鼻咽癌CTV勾畫上第1頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三患者，男，46歲，因“左耳閉塞感2月”入院2010年2月10日鼻咽鏡檢示“鼻咽占位性病變”2010年2月17日鼻咽鏡活檢病理示“鼻咽低分化鱗狀細胞癌”Case第2頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三2010年2月24日全身PET-CT顯像示鼻咽部異常增厚軟組織影，代謝異常增高，考慮鼻咽癌，向上侵犯蝶竇，向前累及后鼻孔區(qū)左頸部淋巴結代謝異常增高，考慮轉移性病變；余雙側頸部小淋巴結，部分代謝輕度增高，考慮轉移性病變可能全身其余探測部位未見明顯惡性腫瘤病變及轉移征象Casecont’第3頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三Casecont’第4頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三2010年2月25日鼻咽及頸部平掃+增強MR示鼻咽頂壁及右側壁增厚，呈等T1、長T2信號影，增強掃描病灶明顯強化。病灶向前達后鼻孔水平，向上侵犯斜坡及右側巖尖、海綿竇，雙側咽旁間隙存在雙側頸動脈鞘旁可見成串珠狀分布的多發(fā)大小不等的淋巴結影，邊界清楚，增強掃描強化較均勻Casecont’第5頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三cT4N2M0Casecont’第6頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三BackgroundHeadNecklymphnodesnormalityinvolvementrecurrence第7頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三Anatomyheadneckbackground前壁是由后鼻孔及鼻中隔后緣所構成后壁緊鄰第一、二頸椎及頸椎旁的肌肉束上壁即顱底下壁其前三分之二為軟腭，后三分之一則為通往口咽部之通道側壁主要由咽鼓管的咽口所構成，病變?nèi)菀自斐裳使墓軝C能障礙，并經(jīng)由咽鼓管侵犯與鼻咽有一墻之隔的咽旁間隙，其中包含重要的頸A、頸V及第九、十、十一、十二等四對顱神經(jīng)側壁及后壁相交處咽隱窩，為鼻咽癌最常發(fā)生部位，緊鄰破裂孔、卵圓孔、頸動脈管、顳骨巖尖等第8頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三MAXILLARYSINUSESZYGOMASPHENOIDSINUSCross-SectionalAnatomy

1headneckbackground蝶竇層面第9頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三MASTOIDSNASOPHARYNXMAXILLAEXTERNALAUDITORYMEATUSheadneckbackgroundCross-SectionalAnatomy

2鼻咽層面第10頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三Cross-SectionalAnatomy

3headneckbackgroundMANDIBLEPAROTIDGLANDMASSETERMUSCLEPTERYGOIDMUSCLES頸1下緣層面第11頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三Cross-SectionalAnatomy

4headneckbackgroundSUBMANDIBULARGLANDEPIGLOTTISSTERNOCLEIOMASTOIDMUSCLE頸2下緣層面第12頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三HYOIDBONEJUGULARVEINCOMMONCAROTIDARTERIESEPIGLOTTICVALLECULAPYRIFORMSINUSCross-SectionalAnatomy

5headneckbackground頸3層面第13頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三THYROIDCARTILAGECRICOIDCARTILAGECross-SectionalAnatomy

6headneckbackground頸4下緣層面第14頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三Cross-SectionalAnatomy

7headneckbackgroundCLAVICLETHYROIDGLANDTRACHEAESOPHAGUS頸6下緣層面第15頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三CTVDelineationheadneckbackground第16頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三CTV1：為GTVnx外擴5～10mm,包括整個鼻咽粘膜CTV2：鼻咽腫瘤極易侵犯的結構，包括鼻咽、顱底、咽旁間隙、咽后間隙、翼顎窩、蝶竇下部、鼻腔及上頜竇后1/3，以及GTVnd及其所在和需預防照射的淋巴引流區(qū)CTVDelineationWuhanheadneckbackground第17頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三StructuresAnatomicBoundariesCTV_70?GTV+5–10mmmargin

(2mmifabutneurologicalstructures)

?Whole

nasopharynx5–10mmfrommucosalsurfaceofnasopharynx

Anterior:Junctionwithnasalchoana

Lateral:Medialborderofparapharyngealspace

Caudal:CaudalborderofC1vertebra·CTV_61.25?CTV_70+5mmmargin

(2mmifabutneurologicorbonystructures)

?PosteriornasalcavityAnterior:Posteriorthirdofnasalcavity

?PosteriormaxillarysinusesAnterior:Posteriorthirdofmaxillarysinuses

?LowersphenoidsinusCranial:Lowerhalfofsphenoidsinus

?Pterygoidfossae

?ParapharyngealspacesLateral:Lateralborderofstyloidprocesses

?BaseofskullPosterior:Anteriorhalfofclivusifnogrossinvasion,wholeclivusifinvasiondetected

Lateral:Lateralborderofforamenovale

?ElectivenodallevelsAll:Bilateralretropharyngeal,levelII,III,VA

Ifnode-positive:AddlevelIBCTV_52.5?Uppersphenoidsinus(ifsphenoidinvolved)Partofsphenoidsinusatandabovethelevelofopticchiasma

?ElectivenodallevelsBilaterallevelsIVandVBBasedonguidelinecurrentlyusedatPamelaYoudeNethersoleEasternHospital(HongKong)CTVDelineationHongKongheadneckbackground第18頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三CTVDelineationheadneckbackground第19頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三BackgroundHeadNecklymphnodesnormalityinvolvementrecurrence第20頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三StructuresInvolvedFrequency(%)Adjacentsofttissue

Nasalcavity87

Parapharyngealspace68

Pterygoidmuscle(medial,lateral)48

Prevertebralmuscle19Bonyerosion/paranasalsinus

Clivus41

Sphenoidbone,foraminalacerum,ovale,rotundum38

Pterygoidplates,pterygomaxillaryfissure,pterygopalatinefossa27

Petrousbone,petro-occipitalfissure19

Ethmoidsinus6

Maxillaryantrum4

Jugularforamen,hypoglossalcanal4

Pituitaryfossa/gland3StructuresInvolvedbackgroundneckhead第21頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三StructuresInvolvedFrequency(%)Extensive/intracranialextension

Cavernoussinus16

Infratemporalfossa9

Orbit,orbitalfissure(s)4

Cerebrum,meninges,cisterns4

Hypopharynx2aBasedonmagneticresonanceimagingof308patientsfromPamelaYoudeNethersoleEasternHospital,HongKong.

ModifiedfromChanJ,BrayF,McCarronP,etal.Nasopharyngealcarcinoma.In:PathologyandGeneticsofHeadandNeckTumours.WorldHealthOrganizationClassificationofTumours.Lyon,France:IARCPress;2005.backgroundneckheadStructuresInvolved

cont’第22頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三backgroundneckheadSkullBase顱底孔道有許多重要的神經(jīng)血管經(jīng)過，一旦受到侵犯，可能出現(xiàn)相關癥狀第23頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三Foramen/FissureCranialNerveOtherStructuresCribriformplateOlfactorynerve(I)AnteriorethmoidalnerveOpticforamenOpticnerve(II)OphthalmicarterySuperiororbitalfissureOculomotor(III),trochlear(IV),ophthalmicdivisionoftrigeminal(V1)nerve,abducent(VI)nervesOphthalmicvein,orbitalbranchofmiddlemeningealandrecurrentbranchoflacrimalarteries,sympatheticplexus,filamentsfromcarotidplexusForamenrotundumMaxillarydivisionoftrigeminal(V2)nerve

ForamenovaleMandibulardivisionoftrigeminal(V3)nerveAccessorymeningealartery,lessersuperficialpetrosalnerveForamenlacerum

Internalcarotid,sympatheticcarotidplexus;vidiannerve,meningealbranchofascendingpharyngealartery,emissaryveinForamenspinosumRecurrentbranchofV3nerveMiddlemeningealarteryandveinStylomastoidforamenFacial(VII)nerve

InternalacousticmeatusAuditory(VIII)nerveInternalauditoryarteryJugularforamenGlossopharyngeal(IX),vagus(X),spinalaccessory(XI)nervesInferiorpetrosalsinus;transversesinus,meningealbranchesfromoccipitalandascendingpharyngealarteriesHypoglossalcanalHypoglossal(XII)nerveMeningealbranchofascendingpharyngealarteryForamenmagnum

Spinalcord,spinalaccessorynerve,vertebralvessels,anteriorandposteriorspinalvesselsbackgroundneckheadSkullBasecont’第24頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三翼腭窩：位于顳下窩內(nèi)側、眶尖后下方的狹小骨性間隙，上部較寬廣,下部逐漸狹窄,移行于翼腭管通連：經(jīng)7個通道與周圍相交通前：眶下裂---眼眶外：翼上頜裂---顳下窩內(nèi)：蝶腭孔---鼻腔后上：圓孔---顱中窩后下：腭咽管---鼻咽后內(nèi)：翼管---破裂孔下：翼腭管---腭大、小孔---口腔backgroundneckheadPterygopalatineFossa第25頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三翼腭窩：位于顳下窩內(nèi)側、眶尖后下方的狹小骨性間隙，上部較寬廣,下部逐漸狹窄,移行于翼腭管通連：經(jīng)7個通道與周圍相交通前：眶下裂---眼眶外：翼上頜裂---顳下窩內(nèi)：蝶腭孔---鼻腔后上：圓孔---顱中窩后下：腭咽管---鼻咽后內(nèi)：翼管---破裂孔下：翼腭管---腭大、小孔---口腔backgroundneckheadPterygopalatineFossa1234765第26頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三耳蝸（含外半規(guī)管）Image1

眶上裂（III,IV,V1,VI）內(nèi)聽道(VIII)中耳backgroundneckheadSkullBaseandPterygopalatineFossa第27頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三圓孔（V2）

頸動脈管下頜窩頂Image2

中耳backgroundneckhead眶下裂

SkullBaseandPterygopalatineFossacont’第28頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三卵圓孔（V3）

枕骨頸靜脈結節(jié)（舌下神經(jīng)管頂）

翼腭窩

蝶骨大翼

棘孔（V3’）眶下裂

頸動脈管破裂孔（頸內(nèi)動脈）Image3

backgroundneckheadSkullBaseandPterygopalatineFossacont’斜坡由枕骨基底部和蝶骨體共同構成，向前上約呈45°角傾斜上界為鞍背，下界為枕骨大孔前緣，兩側毗鄰破裂孔、頸靜脈孔、舌下神經(jīng)管內(nèi)口等結構與垂體、腦干、第3～8對腦神經(jīng)、頸靜脈球及海綿竇等重要結構關系密切斜坡第29頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三斜坡（枕骨段）

卵圓孔（V3）舌下神經(jīng)管（XII）

翼腭窩

蝶腭孔

棘孔（V3’）頸動脈管外口破裂孔（頸內(nèi)動脈）Image4

翼管蝶骨體

鱗部巖部鼓部backgroundneckheadSkullBaseandPterygopalatineFossacont’頸靜脈孔（IX,X,XI）第30頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三莖突基底部

枕骨基底部（后斜坡）

翼突

舌下神經(jīng)管

翼腭窩

Image5

backgroundneckheadSkullBaseandPterygopalatineFossacont’第31頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三下頜骨冠突

下頜骨髁突頸部

翼上頜裂

翼腭窩

翼板

莖突

Image6backgroundneckheadSkullBaseandPterygopalatineFossacont’第32頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三

1．咽后間隙（retropharyngealspace）

位于椎前筋膜與頰咽筋膜之間，上起顱底枕骨部，下達第一、二胸椎平面，鼻、鼻竇及咽部的淋巴都匯入其中

2．咽旁間隙（parapharyngealspace）

位于咽后間隙兩側，左右各一，呈三角形漏斗狀上界為顱底下達舌骨大角處后壁為椎前筋膜內(nèi)壁為頰咽筋膜、咽上縮肌，與扁桃體窩相隔外側壁為上頜骨升支內(nèi)壁及其附著的翼內(nèi)肌與腮腺包囊

莖突及其附著肌肉將此間隙分為莖突前隙和莖突后隙兩部莖突前間隙較小，內(nèi)側與扁桃體窩僅隔咽上縮肌，莖突后間隙（亦稱頸動脈鞘區(qū)

）較大，其內(nèi)有頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)及交感神經(jīng)等穿過，還有頸深淋巴結上群backgroundneckheadRetropharyngealandParapharyngealSpace第33頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三T1加權:鼻咽癌向后侵犯，咽后及椎前間隙彌漫受侵T1加權:鼻咽腫瘤強化，明顯粘膜下侵潤，并侵犯高信號的咽旁間隙，右側咽旁間隙正常backgroundneckheadRetropharyngealandParapharyngealSpacecont’第34頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三斜坡由枕骨基底部和蝶骨體共同構成，向前上約呈45°角傾斜上界為鞍背，下界為枕骨大孔前緣，兩側毗鄰破裂孔、頸靜脈孔、舌下神經(jīng)管內(nèi)口等結構與垂體、腦干、第3～8對腦神經(jīng)、基底動脈、頸靜脈球及海綿竇等重要結構關系密切backgroundneckheadClivus第35頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三（外）卵圓孔（外）棘孔（外）頸動脈管外口（內(nèi)）破裂孔（外）頸靜脈孔（后）巖枕裂

（前）巖蝶裂巖尖綜合征（Gradenigo綜合征）：顳部巖骨尖端病變損傷外展神經(jīng)和三叉神經(jīng)所致的綜合征，表現(xiàn)為眼球內(nèi)斜視，同側眼支區(qū)域及面部疼痛或麻木backgroundneckheadPetrousApex第36頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三海綿竇（Cavernoussinus）位于蝶竇、蝶鞍、垂體兩旁，是眼眶到蝶骨細長神經(jīng)軸硬膜外結構局部擴張的一段海綿竇以其特殊性、復雜性和重要性而倍受重視，自1734年Winslou對其命名以來，一直是解剖學、顱底外科學重點研究的部位，Parkinson稱其為“解剖學的珠寶箱”近年也有學者主張其應被稱作鞍旁結構（Laternasellarcompartmen,LSC）backgroundneckheadCavernousSinus第37頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)部結構動脈：頸內(nèi)動脈是海綿竇內(nèi)的重要結構靜脈：靜脈叢顱神經(jīng)：在前床突根部平面，動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外