骨傷科手術學

教授導言一，概述（一）定義：研究骨與關節(jié)損傷、筋傷、骨病的手術治療。（二）內(nèi)容1~7章骨傷科手術學基礎8~14章四肢各部位及脊柱手術15~19章特殊手術（三），特點1，實踐性強。切開、止血、結(jié)扎、縫合等基本操作多。2，規(guī)律性強。局解及入路。3，發(fā)展快。內(nèi)固定器械。

二，骨傷科手術的歷代發(fā)展

（一）《內(nèi)經(jīng)》記載截趾術和切開排膿術。

（二）麻沸散的問世。

（三）隋代用線縫連碎骨－骨折內(nèi)固定術。

（四）《世醫(yī)得效方》載骨科手術器械：鉗、鑿、刀、剪、線。

（五）明·《外科集驗方》載用“絻”“絹帶”作止血－早期的止血帶。

（六）清·江孝卿《江氏傷科方書》載“填骨術”－骨移植的雛形。

三，正確認識手術療法

（一）重要性：但非唯一手法。

(二)損傷性：嚴格掌握手術指征“能中不西，先中后西，中西結(jié)合?！?/p>

（三）風險性：麻醉；術中；術后。

（四）集體性。

骨傷科手術的基本知識

骨傷科手術器械一，種類（一）一般器械：刀剪鉗鑷（二）特殊器械：內(nèi)固定；人工關節(jié)置換；病灶清除；脊柱；截肢等。二，常用骨科手術器械名稱用途用法脛骨牽開器暴露術野脊柱自動牽開器暴露術野椎板拉鉤暴露術野骨膜剝離器剝離骨膜，暴露骨膜持骨器提起骨折端刮匙刮除竇道肉芽，瘢痕骨鉆和鉆頭鉆骨孔骨錘切骨或打釘骨鑿和骨刀切骨骨剪剪骨咬骨鉗椎板咬骨鉗骨銼克氏鉗隔肌板骨鋸（鋼絲鋸）板鋸弓鋸發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，不斷改進骨傷科手術的基本知識

骨傷科手術器械三，骨科特殊器械（一）髓內(nèi)針打拔器：用于長骨干髓內(nèi)針固定術（二）三翼釘打拔器：用于股骨頸骨折三翼釘內(nèi)固定（三）其他內(nèi)固定器械：帶鎖髓內(nèi)釘?shù)人某Ｓ霉强剖中g包（一)內(nèi)固定器械包1鋼板2髓內(nèi)針3三翼釘（二）脊柱器械包（三）病灶清除術包（四）截肢術包（五）人工關節(jié)術包止血帶與驅(qū)血帶的應用一.目的：減少術中出血，縮短手術時間二.原理：驅(qū)血后，壓迫止血，消除術野因靜脈回流而致之出血三.用途：四肢手術，如肘，膝部及以遠部；截肢術四.禁忌：感染，腫瘤，血管病變；幼兒及體瘦者五.用法：先驅(qū)血，然后使用止血帶（一）驅(qū)血帶1.規(guī)格：寬5－8cm，長3－5cm的橡皮帶2.用法：抬高患肢3－5度，由遠至近螺旋包扎，扎至止血帶部位止（二）止血帶1.種類：橡皮止血帶：價廉，但不便調(diào)，易致壓傷氣壓止血帶：安全可靠，便于調(diào)整，使用方便2.綁扎部位：上臂：上1/3大腿：上2/33.充氣壓力：成人：上肢250－300mmHg下肢350－400mmHg兒童：<200mmHg4.綁扎時間：每次<1.5h累計<4h橡皮止血帶每次<1h

術前準備（以選擇性手術為例）一.術前討論手術指征；手術方式；術前，術中注意事項；應急措施二.術前藥敏：普魯卡因，青霉素三.術前備皮清潔消毒：術前3天，剃毛，清洗修剪指甲方法滅菌消毒：消毒，包扎術區(qū)備皮范圍：脊椎頸:頭頂?shù)郊珉蜗录?兩側(cè)直腋中線胸:乳頭到髂嵴腰:腋窩到骶尾四肢上肢:肩臂:乳突.甲狀軟骨到肋弓,肘均過中線肘:肩峰到腕前臂:上臂中部到手手部:肘到手指下肢髖:肋弓到膝,過中線大腿:髖到小腿中部小腿:腹股溝到踝

無菌操作一，消毒(皮膚滅菌)(1)區(qū)域:切口周圍15cm的區(qū)域（普外）同備皮區(qū)域（骨科）（２）用藥：面部，會陰部，嬰幼兒用１％新潔爾滅，其余用３％碘酊，７５％酒精（３）方法：自術點中心向外沿一個方向涂擦；感染切口自周圍向切口消毒（４）四肢消毒法：提起肢端，消毒肢體；用無菌巾托起肢體消毒肢端二，鋪巾（１）目的：充分顯露切口，并將手術臺布置為無菌區(qū)。（2）巾的種類：刀巾，中單，大單，孔巾（剖腹單）（3)常見部位三，保護切口（1）術肢套無菌棉織套或縫皮帕（2）切口部位貼無菌透明膜四，手術人員無菌操作規(guī)劃術后處理一.全身（一）觀察生命體征至平穩(wěn)（床旁監(jiān)護儀）（二）繼續(xù)輸液維持血容量（三）常規(guī)應用止痛劑（四）腹脹或尿潴留：熱熨，按摩，針灸（五）麻醉反應二.局部（一）觀察敷料有無浸血（傷口滲血）（二)觀察患肢血循環(huán)及感覺運動功能（三）及時拔出引流條（四）防止固定物壓迫（五）抬高患肢三.術后醫(yī)囑（一）觀察生命體征至平衡：測BP,P,R（二）度冷丁50mg肌注，必要時（三）液體及抗菌素（四）恢復進食時間2.開放性骨折的三度分類法1度：創(chuàng)口<3cm，軟組織損傷輕微，無明顯污染和骨折端外露2度：創(chuàng)口3－15cm，軟組織損傷中等程度，污染明顯和折端外露3度：創(chuàng)口>15cm軟組織毀損，污染嚴重，折端外露，合并神經(jīng)，血管損傷清創(chuàng)術一.損傷部位1.上肢:手部及前臂較多見，上臂，肩部次之2.下肢：足部及小腿多見，大腿次之二.損傷類型1.碾壓傷：損傷重，傷情復雜，污染重2.穿破傷：斷端多回縮，有潛在危險3.撕脫傷：組織缺損，攣縮4.切剖傷：傷口整齊，污染輕三.術前檢查1.生命體征是否平穩(wěn)2.有無合并臟器損傷3.有無多發(fā)性損傷4.患肢遠端血供：動脈搏動，指甲返紅5.患肢遠端感覺清創(chuàng)術四.手術步驟（一）.清潔創(chuàng)面1.沖洗：洗手；蓋傷口；沖洗；備皮2.刷洗：換覆蓋傷口的紗布，反復刷洗3次3.沖洗：2－3％雙氧水，NS沖洗（二）.清除創(chuàng)傷組織重新洗手后，消毒鋪巾1.擴創(chuàng)：1型開放性骨折尤需注意關節(jié)：非關節(jié)：沿縱軸2.清創(chuàng)：去除異物及失活組織，由淺至深逐層清理。再用雙氧水，NS沖洗3.縫合：（1）深筋膜：可不縫合（2）皮膚：一期：傷后6－8H手術，污染輕延期：污染重者，僅部分縫合，4－7日后炎癥消退再縫二期：污染重，超過10h手術，敞開創(chuàng)口，待炎癥消退再縫

清創(chuàng)術六.術后處理1.固定骨折：石膏托2.抬高患肢3.更換敷料：術后第一日更換1次，然后至術后4－5日更換。如敷料被分泌物浸透，應立即更換。七.AO組織治療開放性骨折的四項原則1.應用內(nèi)固定或外固定一期穩(wěn)定骨折端2.強調(diào)分步清創(chuàng)和對傷口的充分灌洗3.開放傷口換藥或利用肌皮瓣覆蓋傷口4.入院后立即應用抗生素(二).AO理論與方法的進展：成立于1958年，由骨科，外科醫(yī)師，工程師，基礎研究學者創(chuàng)立（一）AO組織初期的目標，原則，技術1.目標：改善骨折治療方法，強調(diào)功能的完全恢復西醫(yī)原有的骨折治療方法是在華·瓊“絕對靜止，廣泛固定”的原則指導下，采用內(nèi)固定＋牢固的外固定治療骨折，其明顯的弊端是肢體制動的時間長（3－6月），并發(fā)癥（如關節(jié)強直，肌萎，骨質(zhì)疏松，壓瘡，功能恢復差等骨折?。┒?，遠不如中醫(yī)治療骨折。（骨折愈合，功能未康復）2.理論：（1）.生命在于運動，運動即是生命?！獜娬{(diào)運動在創(chuàng)傷治療中的重要性，可視為生命的一部分（2）.功能性康復。（即骨折愈合時肢體功能即應恢復）3.原則：（1）.骨折處嚴格的解剖復位（2）.骨折處絕對穩(wěn)定的堅強內(nèi)固定（術后不需任何外固定）（3）.傷肢早期無痛性功能鍛煉（4）.骨折直接愈合：壞死骨皮質(zhì)哈弗氏系統(tǒng)重塑過程，折端無吸收，X片無骨痂新生骨充填骨折端間微小間隙內(nèi)直接成骨再塑形而形成與折端？

(二).AO理論與方法的進展：－BO生物學固定1.理論和目標未變2.原則有修正和發(fā)展：（1）.更加重視骨及軟組織血運的保護（長骨干粉碎骨折不再主張用鋼絲捆扎折塊）（2）.從嚴格解剖復位到維持長度，對線，控制旋轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)變（3）.從追求直接愈合到間接愈合的改變（4）.從強調(diào)堅強機械內(nèi)固定到強調(diào)生物學固定的轉(zhuǎn)變（減少折處血運破壞和減少應力遮擋）（5）.從絕對穩(wěn)定到相對穩(wěn)定（維持長度，對線，控制旋轉(zhuǎn)）的轉(zhuǎn)變(二).AO理論與方法的進展：－BO生物學固定3.技術方面（1）.提倡間接復位，以減少骨及軟組織外套的血運破壞，如用手法，牽開器等，少用鉗夾，撬撥操作（2）.生物學鋼板有限接觸性動力加壓鋼板（LC－DCP）－仍是表面接觸，僅面積減小點式接觸（PC－Fix）：非表面接觸，大大減少了內(nèi)固定物與骨之間的接觸面積固定螺釘不穿過固定測皮質(zhì)（單皮質(zhì)固定），減少對側(cè)骨內(nèi)膜血供破壞，因其對抗扭轉(zhuǎn)應力不足，目前多用于肱，尺，橈骨骨折（3）.長骨骨折廣泛應用帶鎖髓內(nèi)針－為長骨干骨折內(nèi)固定的方向，有取代鋼板的可能。因為1.高強度鋼板－應力遮擋，無法解決;2.”軟“的彈性塑料板可消除應力遮擋，但”與骨更加“貼附”，增加了板下方骨皮質(zhì)的破壞①.髓內(nèi)針屬中心性固定，鋼板屬偏心固定，前者抗彎應力大②.髓內(nèi)針固定髓內(nèi)血運破壞易恢復。（軟組織套血運好）