血凝試驗與臨床

臨床各種疾病均可引起血栓栓塞問題，發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高。高血壓、高血脂、動脈硬化、心腦血管病、體外循環(huán)手術(shù)、血液透析、心房纖顫、心臟瓣膜置換、冠心病介入治療、糖尿病、腎臟疾病、肝病、器官移植、各種手術(shù)、

嚴重感染、DIC、胎停育、習(xí)慣性流產(chǎn)、新生兒窒息、新生兒硬腫、視網(wǎng)膜血管阻塞、突發(fā)性耳聾、各種腫瘤（肺癌、肝癌、乳癌)、各種遺傳性血栓病、抗磷脂綜合癥、深靜脈栓塞、肺栓塞、顱腦外傷和各種原因引起的抗凝治療等等的發(fā)病機理、診斷、治療監(jiān)測，病情和預(yù)后評估均與血栓止血相關(guān)聯(lián)。

血栓病危險因素糖尿病增加！糖尿病人近4000萬。甜蜜的殺手！2020年，中國糖尿病患者翻倍！成為世界第二大糖尿病國家！高血壓人群增加！患者人數(shù)達1.1億,每年增加300萬。有腦卒中600萬，每年增加150萬。悄悄的殺手！膽固醇水平上升！高膽固醇血癥人群增加?。ǖ兔芏饶懝檀?、甘油三酯、纖維蛋白原）無聲的殺手！飲食結(jié)構(gòu)改變，運動減少，工作壓力加大。肺栓塞科室分布比例肺栓塞病因統(tǒng)計2004外科圍手術(shù)期血栓危險分層低危：<40歲，無額外危險因素的小手術(shù)。中危：有額外危險因素的小手術(shù)40～60歲無額外危險因素的手術(shù)高危：>60歲的外科手術(shù)40～60歲有額外危險因素（先前VTE、惡性腫瘤或分子高凝狀態(tài)）的手術(shù)極高危：具有多種危險因素的外科手術(shù)(年齡>40惡性腫瘤、先前VTE),人工膝或髖關(guān)節(jié)置換術(shù),髖部骨折手術(shù)/大創(chuàng)傷/脊髓損傷等1靜脈血栓栓塞（VTE）的高危患者廣泛分布在各個學(xué)科（心血管內(nèi)外科、骨科、腫瘤科、婦產(chǎn)科、外科和各科的重癥監(jiān)護室）2預(yù)防性抗凝：大的普通外科手術(shù)，髖、膝關(guān)節(jié)手術(shù)，泌尿外科手術(shù)，婦科手術(shù)，神經(jīng)外科手術(shù)，嚴重創(chuàng)傷，脊髓損傷，重癥監(jiān)護病房的每一位患者尤其是具有急性心梗、惡性腫瘤化療后，心肺功能衰竭，缺血性卒中等基礎(chǔ)病患者。3PTE、VTE為多因素參與和多基因缺陷的常見病、多發(fā)病，是高病死率的疾病，同時又是可防、可治、可治愈的疾病。對于危險因素的研究，確定高危人群，實施個體化的防治策略成為當前研究的熱點。

凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)凝血因子抗凝血系統(tǒng)蛋白CATIII纖溶系統(tǒng)：纖溶酶原、PK、HMWK

血小板系統(tǒng)內(nèi)皮系統(tǒng)vWF

傳統(tǒng)的內(nèi)源凝血途徑傳統(tǒng)的外源性凝血途徑共同途徑ModernConceptofcoagulationButenas,2001;Mann2003InitiationphaseAmplificationphaseII(1,2μM)tracesofIIaFibrinogenSol.fibrinUnsol.fibrin+FXIIIIIIIaFibrinogenSol.fibrinUnsol.fibrin+FXIIIActivatedPlateletassemblyofenzymaticcomplexes

TF/VIIa(5-25pM)(0,1nM)IXIXaXXaExtrinsicTenase/PTVaVXIXIaIXIXaIntrinsicTenaseXXaProthrombinaseVIIIVIIIa+Ca+CaAPTTTTAT-III：VII，IXa，Xa，XIa，XIIa蛋白C：VIIIa，Va蛋白S：加強蛋白C凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）：變構(gòu)凝血酶組織因子途徑抑制物（TFPI）肝素輔因子II：抑制凝血酶二.抗凝血系統(tǒng)三.纖溶系統(tǒng)纖溶酶原（PLG）組織型纖溶酶原激活物（tPA）纖溶酶原活化物抑制物（PAI-1）尿激酶（UK）纖溶酶抑制物（α2PI）監(jiān)測指標：D-dimerFDP血小板聚集于內(nèi)皮下膠原四.血小板、內(nèi)皮系統(tǒng)VonWillebrand因子連接血小板與膠原血管壁損傷動、靜脈的區(qū)別血管壁損傷還可導(dǎo)致前列環(huán)素(prostacyclin，PGI2)合成減少。動脈合成前列環(huán)素的能力大于靜脈；上肢血管合成前列環(huán)素的能力大于下肢血管。所以當PGI2減少時，血栓形成的發(fā)生率靜脈大于動脈，下肢多于上肢。

主要凝血試驗

臨床應(yīng)用凝血酶原時間PT外源性凝血途徑與PT是反映外源性凝血途徑中II、V、VII、X因子水平的實驗，PT只反映凝血因子水平，并不反映凝血因子是否活化。PT的延長與縮短

PT延長，表示II、V、VII、X因子中某一項或幾項因子水平缺乏。無論什么疾病，只要是造成外源途徑中因子缺乏的，就會導(dǎo)致PT延長。例如，肝臟疾病、肝硬化、腸梗阻、DIC后期、口服抗凝藥（可密定、華法林，PT最敏感）、肝素等。

PT縮短表示II、V、VII、X因子中某一項或幾項因子水平增高，見于血栓性疾病，但PT縮短并不常見。PT、INRPT的報告結(jié)果主要用凝固時間“秒”、“比率”、“活動度”來表示。PT、INR但是幾乎從PT創(chuàng)立起，人們就注意到了不同的試劑會給PT帶來實驗室間、實驗室內(nèi)的不可比性。測定同一份標本的PT，一個實驗室的測定結(jié)果無法和其他實驗室的測定結(jié)果進行比較，甚至同一實驗室的測定結(jié)果也常因所采用試劑的改變而造成測定值無法進行前后比較。PTINR

PT測定使用的凝血活酶的來源和促凝活性各不相同。商品試劑與WHO試劑的敏感性比值叫做國際敏感指數(shù)（ISI）。同一標本使用不同ISI的凝血活酶測得的PT是不同的。但如采用INR（InternationalNormalizedRatio,

INR，國際標準化比值）報告，則同一份血漿在不同的實驗室，使用不同的儀器或凝血活酶，測得的INR是一致的，具有可比性。PTINR公式為INR=（患者血漿PT測定值÷參比血漿PT測定值）ISI參考值范圍：0.8~1.5這樣，用任何試劑或任何實驗室測定同一標本的PT所得到的INR在理論上是完全一致的，從而就建立起PT結(jié)果的實驗室間的可比性。

PTINR采用INR監(jiān)測和調(diào)整口服抗凝藥物的劑量，使不同來源的臨床資料具有可比性，便于規(guī)范和合理化抗栓治療的強度，既在保證抗栓療效的同時，減少或避免出血合并癥。PTINR與華法林

血栓病人口服抗凝藥治療過渡中，肝素與華法林重疊直至PTINR延長至有效治療范圍，因為凝血酶原半壽期為60~72h，故重疊4d是必要的。PTINR與華法林WHO的建議術(shù)前預(yù)防深靜脈血栓2.0~2.5髖關(guān)節(jié)和股骨骨折術(shù)前預(yù)防2.0~3.0深靜脈血栓或肺梗死治療2.0~3.0短暫發(fā)作的局部缺血2.0~3.0心肌梗死3.0~4.5動脈血栓3.0~4.5心瓣膜置換或修復(fù)3.0~4.5PTINR與華法林國內(nèi)資料術(shù)前預(yù)防深靜脈血栓1.5~2.5髖關(guān)節(jié)和股骨骨折術(shù)前預(yù)防2.0~2.5深靜脈血栓或肺梗死治療2.0~2.8短暫發(fā)作的局部缺血2.0~2.8心肌梗死2.5~3.0動脈血栓2.5~3.0心瓣膜置換或修復(fù)2.5~3.0PTINR與華法林安全使用應(yīng)用5mg與10mg華法林降低凝血酶原水平的效果相近，但使用10mg負荷量患者的蛋白C水平降低更快，且容易發(fā)生抗凝過度INR>3.0）。PT監(jiān)測口服抗凝藥的一些問題除出血外，最主要的副作用是皮膚壞死，雖不常見，但很嚴重，通常發(fā)生在用藥后的第3～8日，由廣泛的微靜脈血栓和皮下脂肪內(nèi)的毛細血管栓塞造成，可能與蛋白C缺乏有關(guān)?；罨糠菽蠲笗r間APTT內(nèi)源性凝血途徑與APTT是反映內(nèi)源性凝血途徑中VIII、IX、XI、XII因子水平的實驗，APTT只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化。肝素與APTT普通肝素通常采用APTT監(jiān)測，以判斷療效，該值一般應(yīng)維持于正常值的1.5~2.5倍。不同設(shè)備與試劑APTT參考值略有不同。即使APTT在治療范圍內(nèi)，也可出現(xiàn)嚴重的出血并發(fā)癥。肝素與APTT肝素的耐藥性體內(nèi)含有富組胺糖蛋白、彈力蛋白、PF4、等競爭性抑制肝素與凝血酶結(jié)合。遺傳性抗凝血酶Ⅲ缺乏（ATIII40%~60%）。肝硬化、腎病綜合征、DIC等（ATIII<25%）。給予大劑量肝素亦不能使APTT延長。凝血酶時間

TT一.肝素樣物質(zhì)增多，TT延長

二.原發(fā)或繼發(fā)纖溶時，TT延長

三.纖維蛋白原含量或結(jié)構(gòu)異常，TT延長

四.對因子XIII缺乏的檢測更敏感

五.DIC

APTT、PT篩選出血原因1、APTT和PT都正常正常人遺傳性或者繼發(fā)性凝血因子XIII缺乏。（其中繼發(fā)性的原因包括嚴重肝病、肝臟腫瘤、惡性淋巴瘤、自身免疫性疾病、抗因子XIII抗體等。）2、APTT和PT都延長多數(shù)是由于共同途徑凝血因子的缺陷。（如遺傳性和獲得性的凝血因子X、V、II、I缺乏癥、肝臟疾病、DIC、口服抗凝藥、抗凝血因子X、V抗體、應(yīng)用肝素等。）3、APTT延長、PT正常多數(shù)由于內(nèi)源性凝血途徑缺陷所致，如血友病A(VIII缺乏)、血友病B（IX缺乏）、因子XI缺乏，或循環(huán)中有抗凝血因子抗體存在?？沽字贵w、狼瘡抗凝物DIC（VIII、IX、XI）肝臟疾病（IX、XI減少）口服抗凝藥（IX減少）4、APTT正常、PT延長多數(shù)由于外源性凝血途徑缺陷引起的。如遺傳性或獲得性因子VII缺乏。獲得性常見于肝臟疾病、DIC、抗因子VII抗體存在。APTT與PT的應(yīng)用特點對出血疾病的病因篩選更為有效用于抗凝治療監(jiān)測頗為實用用于血栓監(jiān)測敏感性不足靜脈血栓和DIC

VTE:OftenundetecteduntiltoolateApproximately80%ofDVTs

areclinicallysilent1.SteinPD,etal.Chest1995;108:978–81.2.LethenH,etal.AmJCardiol1997;80:1066–9.3.SandlerDA,etal.JRSocMed1989;82:203–5.0510152025303540VTEPEFatalPE1.LindbaldB,etal.BMJ1991;302:709–11.2.DahlOE.CurrOpinPulmMed2002;8:394–7.%ofautopsiesfinding26%35%9.4%Accountsforabout10%ofdeathsinhospitalisedpatients1VTE:

IncidenceofVTEamongautopsiesinasinglehospitalOnetravelleroutof375,000

maysufferaPE1AwarenessishighLapostolleF,etal.NEnglJMed2001;345:779–83.纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）纖維蛋白（原）降解時產(chǎn)生的碎片總稱可作為血栓形成的觀察指標可作為繼發(fā)纖溶亢進的觀察指標可作為原發(fā)纖溶亢進的觀察指標D-二聚體（D-dimer）是目前國內(nèi)最好的診斷靜脈血栓、溶栓監(jiān)測和DIC的實驗指標，一般D-二聚體>500μg/L時，就可以確定有血栓形成。可溶性纖維蛋白單體聚合物，經(jīng)凝血因子XIIIa和鈣離子的作用后，形成不溶性穩(wěn)定的纖維蛋白。然后，纖溶酶對纖維蛋白的降解產(chǎn)生多種復(fù)合物，其中一種就是D-二聚體，它是交聯(lián)后纖維蛋白被纖溶酶降解的特異標志物之一，是確定有無纖維蛋白形成及繼發(fā)性纖溶的指標。D-二聚體D-二聚體模擬圖D-二聚體水平增高DIC、白血病、急性心肌梗死、腦血管疾病、惡性腫瘤、外科手術(shù)后、重癥肝炎、肺栓塞、妊娠、長期臥床、口服避孕藥、遺傳性抗凝系統(tǒng)缺陷、糖尿病、深靜脈血栓形成、腎病綜合征等，D-二聚體水平增高。D-二聚體不增高陳舊性血栓形成時，D-二聚體不增高。原發(fā)性纖溶癥時，D-二聚體不增高，與繼發(fā)性纖溶亢進的鑒別要點妊娠期血栓性疾病一、出現(xiàn)時期常見于妊娠中、后期（特別是后3個月）。分娩前后。二、疾病種類先兆子癇、子癇、妊高征、DIC、抗心磷脂抗體綜合征、血栓性血小板減少性紫癜、SLE、溶血性尿毒綜合征等。妊娠期易發(fā)生血栓的機制凝血因子水平增加（I、II、V、VII、VIII、IX、X、XII）。抗凝血系統(tǒng)活性減低

（蛋白C、AT-III）。獲得性活化蛋白C抵抗（APCR）現(xiàn)象明顯。纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性降低。血管內(nèi)皮損傷。靜脈血流淤滯、血漿粘度增大。妊娠期的血栓類型下肢靜脈血栓形成最為常見。左下肢發(fā)病顯著多于右下肢，這與左髂總靜脈解剖位置有關(guān)。其次為肺栓塞。腦栓塞、心肌梗塞較為少見。白血病患者血栓類型DIC：纖維蛋白血栓、血小板血栓、血小板－纖維蛋白血栓，發(fā)生率在7％－30%之間。動、靜脈血栓：發(fā)生部位有腦、肺、脾、腸系膜、腎靜脈、下肢靜脈。發(fā)生率較低。白血病細胞對高凝狀態(tài)的影響白血病細胞粘附于血管壁的數(shù)量增多。白血病細胞粘附于血管壁上的白細胞。白血病細胞變形能力差，無法通過狹窄的毛細血管。損傷血管壁。大量白細胞導(dǎo)致血液粘度增高。白血病細胞的體積大，影響微循環(huán)。白血病時的D-二聚體變化D－二聚體增高治療前：外周血白血病細胞在代謝過程中釋放入血某些代謝產(chǎn)物治療后：白血病細胞破壞一個急癥出血患者PT：>100秒APTT：>200秒FIB：<60mg/dlTT：>100秒D-dimer：>30000μg/L一個急癥出血患者白細胞：37.8×109/L血小板：14×109/L血紅蛋白：46g/L復(fù)查聯(lián)系臨床急性白血病－急診患者骨折與血栓形成骨折可導(dǎo)致患者血栓形成風(fēng)險性顯著增加，其中以深靜脈血栓形成和肺栓塞最為常見和嚴重。由于骨折類型不同，其血栓形成的機制和對凝血、抗凝血等系統(tǒng)的影響存在差異，從而不同類型骨折的血栓風(fēng)險性亦存在顯著差異。長骨、顱骨骨折風(fēng)險大。血流淤滯是骨折后血栓形成的重要機制，長期制動是其主要原因（包括治療過程中的患肢長時間固定、脊柱、脊髓損傷后的癱瘓等）。

HipFractureSurgery:

ThehighestriskofVTERateofVTEwithoutprophylaxisElectivehipreplacementTotalkneereplacementHipfracture45–5740–8436–60%DVTrate%PErate(range)AnyPEFatalPE0.7–301.8–7.04.3–240.1–0.40.2–0.73.6–12.9TotalhipreplacementGeertsWH,etal.Chest2001;119:132S–175S.腎病綜合征與血栓形成高凝狀態(tài)是腎病綜合征（nephrosissyndrome，NS）時重要的血液學(xué)改變，腎病綜合征患者靜脈血栓形成的風(fēng)險性很高（特別是腎靜脈血栓形成、深靜脈血栓形成），部分反復(fù)發(fā)作的患者預(yù)后很差。主要死因是由靜脈血栓形成所致的肺栓塞。腎病綜合征患者血栓形成的機制抗凝血成分在尿液中的過多丟失。腎病綜合征患者在尿液中大量排出蛋白質(zhì)的同時，也丟失了小分子量的抗凝血成分，包括抗凝血酶Ⅲ、α1－抗胰蛋白酶、蛋白C、蛋白S，而凝血因子因分子量較大，而不易從尿中排出。肺栓塞約70%～95%是由于深靜脈血栓(deepvenousthrombi,DVT)脫落后隨血循環(huán)進入肺動脈及其分支的。原發(fā)部位以下肢深靜脈為主。外科手術(shù)于術(shù)后4～20天內(nèi)引起PE的風(fēng)險相對高。D-dimer增高影像診斷證實例外(纖溶系統(tǒng)缺陷)蛋白C缺陷患者，預(yù)后差D-二聚體實驗對臨床的應(yīng)用價值

APTT＋PT＋D-Dimer靜脈血栓栓塞（DVT)肺栓塞（PE）DIC的早期診斷和治療、預(yù)后評估各種術(shù)后DVT（腹部、髖和膝部手術(shù)，高發(fā)病率、高死亡率）動脈血栓栓塞（區(qū)分高危人群，加強監(jiān)管）產(chǎn)科并發(fā)癥（先兆子癇，過篩區(qū)分高危人群、母子監(jiān)護）

可疑PE的診斷步驟

臨床懷疑PE（100）

評估主要的臨床可能性(PCP)（低，中，高）

測D-二聚體 低于臨界（30）高于臨界（70）

無PE靜脈加壓超聲

陰性（55）陽性（15）

PE

通氣灌注掃描概率正常/近正常（13）低/中（35）高（7）

PCP

低（6）中/高（29）

肺血管造影無PE陰性（22）陽性（7）

PEPE評分系統(tǒng)----------------------------------------------------------------臨床DVT癥狀/綜合征3.0最近六個月活動性癌癥治療1.0心率>100次/分1.54星期內(nèi)制動/外科1.5前DVT或PE病史1.5咯血1.0沒有其他比PE相似或更象的診斷3.0----------------------------------------------------------------按照臨床評分所得的PE概率--------------------------------------------------------------------------------------臨床評分PE概率(%)--------------------------------------------------------------------------------------低積分，<1.53.4中等級分，2-6.020.4高積分，>6.065-------------------------------------------------------------------------------------------------PulmonaryEmbolismDislodgedbloodclotentering

thepulmonarycirculationAccountsfor10%ofall

hospitaldeathsEstimated200,000dieof

PEeachyear80%ofpatientswhodiefromPEdosowithinthefirst2hoursofsymptomonsetDeepVein

ThrombosisEmbolusPulmonary

EmbolismDeepVeinThrombosisApproximately1per1,000peopleeachyear

areaffectedbyDVTIncidenceincreaseswithageHospitalizationfor5to7days50%ofpatientswithDVTareasymptomaticDeepVeinThrombosis

懷疑DVT的診斷步驟

臨床懷疑DVT（100）

評估主要的臨床可能性(PCP)（低，中，高）

測D-二聚體 低于臨界（30）高于臨界（70）

無DVT靜脈加壓超聲

陰性（55）陽性（15）

PCPDVT

低/中（44）高（2）

靜脈造影 陰性（1）陽性（1）

無DVTDVTDVT的臨床概率--------------------------------------------------------------------------------臨床表現(xiàn)積分--------------------------------------------------------------------------------活動性癌癥1偏癱，石膏繃帶固定1近期制動或外科手術(shù)1深靜脈系疼痛1全腿腫脹1小腿周徑與其它腿比>3cm1壓痕性水腫1并行淺靜脈1-------------------------------------------------------------------------------高概率,>=3;中概率，1-2；低概率,<=0各種外科手術(shù)患者DVT的發(fā)生率

（未預(yù)防）外科手術(shù)分類DVT發(fā)生率（%）婦科大手術(shù)患者15～40泌尿外科大手術(shù)15～40神經(jīng)外科15～40普通外科20～40單純下肢骨折20～45股骨骨折40～60大創(chuàng)傷40～80髖和膝部關(guān)節(jié)置換術(shù)40～84脊髓損傷60～80