病例討論

心內(nèi)科

劉潔

病歷資料

[姓名:ΧΧΧ性別：男年齡：41歲身高：162cm體重：101kg體重指數(shù)：38.48入院：2014.06.17出院：2014.07.03住院天數(shù)：16天主訴：活動(dòng)后氣喘3年，咳嗽、發(fā)熱伴氣喘加重3天?，F(xiàn)病史：患者3年前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)活動(dòng)量逐漸受限，日?；顒?dòng)即可出現(xiàn)氣喘。未予以重視及診治。3天前患者開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽、伴有黃白色粘痰，痰中帶血絲。發(fā)熱體溫最高達(dá)39.9℃，同時(shí)氣喘癥狀較前加重，夜間休息時(shí)平臥困難，需半臥位入睡。發(fā)病過(guò)程中患者伴有畏冷，周身乏力不適。無(wú)胸悶、胸痛及心悸，無(wú)尿頻、尿急，腹痛，腹瀉等不適。在家未給予任何處置，就診我院。以“氣喘待查心功能不全“收住入院。患者近日精神狀態(tài)較差，食欲低下，進(jìn)食量較少，二便正常，睡眠差，體重未行監(jiān)測(cè)，變化情況不詳。

[既往史2年前因”右側(cè)鎖骨骨折”手術(shù)治療。同時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓較高，心臟擴(kuò)大。間斷口服“培哚普利”治療。個(gè)人史生活不規(guī)律，吸煙20余年，每日3-4包。否認(rèn)嗜酒史。家族史父母已故，死因不詳。

病歷資料入院查體：T37.7℃；P：135次/分；R26次/分；BP122/83mmHg腹型肥胖，急性面容，表情痛苦，端坐臥位。呼吸急促，口唇紫紺。雙頸未聞及血管雜音。右鎖骨處可見(jiàn)長(zhǎng)約5厘米手術(shù)瘢痕。雙下肺可聞及濕性啰音及少量干啰音心界向左擴(kuò)大。律齊，未聞及病理性雜音。腹膨隆，無(wú)壓痛及反跳痛。肝脾未及。雙下肢輕度浮腫。

病歷資料入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.09X10^9/L↑，中性粒細(xì)胞比率78.60%↑

，血紅蛋白205.00g/L↑

，紅細(xì)胞壓積59.70%↑

，血小板174.00X10^9/L，NTBNP:1379ng/l↑生化急診+心肌酶：肌酐110.46μmol/L，乳酸脫氫酶247↑IU/L，肌酸激酶同工酶24U/L。肌鈣蛋白：0.18↑

ng/ml。心電圖

心電圖

入院診斷：

1.氣喘原因待查心臟擴(kuò)大心力衰竭心功能IV級(jí)

心律失常2.肺部感染

3.高血壓病極高危組

4.右鎖骨骨折術(shù)后

治療：

1.一般治療：監(jiān)測(cè)生命體征。吸氧、平喘，化痰等。

2.抗生素控制感染：

哌拉西林舒巴坦

3.改善心臟血液循環(huán)：大株紅景天

4.脫水、利尿,減輕心臟負(fù)荷

速尿20mgbid靜推

5.控制心室率、改善心臟結(jié)構(gòu)重構(gòu)：

相關(guān)檢查結(jié)果回報(bào)頸動(dòng)脈+椎動(dòng)脈超聲心臟超聲胸部CT輔助檢查甲狀腺功能：正常血?dú)夥治觯耗[瘤系列：正常糖耐量：1.）空腹3.46mmol/l2小時(shí)12.88mmol/l

肝功+腎功+血脂：白蛋白32.12↓g/L，總膽固醇4.76mmol/L，甘油三酯1.28mmol/L，高密度脂蛋白2.03mmol/L，低密度脂蛋白3.03mmol/L，肌酐111.09μmol/L，葡萄糖6.31↑mmol/L，同型半胱氨酸7.60μmol/L。尿微量白蛋白：>150mg/l尿蛋白：3+

氣喘癥狀較前改善，但仍需半臥位入睡發(fā)熱體溫最高39.5℃黃白色痰中血絲量較前增加觀察到情況：夜間呼吸暫停時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)15秒以上。入院后觀察病情（第一天）JournalofHypertension;治療后轉(zhuǎn)歸患者氣喘癥狀好轉(zhuǎn)，生活活動(dòng)量受限在大于日常生活活動(dòng)。咳嗽、咳痰及發(fā)熱癥狀消失，未在出現(xiàn)痰中帶血出院時(shí)生命體征:

血壓138/85mmHg，心率70次/分呼吸平穩(wěn)，但仍存在口唇紫紺雙肺呼吸音粗，未及干濕性啰音心界擴(kuò)大，無(wú)雜音雙下肢無(wú)水腫

倍他樂(lè)克緩釋片71.25mg1/早培哚普利6mg1/早阿司匹林腸溶片0.1g1/早阿托伐他丁鈣片20mg1/晚速尿片20mg2/早、晚螺內(nèi)酯20mg1/早伏格列波糖0.2mg3/早、中、晚氫氯吡格雷75mg1/早出院帶藥完善治療方案強(qiáng)化改善生活方式：戒煙，控制飲食，減肥，保證生活規(guī)律。建議患者耳鼻喉科行呼吸睡眠暫停相關(guān)治療問(wèn)題1

1.心臟擴(kuò)大病因：肥厚型心肌??？缺血型心肌?。扛哐獕盒呐K?。繑U(kuò)張型心肌??？

肥厚型心肌病（HCM)：2014年指南定義：

任意成像手段（心臟超聲、心臟核磁共振成像或計(jì)算機(jī)斷層掃描檢測(cè)顯示），并非因完全心臟負(fù)荷異常引起的左室心肌某結(jié)段或多個(gè)結(jié)段室壁厚度≥15mm。

內(nèi)科書(shū)超聲

室間隔非對(duì)稱性肥厚，舒張期室間隔厚度/后壁厚度≥1.3，間隔運(yùn)動(dòng)低下。擴(kuò)張型心肌病

主要特征：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大，心肌收縮功能減退，伴或不伴有充血性心力衰竭。常伴有心律失常。男/女=2.5/1病理：心腔擴(kuò)張，室壁變薄，纖維瘢痕形成，常伴有附壁血栓。超聲：早期心腔輕度擴(kuò)大，后期各心腔均擴(kuò)大，以左心室擴(kuò)大早而顯著，室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱（心肌收縮力下降）。近一步檢查:心肌核素掃描冠脈CTA

肺動(dòng)脈造影

心肌活檢問(wèn)題2

問(wèn)題3治療改進(jìn)！！謝謝！睡眠呼吸暫停綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.每晚7小時(shí)睡眠中，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30