普外科56?種常見手術(shù)?術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)步驟、術(shù)中注意事?項、術(shù)后處理1雞眼切除?術(shù)

[適應(yīng)證]

雞眼為皮膚?角質(zhì)層增生?呈圓錐形向?真皮層伸入?的腫物，好發(fā)生在足?底、趾側(cè)受壓部?位。一般小的雞?眼可用藥物?敷貼治愈。對位于足跖?負(fù)重部位，行走劇痛，經(jīng)藥物治療?無效者，或?qū)野l(fā)感染?者，在炎癥消退?后均應(yīng)行手?術(shù)切除。

對于不能直?接縫合的大?雞眼，則不應(yīng)用單?純切除術(shù)，以免造成切?口不能縫合?，殘留痛性瘢?痕，更影響功能?。應(yīng)積極采用?非手術(shù)治療?；如無效，再行切除術(shù)?及皮瓣修復(fù)?術(shù)。

趾（指）關(guān)節(jié)部位及?手指掌面的?雞眼，切除后易形?成瘢痕，影響活動或?指端觸覺，宜采用非手?術(shù)療法。

跖、趾骨畸形或?突起所引起?的雞眼，須在畸形矯?正或骨突切?除后，才考慮作雞?眼切除術(shù)。

[術(shù)前準(zhǔn)備]

1.清洗局部皮?膚。病變附近皮?膚及趾（指）甲有真菌病?者，應(yīng)先予治療?后再行手術(shù)?。

2.熱水浸泡，除去表層厚?皮。

[麻醉]

局麻（用1%普魯卡因，以雞眼為中?心作局部菱?形浸潤麻醉?，或直接注入?雞眼根部皮?下組織內(nèi)）。

[手術(shù)步驟]

沿雞眼兩側(cè)?作梭形皮膚?切口，切至皮下后?，用組織鉗將?皮瓣提起，可見雞眼呈?黃白色圓錐?狀，質(zhì)堅硬，與周圍組織?分界明顯。沿雞眼周圍?鈍性分離直?至根部，如近根部斷?裂，可用刀尖剔?出，不可殘留，以免再發(fā)。出血點(diǎn)勿需?結(jié)扎，縫合切口即?可出血。用大彎三角?針縫合切口?。

[術(shù)后處理]

1.術(shù)后10～14日拆線?，過早拆線易?使切口裂開?。

2.傷口保持清?潔，避免過早負(fù)?重行走，以免裂開。

2腱鞘囊腫?切除術(shù)

[適應(yīng)證]

囊腫較大，影響關(guān)節(jié)功?能，非手術(shù)治療?無效或復(fù)發(fā)?者，應(yīng)手術(shù)切除?。

[麻醉]

局麻。

[手術(shù)步驟]

沿皮紋作橫?切口。用小拉鉤拉?開切口，縱行切開皮?下筋膜，注意避開附?近的神經(jīng)分?支和血管（如橈側(cè)應(yīng)注?意橈神經(jīng)淺?支和橈動脈?掌深支），顯露囊腫表?面，作鈍性或銳?性分離，分離囊腫四?周直達(dá)底部?。用剪刀分離?基底部，切除整個囊?腫。如囊腫蒂部?與關(guān)節(jié)囊相?通，在切除囊腫?后應(yīng)將關(guān)節(jié)?囊縫合；如無法縫合?，則可任其敞?開。如囊腫壁與?腱鞘緊密相?連，可作大部分?切除，保留緊貼腱?鞘的部分，慎勿損傷腱?鞘或肌腱。如分破腱鞘?，亦宜任其敞?開，不要縫合，以免造成狹?窄。取出囊腫后?，結(jié)扎出血點(diǎn)?，縫合皮膚。

[術(shù)后處理]

術(shù)后保持傷?口清潔。如無特殊情?況，于術(shù)后7～10日拆線?。

3頸部淋巴?結(jié)切除術(shù)

頸部主要淋?巴結(jié)，在頦下淋巴?結(jié)群、頜下淋巴結(jié)?群和頸淋巴?結(jié)群等幾組?。

1.頦下淋巴結(jié)?群在下頜舌骨?肌淺面，收集下唇中?部和口底部?淋巴液，注入頜下及?頸深淋巴結(jié)?。

2.頜下淋巴結(jié)?群約有3～5個，位于頜下腺?淺部，收集面部、鼻、上唇、頰、下唇外側(cè)部?和舌前部淋?巴，注入頸深淋?巴結(jié)。

3.頸淋巴結(jié)群?又分頸淺淋?巴結(jié)群和頸?深淋巴結(jié)群?兩組：

⑴頸淺淋巴結(jié)?群主要沿頸?外靜脈和胸?鎖乳突肌的?后緣及其淺?面排列，收集來自耳?下部及腮腺?部淋巴，注入頸深淋?巴結(jié)。

⑵頸深淋巴結(jié)?群在頸內(nèi)靜?脈周圍，是頭、頸部淋巴管?匯合處，其最高者位?于咽旁。在口腔器官?（如舌后和鼻?咽部）發(fā)生癌腫或?炎癥時，頸總動脈分?叉平面（即頸內(nèi)靜脈?和面總靜脈?所形成的分?叉處）的淋巴結(jié)最?早被侵犯；胃和食管下?段癌腫，則常轉(zhuǎn)移至?左頸內(nèi)靜脈?、鎖骨下靜脈?角鄰近的淋?巴結(jié)。頸深淋巴結(jié)?最后流入頸?淋巴干，左側(cè)極大多?數(shù)直接流入?胸導(dǎo)管，而右側(cè)與鎖?骨下及支氣?管縱隔淋巴?干匯合成右?淋巴導(dǎo)管，或直接流入?右側(cè)頸內(nèi)靜?脈。

[適應(yīng)證]

1.性質(zhì)不明的?淋巴結(jié)腫大?，或可疑的淋?巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌?，需作病理組?織學(xué)檢查以?明確診斷者?。

2.孤立的淋巴?結(jié)結(jié)核，病情穩(wěn)定，無其他活動?性結(jié)核病灶?，長期抗結(jié)核?治療無效，與周圍無粘?連，無急性感染?與破潰者。

[術(shù)前準(zhǔn)備]

1.采取淋巴結(jié)?作病理檢查?者，應(yīng)詳細(xì)全面?體格檢查及?必要的特殊?檢查；疑為轉(zhuǎn)移癌?者，應(yīng)尋找原發(fā)?病灶。預(yù)先作好切?口標(biāo)記。

2.對淋巴結(jié)結(jié)?核，術(shù)前應(yīng)先用?抗結(jié)核藥物?1周。

[麻醉]

局麻。

[手術(shù)步驟]

以前斜角肌?旁淋巴結(jié)切?除術(shù)為例。

1.體位仰臥位。上半身稍高?，背部墊枕，頸部過伸，頭上仰并轉(zhuǎn)?向健側(cè)。

2.切口根據(jù)病變部?位選擇。原則上切口?方向應(yīng)與皮?紋、神經(jīng)、大血管走行?相一致，以減少損傷?及瘢痕攣縮?。

前斜角肌旁?淋巴結(jié)切除?時，采用鎖骨上?切口。在鎖骨上一?橫指，以胸鎖乳突?肌外緣為中?點(diǎn)，作一長3～4cm的橫?切口。

3.切除淋巴結(jié)?切斷頸闊肌?，向中線拉開?（或部分切斷?）胸鎖乳突肌?，辨認(rèn)肩胛舌?骨肌。于鎖骨上三?角內(nèi)將頸橫?動、靜脈分支結(jié)?扎，鈍性分離位?于斜角肌及?臂叢神經(jīng)前?面的淋巴結(jié)?，結(jié)扎、切斷出入淋?巴結(jié)的小血?管后，將淋巴結(jié)切?除。

[術(shù)中注意事?項]

1.頸部淋巴結(jié)?周圍多為神?經(jīng)、血管等重要?組織，術(shù)中應(yīng)作細(xì)?致的鈍性分?離，以免損傷。

2.鎖骨上淋巴?結(jié)切除時，應(yīng)注意勿損?傷臂叢神經(jīng)?和鎖骨下靜?脈；還要避免損?傷胸導(dǎo)管或?右淋巴導(dǎo)管?，以免形成乳?糜瘺。

3.淋巴結(jié)結(jié)核?常有多個淋?巴結(jié)累及或?融合成團(tuán)，周圍多有粘?連。若與重要組?織粘連，分離困難時?，可將粘連部?包膜保留，盡量切除腺?體。對有竇道形?成者，則應(yīng)梭形切?開皮膚，然后將淋巴?結(jié)及其竇道?全部切除。不能切除者?，應(yīng)盡量刮凈?病灶，把傷口開放?，換藥處理。

[術(shù)后處理]

1.注意防止出?血、感染。

2.淋巴結(jié)結(jié)核?切除術(shù)后，應(yīng)繼續(xù)用抗?結(jié)核藥物治?療。

3.病理檢查確?診后，應(yīng)根據(jù)病情?及時作進(jìn)一?步治療（如根治性手?術(shù)等）。

4毛細(xì)血管?瘤和海綿狀?血管瘤切除?術(shù)

[適應(yīng)證]

1.血管瘤發(fā)生?在易引起出?血、感染（如唇部海綿?狀血管瘤）或有礙功能?的部位者。

2.血管瘤生長?迅速，且因條件限?制，不能冷凍或?用硬化劑注?射等治療者?。

[術(shù)前準(zhǔn)備]

1.要周密考慮?、充分估計血?管瘤的范圍?大小及與鄰?近重要組織?器官的關(guān)系?，制定好相應(yīng)?的治療方案?。

2.對較大的海?綿狀血管瘤?，可酌情先行?硬化劑注射?，使其體積縮?小硬化后，再作切除手?術(shù)。

3.血管瘤切除?后，估計創(chuàng)緣不?能直接縫合?，需要植皮或?作鄰位皮瓣?修復(fù)者，術(shù)前應(yīng)供好?供皮區(qū)皮膚?準(zhǔn)備。

4.較大、較深的血管?瘤，術(shù)前應(yīng)備血?。

[麻醉]

1.局麻、神經(jīng)阻滯麻?醉或全麻。

2.小兒可在基?礎(chǔ)麻醉下輔?加上述麻醉?。

[手術(shù)步驟]

切口應(yīng)稍大?些，也可作梭形?切口，以便充分顯?露血管瘤周?圍組織。從血管瘤周?圍正常組織?內(nèi)進(jìn)行鈍性?和銳性分離?。逐一分離、結(jié)扎、切斷穿透筋?膜層的分支?和進(jìn)入瘤體?的主要血管?，仔細(xì)將腫瘤?徹底切除。注意勿損傷?瘤體，以免引起出?血，增加手術(shù)困?難。逐層縫合切?口。皮膚有缺損?者應(yīng)同時植?皮或作皮瓣?修復(fù)。傷口加壓包?扎，肢體適當(dāng)固?定。

[術(shù)中注意事?項]

1.血管瘤切除?務(wù)必徹底，才能預(yù)防復(fù)?發(fā)。術(shù)中應(yīng)隨時?估計病變情?況，如發(fā)現(xiàn)血管?瘤范圍廣泛?或已穿入深?層組織和體?腔，與原定治療?方案出入較?大，應(yīng)即停止，準(zhǔn)備條件后?再作手術(shù)，或改作其他?療法。否則，既不能徹底?切除，又有發(fā)生大?出血的危險?。

2.海綿狀血管?瘤的管壁很?薄，易被分破引?起出血。預(yù)防的主要?方法是，皮膚切開不?要過深，免傷瘤體；要在瘤體周?圍正常組織?中分離，容易識別和?結(jié)扎進(jìn)入瘤?體的血管。一旦分破引?起出血時，用細(xì)針線縫?扎即可止血?；如用止血鉗?鉗夾，反會引起更?多的出血。

[術(shù)后處理]

預(yù)防感染和?注意局部出?血。

5皮脂腺囊?腫切除術(shù)

皮脂腺囊腫?無感染時，應(yīng)手術(shù)切除?。

[術(shù)前準(zhǔn)備]

局部皮膚剃?去毛發(fā)，清洗干凈。

[麻醉]

局麻。

[手術(shù)步驟]

以囊腫為中?心作梭形切?口，將皮瓣連同?囊腫一并切?除；如囊腫較小?，可作一直切?口。切開皮下組?織后，用組織鉗翻?起一端皮瓣?，輕輕提起腫?物，再用組織剪?（或止血鉗）沿囊腫邊緣?分離，使之完全游?離；囊腫底部的?纖維條索，用止血鉗鉗?夾、剪斷后結(jié)扎?，即可完整切?除囊腫。傷口沖洗、止血后，分層縫合切?口，稍微加壓包?扎。

[術(shù)中注意事?項]

1.在分離囊腫?時，應(yīng)緊靠包膜?外面，環(huán)繞其周圍?進(jìn)行；若僅在一處?分離，容易穿破囊?壁。

2.如不慎穿破?囊壁，應(yīng)擦去流出?的內(nèi)容物，用止血鉗夾?住破口，再行分離。如囊腫分破?后無法鉗夾?，可在排出囊?腫內(nèi)容物后?，再將囊壁完?全切除，以防復(fù)發(fā)。

3.如囊腫壁與?周圍組織粘?連很緊，難以切除，可刮出囊腫?內(nèi)容物，然后用純石?炭酸或5%碘酊涂擦囊?壁內(nèi)側(cè)面，將其上皮破?壞，使以后肉芽?組織生長，減少再發(fā)機(jī)?會。

4.如囊腫已化?膿，切開引流后?也可用同法?處理。

[術(shù)后處理]

術(shù)后6～7日拆線。

6脂肪瘤切?除術(shù)

[適應(yīng)證]

表淺脂肪瘤?影響功能、勞動和美觀?者，可考慮手術(shù)?。

[術(shù)前準(zhǔn)備]

清洗局部皮?膚。

[麻醉]

局麻。

[手術(shù)步驟]

沿皮紋切開?脂肪瘤的表?面皮膚。用彎止血鉗?沿瘤體包膜?分離腫瘤，鉗夾及結(jié)扎?所有見到的?血管。脂肪瘤多呈?多葉狀，形態(tài)不規(guī)則?，應(yīng)注意完整?地分離出具有包膜的?脂肪瘤組織?。用組織鉗提?起瘤體分離?基底，切除腫瘤。止血后，分層縫合切?口。

[術(shù)后處理]

切口敷料要?妥善包扎。術(shù)后6～7日拆線

7腹壁切口?疝修復(fù)術(shù)

腹壁切口疝?的發(fā)生，常受以下因?素的影響：切口有無感?染，切口有無張?力，切口位置，縫線類型，縫合技巧等?。這些因素大?部分可設(shè)法?避免和糾正?，以預(yù)防切口?疝的發(fā)生。

發(fā)生切口疝?后，如無特殊禁?忌情況，原則上宜及?早手術(shù)修復(fù)?。因時間愈長?，疝囊增大，腹壁周圍肌?肉愈弱，手術(shù)成功機(jī)?會也就相應(yīng)?減少。另一方面，切口疝多為?切口感染的?后遺癥，切口愈合后?短期內(nèi)瘢痕?尚有充血水?腫，甚至尚有隱?匿的感染存?在，過早進(jìn)行修?復(fù)手術(shù)也不?易成功。所以，一般以切口?愈合后半年?再行修復(fù)為?妥。如病人有嚴(yán)?重心血管系?統(tǒng)等疾病不?宜手術(shù)時，則可使用疝?帶治療。

[術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉]

除與其他疝?修復(fù)術(shù)相似?處，還應(yīng)注意術(shù)?前加強(qiáng)腹股?鍛煉，消除增加腹?內(nèi)壓力的因?素等。

[手術(shù)步驟]

手術(shù)切口需?根據(jù)切口疝?的位置、大小而定。因需將原切?口瘢痕一并?切除，故常采用梭?形切口。現(xiàn)以上腹部?經(jīng)腹直肌切?口疝為例：

對有皮膚覆?蓋的切口疝?，可在切開皮?膚瘢痕后銳?性分離。對僅有瘢痕?覆蓋的切口?疝，則可在皮膚?和瘢痕結(jié)締?組織交界處?切開，顯露出切口?疝外層覆蓋?的纖維結(jié)締?組織，即所謂假性?疝囊，將假性疝囊?四周的結(jié)締?組織充分分?離，使之與鄰近?的腹壁皮膚?和皮下組織?分開。一般兩側(cè)需?超出2～3cm，以減少縫合?時的張力。用止血鉗提?起兩側(cè)腹直?肌前鞘的筋?膜組織，向外拉開，沿假性疝囊?基部邊緣切?開腹直肌前?鞘。再次腹直肌?向前側(cè)拉開?，繼續(xù)向深部?銳性分離假?性疝囊、直至顯露疝?囊頸和兩側(cè)?的腹直肌后?鞘和腹膜。

先在疝內(nèi)容?物與疝囊無?粘連處切開?疝囊，再沿假性疝?囊頸部與正?常腹膜組織?交界處環(huán)形?剪開。切開時要注?意避免損傷?內(nèi)容，大網(wǎng)膜粘連?可以結(jié)扎、切斷。完全切除假?性疝囊，將疝內(nèi)容物?送回腹腔。檢查下面的?腹內(nèi)臟器無?粘連和損傷?后，用7-0號絲線間?斷褥式縫合?腹直肌后鞘?和腹膜。用4-0或7-0號絲線間?斷縫合腹直?肌（間距1～1.5cm即可?）。再用7-0號絲線重?疊縫合（間斷褥式縫?合和間斷縫?合）腹直肌前鞘?。最后縫合皮?下組織和皮?膚。

[術(shù)中注意事?項]

1.術(shù)中應(yīng)盡量?減少損傷組?織，徹底止血，減少切口張?力，保證切口愈?合，以免術(shù)后復(fù)?發(fā)。

2.疝囊外組織?很薄，切開皮膚時?要注意避免?損傷疝內(nèi)容?物。

3.如果遇到巨?大的切口疝?，腹膜和腹直?肌后鞘由于?瘢痕收縮，缺損較大，往往修復(fù)縫?合有張力。這時，應(yīng)在開始分?離過程中保?留切口兩緣?腹直肌前、后鞘間瘢痕?組織的連續(xù)?性，待修復(fù)縫合?時，把兩側(cè)前鞘?做翻轉(zhuǎn)鞘膜?瓣以修復(fù)后?鞘缺損。

[術(shù)后處理]

切口疝修復(fù)?術(shù)后，特別要注意?防治各種增?高腹內(nèi)壓力?的因素，必要時胃腸?減壓2～3日。切口拆線時?間應(yīng)適當(dāng)延?長

8腹股溝直?疝修復(fù)術(shù)

腹股溝直疝?常發(fā)生在老?年人，多為腹壁的?薄弱所造成?，與由先天性?缺損所致的?腹股溝斜疝?不同，故在修復(fù)時?，應(yīng)注意加強(qiáng)?局部腹壁。

[手術(shù)步驟]

1.顯露直疝外?突部皮膚切口應(yīng)?比斜疝修復(fù)?術(shù)稍偏內(nèi)側(cè)?。切開腹外斜?肌腱膜，向上拉開聯(lián)?合肌腱，向下拉開精?索，即可顯露出?直疝的外突?部和附近組?織結(jié)構(gòu)。

2.環(huán)形切開疝?基底部腹橫?筋膜分離并拉開?精索后，先向內(nèi)上方?提起直疝突?出部分，在其下緣用?刀環(huán)形切開?疝基底部的?腹橫筋膜。再向外下方?拉開直疝，同樣切開疝?基底部內(nèi)上?緣的腹橫筋?膜，直疝是從腹?壁下動脈內(nèi)?側(cè)的腹股溝?三角向外突?出的，故切開基底?部外側(cè)時，要避免損傷?腹壁下動脈?。待整個基底?部環(huán)形切開?后，用止血鉗向?上提起切開?的腹橫筋膜?遠(yuǎn)端緣，這部分腹橫?筋膜即被外?翻呈杯狀，并將其剝離?。

3.分離疝囊分離腹膜外?脂肪，顯出直疝疝?囊。用止血鉗夾?住疝囊頂部?提起，沿疝囊壁將?疝囊與膀胱?作銳性分離?，最后將疝囊?完全分出。這樣，既可估計其?范圍大小，又可穩(wěn)妥地?切開疝囊進(jìn)?行處理。

4.切開疝囊無論是進(jìn)行?斜疝修復(fù)或?是直疝修復(fù)?，都必須切開?疝囊。如果輕度提?起疝囊不予?切開，僅在疝囊頸?部簡單結(jié)扎?，既不能達(dá)到?高位結(jié)扎的?目的，又可能誤傷?內(nèi)臟。切開并提起?疝囊，仔細(xì)檢查疝?囊與周圍組?織的關(guān)系；特別要注意?腹壁下動脈?在直疝疝囊?頸的外側(cè)，而髂內(nèi)動脈?分出的閉合?的臍支則常?在直疝疝囊?頸的內(nèi)側(cè)。

5.切除疝囊、縫合囊頸將疝內(nèi)容物?放回腹腔，清理疝囊后?，在靠近疝囊?頸部切除疝?囊囊壁。因直疝疝囊?頸一般較寬?，不易行內(nèi)荷?包縫合或單?純縫扎，故常行間斷?縫合關(guān)閉?？p合宜使用?4-0號絲線，第1層是間?斷褥式縫合?，第2層是間?斷8形縫合?。

直徑小于3?cm，基底寬的直?疝囊，可以不切開?腹橫筋膜和?疝囊，只在隆起處?的腹橫筋膜?上縫合一排?內(nèi)翻縫合，使隆起的部?分折疊內(nèi)翻?后，再按Hal?sted法?修復(fù)加強(qiáng)腹?股溝管后壁?。

6.修復(fù)腹股溝?管縫合腹股溝?后壁時，先用4-0號絲線間?斷縫合腹橫?筋膜。然后將聯(lián)合?肌腱與腹股?溝韌帶縫合?。重疊縫合腹?外斜肌腱膜?，將精索置于?腹外斜肌腱?膜的外面，最后縫合皮?下組織和皮?膚。

[術(shù)中注意事?項、術(shù)后處理]

同一般腹股?溝斜疝修復(fù)?術(shù)9腹腔膿腫?切開引流術(shù)?

腹腔膿腫主?要系指兩側(cè)?髂窩、腸間及腸管?與腹壁間的?膿腫。

[適應(yīng)證]

腹腔內(nèi)膿腫?經(jīng)全身抗感?染治療不見?好轉(zhuǎn)，局部炎癥范?圍有擴(kuò)大趨?勢者，應(yīng)作切開引?流。

[麻醉]

參閱膈下膿?腫切開引流?術(shù)。

[手術(shù)步驟]

1.體位仰臥位。

2.切口取膿腫所在?部位局部炎?癥反應(yīng)最為?明顯處，或炎性包塊?處選擇腹部?切口。切開皮膚、皮下組織、分開肌層。這種病人的?腸管可能與?腹膜粘連，因此在切開?腹膜時應(yīng)特?別注意，以免損傷腸?管形成腸瘺?。

3.引流切開腹膜，找到炎性包?塊，先用紗布墊?在其周圍填?塞，隔離保護(hù)。然后，用手指鈍性?分離進(jìn)入膿?腔，并分開纖維?隔。切忌用刀、剪等銳器分?離膿腔壁，以免損傷附?近的腸管。吸盡膿液后?，膿腔內(nèi)放置?1～2條香煙引?流。切口較大者?，可作部分縫?合。香煙引流的?周圍置油紗?布引流。

[術(shù)后處理]

參閱膈下膿?腫切開引流?術(shù)。

10膈下膿?腫切開引流?術(shù)

[膈下間隙的?應(yīng)用解剖]

膈下間隙為?橫膈膜以下?，橫結(jié)腸及其?系膜以上和?兩側(cè)壁層腹?膜之間的間?隙。膈下間隙被?肝臟分為肝?上及肝下間?隙；又進(jìn)一步被?鐮狀韌帶、冠狀韌帶、三角韌帶等?分隔為右肝?上前、右肝上后、右肝下間隙?（又稱Mor?ison囊?）及左肝上、左肝下前、左肝下后等?間隙；位于冠狀韌?帶兩層之間?為腹膜外間?隙，在右肝后裸?區(qū)與膈之間?。因此，隔下間隙共?有7個，6個在腹膜?內(nèi)，1個在腹膜?外；4個在肝上?，3個在肝下?。

膈下間隙感?染后發(fā)生膿?腫，稱為膈下膿?腫。膿腫多見于?右肝上后間?隙及右肝上?前間隙，但其他區(qū)也?可發(fā)生。各個間隙的?手術(shù)途徑不?完全相同，但手術(shù)應(yīng)遵?循的共同原?則是盡量避?免污染漿膜?腔。通常采用的?途徑有：胸膜外腹膜?外途徑（后側(cè)腹膜外?、前側(cè)腹膜外?途徑），經(jīng)胸腔途徑?和經(jīng)腹腔途?徑。

11股疝修?復(fù)術(shù)

股疝占整個?腹外疝的5?%，好發(fā)于中年?以上的女性?。股疝發(fā)生嵌?頓的機(jī)會較?多，所以宜及早?手術(shù)修復(fù)。股疝的診斷?常較困難，甚至發(fā)生誤?診。如術(shù)前未能?檢查出來而?按腸梗阻進(jìn)?行剖腹探查?術(shù)，會造成術(shù)中?困難。故凡遇成年?腸梗阻病人?，特別是女性?病人，應(yīng)在術(shù)前常?規(guī)檢查股部?，以免遺漏。施行股疝修?復(fù)術(shù)的原則?與腹股溝斜?疝修復(fù)術(shù)基?本相同，主要是高位?結(jié)扎疝囊，修復(fù)閉合股?管。術(shù)中應(yīng)避免?損傷鄰近組?織特別是膀?胱、小腸和閉孔?動脈等。

[手術(shù)方法的?選擇]

股疝修復(fù)術(shù)?的手術(shù)途徑?有經(jīng)股部和?經(jīng)腹股溝兩?種，二者各有優(yōu)?缺點(diǎn)。

經(jīng)股部手術(shù)?可直接進(jìn)入?疝囊，術(shù)中操作簡?便，但顯露較差?，特別當(dāng)疝囊?較大時不易?高位結(jié)扎，股疝嵌頓時?不易解除嵌?頓，發(fā)生腸壞死?時也不易行?腸切除術(shù)。

經(jīng)腹股溝手?術(shù)雖然顯露?途徑比較間?接，但顯露較好?，并可向下延?長作縱行切?口，以利顯露疝?囊，對較大的疝?囊或嵌頓性?股疝較易處?理，必要時還可?改行下腹縱?行切口。

12經(jīng)股部股疝?修復(fù)術(shù)

[術(shù)前準(zhǔn)備]

同一般腹股?溝斜疝修復(fù)?術(shù)。

[麻醉]

局麻、腰麻或硬膜?外麻醉。

[手術(shù)步驟]

1.切口在腹股溝韌?帶下方2～3cm處，以股管位置?為中點(diǎn)，作也韌帶平?行的斜切口?，長約6cm?。如屬嵌頓性?疝，宜在股管部?位作縱行切?口，并根據(jù)術(shù)中?情況向上延?長，擴(kuò)大顯露范?圍。

2.顯露疝囊切開皮膚和?皮下組織后?，在腹股溝韌?帶下方的卵?圓窩處分開?覆于疝囊表?面的脂肪結(jié)?締組織（包括篩筋膜?、股中隔和腹?膜外脂肪組?織等），顯露疝囊。用兩把小彎?止血鉗夾起?疝囊后將囊?壁切開。用止血鉗夾?住疝囊壁的?切緣，將囊壁切口?張開、提起，即可見疝囊?內(nèi)的腹內(nèi)臟?器（小腸或大網(wǎng)?膜等）。在疝囊頸外?下方可見大?隱靜脈，應(yīng)注意避免?損傷。

3.高位結(jié)扎疝?囊將疝內(nèi)容物?送回腹腔，用4號絲線?高位縫扎疝?囊頸，然后剪去多?余的疝囊。

4.修復(fù)股管修復(fù)股管的?方法有兩種?：一是將腹股?溝韌帶縫于?恥骨肌筋膜?上，一是將腹股?溝韌帶縫于?恥骨韌帶上?。用4號絲線?間斷縫合3?～4針，等全部縫好?后，再一一結(jié)扎??？p合時要避?開大隱靜脈?和股靜脈，以免損傷。同時，注意縫線不?要縫得太近?血管，以免壓迫大?隱靜脈進(jìn)入?股靜脈處。

5.縫合仔細(xì)止血后?，縫合股管下?口周圍的筋?膜、皮下組織和?皮膚。

[術(shù)中注意事?項]

1.因為股疝自?腹腔外突時?壓迫篩筋膜?，使疝囊外各?層組織發(fā)生?變異，當(dāng)手術(shù)顯露?疝囊（特別是經(jīng)股?部途徑）時，易將疝囊內(nèi)?腸袢壁誤認(rèn)?為疝囊壁而?切開。所以，術(shù)中辨認(rèn)疝?囊遇到困難?時，可改用經(jīng)腹?股溝手術(shù)途?徑，先切開腹腔?，再辨認(rèn)疝囊?壁。

2.閉孔動脈的?起源常有異?常變化，當(dāng)手術(shù)需要?切開陷窩韌?帶以松解股?環(huán)時，應(yīng)另作腹股?溝部斜切口?顯露韌帶。異常血管應(yīng)?先行結(jié)扎后?再切開陷窩?韌帶。

3.股疝疝囊內(nèi)?緣常與膀胱?靠近，特別是術(shù)前?未排空膀胱?者，分離疝囊時?應(yīng)避免損傷?膀胱。

4.股疝疝囊附?近還有髂外?與股動、靜脈、腹壁下動脈?、大隱靜脈等?，應(yīng)注意避免?損傷。

5.股疝修復(fù)是?否成功，很大程度上?取決于疝囊?頸是否得到?高位結(jié)扎。用經(jīng)股部途?徑修復(fù)時，必須特別仔?細(xì)將疝囊分?離到頸部以?上結(jié)扎、切斷。遇有大的復(fù)?發(fā)性股疝，最好采用經(jīng)?腹股溝途徑?修復(fù)，或采用經(jīng)腹?股溝與股部?聯(lián)合縱行切?口的途徑修?復(fù)，較為方便可?靠。

[術(shù)后處理]后側(cè)腹膜外?膈下膿腫切?開引流術(shù)13肝膿腫?開引流術(shù)

[適應(yīng)證]

右肝上后間?隙膿腫、右肝下間隙?膿腫以及腹?膜外間隙膿?腫均可采用?右后側(cè)腹膜?外切開引流?術(shù)。對于左肝下?后間隙膿腫?，可采用左后?側(cè)腹膜外膿?腫切開引流?術(shù)。

[麻醉]

局麻或全麻?。

[手術(shù)步驟]

1.體位左側(cè)臥位，健側(cè)在下，稍向前斜1?5°左右。用沙袋墊起?腰部，在第1腰椎?棘突處作一?標(biāo)志。

2.切開從胸12腰?1椎棘突平?面之間向腋?后線作一斜?行或弧行切?口。切開皮膚、皮下組織、拉開背闊肌?和下后鋸肌?（必要時可以?切斷），顯露并在骨?膜下切除部?分第12肋?骨。在剝離骨膜?時，注意肋骨上?緣和內(nèi)面，以免損傷胸?膜。切除肋骨后?，在平第1腰?椎棘突平面?切開第12?肋骨內(nèi)面骨?膜，縫扎肋間血?管，顯露深層的?膈肌，將膈肌在脊?柱的附著部?切開，即為腎周圍?脂肪囊的上?區(qū)。將腎周圍脂?肪作鈍性分?離，即見腎包膜?的后壁。

3.引流用手指探查?膿腫部位，如為肝上間?隙，膿腫偏上，可用手指將?腹膜從膈面?剝下，向上分離；如為肝下腎?前，可在腎上極?之前向下分?離。然后，再試驗穿刺?，如抽得膿液?，即可沿穿刺?針切開。切開后用止?血鉗分離膿?腔，再以示指伸?入膿腔分開?纖維隔，以利充分引?流。膿腔內(nèi)放入?2～3條香煙引?流，如膿腔較大?，則可用軟膠?管引流。

[術(shù)中注意事?項]

術(shù)中如果發(fā)?現(xiàn)胸膜破裂?，有空氣進(jìn)入?胸腔，可先用紗布?壓住，然后縫合裂?口。如無呼吸困?難或氣胸不?嚴(yán)重，可不予處理?，術(shù)后胸腔內(nèi)?氣體會被吸?收；如果呼吸有?困難，則應(yīng)予處理?。

[術(shù)后處理]

1.氣胸的處理?如胸膜損傷?，術(shù)后有氣胸?，氣體較多，又有呼吸困?難者，應(yīng)抽出氣體?。

2.余同前側(cè)腹?膜外引流術(shù)?

14滑疝修?復(fù)術(shù)

腹股溝斜疝?的部分疝囊?壁由腹腔內(nèi)?臟本身構(gòu)成?時，即為滑疝。其發(fā)生率雖?低，但如果處理?不當(dāng)，常損傷內(nèi)臟?或造成復(fù)發(fā)?。手術(shù)時，除了要完成?一般腹股溝?斜疝修復(fù)術(shù)?的手術(shù)步驟?外，還需將脫出?的內(nèi)臟送回?腹腔。對腹股溝滑?疝常用的修?復(fù)方法有腹?腔外和經(jīng)腹?腔兩種。

1腹腔外滑?疝修復(fù)術(shù)（Bevan?）

此法適用于?一般滑疝，脫出腸袢長?5cm以上?，但不超過1?0cm者。對有較長腸?袢脫出超過?10cm以?上的滑疝，用此法修復(fù)?會引起腸折?曲而致梗阻?或影響血運(yùn)?，應(yīng)采用經(jīng)腹?腔法修復(fù)。

[手術(shù)步驟]

1.顯露、切開疝囊皮膚切口與?“一般腹股溝?斜疝修復(fù)術(shù)?”相同。因脫出的臟?器形成疝囊?后壁，故疝囊的前?側(cè)即是臟器?的腹膜反折??？v行切開疝?囊前壁后，如見到疝內(nèi)?容物和由結(jié)?腸（或其他內(nèi)臟?）構(gòu)成的疝囊?后壁，即可診斷為?滑疝。

2.剪開結(jié)腸兩?邊的腹膜將精索從疝?囊上分離后?拉開。鋪開疝囊壁?，把疝內(nèi)容物?經(jīng)疝囊頸部?送回腹腔，看清構(gòu)成疝?囊后壁的結(jié)?腸。然后，用幾把止血?鉗夾住并提?起結(jié)腸旁邊?的腹膜，在離結(jié)腸邊?緣2cm處?剪開結(jié)腸兩?邊及頂端的?腹膜，直至疝囊頸?部。提起脫出的?結(jié)腸，在結(jié)腸后面?輕輕分離至?內(nèi)環(huán)以上。

3.重建結(jié)腸系?膜撤除止血鉗?，用手提結(jié)腸?，在結(jié)腸后面?把兩側(cè)的腹?膜切開緣拉?攏縫合，形成一片新?的結(jié)腸系膜?，再縫合剩余?的疝囊切開?緣。

4.高位縫扎疝?囊頸將結(jié)腸送回?腹腔。在疝囊頸部?高位結(jié)扎，切除多余的?疝囊，或在上半段?疝囊作3道?荷包縫合，然后自內(nèi)而?外順次結(jié)扎?，將疝囊向內(nèi)?翻入。

5.修復(fù)腹股溝?管用4號絲線?間斷縫合腹?橫筋膜缺損?，按“精索皮下移?位腹股溝斜?疝修復(fù)術(shù)”修復(fù)腹股溝?管，最后縫合皮?下組織及皮?膚。

2經(jīng)腹腔滑?疝修復(fù)術(shù)（LaRoq?ue-Mosch?cowit?z）

此法適用于?滑脫腸管超?過10cm?以上的巨大?滑疝。多用于左側(cè)?。

[手術(shù)步驟]

1.顯露并切開?疝囊按“一般腹股溝?斜疝修復(fù)術(shù)?”的切口及顯?露。分離、拉開精索后?，將疝囊前壁?切開線沿距?腸壁1.5cm處延?長至疝囊頸?部，仔細(xì)分離脫?出的結(jié)腸周?圍，但切勿損傷?其血管。

2.另作腹膜切?口再將腹外斜?肌腱膜盡量?向上拉開，充分顯露出?腹內(nèi)斜肌。然后在髂腹?下神經(jīng)走向?上方逐層切?開腹內(nèi)斜肌?、腹橫肌和腹?膜。

3.自腹膜切口?提出疝內(nèi)容?物切開腹膜后?，術(shù)者一手示?指自下方上?推疝囊，另一手拇、示指在上方?拉出滑疝內(nèi)?容物。雙手配合操?作，將滑出的內(nèi)?容物（部分乙狀結(jié)?腸）送回腹腔，并自上方切?口提出。

4.重建乙狀結(jié)?腸系膜當(dāng)滑疝被完?全送回腹腔?，又提出腹腔?時，即可看到原?來在中所示?疝囊前壁切?開時的兩端?方向已完全?上下顛倒過?來。切除乙狀結(jié)?腸系膜的多?余部分，將兩側(cè)殘留?的游離緣用?細(xì)絲線間斷?縫合。

5.還納疝內(nèi)容?物將乙狀結(jié)腸?送回腹腔。一般情況下?，并不需要與?壁層腹膜固?定。

6.縫合腹膜、修復(fù)腹股溝?管用中號絲線?分層縫合腹?膜、腹橫肌和腹?內(nèi)斜肌，完全閉合髂?腹下神經(jīng)上?方的切開部?分。然后修復(fù)內(nèi)?環(huán)口的腹橫?筋膜，并按精索皮?下移位腹股?溝斜疝修復(fù)?術(shù)修復(fù)腹股?溝管，縫合皮下組?織及皮膚。

15腹腔外滑疝?修復(fù)術(shù)（Zimme?rman）

隨著腹股溝?疝修補(bǔ)術(shù)的?進(jìn)步，利用腹橫筋?膜和修復(fù)內(nèi)?環(huán)口的重要?性日益受到?重視。而高位結(jié)扎?疝囊原則已?不被過分強(qiáng)?調(diào)。這一新觀點(diǎn)?已被許多學(xué)?者迅速應(yīng)用?于滑疝的修?復(fù)。Zimme?rman等?1967年?提出了一種?簡單技術(shù)修?復(fù)滑疝。比LaRo?que和B?evan兩?種方法大為?簡化，收到相當(dāng)滿?意的效果。

[手術(shù)步驟]

1.切口、顯露內(nèi)環(huán)同一般腹股?溝斜疝修復(fù)?術(shù)。顯露疝囊后?與精索剝離?達(dá)內(nèi)環(huán)口水?平。在前側(cè)切開?疝囊，切除多余的?疝囊，不必剝離與?腸管緊密粘?連的疝囊后?壁和進(jìn)行腹?膜化。

2.縫合疝囊用7-0號絲線僅?作一單純的?外荷包縫合?，然后縮緊外?荷包縫合打?結(jié)。助手扶持疝?囊殘端，術(shù)者用剝離?子仔細(xì)把精?索從疝囊后?壁鈍性剝開?，達(dá)內(nèi)環(huán)口以?上。

3.修復(fù)內(nèi)環(huán)口?把疝囊殘端?返納進(jìn)內(nèi)環(huán)?口的腹膜外?間隙。按常規(guī)用7?-0號絲線間?斷修復(fù)內(nèi)環(huán)?口及腹橫筋?膜裂隙。其余可按B?assin?i法修復(fù)。

[術(shù)中注意事?項]

1.滑疝的疝囊?可大可小，也可沒有，因此在未找?到疝囊前切?口不可開大?，以免傷及內(nèi)?臟。對辨認(rèn)確有?困難者，應(yīng)按經(jīng)腹腔?滑疝修復(fù)術(shù)?切開上方腹?膜，待伸入手指?檢查即可確?定。

2.分離結(jié)腸時?，除應(yīng)避免分?破腸壁外，還應(yīng)注意在?疝囊后面有?脫出結(jié)腸的?供應(yīng)血管，慎勿損傷。在切除或高?位縫扎疝囊?頸時，尤應(yīng)注意。

3.滑疝術(shù)后容?易復(fù)發(fā)，除了因術(shù)中?未能確認(rèn)，未做恰當(dāng)處?理外，還可由于內(nèi)?環(huán)處的腹橫?筋膜缺損未?得妥善修復(fù)?，未將結(jié)腸分?離至內(nèi)口以?上就作縫扎?，以及殘留腹?膜突起等原?因。

4.脫出的闌尾?一般不宜切?除，以免增加感?染機(jī)會。

5.脫出的乙狀?結(jié)腸的脂肪?垂不宜切除?，以免誤切潛?在的憩室，造成感染或?腸瘺。

6.疝囊內(nèi)側(cè)緣?分離或切開?前應(yīng)試行穿?刺，避免誤傷膀?胱，一旦膀胱被?誤切開，應(yīng)立即縫合?，并放留置導(dǎo)?尿管，引流至拆線?后拔除。

[術(shù)后處理]

同一般腹股?溝斜疝修復(fù)?術(shù)。

16絞窄性?腹股溝斜疝?修復(fù)術(shù)

腹股溝斜疝?發(fā)生絞窄后?，除了局部腸?管壞死外，更嚴(yán)重的是?引起腸梗阻?和全身水電?解質(zhì)的平衡?失調(diào)，必須緊急手?術(shù)治療。

手術(shù)前要施?行胃腸減壓?，迅速補(bǔ)充水?分和電解質(zhì)?，必要時輸血?。麻醉時必須?提防反射性?嘔吐造成致?命性窒息。

[手術(shù)步驟]

1.顯露、切開疝囊手術(shù)切口可?按一般腹股?溝斜疝修復(fù)?術(shù)切口向下?延長2～3cm，以便于顯露?。切開時不要?切得過深，因疝囊外各?層因疝內(nèi)容?物腫脹壓迫?而變薄，容易切入疝?囊，誤傷疝內(nèi)容?物。

2.松解內(nèi)環(huán)狹?窄切開疝囊后?，盡快松解內(nèi)?環(huán)的狹窄，以解除腸袢?的絞窄。此時，可在疝囊頸?前外側(cè)的狹?窄內(nèi)環(huán)和疝?內(nèi)容物之間?小心置入有?槽探針或止?血鉗，然后沿槽或?在略張開的?鉗翼間切開?內(nèi)環(huán)，以免損傷疝?內(nèi)容物和附?近臟器。在此同時，需注意勿使?壞死的腸段?滑入腹腔。

3.處理絞窄腸?袢絞窄解除后?，應(yīng)將整個疝?囊內(nèi)的絞窄?壞死腸段連?同近、遠(yuǎn)端部分正?常腸袢提出?切口，嚴(yán)格保護(hù)切?口免受污染?，再行檢查和?處理絞窄腸?袢。腸袢的活力?可依據(jù)色澤?、溫度、彈性、蠕動、腸系膜血管?搏動和疝囊?內(nèi)液體顏色?、氣味等情況?來判斷，絞窄解除，經(jīng)溫鹽水紗?布墊熱敷或?暫時放回腹?腔內(nèi)5～10分鐘后?，存活的腸管?顏色應(yīng)轉(zhuǎn)為?紅潤、腸壁有彈性?和硬度，腸管漿膜恢?復(fù)光澤和滑?潤，刺激腸管能?產(chǎn)生腸蠕動?，腸系膜血管?恢復(fù)搏動。

如經(jīng)上述處?理仍有懷疑?時，對老年病人?寧可切除該?腸袢為妥；而對嬰兒或?兒童應(yīng)取謹(jǐn)?慎態(tài)度，可先放回腹?腔，術(shù)后嚴(yán)密觀?察。

4.修復(fù)腹股溝?管將腸管處理?完畢后，即可按“腹股溝斜疝?修復(fù)術(shù)”進(jìn)行修復(fù)、縫合。

[術(shù)中注意事?項]

1.切開皮膚時?，可在腫塊外?的切口上端?先顯露腹外?斜肌腱膜，然后在腱膜?外上方向下?分離、切開，以免損傷疝?內(nèi)容物。

2.切開狹窄的?內(nèi)環(huán)時，應(yīng)在內(nèi)環(huán)上?緣靠外側(cè)由?內(nèi)向外切開?，以免損傷內(nèi)?環(huán)內(nèi)側(cè)的腹?壁下血管。

3.腸袢的活力?有疑問時，切不可僥幸?放回腹腔，尤其是老年?人。如病人情況?允許，應(yīng)作腸切除?吻合術(shù)。

[術(shù)后處理]

1.術(shù)后繼續(xù)胃?腸減壓；小兒應(yīng)按時?擴(kuò)肛直至腸?蠕動恢復(fù)。根據(jù)病情補(bǔ)?液、輸血。

2.腹脹嚴(yán)重時?可用理氣通?腸藥物及針?灸治療（見“腹壁切口裂?開縫合術(shù)”的術(shù)后處理?一節(jié)）。

3.術(shù)后注意觀?察。如腹部有腸?梗阻和腹膜?炎癥狀，以及對腸袢?活力有懷疑?而又已放回?腹腔者，尤應(yīng)嚴(yán)密觀?察，必要時重新?剖腹探查。

4.應(yīng)用抗生素?，預(yù)防切口感?染。

17經(jīng)腹股?溝股疝修復(fù)?術(shù)

[術(shù)前準(zhǔn)備]

同一般腹股?溝斜疝修復(fù)?術(shù)。

[麻醉]

同經(jīng)股部股?疝修復(fù)術(shù)。

[手術(shù)步驟]

1.切口與腹股溝斜?疝修復(fù)術(shù)的?切口相同。

2.顯露疝囊先在腹股溝?管上段將腹?外斜肌腱膜?近端切一小?口，再向下剪開?，至子宮圓韌?帶導(dǎo)出外環(huán)?處時，用鑷子保護(hù)?后剪斷外環(huán)?，注意勿損傷?髂腹股溝神?經(jīng)，再向深部分?離出子宮圓?韌帶，用紗布條套?過并將它拉?向外下方，即可顯露并?切開腹橫筋?膜。分開腹膜外?脂肪，在股管處可?見到股疝的?腹膜外突部?分（疝囊）。用兩把小彎?止血鉗夾起?腹膜后將其?切開，從腹膜切口?將疝內(nèi)容物?輕輕拉回腹?腔并檢查。如疝內(nèi)容物?被嵌頓不易?拉出時，必須切開陷?窩韌帶以擴(kuò)?大股環(huán)。切開時，先將鉗夾腹?膜的止血鉗?拉向外側(cè)，用左手示指?插在股疝疝?囊頸部的腹?膜和隱窩韌?帶之間；如有異常起?源的閉孔動?脈應(yīng)先結(jié)扎?，再切開陷窩?韌帶。經(jīng)此處理，拉出腸管仍?有困難時，應(yīng)部分切開?或Z形切開?股環(huán)前壁的?腹股溝韌帶?，進(jìn)一步松解?股環(huán)。檢查腸管，如未壞死，即可將其放?回腹腔，處理疝囊；如已壞死，則應(yīng)自腹股?溝韌帶上方?提出壞死腸?袢，施行腸切除?吻合術(shù)。操作時要仔?細(xì)，避免術(shù)野污?染。

3.高位切除疝?囊從腹股溝韌?帶淺面經(jīng)皮?下潛行分離?疝囊后，將腹膜切口?張開，用大止血鉗?向下探入股?疝疝囊，找出疝囊下?端。在囊外分開?疝囊周圍粘?連，用左手示指?將疝囊下端?上推。再用止血鉗?夾住疝囊底?部，邊拉出邊分?離，將整個疝囊?自腹膜切口?提出，使疝囊向外?翻轉(zhuǎn)。沿疝囊頸最?高處切除疝?囊，用4-0號絲線間?斷褥式縫合?疝囊頸部的?腹膜，在高位切除?疝囊的操作?中，要注意避免?損傷術(shù)野外?側(cè)的髂外血?管。

4.修復(fù)股管自髂外靜脈?內(nèi)側(cè)0.5cm至恥?骨嵴處，將恥骨韌帶?和腹股溝韌?帶用4號絲?線間斷縫合?，最內(nèi)側(cè)1針?可將陷窩韌?帶縫上?？p合時需用?左手示指保?護(hù)髂外靜脈?，以免損傷。第1針縫線?不要太近靜?脈，以免引起大?隱靜脈和股?靜脈回流障?礙。然后，縫合切開的?腹橫筋膜。

5.縫合仔細(xì)止血后?，將子宮圓韌?帶放回原處?，逐層縫合腹?外斜肌腱膜?、皮下組織和?皮膚。

[術(shù)中注意事?項、術(shù)后處理]

18經(jīng)腹切?開引流術(shù)

[適應(yīng)證]

膿腫比較表?淺，在恥骨上可?以觸到或直?腸指診不易?捫清膿腫位?置，或需要進(jìn)行?探查時，要考慮經(jīng)此?途徑引流。

[麻醉]

局麻或腰麻?。

[手術(shù)步驟]

平臥位，在恥骨上作?正中縱切口?，長約5cm?～7cm。切開腹壁后?，應(yīng)先找到膀?胱或子宮，將其向前下?方推開，以紗布保護(hù)?好盆腔。探查時沿直?腸的前壁向?下順行至直?腸膀胱（或子宮）凹，以血管鉗分?開膿腔壁，即有膿液流?出，吸凈膿液，放置1～2根香煙引?流或軟膠管?至膿腔底部?，由切口處引?流。

[術(shù)中注意事?項]

1.術(shù)前排尿，使膀胱空虛?，必要時可導(dǎo)?尿。

2.開腹后，如見有小腸?與膿腫壁粘?連，應(yīng)仔細(xì)分離?，以免損傷腸?壁。

3.膿腫切開后?，應(yīng)以手指探?入膿腔，輕輕分離纖?維粘連，吸凈膿液，不必沖洗膿?腔，以免污染腹?腔。

[術(shù)后處理]

術(shù)后注意引?流通暢，一般需引流?5～7日，過早拔除引?流條，有發(fā)生殘余?膿腫的可能?。19經(jīng)陰道?盆腔膿腫切?開引流術(shù)

[適應(yīng)證]

適用于已婚?婦女直腸觸?診包塊不顯?著而后穹窿?突出明顯者?。

[術(shù)前準(zhǔn)備]

同經(jīng)直腸盆?腔膿腫切開?引流術(shù)。

[麻醉]

局麻。

[手術(shù)步驟]

1.體位截石位。

2.消毒、留置導(dǎo)尿充分沖洗陰?道，用1∶1000新?潔爾滅消毒?會陰，放置導(dǎo)尿管?。以陰道擴(kuò)張?器擴(kuò)開陰道?，用1∶1000新?潔爾滅消毒?陰道；然后用子宮?頸鉗向上提?起宮頸后唇?，進(jìn)行穿刺。

3.穿刺在后穹窿用?長針頭試驗?穿刺。抽得膿液后?保留針頭，將有槽探針?沿穿刺針插?入膿腔。

4.切開拔出針頭，用尖刃刀沿?探針槽切開?膿腔。用血管鉗或?手指探入切?口內(nèi)擴(kuò)大傷?口，分開纖維隔?，放出膿液。

5.放置引流按膿腔大小?，放入1～2條香煙引?流，自陰道引出?。

[術(shù)中注意事?項]

1.產(chǎn)后、孕期、經(jīng)期婦女，應(yīng)避免經(jīng)此?途徑引流。

2.術(shù)前排空膀?胱、通便。

3.其余參考經(jīng)?直腸切開引?流術(shù)。

[術(shù)后處理]

同經(jīng)直腸盆?腔膿腫切開?引流術(shù)。

20經(jīng)直腸?盆腔膿腫切?開引流術(shù)

[術(shù)前準(zhǔn)備]

1.術(shù)前1～2日改進(jìn)低?渣飲食。

2.手術(shù)前夜灌?腸通便，手術(shù)當(dāng)日早?晨清潔灌腸?。

3.術(shù)前排尿。

[麻醉]

1.肛門周圍局?麻。

2.鞍麻或全麻?。

[手術(shù)步驟]

1.體位截石位，臀部盡量靠?近或略超出?手術(shù)臺的邊?緣。

2.留導(dǎo)尿管會陰部及直?腸粘膜1∶1000新?潔爾滅液消?毒后，放置置導(dǎo)尿?管，排空膀胱。

3.擴(kuò)肛復(fù)查和確定?直腸前膿腫?的部位和范?圍，然后用手指?擴(kuò)張肛門，使括約肌松?馳。

4.膿腫穿刺放入肛門鏡?，顯露膿腫在?直腸前壁上?的隆起部位?，用長穿刺針?在隆起部試?驗穿刺。當(dāng)抽得膿液?后，將穿刺針頭?留于膿腔內(nèi)?作引導(dǎo)，用有槽探針?順穿刺針插?入膿腔，然后拔出針?頭。

5.切開用尖刃刀沿?有槽探針切?開直腸前壁?，排出膿液。再用彎止血?鉗擴(kuò)大切口?，伸入手指分?開膿腔內(nèi)的?纖維隔，并囑病人增?加腹壓或壓?下腹部，以便排盡膿?液。

6.置入引流排盡膿液后?，于膿腔內(nèi)放?入香煙引流?。

[術(shù)中注意事?項]

1.切開膿腫前?必須先試驗?穿刺，抽出的液體?須與小腸液?區(qū)別。膿液一般均?勻，黃色，有臭味，鏡檢見膿細(xì)?胞；小腸液一般?不均勻，有塊狀物，稍有臭味，顏色不一，有部分清凍?樣物，鏡檢無膿細(xì)?胞或可見蛔?蟲卵。

2.膿腫與直腸?前壁之間有?腸管存在，試驗穿刺抽?得物為腸內(nèi)?容物時，不可采用本?法引流。應(yīng)改用經(jīng)腹?腔膿腫切開?引流術(shù)。

3.經(jīng)直腸切開?時，切開方向應(yīng)?盡量向上前?方，不可完全向?前。要避免在直?腸壁上作橫?切口。引流的位置?要低，切口應(yīng)夠大?，以使引流通?暢。

4.探入膿腔時?應(yīng)輕柔，以免損傷周?圍臟器。血管鉗插入?方向應(yīng)基本?上與直腸壁?相平行，探入不宜過?深，以免膿腔壁?向腹內(nèi)破裂?而引起感染?擴(kuò)散。

5.膿液常規(guī)送?細(xì)菌培養(yǎng)及?藥物敏感度?試驗。

6.男性病人經(jīng)?直腸行盆腔?膿腫切開，手術(shù)擴(kuò)大引?流后，應(yīng)從導(dǎo)尿管?向膀胱內(nèi)注?入200～300ml?生理鹽水。若有注入液?自引流口流?出，說明有膀胱?損傷，應(yīng)在放置引?流后進(jìn)行膀?胱修補(bǔ)術(shù)。原因器械及?敷料應(yīng)全部?更換，手術(shù)在恥骨?上腹膜外進(jìn)?入膀胱。一般在膀胱?三角區(qū)和輸?尿管間嵴部?可找到損傷?處，用腸線間斷?縫合損傷的?肌層和粘膜?；膀胱內(nèi)留置?一蕈狀或傘?狀導(dǎo)尿管，最后關(guān)閉膀?胱及腹壁。

[術(shù)后處理]

1.術(shù)后1～2日給流質(zhì)?或低渣飲食?。

2.術(shù)后1～2日采半坐?位以利引流?；術(shù)中如有膀?胱損傷進(jìn)行?修補(bǔ)者，術(shù)后應(yīng)取頭?低足高或俯?臥位，3～4日后改為?平臥位。

3.術(shù)后3～4日內(nèi)保持?引流；一般在排便?時引流管常?脫出，不必再放。但引流條在?24小時內(nèi)?脫掉將影響?引流，或雖未脫掉?但引流不暢?時，應(yīng)在局部消?毒后，作肛門指診?，用手指或血?管鉗沿切口?探入，擴(kuò)大腸壁引?流口，使殘余膿液?排出，并再次放入?引流條。如引流口比?較大，也可不再放?引流條。

21剖腹探?查術(shù)

[適應(yīng)證]

1.腹部損傷

⑴有明顯腹膜?炎癥狀，腹腔穿刺抽?出胃腸道內(nèi)?容，或X線檢查?有氣腹者。

⑵失血性休克?，腹腔穿刺有?不凝血液者?。

⑶胃腸道有出?血或胃管內(nèi)?抽出血液者?。

⑷腹壁損傷在?清創(chuàng)時，發(fā)現(xiàn)損傷已?深及腹腔者?。

⑸腹壁傷口有?氣體、血液、尿液、胃腸內(nèi)容或?膽汁流出者?。

2.急性彌漫性?腹膜炎

⑴彌漫性腹膜?炎診斷不明?而無局限傾?向者。

⑵雖然腹膜刺?激征不明顯?，但經(jīng)腹腔穿?刺證明有滲?出液，而發(fā)病后病?情惡化迅速?者。

⑶急性腹膜炎?在非手術(shù)治?療過程中，出現(xiàn)下列情?況者：病情未見好?轉(zhuǎn)；病情有所加?重；體溫逐漸上?升；白細(xì)胞總數(shù)?及中性細(xì)胞?不斷增高；有休克趨勢?。

下列原因引?起的腹膜炎?，應(yīng)采用非手?術(shù)治療：急性水腫性?胰腺炎無并?發(fā)癥者；原發(fā)性腹膜?炎；女性盆腔器?官感染；腹膜后感染?。

3.急性上消化?道出血

⑴合并休克，非手術(shù)治療?病情不見好?轉(zhuǎn)者。

⑵急性上消化?道出血，經(jīng)三腔管壓?迫并輸血后?，出血暫停，但放松三腔?管壓迫后又?有出血者。

⑶急性上消化?道出血，在非手術(shù)治?療下時好時?犯，治療效果不?穩(wěn)定者。

⑷過去曾有多?次類似出血?史者。

4.腹部腫塊

⑴腹部有明顯?腫塊，部分邊緣明?確，有關(guān)檢查未?能判明腫塊?的性質(zhì)、部位及范圍?。

⑵腹部腫塊經(jīng)?短期治療觀?察，情況未見改?善。

⑶腹部腫塊有?比較明顯的?癥狀，如腹痛、發(fā)熱，但因病情不?能行有關(guān)檢?查，且急待解決?者。

⑷腹部腫塊病?情突變，無法進(jìn)行應(yīng)?有的檢查者?。

凡疑有下列?情況，不應(yīng)手術(shù)，應(yīng)反復(fù)檢查?，查明情況后?再行處理：異位腎；多囊腎；多囊肝；代償性肝腫?大；妊娠子宮；膀胱尿潴留?；大塊糞結(jié)石?；晚期癌腫腹?腔內(nèi)轉(zhuǎn)移；腸系膜淋巴?結(jié)結(jié)核；或慢性淋巴?結(jié)炎。

5.急性腸梗阻?

⑴急性腸梗阻?，有腹膜炎體?征，疑有腸絞窄?者。

⑵急性腸梗阻?，合并休克。

⑶急性腸梗阻?，經(jīng)非手術(shù)療?法治療后病?情未見好轉(zhuǎn)?，甚至有所加?重者。

⑷急性腸梗阻?，經(jīng)非手術(shù)治?療時好時犯?，效果不穩(wěn)定?。

[術(shù)前準(zhǔn)備]

1.脫水的病人?應(yīng)快速輸注?生理鹽水，糾正水、電解質(zhì)平衡?失調(diào)。

2.失血病人除?輸注生理鹽?水外，尚需快速補(bǔ)?充全血、血漿、右旋糖酐等?擴(kuò)容劑。

3.病程長者宜?適當(dāng)補(bǔ)充鉀?離子。

4.胃腸減壓，消除腹脹，以利于術(shù)中?操作和術(shù)后?恢復(fù)。

5.使用抗生素?防治感染。

6.鎮(zhèn)靜、止痛，使病人精神?安寧。

7.備血。

8.腹部外傷①合并休克時?，快速輸血；無休克時也?應(yīng)輸液。輸血、輸液以經(jīng)上?肢靜脈為妥?，以防萬一下?腔靜脈損傷?時流入腹腔?。②開放性外傷?有腸道脫出?時，應(yīng)用濕紗布?保護(hù)，不宜送回腹?腔。③槍傷只有入?口時，應(yīng)作X線攝?片，明確子彈、彈片所在部?位，以判斷彈道?所經(jīng)之處有?何臟器可能?受傷。

9.急性彌漫性?腹膜炎①病因不明時?作好下列檢?查：血清淀粉酶?；腹腔穿刺或?腹腔沖洗液?檢查；陰道后穹窿?穿刺液檢查?；X射線檢查?；心電圖檢查?。②一般均有全?身中毒癥狀?和水、電解質(zhì)紊亂?，應(yīng)予積極糾?正。③禁用灌腸。

10.急性上消化?道出血①術(shù)前檢查：肝功能測定?；鋇餐透視，了解食管有?無曲張靜脈?；B超檢查肝?、脾及膽囊情?況；血小板計數(shù)?及出、凝血時間；纖維胃鏡檢?查。②進(jìn)行短時期?非手術(shù)治療?：除采用輸血?外，靜脈給予止?血藥物及血?管收縮劑；應(yīng)用三腔管?壓迫止血；通過胃腸減?壓管沖洗胃?腔，對胃出血病?變有良好止?血效果。

11.腹部腫塊①術(shù)前檢查：胃腸鋇餐透?視；靜脈或逆行?腎盂造影；B超檢查；CT檢查；內(nèi)窺鏡檢查?；有關(guān)腹腔動?脈造影。②腸道準(zhǔn)備：術(shù)前2日用?無渣飲食，服緩瀉劑，術(shù)前清潔灌?腸；口服新霉素?，每日2～4g，共2～3日；③上腹部腫塊?要放胃管，下腹部包塊?要插導(dǎo)尿管?，使胃及膀胱?排空，以免妨礙探?查。

12.急性腸梗阻?①術(shù)前檢查血?清鉀、鈉、氯，二氧化碳結(jié)?合力，X線腹部平?片等。②重點(diǎn)在糾正?脫水、酸中毒及電?解質(zhì)紊亂。

[麻醉]

病情較好時?，可用連續(xù)硬?膜外麻醉；如血壓偏低?，情況較差的?，可用全麻；病人一般情?況差或有休?克者，用局部麻醉?較為安全。

[手術(shù)步驟]

1.體位平臥位。

2.切口選擇一般切口應(yīng)?選擇在最靠?近病變的部?位。

腹部損傷的?剖腹探查一?般多采用腹?部正中切口?，或正中旁切?口，或經(jīng)腹直肌?切口，便于需要時?向上下延伸?，或向兩側(cè)橫?行擴(kuò)大。對胸腹聯(lián)合?傷，如胸腹部均?需手術(shù)，以盡可能不?作胸腹聯(lián)合?切口，而于胸部及?腹部分別作?切口為宜。盡可能避免?以創(chuàng)口作切?口，以免術(shù)后切?口感染或裂?開。

急性腹膜炎?的剖腹探查?宜采用右中?腹直肌切口?，切口的上1?/3在臍上，下2/3在臍下。切口的長度?以能容手進(jìn)?入腹腔為適?宜，然后再根據(jù)?需要作適當(dāng)?延長。

急性上消化?道出血的剖?腹探查常采?用上腹部正?中或正中旁?切口。必要時作橫?形擴(kuò)大切口?或胸腹聯(lián)合?切口。

腹部腫塊的?探查切口應(yīng)?根據(jù)包塊的?所在部位及?可能涉及的?臟器來決定?切口。一般正中或?正中旁切口?較橫切口用?得多。右上腹腫塊?可能涉及肝?臟時，還應(yīng)準(zhǔn)備作?胸腹聯(lián)合切?口。

腸梗阻的剖?腹探查以采?用正中或右?正中旁切口?為宜。

3.切開腹膜時?的觀察切至腹膜外?時，應(yīng)注意觀察?。腹腔內(nèi)出血??？赏高^腹?膜呈現(xiàn)藍(lán)色?；彌漫性腹膜?炎的腹膜有?充血、水腫的改變?。切開腹膜時?，應(yīng)注意有無?氣體逸出，腹腔內(nèi)有無?積液，辨別積液的?氣味、顏色、數(shù)量及性質(zhì)?。如有血液流?出，說明有實質(zhì)?性臟器或血?管破裂，在女性病人?還應(yīng)考慮有?子宮外孕破?裂可能；如有氣體或?胃腸道內(nèi)容?涌出，即有空腔臟?器穿孔；如系糞樣物?或有糞臭者?，則病變多在?結(jié)腸或闌尾?；如有膽汁樣?液體溢出，表示膽道或?胃、十二指腸有?病變；如有米湯樣?液體應(yīng)注意?是否回腸有?傷寒穿孔或?有腹膜結(jié)核?；如腹腔內(nèi)有?血性漿腋性?液體溢出，則可能有內(nèi)?臟血液循環(huán)?障礙（腸系膜血管?栓塞、絞窄性腸梗?阻、卵巢囊腫蒂?扭轉(zhuǎn)等）。此外，應(yīng)搜集部分?液體作涂片?及培養(yǎng)，明確病原菌?及對抗生素?的敏感情況?。

4.清除腹腔內(nèi)?血液及滲液?進(jìn)入腹腔后?，首先用吸引?器抽吸腹內(nèi)?的血液、胃腸液或滲?出液。有大出血時?，應(yīng)在抽吸血?液的同時用?手壓迫出血?處控制出血?，如肝破裂時?壓迫肝門、脾破裂時壓?迫胰尾部。如是，才能減少失?血量，挽救病人生?命，顯露術(shù)野，便于探查和?操作。

5.探查清除腹腔內(nèi)?積液或積血?后，即可探查腹?腔內(nèi)病變。探查部位、步驟和重點(diǎn)?，可根據(jù)具體?病情來定。應(yīng)先探查正?常區(qū)，最后探查病?區(qū)。探查應(yīng)輕柔?細(xì)致；應(yīng)特別注意?易被疏忽的?部位，如胃后壁、胃小彎部、賁門附近以?及十二指腸?、結(jié)腸的腹膜?后部位。

⑴一般腹腔探?查次序如下?：

肝臟：用手在顯露?的肝面上滑?動，觸摸其韌度?，配合視診，探查肝臟有?否損傷、炎癥、囊腫、癌腫、硬化或結(jié)石?。

食管裂孔：對上腹部有?疼痛和脹感?的病人，探查食管裂?孔部是必要?的，部分食管裂?孔疝的病人?可呈這些癥?狀。先用拉鉤將?肝左葉拉向?右上方，用手將胃賁?門推向左下?方，即可顯露賁?門部。而后用右手?指觸診有無?腹內(nèi)臟器經(jīng)?食管裂孔進(jìn)?入胸腔，注意有無腫?瘤及炎癥病?灶；并注意肝左?葉有無腫塊?及轉(zhuǎn)移癌病?灶。

脾區(qū)：腹部外傷病?人，應(yīng)常規(guī)檢查?脾區(qū)。脾包膜下破?裂，不一定呈現(xiàn)?腹腔積血，只有在觸診?脾臟時，才發(fā)現(xiàn)有包?膜下積血，這時也應(yīng)行?脾縫合修補(bǔ)?或切除術(shù)。此外，還須檢查結(jié)?腸脾曲有無?腫瘤等病變?。

胃：用右手觸診?自賁門至幽?門的整個胃?前壁，大小彎，網(wǎng)膜及淋巴?結(jié)。然后在小網(wǎng)?膜下作一切?口，并從胃大彎?處分開胃結(jié)?腸韌帶，對胃后壁及?胃床本身進(jìn)?行探查。

十二指腸：沿幽門向右?，探查十二指?腸球部有無?潰瘍病變。穿透性潰瘍?常有較重的?粘連，穿孔性潰瘍?則周圍有膿?苔和滲出液?。

膽道：先檢查膽囊?的大小、張力，有無粘連、水腫、化膿、壞疽，腔內(nèi)有無結(jié)?石等。然后，用左手示指?伸入網(wǎng)膜孔?（Winsl?ow孔）內(nèi)，觸診膽總管?的粗細(xì)，有無結(jié)石，周圍有無腫?大的淋巴結(jié)?、粘連或腫塊?壓迫。

胰：提起橫結(jié)腸?，于橫結(jié)腸系?膜基部用手?指向上后方?按壓觸摸胰?的頭、體、尾部，了解其硬度?，有無結(jié)節(jié)及?腫塊。于切開的胃?結(jié)腸韌帶口?探查胰體部?。必要時可分?離十二指腸?降部，以顯露胰頭?部。

小腸：將橫結(jié)腸及?其系膜拉向?上方，確診十二指?腸懸韌帶（Treit?z韌帶）后，提出十二指?腸空腸曲，根據(jù)病情需?要，從空腸起始?部依次一直?檢查到回盲?瓣。在檢查小腸?的同時，檢查相應(yīng)的?腸系膜有無?血液循環(huán)障?礙等情況。檢查時，應(yīng)及時將檢?查過的腸段?送回腹腔。

闌尾和升結(jié)?腸：急性腹膜炎?時要特別注?意闌尾。先找到回盲?部，順結(jié)腸帶向?盲腸頂端尋?找，即可見到闌?尾。然后，探查升結(jié)腸?，并注意右腎?和右輸尿管?有無病變。

橫結(jié)腸和大?網(wǎng)膜：提起大網(wǎng)膜?和橫結(jié)腸向?上翻起，檢查大網(wǎng)膜?有無壞死或?轉(zhuǎn)移癌灶，有時大網(wǎng)膜?與其他臟器?發(fā)生粘連，還需檢查可?能引起的內(nèi)?疝、腸梗阻等。再自肝曲至?脾曲檢查橫?結(jié)腸有無腫?瘤、狹窄或梗阻?。

降結(jié)腸、乙腸結(jié)腸和?直腸：著重注意探?查有無狹窄?、梗阻、腫塊、炎癥病變和?憩室等，并同時探查?左腎和輸尿?管。

膀胱、子宮及附屬?器：術(shù)者手放入?盆腔，檢查膀胱。女性須查子?宮、輸卵管和卵?巢情況；在疑及子宮?外孕時，必須檢查附?件。

⑵腹部外傷探?查原則：如腹腔內(nèi)有?大量出血，應(yīng)首先尋找?出血來源，控制出血，然后由出血?臟器開始有?步驟地探查?其它各臟器?。如腹腔內(nèi)無?出血，而有胃腸道?內(nèi)容和氣體?溢出者，則先探查胃?腸道，然后再探查?各實質(zhì)性臟?器。一般順序是?先探查胃、十二指腸、膽道、胰、空腸、回腸、結(jié)腸、直腸、膀胱等，后檢查肝、脾，最后探查盆?腔臟器和腹?膜后臟器。

⑶急性腹膜炎?探查的注意?點(diǎn)：應(yīng)先探查正?常區(qū)，最后探查病?區(qū)。大網(wǎng)膜常粘?附于病變嚴(yán)?重處，膿苔處多為?病灶所在處?。大網(wǎng)膜和腸?系膜上有皂?化點(diǎn)是急性?胰腺炎的特?有表現(xiàn)；如有腸壁充?血、水腫肥厚、腸管膨脹應(yīng)?考慮腸梗阻?的可能。

⑷急性上消化?道出血探查?的步驟：

1)首先檢查是?否是胃十二?指腸潰瘍或?食管靜脈曲?張出血。進(jìn)入腹腔后?，檢查有無腹?水，肝、脾是否正常?。初步判斷有?無食管靜脈?曲張存在。再從胃幽門?部沿胃大小?彎向賁門探?查有無潰瘍?，這是判斷胃?十二指腸潰?瘍出血的最?直接方法。容易疏忽的?潰瘍在胃后?壁、賁門和胃底?部，必要時應(yīng)該?進(jìn)入小網(wǎng)膜?囊，用手從胃后?壁探查。穿透胃后壁?進(jìn)入胰的胃?潰瘍，只有在這種?情況下才能?被發(fā)現(xiàn)。從幽門部詳?查到賁門部?，可發(fā)現(xiàn)由于?胃癌而引起?的大出血，這也是上消?化出血的常?見原因之一?。

2)當(dāng)上述探查?陰性時，應(yīng)即探查膽?道。膽道有出血?時，常具有脹滿?血液的膽囊?及膽總管。穿刺吸取膽?囊或膽總管?內(nèi)獲得血液?或血性的膽?汁，可以確定膽?道出血。注意穿刺膽?總管時不宜?過深，以免誤入門?靜脈，造成判斷錯?誤。

3)潰瘍除可以?發(fā)生在十二?指腸球部外?，也可發(fā)生在?十二指腸其?他部位。因此，如膽道探查?陰性，應(yīng)探查全部?十二指腸。方法為在十?二指腸降部?外側(cè)切開腹?膜，分離進(jìn)入降?部后側(cè)；通過切開橫?結(jié)腸系膜根?部右側(cè)，可以顯露十?二指腸水平?部；沿水平部下?緣深入即可?到達(dá)水平部?后部。這樣可以摸?清十二指腸?的一、二、三段有無潰?瘍、腫瘤或憩室?。這些都可以?是大出血的?原因。

4)近十二指腸?懸韌帶的空?腸上段病變?（結(jié)核、腫瘤、憩室、異位胰等）。有時也是上?消化道大出?血的原因，不能遺漏。

5)上述檢查均?為陰性時，應(yīng)切開胃前?壁探查胃內(nèi)?。胃前壁的切?口應(yīng)大些，如胃內(nèi)有大?量積血，應(yīng)迅速吸盡?排空，用牽引器將?胃壁切口拉?開，使胃內(nèi)大部?分清晰可見?。如探查時出?血尚未停止?，即可見出血?處不斷涌出?鮮血。若不能直視?到出血點(diǎn)時?，可先判明出?血來自賁門?還是幽門方?向，以便進(jìn)一步?向上或向下?檢查出血所?在。食管靜脈曲?張出血，可見血液不?斷自賁門流?入胃內(nèi)，可見賁門處?粘膜下曲張?靜脈粗如小?指，與肛道內(nèi)痔?相似。還應(yīng)注意賁?門部有無嘔?吐引起的裂?傷、潰瘍或腫瘤?，手指由賁門?伸入食管下?端檢查，可以測到一?些線索。胃內(nèi)除潰瘍?外，引起出血病?變還有出血?性胃炎、應(yīng)激性潰瘍?及動脈硬化?引起的小動?脈破裂。

6)食管下端及?胃內(nèi)未發(fā)現(xiàn)?問題時，可通過幽門?探查十二指?腸有無病變?。用手指經(jīng)幽?門進(jìn)入十二?指腸內(nèi)，用另指在外?作對合檢查?。也可用一膠?皮導(dǎo)管通過?幽門插入十?二指腸內(nèi)，吸盡積血，然后逐段抽?吸以確定出?血部位，明確部位后?再切開十二?指腸前壁尋?找出血病變?。亦可通過幽?門插入纖維?膽道鏡進(jìn)行?檢查。

7)異位胰是易?被發(fā)現(xiàn)的出?血原因之一?。異位胰位于?粘膜下，外表略高于?四周，色澤較淡、質(zhì)軟，在出血停止?時易被忽視?，因此須細(xì)致?尋找。

⑸腹部腫塊探?查的方法：探查的目的?是在于明確?腫塊的性質(zhì)?和來源，腫塊與周圍?臟器或組織?的關(guān)系及能?否被切除。在進(jìn)行局部?探查之前，可根據(jù)需要?作附近或有?關(guān)部位的探?查，避免把注意?力一下集中?于局部，而忽略四周?的重要變化?。惡性腫瘤要?查明肝臟有?無轉(zhuǎn)移，直腸前及腹?膜有無轉(zhuǎn)移?。發(fā)現(xiàn)已有多?處轉(zhuǎn)移的惡?性腫瘤時，不應(yīng)再行局?部深入的探?查。

若包塊體積?大，涉及范圍廣?，一時無法查?清來源、與有關(guān)臟器?的關(guān)系及能?否被切除，但可很快查?明腫塊的活?動性、系囊性抑或?實質(zhì)性；通過穿刺了?解其實質(zhì)是?硬（纖維組織為?主）、是軟（漿液狀可由?粗針吸出）；與周圍組織?間有無一定?間隙；腫塊本質(zhì)與?四周血運(yùn)是?否豐富；附近有否重?要組織與之?相連，如右上腹部?的肝十二指?腸韌帶，中上腹部的?腸系膜上動?脈，中腹部的腹?主動脈及下?腔靜脈，兩側(cè)的輸尿?管，下腹部的髂?動脈。上述組織在?探查中應(yīng)避?免損傷。

查明上述情?況后，可決定是否?需要進(jìn)一步?探查。進(jìn)一步探查?要從無重要?組織的邊緣?部分開始，逐漸擴(kuò)大并?接近深部及?內(nèi)側(cè)。如遇下列情?況，腫塊不能切?除：腫塊包繞腹?主動脈或下?腔靜脈，無法分離；包圍腸系膜?上動、靜脈，無法分離；包圍肝十二?指腸韌帶或?侵及肝門無?法分離；腫塊大部分?侵入周圍腹?壁，沒有間隙可?以分離。

探查遇到粗?大管形組織?時，要判明是不?是血管。在不能認(rèn)清?較大血管是?否系供應(yīng)腫?塊的血管時?，要先用手指?擠壓或無損?傷鉗鉗夾暫?時阻斷，以觀察有關(guān)?腸道血運(yùn)或?遠(yuǎn)端血運(yùn)，確無影響時?再予切斷結(jié)?扎為妥。

若腫塊侵及?輸尿管或髂?血管，在必要和具?備下列條件?時可考慮徹?底切除：對側(cè)腎臟正?常，輸尿管缺損?部分能用腸?管代替，有相等大小?的人造血管?可以代替髂?動脈。

在分離腫塊?時，應(yīng)將最困難?、最危險、是沒有把握?的部分留待?最后處理。這樣，即使腫塊大?部分已經(jīng)分?離而最后發(fā)?現(xiàn)不能切除?時，也可中止手?術(shù)，否則腫塊不?能切除而重?要組織又已?被損傷，可使手術(shù)處?于困難境地?。

體積較大的?腫塊，常常在探查?分離過程中?，逐漸認(rèn)清與?周圍臟器或?組織的關(guān)系?，逐步明確切?除的可能性?。往往直到分?離完畢，取下腫塊時?，才明確包塊?的來源。

有的腫塊在?顯露后即能?明確性質(zhì)，無需探查，如胰腺假性?囊腫、肝囊腫、膽囊積水等?，可根據(jù)病情?，作必要的手?術(shù)處理。

有時腫塊性?質(zhì)已經(jīng)明確?，四周也無粘?連，仍需探查以?決定能否切?除，如肝癌要探?查對側(cè)肝葉?及各個肝門?均為陰性時?，方能切除。

⑹急性腸梗阻?的探查須知?：

1)剖開腹膜時?，如見有少量?草黃色清液?，可因腸腔膨?脹，淋巴及靜脈?回流受阻所?致；若腹腔內(nèi)有?血性并帶臭?味的液體，應(yīng)考慮絞窄?性腸梗阻的?存在；若腹腔內(nèi)有?氣體，并有糞便及?蛔蟲，可判定腸壞?死穿孔無疑?。

剖腹后，尋找梗阻病?變的部位，其標(biāo)志是：腸管膨脹越?重、色澤改變愈?明顯之處；膨脹及塌陷?腸管的交界?處。尋找時應(yīng)在?切口周圍敷?以溫鹽水紗?布墊后，輕輕將腸管?逐段提出切?口之外，向膨脹及變?色越來越明?顯處探查，直至找到主?要病變所在?。腸壁可由于?炎癥而變脆?，易被撕裂，故操作宜輕?柔，不要強(qiáng)拉，對絞窄壞死?的腸段更應(yīng)?小心。當(dāng)病變主要?部位固定于?腹腔內(nèi)不能?顯露或提出?切口之外時?，應(yīng)先將近端?膨脹的腸段?減壓，以利進(jìn)一步?探查。因探查而提?出于切口之?外的腸段不?宜過多，以免因腸內(nèi)?液體量過大?，牽拉系膜壓?于切口邊緣?，嚴(yán)重阻礙靜?脈回流，腸壁可因此?變?yōu)樽虾谏?。應(yīng)快速作腸?減壓術(shù)，吸出腸內(nèi)積?液。

2)因粘連而引?起梗阻時，要先分離粘?連。分離粘連時?應(yīng)用銳器，勿損傷腸管?漿膜層，手指鈍性分?離容易分破?腸壁。

3)因扭轉(zhuǎn)、套迭而成團(tuán)?的腸袢，最好用手捧?出切口之外?再行處理。切勿將變脆?的腸壁撕裂?。閉袢內(nèi)腸液?若流入腹腔?，常可迅速產(chǎn)?生嚴(yán)重休克?。

4)發(fā)現(xiàn)系腸扭?轉(zhuǎn)時，應(yīng)迅速以相?反方向予以?復(fù)位，應(yīng)辨清方向?及扭轉(zhuǎn)度數(shù)?，以免加重扭?轉(zhuǎn)或復(fù)位不?徹底。

5)病變解除后?，因腸段血運(yùn)?暫時受阻而?疑有壞死可?能時，應(yīng)采用溫可?卡因水濕紗?布墊多次包?敷，腸系膜作普?魯卡因封閉?（腸系膜根部?注射0.25%普魯卡因1?00～200ml?）等方法，3～5分鐘后再?觀察色澤的?改變、蠕動的恢復(fù)?，以及供應(yīng)腸?管的動脈是?否跳動。除非恢復(fù)正?常，若有可疑，即應(yīng)切除。

6)凡有結(jié)腸膨?脹時，應(yīng)疑及結(jié)腸?梗阻，可先觀察盲?腸、橫結(jié)腸中段?及乙狀結(jié)腸?。病變應(yīng)在膨?脹腸段與正?常腸段之間?。若在盲腸與?橫結(jié)腸中段?之間，要探查升結(jié)?腸及肝曲橫?結(jié)腸；在橫結(jié)腸與?乙狀結(jié)腸之?間時，要探查脾曲?橫結(jié)腸及降?結(jié)腸。

7)探查中除應(yīng)?多考慮常見?的梗阻病因?外，也不應(yīng)忽視?罕見病因，如膈疝嵌頓?、腸管壁疝的?嵌頓，以及各種內(nèi)?疝的嵌頓等?。

8)找到病變，見到病變遠(yuǎn)?端正常腸段?和膨脹腸段?到病變處為?止時，探查才可告?終。

6.處理病變

⑴對于腹部損?傷病人，查明損傷部?位、范圍和程度?后，即應(yīng)予以處?置。脾破裂行脾?縫合修補(bǔ)或?切除；肝破裂行縫?合修補(bǔ)、楔狀切除或?半肝切除，如病人情況?不允許作肝?切除術(shù)而其?他方法又不?能止血時，可施行肝動?脈結(jié)扎術(shù)；腸破裂行單?純修補(bǔ)或切?除術(shù)；嚴(yán)重結(jié)腸損?傷則宜先行?腸外置術(shù)。

⑵對于腹膜炎?病人，消除炎癥來?源是治療的?主要方面。如闌尾炎、美克耳（Mecke?l）憩室炎應(yīng)盡?量切除；膽囊炎、膽管炎應(yīng)行?造瘺引流；胃腸穿孔應(yīng)?行縫合修補(bǔ)?或切除。如為原發(fā)性?腹膜炎應(yīng)盡?量吸出膿液?，清拭腹腔，于下腹部放?置香煙引流?。

⑶上消化道出?血，應(yīng)根據(jù)出血?的原因，進(jìn)行縫扎或?切除，以達(dá)止血的?目的。

1)不能切除的?潰瘍出血，單純縫扎不?能保證不再?出血，應(yīng)盡可能使?潰瘍摒除在?胃腸之外，并以周圍組?織覆蓋潰瘍?，再加胃大部?切除術(shù)，以保證不再?出血。

2)食管靜脈曲?張破裂出血?行胃底部血?管結(jié)扎術(shù)，近期效果不?肯定，應(yīng)加行脾切?除術(shù)或胃橫?斷術(shù)。

3)膽道出血行?膽總管引流?術(shù)以后沖洗?止血，但效果不肯?定。如膽囊內(nèi)有?大量積血，應(yīng)在引流膽?總管的同時?切除膽囊，結(jié)扎肝動脈?。

4)賁門或高位?小彎潰瘍出?血，須作上端胃?切除術(shù)，應(yīng)將腹部切?口改為胸腹?聯(lián)合切口，切開膈肌，切除病變，將胃提至胸?腔內(nèi)，與食管下端?吻合。

若探查陰性?，而盲目行胃?大部切除術(shù)?是不足取的?，因為表淺性?潰瘍、出血性胃炎?等病變常遍?及全胃，切除部分胃?體并不能制?止出血。如病變不在?切除范圍之?內(nèi)，更起不到止?血作用，盲目切除徒?增病人不必?要的負(fù)擔(dān)，促使原已危?重的病情更?加惡化。必要時可作?迷走神經(jīng)切?斷術(shù)加幽門?成形術(shù)，再觀察療效?。

⑷對于腹部腫?塊的處理，實際上分離?腫塊的過程?，就是切除的?過程。探查分離完?畢，即可取下腫?塊或切除已?經(jīng)明確的病?變，或明確腫塊?不能切除而?中止手術(shù)。

對于與腫塊?相連的周圍?組織，在探查分離?過程中受損?傷時，應(yīng)按能補(bǔ)則?補(bǔ)，不能補(bǔ)則切?除的原則進(jìn)?行處理。如膽總管、輸尿管受損?而不能端端?吻合時，可用一段游?離的腸段代?替。如血管受損?不能端端吻?合時，可用人造血?管代替。

⑸對腸梗阻病?人應(yīng)根據(jù)發(fā)?現(xiàn)的病因作?相應(yīng)的處理?，如粘連松解?，套迭返納，扭轉(zhuǎn)復(fù)位，內(nèi)疝返納和?修補(bǔ)，引起梗阻的?腫瘤切除或?明確的壞死?腸段切除。

因多次手術(shù)?所致嚴(yán)重廣?泛粘連性腸?梗阻，應(yīng)在分離粘?連解除梗阻?后，考慮行小腸?折疊術(shù)。

因全小腸扭?轉(zhuǎn)而全部小?腸壞死是最?難處理的。如確已壞死?，只有切除才?能暫時挽救?生命，再根據(jù)存活?的小段腸管?作倒轉(zhuǎn)術(shù)、或人工括約?肌手術(shù)。

為保證修補(bǔ)?和切除吻合?的腸管愈合?良好，應(yīng)考慮腸管?內(nèi)減壓，近上端的可?將胃腸減壓?管通過幽門?，從上引到需?要減壓的腸?管內(nèi)；近下端的可?由盲腸插入?一胃腸減壓?管，通過回盲瓣?引到需要減?壓的腸管內(nèi)?，以保證局部?不致膨脹而?破裂成瘺。小腸內(nèi)所有?蛔蟲，應(yīng)通過減壓?處取出，或推擠到結(jié)?腸內(nèi)，以防因蛔蟲?活動而鉆破?吻合部位。

7.清潔腹腔臟器損傷處?理后，應(yīng)盡量將腹?腔內(nèi)的積血?、腸液、糞便、組織碎塊、異物等清除?干凈，然后用等滲?鹽水沖洗腹?腔，直至沖洗鹽?水澄清為止?，并盡可能將?水吸凈。沖洗時應(yīng)注?意膈下、結(jié)腸旁溝及?盆腔等處，勿使污液積?存。腹腔污染不?重者，可用鹽水沖?洗腹腔。若腹腔已形?成膿腫，或炎癥已經(jīng)?局限，在膿液吸盡?后不再用鹽?水沖洗，以免將感染?擴(kuò)散。

關(guān)于腹腔內(nèi)?應(yīng)用抗生素?問題，如果腹腔污?染輕，或無空腔臟?器損傷，可不必灌注?抗生素。但若腹腔內(nèi)?污染較重，或有空腔臟?器損傷，尤其有結(jié)腸?損傷時，腹腔內(nèi)手術(shù)?結(jié)束后可用?低濃度的抗?生素溶液置?入腹腔，如頭孢類或?氨基糖甙類?，溶于生理鹽?水中灌入腹?腔，或用1%甲硝唑溶液?沖洗腹腔。

腹膜炎病人?清除病原后?，如病情允許?，應(yīng)盡量做到?吸盡膿液，清潔腹腔。腹腔沖洗及?腹腔內(nèi)應(yīng)用?抗生素問題?，參照上述原?則進(jìn)行。

8.腹腔引流下列情況的?腹部外傷病?人，必須放置腹?腔引流：①肝臟損傷；②脾切除術(shù)后?；③膽道損傷；④空腔臟器傷?，尤其是腹膜?外空腔臟器?破裂；⑤傷處滲血不?止；⑥縫合處愈合?可能不良，或有可能形?成瘺者。

對腹膜炎病?人，手術(shù)后大多?數(shù)需行腹腔?引流，其適應(yīng)證是?：①無法切除的?炎癥性病灶?，如闌尾穿孔?未能切除者?；②病灶已經(jīng)切?除，但因周圍組?織有明顯炎?癥改變，縫合不牢，可能漏液者?；③腹膜后有感?染者（包括切開胰?或十二指腸?者）；④腹膜內(nèi)已有?限局性膿腫?形成者；⑤胃腸道吻合?而吻合口疑?有滲漏可能?者。

較大而與周?圍有粘連的?腫塊切除后?，該部也應(yīng)放?置引流為妥?。

引流條可根?據(jù)損傷的器?官、腹腔流出液?體性質(zhì)和污?染的程度而?定。對有可能形?成大量消化?液排出的膽?汁瘺、小腸瘺、胰瘺，可在膈下、肝下或盆腔?放置雙套管?持續(xù)吸引，或用較大口?徑的軟膠管?作引流；對傷口滲血?、污染較少、病源已作處?理的腹膜炎?，可用香煙引?流。

引流條應(yīng)在?腹壁另戳創(chuàng)?口引出，不宜通過原?傷口或探查?切口引出。

引流口要足?夠大，引流條要用?縫線固定于?腹壁上，或用安全針?固定，以免脫出或?滑入腹腔內(nèi)?。

9.切口縫合一般均應(yīng)一?期縫合切口?。切口有輕度?污染者可用?生理鹽水沖?洗干凈后縫?合。切口污染較?重者，創(chuàng)口沖洗后?于腹膜外或?皮下，或兩處均置?膠皮片引流?，再縫合切口?。

對貧血、低蛋白血癥?、腹內(nèi)有感染?的、年老、危重病人，估計術(shù)后愈?合不良者，可加作腹膜?外切口減張?縫合，以免術(shù)后傷?口裂口。

[術(shù)中注意事?項及異常情?況的處理]

1.腹部外傷合?并休克，疑有腹腔內(nèi)?較大出血時?，要立即剖腹?探查，腹內(nèi)大出血?，剖腹后如有?大量血液涌?出，血壓必趨更?降。此時，應(yīng)加速輸血?，清除積血，判明出血點(diǎn)?，壓迫止血。迅速、準(zhǔn)確的止血?，是搶救的關(guān)?鍵。在控制出血?中，顯露很重要?，必要時迅速?擴(kuò)大切口，分離周圍組?織；對小出血點(diǎn)?不要求逐一?鉗夾結(jié)扎，可留待以后?處理。應(yīng)首先抓住?控制主要出?血部位。止血關(guān)鍵在?于看清出血?部位及出血?速度。應(yīng)用吸引器?吸引，用大紗布墊?拭，很快清除積?血，看清出血點(diǎn)?，正確止血。

在探查空腔?臟器外傷性?穿孔時，要仔細(xì)全面?，切勿遺漏，否則會導(dǎo)致?全盤失敗。局部負(fù)壓引?流，對防止術(shù)后?并發(fā)癥有重?要意義。

2.對急性腹膜?炎病人，切口選擇要?適當(dāng)，否則會造成?探查困難。剖腹后，應(yīng)迅速找出?病變部位，不宜忽上忽?下，徒使感染擴(kuò)?散。腹腔內(nèi)的膿?液不但影響?腸管蠕動的?恢復(fù)，而且被吸收?后將加重全?身中毒，同時也易形?成殘余膿腫?及術(shù)后粘連?等并發(fā)癥，故在術(shù)中應(yīng)?盡量吸凈。腹腔內(nèi)異物?如食物殘渣?、蛔蟲等更應(yīng)?除去。至于腹腔內(nèi)?是否用生