第42頁(yè)轉(zhuǎn)移

常為血行或淋巴轉(zhuǎn)移肝細(xì)胞癌易侵犯血竇，門(mén)靜脈，肝靜脈分支和主干形成癌栓，引發(fā)肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)，肝外轉(zhuǎn)移多見(jiàn)肺，約占50％，其它腎上腺、骨、腎、腦等膽管細(xì)胞癌以肝門(mén)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)

原發(fā)性肝癌病例分享第43頁(yè)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移原發(fā)性肝癌病例分享第44頁(yè)診療和判別診療試驗(yàn)室檢驗(yàn)：AFP：為當(dāng)前診療肝細(xì)胞癌特異性最高方法之一。對(duì)無(wú)肝癌其它證據(jù)，AFP定量≥400

ug/l連續(xù)１個(gè)月以上或定量≥200ug/ml連續(xù)２個(gè)月以上，并能排除妊娠，活動(dòng)性肝病，生殖腺胚胎性腫瘤等即可診療為肝細(xì)胞癌。其它：γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，鹼性磷酸酶和乳酸脫氫酶，因?yàn)槿狈μ禺愋?，多作為輔助診療。肝功效及乙型肝炎抗原抗體系統(tǒng)。原發(fā)性肝癌病例分享第45頁(yè)

AFP臨床價(jià)值：a、為專(zhuān)一性?xún)H次于病理診療方法，我國(guó)原發(fā)性肝癌60％—70％AFP高于正常值，假陽(yáng)性率僅2％。b、當(dāng)前很好早期診療方法，可在癥狀出現(xiàn)前6—12個(gè)月作出診療，可與影像比美并相互補(bǔ)充。c、為反應(yīng)病情動(dòng)態(tài)改變和評(píng)定療效敏感指標(biāo)。d、可檢驗(yàn)出根治切除術(shù)后亞臨床期復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移

原發(fā)性肝癌病例分享第46頁(yè)診療和判別診療影像學(xué)檢驗(yàn)：

B超:是肝癌診療中最慣用無(wú)創(chuàng)傷性檢驗(yàn)方法①確定肝內(nèi)有沒(méi)有占位，作為肝癌初篩伎倆。②提醒占位性病變性質(zhì)。③有利于了解肝癌與肝內(nèi)主要血管關(guān)系。④有利于了解肝內(nèi)及鄰近組織有沒(méi)有播散，門(mén)靜脈內(nèi)有沒(méi)有癌栓形成。⑤可在超聲引導(dǎo)活檢、注藥和治療。原發(fā)性肝癌病例分享第47頁(yè)原發(fā)性肝癌病例分享第48頁(yè)原發(fā)性肝癌病例分享第49頁(yè)原發(fā)性肝癌病例分享第50頁(yè)診療和判別診療影像學(xué)檢驗(yàn)CT

檢驗(yàn)已成為肝癌定位和定性診療中最主要常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目。分辨率高，可檢出直徑約1厘米左右早期肝癌，應(yīng)用增強(qiáng)掃描有助與血管瘤判別。對(duì)于肝癌診療符合率高達(dá)90%。原發(fā)性肝癌病例分享第51頁(yè)肝細(xì)胞癌原發(fā)性肝癌病例分享第52頁(yè)肝細(xì)胞癌原發(fā)性肝癌病例分享第53頁(yè)診療和判別診療影像學(xué)檢驗(yàn)

核磁共振成象（MRI檢驗(yàn)）是一個(gè)非放射性檢驗(yàn)方法，不應(yīng)用含碘油造影劑。診療價(jià)值與CT相仿，可取得橫斷面、冠狀面和矢狀面圖象，對(duì)良、惡性肝占位病變，尤其是與肝血管瘤判別優(yōu)于CT，且無(wú)需增強(qiáng)即可顯示肝靜脈和門(mén)靜脈。原發(fā)性肝癌病例分享第54頁(yè)肝細(xì)胞癌原發(fā)性肝癌病例分享第55頁(yè)肝右葉（巨塊型）肝癌原發(fā)性肝癌病例分享第56頁(yè)小肝癌原發(fā)性肝癌病例分享第57頁(yè)小肝癌原發(fā)性肝癌病例分享第58頁(yè)診療和判別診療影像學(xué)檢驗(yàn)

肝動(dòng)脈造影:為侵入性技術(shù)。應(yīng)用指征為：臨床疑肝癌或AFP陽(yáng)性而其它檢驗(yàn)陰性者；各種非侵入性顯像方法難以確定占位病變性質(zhì)者。對(duì)血管豐富癌腫，有時(shí)可顯示直徑為0.5～1厘米占位病變,其診療正確率高達(dá)90%。原發(fā)性肝癌病例分享第59頁(yè)原發(fā)性肝癌病例分享第60頁(yè)DSA原發(fā)性肝癌病例分享第61頁(yè)DSA原發(fā)性肝癌病例分享第62頁(yè)診療和判別診療影像學(xué)檢驗(yàn)

正電子發(fā)射體層顯像（ＰＥＴ）：當(dāng)前對(duì)肝癌診療還不理想。原發(fā)性肝癌病例分享第63頁(yè)胃癌伴肝臟、盆腔淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移顯像結(jié)果：肝臟內(nèi)多發(fā)放射性攝取異常增高灶，肝左葉內(nèi)側(cè)不足放射性攝取異常增高灶，與CT圖像融合后定位于胃，SUV最大值大于10.0。盆腔內(nèi)可見(jiàn)淋巴結(jié)放射性攝取異常增高灶。顯像目標(biāo)：了解腫瘤原發(fā)灶及全身轉(zhuǎn)移情況，尤其提升腹部病灶定位準(zhǔn)確性。

原發(fā)性肝癌病例分享第64頁(yè)診療和判別診療3.其它檢驗(yàn)如肝活檢穿刺活檢：肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)有確定診療意義，當(dāng)前多采取在B型超聲引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺，有利于提升陽(yáng)性率，但有造成出血，腫瘤破裂和針道轉(zhuǎn)移等危險(xiǎn)。原發(fā)性肝癌病例分享第65頁(yè)原發(fā)性肝癌病例分享第66頁(yè)診療和判別診療4.肝癌診療標(biāo)準(zhǔn)

先作無(wú)損傷檢驗(yàn)，必要時(shí)再行損傷性檢驗(yàn)。原發(fā)性肝癌病例分享第67頁(yè)診療和判別診療5.診療標(biāo)準(zhǔn)與臨床分期（1）原發(fā)性肝癌臨床診療標(biāo)準(zhǔn)

a.AFP≥400ug/L，并能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌，并能觸及腫大肝臟或影像學(xué)檢驗(yàn)有肝癌特征占位性病變者。

b.AFP＜400ug/L，并能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌，并有兩種影像學(xué)檢驗(yàn)有肝癌特征占位或有兩種肝癌標(biāo)志物陽(yáng)性及一個(gè)影像學(xué)檢驗(yàn)有肝癌特征占位性病變者。

c.有肝癌臨床表現(xiàn)并有必定肝外轉(zhuǎn)移灶并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。原發(fā)性肝癌病例分享第68頁(yè)（2）原發(fā)性肝癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)

原發(fā)性肝癌分期被認(rèn)可程度較低，原因包含a是否存在血管侵犯對(duì)于肝細(xì)胞癌是至關(guān)主要問(wèn)題，但此問(wèn)題在治療前（尤其是手術(shù)前）極難得到準(zhǔn)確判斷。b治療肝細(xì)胞癌一定要強(qiáng)調(diào)肝細(xì)胞代償。cTNM分期改變較大。原發(fā)性肝癌病例分享第69頁(yè)小肝癌不等于早期肝癌，有些小肝癌早期就出現(xiàn)微小轉(zhuǎn)移灶，其手術(shù)切除治療效果不一定很好；另外，早期肝癌并不代表肝功效處于代償狀態(tài)，也不代表是可切除。原發(fā)性肝癌病例分享第70頁(yè)診療和判別診療6.判別診療（1）AFP陽(yáng)性肝癌判別診療

AFP陽(yáng)性肝炎應(yīng)與妊娠期、生殖腺胚胎性腫瘤、消化道癌肝轉(zhuǎn)移和伴AFP升高肝炎、肝硬化相判別原發(fā)性肝癌病例分享第71頁(yè)（2）AFP陽(yáng)性肝癌判別診療肝血管瘤:無(wú)肝炎病史、CT可見(jiàn)經(jīng)典早到遲退現(xiàn)象，AFP陰性。

繼發(fā)性肝癌：病情進(jìn)展較遲緩，有原發(fā)病改變，AFP陰性，經(jīng)典轉(zhuǎn)移病灶為牛眼征改變。

肝膿腫：感染表現(xiàn)，AFP陰性，血象升高，抗感染治療有效。肝包蟲(chóng)?。耗羺^(qū)生活史或牛羊狗接觸史，Cassoni試驗(yàn)陽(yáng)性，CT可見(jiàn)子囊，邊界清楚。

肝腺瘤：多見(jiàn)于女性，常有口服避孕藥史，無(wú)肝炎、肝硬化背景，肝炎標(biāo)志物陰性，延遲掃描可判別。局灶性結(jié)節(jié)性增生、炎性假瘤與原發(fā)性肝癌較難判別，必要時(shí)行剖腹探查。原發(fā)性肝癌病例分享第72頁(yè)治療三個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)早期有效治療。綜合治療。重復(fù)治療。原發(fā)性肝癌病例分享第73頁(yè)治療（一）手術(shù)治療（二）局部治療（三）經(jīng)皮肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)（四）化學(xué)治療（五）放射治療（六）生物治療（七）中醫(yī)治療原發(fā)性肝癌病例分享第74頁(yè)（一）手術(shù)治療1．手術(shù)切除：

當(dāng)前仍是治療肝癌首選和最有效方法?？傮w上，肝癌切除后5年生存率30%~40%，微小肝癌切除術(shù)后5年生存率可達(dá)90%左右，小肝癌（≤5cm）可達(dá)50~60%左右。任何非肝切除方法都不可能到達(dá)這么治療效果。

原發(fā)性肝癌病例分享第75頁(yè)手術(shù)切除指征：腫瘤有切除可能或還有進(jìn)行切除以外姑息性外科治療可能；肝功效良好，預(yù)計(jì)可耐受手術(shù)；無(wú)手術(shù)禁忌癥。手術(shù)探查禁忌：普通伴有嚴(yán)重肝硬化、肝功效不全伴黃疸、腹水；門(mén)靜脈主干有癌栓形成；心、肺、腎等主要臟器嚴(yán)重?fù)p害，預(yù)計(jì)不能耐受手術(shù)原發(fā)性肝癌病例分享第76頁(yè)手術(shù)適應(yīng)證

（中華外科學(xué)會(huì)肝外科學(xué)組年）（1）病人普通情況：①很好，無(wú)顯著心、肺、腎等主要臟器器質(zhì)性病變；②肝功效正常，或僅有輕度損害，按肝功效分級(jí)屬Ⅰ級(jí)，或Ⅱ級(jí)，經(jīng)短期護(hù)肝治療后，肝功效恢復(fù)到Ⅰ級(jí)；③無(wú)廣泛肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。原發(fā)性肝癌病例分享第77頁(yè)（2）以下病例可作根治性肝切除：①單發(fā)微小肝癌；②單發(fā)小肝癌；③單發(fā)向肝外生長(zhǎng)大肝癌或巨大肝癌，表現(xiàn)較光骨，周?chē)缦掭^清楚，受腫瘤破壞肝組織少于30%；④多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)少于3個(gè)，且局限在肝一段或一葉內(nèi)。原發(fā)性肝癌病例分享第78頁(yè)肝癌合并膽管癌栓、門(mén)靜脈癌栓和（或）腔靜脈癌栓時(shí)，如癌栓形成時(shí)間不長(zhǎng)，病人普通情況允許，原發(fā)腫瘤較局限，應(yīng)主動(dòng)手術(shù)，取除癌栓，切除腫瘤。原發(fā)性肝癌病例分享第79頁(yè)手術(shù)切除方式不規(guī)則切除：腫瘤剜除術(shù)、楔型切除、梭型切除等。規(guī)則性切除：肝段切除、聯(lián)合肝段切除、肝葉切除、半肝切除和肝三葉切除。肝切除術(shù)后主要并發(fā)癥有：肝功效衰竭；術(shù)后出血；膈下感染；膽汁瘺；上消化道出血。原發(fā)性肝癌病例分享第80頁(yè)原發(fā)性肝癌病例分享第81頁(yè)原發(fā)性肝癌病例分享第82頁(yè)原發(fā)性肝癌病例分享第83頁(yè)原發(fā)性肝癌病例分享第84頁(yè)原發(fā)性肝癌病例分享第85頁(yè)原發(fā)性肝癌病例分享第86頁(yè)原發(fā)性肝癌病例分享第87頁(yè)原發(fā)性肝癌病例分享第88頁(yè)原發(fā)性肝癌病例分享第89頁(yè)原發(fā)性肝癌病例分享第90頁(yè)原發(fā)性肝癌右半肝切除原發(fā)性肝癌病例分享第91頁(yè)不規(guī)則肝切除術(shù)原發(fā)性肝癌病例分享第92頁(yè)原發(fā)性肝癌病例分享第93頁(yè)2.肝移植術(shù)1963年Starzl教授進(jìn)行了第一例人體原位肝移植，開(kāi)創(chuàng)了人類(lèi)肝移植歷史。1967年為另一例肝癌進(jìn)行了肝移植，存活400天。1983年美國(guó)確認(rèn)肝移植是治療終末期肝病最正確治療方法。但因?yàn)楦伟└我浦草p易復(fù)發(fā)，生存率低，國(guó)內(nèi)外匯報(bào)療效都不理想，對(duì)其實(shí)用價(jià)值存在爭(zhēng)議。（一）手術(shù)治療原發(fā)性肝癌病例分享第94頁(yè)肝移植米蘭標(biāo)準(zhǔn):

肝細(xì)胞癌單發(fā)直徑≤5cm或者腫瘤數(shù)量≤3個(gè)、每個(gè)腫瘤直徑＜3cm，同時(shí)腫瘤無(wú)血管侵犯。滿(mǎn)足上述條件患者，5年生存率超出70%。原發(fā)性肝癌病例分享第95頁(yè)Bismuth對(duì)120例HCC分別行肝移植和肝切除做比較，發(fā)覺(jué)兩組3年生存率相仿，≤３cm小肝癌移植療效較佳，但無(wú)瘤生存率移植組優(yōu)于切除組。原發(fā)性肝癌病例分享第96頁(yè)近年來(lái)對(duì)肝癌肝移植地位有了新認(rèn)識(shí)，認(rèn)為早期小肝癌(直徑＜３cm，癌腫１～２個(gè))是肝移植最好適應(yīng)征，尤其是伴有肝硬化者。原發(fā)性肝癌病例分享第97頁(yè)結(jié)合當(dāng)前國(guó)內(nèi)情況，認(rèn)為：1、中央型肝癌已失去手術(shù)切除機(jī)會(huì)者；２、直徑10cm以?xún)?nèi)肝癌，伴有肝功效損害或失代償肝硬化者，亦宜于行肝移植。但對(duì)于門(mén)靜脈主干或肝靜脈已經(jīng)有癌栓，或HBsAg及HBVDNA陽(yáng)性者，不宜行肝移植。原發(fā)性肝癌病例分享第98頁(yè)（一）手術(shù)治療3.非切除性手術(shù)治療

剖腹探查后，因腫瘤擴(kuò)散等原因肝腫瘤不能手術(shù)切除，可考慮術(shù)中非切除性手術(shù)治療，有：術(shù)中經(jīng)肝動(dòng)脈插管藥品灌注或栓塞化療；術(shù)中門(mén)靜脈插管化療；肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)；術(shù)中肝腫瘤微波固化、射頻消融、液氮冷凍治療、高功率激光氣化治療；術(shù)中無(wú)水酒精瘤內(nèi)注射。

原發(fā)性肝癌病例分享第99頁(yè)原發(fā)性肝癌病例分享第100頁(yè)1.射頻消融（radiofrequencyablation，RFA)

是當(dāng)前最慣用有效局部消融方法。經(jīng)過(guò)射頻能量，使腫瘤組織細(xì)胞發(fā)生熱凝固壞死和變性，從而殺滅腫瘤組織。對(duì)小肝癌可得到根治性效果。且治療有