難受科質(zhì)量與平安管理工作制度

在難受科醫(yī)療活動(dòng)過程中，為確保醫(yī)療平安與質(zhì)量限制的正的確施，針對(duì)我科狀況，在核心制度的基礎(chǔ)上，特制定以下制度：1.難受科門診質(zhì)量與平安管理制度（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2）詢問病史具體、體格檢查仔細(xì)、細(xì)致、規(guī)范、系統(tǒng)，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、精確。（4）合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。（5）鎮(zhèn)痛藥物用法、用量、療程和配伍合理。（6）處方書寫合格。（7）門診治療應(yīng)在充分溝通后書寫《難受科門診有創(chuàng)治療知情同意書》，并由患者本人或患者家屬簽字。（8）其次次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)建議請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師確診或收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)收其住院，或建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步就診，患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。2.難受科住院病區(qū)質(zhì)量與平安管理制度：（1）患者入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理，入院后主動(dòng)難受綜合評(píng)估（NRS評(píng)分）確定用藥方案。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（一般病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄8小時(shí)完成，急診病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并依據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、心電圖、胸透和其它所需的?？茩z查。（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對(duì)新入院的一般病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情改變應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。（8）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診查房一次。（9）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診記錄、術(shù)前探討、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入記錄、特殊治療記錄、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)、死亡探討等，一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有具體的記錄）（10）查房記錄的內(nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，一般病人應(yīng)有：1.診斷及其診斷依據(jù)2.鑒別診斷3.治療原則4.診治中的留意事項(xiàng)；未確診病人應(yīng)有1.鑒別診斷2.明確的診斷思路和方法3.擬定相應(yīng)的治療措施；危重病人應(yīng)有：1.當(dāng)前主要問題2.解決的方法。（11）對(duì)所管病人的病情改變應(yīng)剛好向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（12）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，剛好于網(wǎng)上填表報(bào)告或電話報(bào)告控感科進(jìn)一步匯報(bào)。（13）病人出院須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代留意事項(xiàng)。3.醫(yī)師分級(jí)質(zhì)量與平安管理制度：（1）高級(jí)醫(yī)師剛好對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的急重癥病人隨時(shí)檢查處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。（4）上級(jí)醫(yī)師應(yīng)剛好檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)，應(yīng)剛好向上級(jí)醫(yī)院申請(qǐng)實(shí)行科內(nèi)或科間會(huì)診等。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，應(yīng)向科主任請(qǐng)示病例探討或院內(nèi)會(huì)診、上級(jí)醫(yī)院會(huì)診等。（7）按醫(yī)院規(guī)定及科室規(guī)定的藥物資質(zhì)級(jí)別，合理分級(jí)運(yùn)用抗生素和?？朴盟帯＃?）上級(jí)醫(yī)師在微創(chuàng)介入治療、椎間盤微創(chuàng)外科手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前打算，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后6小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄。（9）對(duì)于在微創(chuàng)介入治療、椎間盤微創(chuàng)外科治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)峻并發(fā)癥的病例，應(yīng)剛好報(bào)告上級(jí)醫(yī)師與科主任，并爭(zhēng)取時(shí)間主動(dòng)正確地實(shí)施搶救預(yù)案，將損害減輕到最小程度，盡力挽回不良后果。（10）有資質(zhì)的上級(jí)醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確運(yùn)用各類抗生素和鎮(zhèn)痛用藥。（11）科室主任組織術(shù)前和重要治療前病例探討，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參與。（12）科室主任審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的接著治療。

（13）科室主任審簽轉(zhuǎn)科與出院病歷。附：河南省醫(yī)療核心制度：

一、首診負(fù)責(zé)制度

一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。

二、首診醫(yī)師必需具體詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的協(xié)助檢查和處理，并仔細(xì)記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)主動(dòng)治療或提出處理看法；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)剛好請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。

三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需留意的事項(xiàng)交待清晰，并仔細(xì)做好交接班記錄。

四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)實(shí)行主動(dòng)措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)報(bào)告科主任及醫(yī)院主管部門剛好組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪伴或支配醫(yī)務(wù)人員陪伴護(hù)送；如接診條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系支配后再予轉(zhuǎn)院。

五、首診醫(yī)師在處理患者，特殊是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、確定患者收住科室等醫(yī)療行為的確定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。

二、三級(jí)醫(yī)師查房制度

一、建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師、科主任）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。

二、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參與。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。

三、對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)視察病情改變并剛好處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）臨時(shí)檢查患者。

四、對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)再次查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理看法，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)看法。

五、查房前要做好充分的打算工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所須要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出須要解決的問題。上級(jí)醫(yī)師可依據(jù)狀況做必要的檢查，提出診治看法，并做出明確的指示。

六、查房?jī)?nèi)容：

1、住院醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。要求重點(diǎn)巡察急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療看法；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行狀況；賜予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食狀況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的看法。

2、主治醫(yī)師查房，要求對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與探討；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的看法；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情改變并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的看法；核查醫(yī)囑執(zhí)行狀況及治療效果。

3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房，要解決疑難病例及問題；審查對(duì)新入院、重?；颊叩脑\斷、診療支配；確定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的看法；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；確定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

三、疑難病例探討制度

一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)峻等均應(yīng)組織會(huì)診探討。

二、會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參與，仔細(xì)進(jìn)行探討，盡早明確診斷，提出治療方案。

三、主管醫(yī)師須事先做好打算，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言打算。

四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將探討結(jié)果記錄于疑難病例探討記錄本。記錄內(nèi)容包括：探討日期、主持人及參與人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及探討目的、參與人員發(fā)言、探討看法等，確定性或結(jié)論性看法記錄于病程記錄中。

四、會(huì)診制度

一、醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。

二、急診會(huì)診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診看法時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。

三、科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周實(shí)行一次，全科人員參與。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)峻并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治狀況以及要求會(huì)診的目的。通過廣泛探討，明確診斷治療看法，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。

四、科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，須要其他?？茙椭\療者，需行科間會(huì)診?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪伴，介紹病情，聽取會(huì)診看法。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。

五、全院會(huì)診：病情疑難困難且須要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)療服務(wù)部同意或由醫(yī)療服務(wù)部指定并確定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)療服務(wù)部，由其通知有關(guān)科室人員參與。會(huì)診時(shí)由醫(yī)療服務(wù)部或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)療服務(wù)部原則上應(yīng)當(dāng)參與并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治看法。主管醫(yī)師仔細(xì)做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診看法摘要記入病程記錄。

應(yīng)有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和探討，原則一年實(shí)行≥2次，由醫(yī)療服務(wù)部主持，參與人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量限制與管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。

六、院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號(hào)令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

五、急診會(huì)診制度

一、如遇需處理的急、危、重癥病人，首診醫(yī)務(wù)人員不得推諉，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒實(shí)行最基本的搶救措施，然后告知相應(yīng)科室參與處理，并作交接班記錄，書寫搶救記錄。

二、緊急狀況下，急診科人員可先電話告知要求急會(huì)診，被邀科室在崗醫(yī)師須于3～5分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室，不在崗被邀會(huì)診醫(yī)師須在10分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室，同時(shí)要帶上本?？扑匦璧膿尵戎委熂皺z查器械設(shè)備。

特殊是遇到涉及多科的危重病人和多發(fā)傷病人的搶救，需剛好請(qǐng)多科急會(huì)診，要求盡早趕到協(xié)作搶救。待病情有所緩解或事后在會(huì)診單上補(bǔ)寫應(yīng)邀科室的處理看法。

三、不超過24小時(shí)的留觀病人需會(huì)診時(shí)，可在急診病歷本上注明"已請(qǐng)××科急會(huì)診"字樣，并由視察室值班護(hù)士與會(huì)診科室電話聯(lián)系，接受會(huì)診科室不得推諉，并剛好前來會(huì)診。

超過24小時(shí)的留觀病人需會(huì)診時(shí)，除應(yīng)書寫留觀病歷，還應(yīng)填寫急會(huì)診單，由視察室值班護(hù)士與會(huì)診科室電話聯(lián)系，被邀會(huì)診科室應(yīng)盡快確定會(huì)診醫(yī)師并剛好到達(dá)急診科。

四、會(huì)診時(shí)，急診醫(yī)師應(yīng)為會(huì)診打算好必要的臨床資料，并陪伴檢查、介紹病情，應(yīng)邀醫(yī)師仔細(xì)填寫好會(huì)診記錄。

五、會(huì)診后需入院治療者，接診或會(huì)診醫(yī)師開出入院證，值班護(hù)士電話聯(lián)系住院床位。由醫(yī)生或護(hù)士護(hù)送入院。

六、應(yīng)邀參與急診會(huì)診的醫(yī)師，應(yīng)在支配好本科室工作后前去參與會(huì)診；如遇特殊緣由不能參與急診會(huì)診時(shí)，應(yīng)剛好委派相應(yīng)專科資質(zhì)的醫(yī)師參與。

六、危重患者搶救制度

一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。

二、對(duì)危重患者應(yīng)主動(dòng)進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊狀況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事務(wù)應(yīng)由科主任、醫(yī)療服務(wù)部或院領(lǐng)導(dǎo)參與組織。

三、主管醫(yī)師應(yīng)依據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書面告知病危并簽字。

四、在搶救危重癥時(shí)，必需嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作剛好、快速、精確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要親密協(xié)作，口頭醫(yī)囑要求精確、清晰，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必需復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能剛好記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。

五、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必需實(shí)行"五定"，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查修理。

七、手術(shù)分級(jí)管理制度

一、手術(shù)分類

依據(jù)手術(shù)過程的困難性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：

1、一類：手術(shù)過程簡(jiǎn)潔，手術(shù)技術(shù)難度低的簡(jiǎn)潔小型手術(shù)。

2、二類：小型手術(shù)及手術(shù)過程不困難，技術(shù)難度不大的中等手術(shù)；

3、三類：中型手術(shù)及一般大型手術(shù)；

4、四類：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)

全部手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。依據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。

1、住院醫(yī)師

2、主治醫(yī)師

3、副主任醫(yī)師

4、主任醫(yī)師

三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍

1、住院醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手。

2、主治醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者，在副主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，四類手術(shù)的助手。

3、副主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，在主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)四類手術(shù)的術(shù)者。

4、主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三、四類手術(shù)的術(shù)者。

四、手術(shù)審批權(quán)限

1、一、二類手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前探討，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。

2、三、四類手術(shù)及特殊手術(shù)：須經(jīng)科室仔細(xì)進(jìn)行術(shù)前探討，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)療服務(wù)部備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急狀況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，主動(dòng)搶救，并剛好向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：

（1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的。

（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的。

（3）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。

（4）本單位新開展的手術(shù)。

（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)。

（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等。

（7）外院醫(yī)師來院參與手術(shù)者、異地行醫(yī)必需按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

八、術(shù)前探討制度

一、對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必需進(jìn)行術(shù)前探討。

二、術(shù)前探討會(huì)由科主任主持，科內(nèi)全部醫(yī)師參與，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必需參與。

三、探討內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及留意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危急、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的協(xié)作要求；術(shù)后留意事項(xiàng)，患者思想狀況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)打算工作的完成狀況。探討狀況記入病歷。

四、對(duì)于疑難、困難、重大手術(shù)，病情困難需相關(guān)科室協(xié)作者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前打算。

九、死亡病例探討制度

一、死亡病例，一般狀況下應(yīng)在1周內(nèi)組織探討；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行探討；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行探討。

二、死亡病例探討，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參與，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療服務(wù)部派人參與。

三、死亡病例探討由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡緣由初步分析及死亡初步診斷等。死亡探討內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡緣由、死亡診斷以及閱歷教訓(xùn)。

四、探討記錄應(yīng)具體記錄在死亡探討專用記錄本中，包括探討日期、主持人及參與人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、探討看法等，并將形成一樣的結(jié)論性看法摘要記入病歷中。

十、查對(duì)制度

一、臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行"三查七對(duì)"：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。

3、清點(diǎn)藥品時(shí)和運(yùn)用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得運(yùn)用。

4、給藥前，留意詢問有無過敏史；運(yùn)用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要留意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要留意配伍禁忌。

5、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度（見護(hù)理核心制度--六、查對(duì)制度）確保輸血平安。

二、手術(shù)室

1、接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。

2、手術(shù)前，必需查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)全部敷料和器械數(shù)。

4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢驗(yàn)送檢。

三、藥房

1、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及留意事項(xiàng)。

四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要"雙查雙簽"，一人工作時(shí)要重做一次。

2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。

五、檢驗(yàn)科

1、實(shí)行標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。

5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

六、病理科

1、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。

2、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。

七、放射科

1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

2、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

八、理療科及針灸室

1、各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。

2、低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異樣。

4、針刺治療前、后，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量和有無斷針。

九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）

1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。

其他科室亦應(yīng)依據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。

十一、醫(yī)生交接班制度

一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師、低年資副主任醫(yī)師，三線值班人員為科主任、主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。

二、病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班狀況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

三、對(duì)于急、危、重病患者，必需做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和全部應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清晰，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。

四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)狀況的處理，并作好急、危、重患者病情視察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問時(shí)應(yīng)剛好請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)剛好指導(dǎo)處理。二線值班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線值班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)治醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師必需主動(dòng)協(xié)作。遇有須要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時(shí)，應(yīng)剛好報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)療服務(wù)部。

五、一線值班醫(yī)師夜間必需在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到須要處理的狀況時(shí)應(yīng)馬上前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等須要離開病區(qū)時(shí)，必需向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。二線、三線值班醫(yī)師可住家中，但須保持通訊通暢，接到懇求電話時(shí)應(yīng)馬上前往。

六、值班醫(yī)師不能"一崗雙責(zé)"，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行剛好處理。

七、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者狀況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者狀況及尚待處理的問題。

十二、新技術(shù)準(zhǔn)入制度

一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。

二、實(shí)施者提出書面申請(qǐng)，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表》，供應(yīng)理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)料及對(duì)策，科主任批閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)療服務(wù)部。

三、醫(yī)療服務(wù)部組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出看法，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。

四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。

五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過程中由醫(yī)療服務(wù)部負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，剛好組織會(huì)診和學(xué)術(shù)探討，解決實(shí)施過程中發(fā)覺的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)限制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。

六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成肯定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)剛好總結(jié)，并向醫(yī)療服務(wù)部提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)療服務(wù)部召開學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，探討確定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。

七、科室主任應(yīng)干脆參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實(shí)施工作，親密關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外狀況，主動(dòng)妥當(dāng)處理，做好記錄。

十三、病歷管理制度

一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院"三級(jí)"病歷質(zhì)量限制體系并定期開展工作。

三級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2、二級(jí)質(zhì)控部門為醫(yī)政科質(zhì)控辦，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。

3、三級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有閱歷、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每月進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特殊是重視對(duì)兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號(hào)）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號(hào)）及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求，留意對(duì)新安排、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫學(xué)問及技能培訓(xùn)。

三、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。

2、平診患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)剛好查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能剛好完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有1-2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。

4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生改變時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少