一例銀杏達(dá)莫所致第1頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五一.臨床資料男性，73歲，雙下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥入院。病人有慢性支氣管炎、腦梗和高血壓病史，否認(rèn)食物、花粉、青霉素過敏。入院后給予前列地爾注射液、燈盞細(xì)辛注射液、銀杏達(dá)莫注射液等靜脈滴注。第2頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五第2天，滴入燈盞細(xì)辛注射液后給予50mL銀杏達(dá)莫溶于250mL生理鹽水中使用，靜滴銀杏達(dá)莫注射液約10min，病人突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶不適、神志模糊、煩躁不安、喘息明顯、寒顫、全身抽搐，表情痛苦.

第3頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五一.臨床資料查體不合作，皮膚無明顯紫紺及皮下出血，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音，雙下肺可聞及少量濕口羅音。體溫41.1℃，血壓下降，心率154次/min。立即停用銀杏達(dá)莫輸液，給予靜脈注射地塞米松5mg、氨茶堿250mg、平衡液500mL，吸氧，心電監(jiān)護(hù)、保暖。60min后，給予地西泮5mg、琥珀酸氫化考的松200mg治療。報(bào)病危，送ICU繼續(xù)治療。4h后，病人神志清醒，生命體征平穩(wěn)。第4頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五？？？？？第5頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五2分析

2.1藥物不良反應(yīng)因果關(guān)系評(píng)定按照不良反應(yīng)判斷標(biāo)準(zhǔn)，此不良事件“很可能”為銀杏達(dá)莫注射液造成的藥物不良反應(yīng)。（1）病人突發(fā)病情的變化與銀杏達(dá)莫輸液有明確的時(shí)間關(guān)系。且病人在入院后，發(fā)生不良事件的前一天也曾使用過銀杏達(dá)莫注射液，很可能是該產(chǎn)品造成的變態(tài)反應(yīng)。第6頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五（2）曾有銀杏達(dá)莫注射液引發(fā)過敏性休克的文獻(xiàn)報(bào)道。（3）病人停藥后，癥狀消失，經(jīng)對(duì)癥治療緩解。結(jié)合臨床資料和藥學(xué)資料分析，該不良事件是一例由銀杏達(dá)莫注射液引起的過敏性休克反應(yīng)，是一起嚴(yán)重的（危及病人生命，造成病人住院時(shí)間延長）、新的（藥品說明書中未記載）藥物不良反應(yīng)。第7頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五2.2不良事件產(chǎn)生的原因（1）銀杏達(dá)莫用量超過推薦劑量。醫(yī)囑將50mL銀杏達(dá)莫溶于250mL生理鹽水中使用，這顯著超出了藥品說明書推薦成人1次10～25mL加入500mL生理鹽水使用的規(guī)定。第8頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五每毫升銀杏達(dá)莫注射液中含0.9～1.1mg銀杏總黃酮，0.36～0.44mg雙嘧達(dá)莫[5]。50mL共含有18～22mg雙嘧達(dá)莫。該成分主要是擴(kuò)張冠狀循環(huán)的較小阻力性血管，由于非缺血區(qū)阻力血管舒張，有可能將血流自缺血區(qū)引向非缺血區(qū)，即“冠狀動(dòng)脈竊血現(xiàn)象”，反而對(duì)缺血區(qū)造成不利影響，故對(duì)心肌梗死的病人宜慎用，避免引發(fā)心血管事件。誤服雙嘧達(dá)莫或用藥劑量過大，靜脈注射速度過快，超過5mg/min，均可引起中毒；嚴(yán)重者可發(fā)生心律失常、昏厥。個(gè)別病人，主要是原有高血壓者可有心絞痛發(fā)作或引起低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。第9頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五不良事件產(chǎn)生的原因（2）病人有支氣管哮喘病史，屬過敏體質(zhì)，易造成過敏反應(yīng)。在連續(xù)用藥過程中，藥物刺激機(jī)體產(chǎn)生了大量的IgE抗體，當(dāng)體內(nèi)抗體量不足以引起過敏反應(yīng)時(shí)，再次用藥可不發(fā)生反應(yīng)，只有當(dāng)抗體量達(dá)到足以使機(jī)體產(chǎn)生大量特異抗體的程度，再次使用該藥即可引起速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的過敏性休克第10頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五不良事件產(chǎn)生的原因(3)與使用不同批號(hào)銀杏達(dá)莫注射液可能有關(guān)。經(jīng)詢問，靜脈輸液配置中心兩次配置的輸液可能采用了不同批號(hào)（20071206、20071204、20070919、20070909）的銀杏達(dá)莫注射液。第11頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五不良事件產(chǎn)生的原因（4）合并用藥是潛在因素。本次使用銀杏達(dá)莫注射液之前使用了50mg燈盞細(xì)辛注射液＋250mL0.9%生理鹽水。據(jù)國家藥品監(jiān)督管理局頒布的國家藥品標(biāo)準(zhǔn)，銀杏達(dá)莫注射液pH值應(yīng)為3.5～5.5，為偏酸性液。而燈盞細(xì)辛注射液pH值應(yīng)為5.5～7.5，為中性液。研究發(fā)現(xiàn)，銀杏達(dá)莫注射液在近中性環(huán)境中不穩(wěn)定第12頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五不良事件產(chǎn)生的原因[5]燈盞細(xì)辛注射液在酸性條件下，其中的酚酸類成分可能游離析出，產(chǎn)生的聚合物進(jìn)入機(jī)體后可發(fā)生過敏反應(yīng)，另外其所含的綠原酸具有過敏原作用，故靜脈滴注時(shí)不宜和其他酸性較強(qiáng)的藥物配伍。而該病人使用同一管路滴注燈盞細(xì)辛注射液和銀杏達(dá)莫注射液，兩者可能會(huì)在管路中因pH改變，導(dǎo)致酚酸類成分游離析出。第13頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五中藥注射劑的安全性中藥是我國的傳統(tǒng)藥物，歷史悠久，長期以來，中藥以其藥性平和，毒副作用小而在臨床應(yīng)用廣泛，“安全”曾是中醫(yī)藥的一塊金字招牌`第14頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五中藥注射劑不良反應(yīng)的特點(diǎn)１.多發(fā)性和普遍性幾乎所有的中藥注射劑，肌內(nèi)、靜滴，均出現(xiàn)過不良反應(yīng)，絕大多數(shù)由靜脈給藥引起。

注射劑發(fā)生ADR的例次比口服制劑、外用藥多而且更重第15頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五中藥注射劑不良反應(yīng)的特點(diǎn)2.臨床表現(xiàn)多樣性

涉及多系統(tǒng)，多器官，以過敏反應(yīng)和發(fā)熱反應(yīng)為多見3.不可預(yù)知性

由于中藥成分中過敏反應(yīng)物質(zhì)的不確定性及過敏種類眾多無法通過預(yù)實(shí)驗(yàn)減少，因而中藥注射劑的不良反應(yīng)存在不可預(yù)知性。第16頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五中藥注射劑不良反應(yīng)的特點(diǎn)4.批與批之間不良反應(yīng)有差異性

由于工藝技術(shù)條件和藥材質(zhì)量、制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)控制水平的制約，不同廠家、不同批次的中藥注射劑發(fā)生不良反應(yīng)的類型可能不同5.配伍禁忌性

與一些藥物配伍或聯(lián)合應(yīng)用可引起明顯的不良反應(yīng)第17頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五·怎么辦？第18頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五護(hù)士處置中應(yīng)注意的操作要點(diǎn)⑴嚴(yán)格按照醫(yī)囑，有疑問要及時(shí)向醫(yī)生提出，對(duì)不合理用藥提出意見，用藥時(shí)要嚴(yán)格按醫(yī)囑的用藥途徑、用法、用量和時(shí)間給藥。⑵使用前應(yīng)仔細(xì)檢查藥液的有效期與澄清度，如藥液稀釋后出現(xiàn)原因不明的渾濁，應(yīng)停止使用。第19頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五護(hù)士處置中應(yīng)注意的操作要點(diǎn)⑶按說明書要求選擇合適的溶劑和稀釋劑作為輸液的載體。⑷規(guī)范操作，凈化操作環(huán)境，現(xiàn)配現(xiàn)用凈化操作環(huán)境可明顯減少配置過程中熱原和微粒的侵入。第20頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五護(hù)士處置中應(yīng)注意的操作要點(diǎn)⑸最好選用精密輸液器

精密輸液器終端可有效截留各種途徑產(chǎn)生的輸液微粒，是避免直徑較大微粒進(jìn)入人體的最后關(guān)卡。所以選用合格的輸液器非常重要。⑹注意輸液速度，首次用藥者開始滴速宜慢，短期內(nèi)輸入藥量不能太大。觀察15分鐘后無反應(yīng)再適當(dāng)調(diào)整。尤其對(duì)小兒、年老體弱者及使用擴(kuò)血管藥物時(shí)要更加注意。第21頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五護(hù)士處置中應(yīng)注意的操作要點(diǎn)⑺在輸液過程中，最好不要加溫，如果病人的體質(zhì)需要加溫時(shí)，可將熱水袋放到輸液靜脈的上端加溫。如果熱水袋直接接觸輸液管時(shí)，溫度不得超過45℃，因?yàn)樵S多中藥注射劑加熱過高會(huì)產(chǎn)生大量氣體而易產(chǎn)生氣栓；第22頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五護(hù)士處置中應(yīng)注意的操作要點(diǎn)⑻對(duì)存在配伍禁忌的兩組藥液，在使用時(shí)應(yīng)間隔給藥；如需連續(xù)給藥，則在兩組藥液之間，應(yīng)根據(jù)說明書以葡萄糖注射液或生理鹽水沖洗輸液管。第23頁，共25頁，2023年，2月20日，星期五護(hù)士處置中應(yīng)注意的操作要點(diǎn)⑼加強(qiáng)巡