（優(yōu)選）藥品調(diào)配差錯(cuò)的預(yù)防現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有22頁(yè)\編輯于星期三藥品調(diào)劑差錯(cuò)事故的預(yù)防和處理用藥差錯(cuò)的界定（1）由于醫(yī)生處方差錯(cuò)，而藥師沒有審核出來，導(dǎo)致的患者用藥差錯(cuò)。（2）醫(yī)生處方正確，藥師調(diào)配處方差錯(cuò)導(dǎo)致患者用藥差錯(cuò)。(3)醫(yī)生處方正確，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑錯(cuò)誤，導(dǎo)致患者用藥差錯(cuò)。(4)醫(yī)生處方正確,患者執(zhí)行醫(yī)囑錯(cuò)誤，導(dǎo)致患者用藥差錯(cuò)。現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有22頁(yè)\編輯于星期三藥品調(diào)劑差錯(cuò)事故的預(yù)防和處理用藥差錯(cuò)監(jiān)測(cè)（1）醫(yī)生處方差錯(cuò)，主要通過藥師審核來監(jiān)測(cè)。（2）藥師調(diào)配處方差錯(cuò)，主要通過藥師雙人復(fù)核來監(jiān)測(cè)。（3）護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，主要通過護(hù)士雙人核對(duì)制來監(jiān)測(cè)。（4）患者執(zhí)行醫(yī)囑錯(cuò)誤，主要通過醫(yī)生和藥師加強(qiáng)對(duì)患者用藥指導(dǎo)來減少患者用藥差錯(cuò)。現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有22頁(yè)\編輯于星期三處方調(diào)配差錯(cuò)的原因藥師的原因責(zé)任心不強(qiáng)業(yè)務(wù)不熟練審方出錯(cuò)誤注意力不集中習(xí)慣性思維身體原因情緒原因調(diào)配被打斷現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有22頁(yè)\編輯于星期三藥品調(diào)劑差錯(cuò)事故的預(yù)防和處理處方調(diào)配差錯(cuò)的原因1業(yè)務(wù)技術(shù)不熟，出現(xiàn)調(diào)配處方差錯(cuò)（1）處方中容易混淆的藥名是造成處方差錯(cuò)的主要原因:把安定片發(fā)安坦片，阿拉明發(fā)可拉明，氫化可的松發(fā)成氫化潑尼松，他巴唑發(fā)成地巴唑，血凝酶發(fā)成凝血酶（2）劑量不清，把小劑量25mg阿斯匹林發(fā)成0.5阿斯匹林。（3）用藥途徑不清，舌下含服的，寫成口服給藥等等。（4）服藥時(shí)間不對(duì)，長(zhǎng)效緩釋口服藥寫成一天3次口服現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有22頁(yè)\編輯于星期三藥品調(diào)劑差錯(cuò)事故的預(yù)防和處理2不嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程及工作制度（1）不執(zhí)行查對(duì)制度（2）不嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度藥師調(diào)劑處方時(shí)須做到“四查十對(duì)”?！八牟槭畬?duì)”內(nèi)容：查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷?，F(xiàn)在是6頁(yè)\一共有22頁(yè)\編輯于星期三藥品調(diào)劑差錯(cuò)事故的預(yù)防和處理3責(zé)任心不強(qiáng)（1）不嚴(yán)格審查處方，見方就發(fā)藥（2）處方書寫不規(guī)則，潦草又不問清楚，憑印象發(fā)藥，估計(jì)發(fā)藥，最后發(fā)錯(cuò)藥。（3）發(fā)藥時(shí)憑經(jīng)驗(yàn)，顏色大小相似，擺放相鄰，（4）不經(jīng)醫(yī)生同意，隨意更改處方發(fā)藥。（5）把不良情緒帶到工作中，發(fā)藥時(shí)，思想不集中現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有22頁(yè)\編輯于星期三藥品調(diào)劑差錯(cuò)事故的預(yù)防和處理

藥品調(diào)劑差錯(cuò)事故的預(yù)防現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有22頁(yè)\編輯于星期三藥品調(diào)劑差錯(cuò)事故的預(yù)防和處理

藥師在調(diào)配藥品的過程中，必須做到將正確的藥物和準(zhǔn)確的數(shù)量發(fā)給相應(yīng)的患者。每個(gè)工作人員必須掌握必要的預(yù)防措施以減少和預(yù)防調(diào)配差錯(cuò)的發(fā)生。為減少或預(yù)防差錯(cuò)，需遵守下列規(guī)則。現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有22頁(yè)\編輯于星期三藥品調(diào)劑差錯(cuò)事故的預(yù)防和處理藥品貯存

(1)各藥房的藥品存放必須有固定的貨位。(2)藥品的擺放應(yīng)有利于調(diào)配，按藥理作用、劑型系統(tǒng)分類;(3)只允許受過訓(xùn)練并被授權(quán)的人員往藥架上擺放藥品，確保藥品與藥架上的標(biāo)簽嚴(yán)格對(duì)應(yīng);(4)同品種不同規(guī)格的藥品分開擺放;(5)包裝相似或讀音相似的藥品分開擺放;現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有22頁(yè)\編輯于星期三藥品調(diào)劑差錯(cuò)事故的預(yù)防和處理

(5)在易發(fā)生差錯(cuò)的藥品擺放位置上，可加貼醒目的警示標(biāo)簽，以便藥師配方時(shí)注意。(6)增加高危藥品擺放標(biāo)示，避免調(diào)配差錯(cuò)。(7)每月檢查藥品效期，做到先進(jìn)先出，近期先出的原則?，F(xiàn)在是11頁(yè)\一共有22頁(yè)\編輯于星期三藥品調(diào)劑差錯(cuò)事故的預(yù)防配方(1)配方前先讀懂處方上所有藥品的名稱、規(guī)格和數(shù)量，有疑問時(shí)不要憑空猜測(cè)，可咨詢上級(jí)藥師或電話聯(lián)系處方醫(yī)師。(2)配齊一張?zhí)幏降乃幤泛笤偃∠乱粡執(zhí)幏剑悦獍l(fā)生混淆。(3)貼服藥標(biāo)簽時(shí)再次與處方逐一核對(duì)。(4)如果核對(duì)人發(fā)現(xiàn)調(diào)配錯(cuò)誤，應(yīng)將藥品退回配方人，并提醒配方人注意。現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有22頁(yè)\編輯于星期三四查十對(duì)科別姓名年齡藥品性狀用法用量臨床診斷藥名劑型規(guī)格數(shù)量藥品調(diào)劑差錯(cuò)事故的預(yù)防現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有22頁(yè)\編輯于星期三藥品調(diào)劑差錯(cuò)事故的預(yù)防和處理發(fā)藥（1）認(rèn)真審方，嚴(yán)格執(zhí)行四查十對(duì)(2)確認(rèn)患者的身份，以確保藥品發(fā)給相應(yīng)的患者。(3)對(duì)照處方逐一向患者交代每種藥的使用方法，可幫助發(fā)現(xiàn)并糾正配方及發(fā)藥差錯(cuò)。(4)對(duì)理解服藥標(biāo)簽有困難的患者或老年人，需耐心仔細(xì)地說明用法并輔以服藥標(biāo)簽。(5)在咨詢服務(wù)中確認(rèn)患者/家屬已了解用藥方法?，F(xiàn)在是14頁(yè)\一共有22頁(yè)\編輯于星期三藥品調(diào)劑差錯(cuò)事故的預(yù)防和處理制定明確的防范措施（1）制定并公示標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)程，有助于提醒工作人員在工作中注意操作要點(diǎn)。（2)及時(shí)讓工作人員掌握新藥的信息。（3）發(fā)生差錯(cuò)后，及時(shí)召開討論會(huì)，分析和檢查出現(xiàn)差錯(cuò)的原因和改進(jìn)意見，杜絕類似差錯(cuò)再次發(fā)生。（4）合理安排人力資源，減少由于疲勞而導(dǎo)致的差錯(cuò)。現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有22頁(yè)\編輯于星期三藥品調(diào)劑差錯(cuò)事故的預(yù)防和處理藥品調(diào)劑差錯(cuò)事故的處理現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有22頁(yè)\編輯于星期三藥品調(diào)劑差錯(cuò)事故的預(yù)防和處理

1.發(fā)現(xiàn)調(diào)配差錯(cuò)發(fā)生后必須立即向室負(fù)責(zé)人報(bào)告，并由室負(fù)責(zé)人向科主任報(bào)告。室負(fù)責(zé)人應(yīng)調(diào)查差錯(cuò)發(fā)生經(jīng)過及原因，分析可能出現(xiàn)的危害程度和處理結(jié)果。

2.立即同患者或護(hù)士取得聯(lián)系，根據(jù)差錯(cuò)后果的嚴(yán)重程度，分別采取相應(yīng)的救助措施，如請(qǐng)相關(guān)醫(yī)師幫助救治、到病房或患者家中更換、致歉、隨訪，取得諒解。

現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有22頁(yè)\編輯于星期三藥品調(diào)劑差錯(cuò)事故的預(yù)防和處理

3.應(yīng)進(jìn)行徹底的調(diào)查并向科主任提交一份”藥品調(diào)配差錯(cuò)報(bào)告”，該報(bào)告應(yīng)包括以下內(nèi)容：（1）差錯(cuò)的事實(shí)；（2）藥房是如何發(fā)現(xiàn)該差錯(cuò)的；（3）確認(rèn)差錯(cuò)發(fā)生的過程細(xì)節(jié)；（4）經(jīng)調(diào)查確認(rèn)導(dǎo)致差錯(cuò)發(fā)生的原因；（5）事后對(duì)患者的處理；（6）對(duì)杜絕再次發(fā)生該類差錯(cuò)的建議；（7）該處方的復(fù)印件?，F(xiàn)在是18頁(yè)\一共有22頁(yè)\編輯于星期三藥品調(diào)劑差錯(cuò)事故的預(yù)防和處理4.改進(jìn)措施

（1）為杜絕再次發(fā)生類似差錯(cuò)提出具體建議。（2）室負(fù)責(zé)人應(yīng)修訂工作流程，以利于防止或減少類似差錯(cuò)的發(fā)生。（3）室負(fù)責(zé)人應(yīng)將所發(fā)生的重要差錯(cuò)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理部門報(bào)告，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理部門協(xié)調(diào)相關(guān)科室，共同杜絕重要差錯(cuò)的發(fā)生。（4）當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)端正態(tài)度、接受教訓(xùn)，以利改進(jìn)。現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有22頁(yè)\編輯于星期三藥品調(diào)劑差錯(cuò)事故的預(yù)防和處理出現(xiàn)差錯(cuò)后患者投訴的處理（1）選擇合適的地點(diǎn)如果投訴即時(shí)發(fā)生，則要盡快將患者帶離現(xiàn)場(chǎng)，以減緩、轉(zhuǎn)移患者的情緒和注意力，以免造成對(duì)其他服務(wù)對(duì)象的影響。（２）選擇合適的人員一般性的投訴，可有主管或同事接待。接待投訴的人必須有親和力，要善于溝通，要有一定的經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有22頁(yè)\編輯于星期三（３）接待的舉止行為要點(diǎn)第一是尊重，第二是微笑。必要時(shí)沏上一杯茶。舉止端莊，行為大方。（４）用適當(dāng)?shù)姆绞胶驼Z言可以采用換位思考的方式。（５）證據(jù)注意保存有形的證據(jù)現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有22頁(yè)\編輯于星期三藥品調(diào)劑差錯(cuò)事故的預(yù)防和處理總之；藥劑人員要有社會(huì)主義藥學(xué)道德情操對(duì)工作，對(duì)事業(yè)極端負(fù)責(zé)，藥學(xué)服務(wù)的對(duì)象是人，各項(xiàng)工作都直接或間接與病人