Graves眼病

2013.04GRAVES病Graves眼?。℅raves’ophthalmopathy,

GO），也稱甲狀腺相關(guān)眼?。═hyroidassociatedophthalmopathy,TAO）又稱Graves眶?。℅raves’orbitopathy,GO）是與甲狀腺疾病相關(guān)的突眼為重要體征的眼部病變

TSHR-促甲狀腺素受體為共同抗原是器官特異性自身免疫性疾病早期組織學(xué)變化為大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，氨基葡聚糖（GAG）沉積和水腫（炎癥活動(dòng)期）晚期為眼球后組織纖維化（靜止期）概述GRAVES病臨床表現(xiàn)眼部不適畏光流淚脹痛刺痛燒灼感異物感等視力減退、色盲視力正常時(shí)，色盲可以反映視神經(jīng)受損

3～5%患者因甲狀腺功能障礙引發(fā)視神經(jīng)功能障礙而影響視力

Graves眼征

Joffroy征：眼向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起

VonGraefe征：雙眼向下看時(shí)，上瞼不能隨眼球下落，露出白色鞏膜

Mobius征：雙眼看近物時(shí)，眼球輻輳不良

Stellwag征：瞬目減少，炯炯發(fā)亮GRAVES病診斷方法查突眼度、眼底：

1.雙眼球或單眼球突出大于18mm或眼球突出相差

>2mm為突眼（除外生理性或假性突眼）

2.眼底可見：視網(wǎng)膜水腫、視網(wǎng)膜動(dòng)脈搏動(dòng)、視乳頭水腫等影像學(xué)指標(biāo)

眼眶CT、磁共振、生長(zhǎng)抑素標(biāo)記的核素掃描（octreoscan）血清學(xué)指標(biāo)GRAVES病GRAVES病GRAVES病

甲亢與GO的關(guān)系

43%兩者同時(shí)發(fā)生

44%甲亢先于GO5%患者有明顯的突眼而無甲亢癥狀

TT3、TT4在正常范圍，稱甲狀腺功能正常GO

單眼受累占10%-20%

診斷應(yīng)排除球后占位病情活動(dòng)約6-12個(gè)月后炎癥緩解，進(jìn)入穩(wěn)定期GRAVES病臨床活動(dòng)性評(píng)價(jià)1977年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）的Graves病眼征分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（NOSPECS）級(jí)別眼部表現(xiàn)第一英文字母縮寫0無眼征和癥狀N（nosignsorsymptoms）I僅有眼征、而無癥狀O(onlysigns)II軟組織受累的癥狀及眼征S(soft-tissueinvolvement)III突眼（>18mm）P(proptosis)IV眼外肌受累、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視E(extraocularmuscleinvolvement)V角膜受累C(cornealinvolvement)VI視神經(jīng)受累、視力障礙S(sighloss)0~I級(jí)為良性突眼（非浸潤(rùn)性），II~VI級(jí)為惡性突眼（浸潤(rùn)性突眼）GRAVES病

臨床活動(dòng)性評(píng)價(jià)

1992年國(guó)際甲狀腺學(xué)會(huì)聯(lián)合提出

GO活動(dòng)性的評(píng)分方法（clinicalactiviyscore，CAS）。1自發(fā)性球后疼痛2眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛3眼瞼紅斑4結(jié)膜水腫5結(jié)膜充血6眼阜腫脹7眼瞼水腫以上7項(xiàng)表現(xiàn)各為一分，CAS達(dá)到3分判斷為疾病活動(dòng)。得分越高，炎癥的活動(dòng)度越高。GRAVES病活動(dòng)性評(píng)估CT

GO的眼部損害程度與眼外肌的總體積一致，眼部CT冠狀面直肌肌腹最大面積與總體積變化相一致。MRI

信號(hào)強(qiáng)度與含水量相關(guān)，可評(píng)估球后組織癥活動(dòng)程度SICAM-1（可溶性細(xì)胞間粘附因子）

SIL-1受體拮抗因子

GAGIL-6TSAB（甲狀腺刺激抗體）

GRAVES病臨床嚴(yán)重度評(píng)估

2006年GO歐州研究組（EUGOGO）級(jí)別突眼度復(fù)視視神經(jīng)受累輕度19-20

間歇性發(fā)生VEP或其他檢測(cè)異常，視力>9/10中度21-23

非持續(xù)性存在視敏度降低，視力8/10~5/10重度>23

持續(xù)性存在視敏度明顯降低，視力<5/10間歇性：在勞累或行走時(shí)發(fā)生非持續(xù)性：雙眼在凝視位是發(fā)生嚴(yán)重GO:至少一種重度表現(xiàn)，或兩種中度，或一種中度+兩種輕度表現(xiàn)GRAVES病治療第一階段：控制甲狀腺疾病，因?yàn)榧谞钕俟δ苷Ｄ軌蚋纳蒲鄄堪Y狀第二階段：辨別活動(dòng)期與靜止期眼病，同時(shí)進(jìn)行臨床活動(dòng)性評(píng)分（CAS）以方便選擇治療方案第三階段：針對(duì)GO所處的不同階段或類型采取不同的處理方式GRAVES病治療

輕度40%中度33%重度27%輕度自限無需強(qiáng)化治療以局部和控制甲亢為主1畏光、羞明：有色眼鏡2角膜異物感：人工淚液3保護(hù)角膜：夜間結(jié)膜遮蓋4眶周水腫：高枕臥位5輕度復(fù)視：棱鏡矯正6強(qiáng)制性戒煙7控制甲亢（正常）是基礎(chǔ)性治療GRAVES病中重度GO治療

糖皮質(zhì)激素

眶部放療眶減壓術(shù)

免疫抑制劑和免疫調(diào)節(jié)劑

生長(zhǎng)抑素類似物矯形或修復(fù)手術(shù)GRAVES病

強(qiáng)化治療

糖皮質(zhì)激素（目前公認(rèn)最有效的治療方法）干預(yù)T和B淋巴細(xì)胞的功能減少嗜中性、單核和巨嗜細(xì)胞的炎癥浸潤(rùn)抑制免疫活性細(xì)胞，抑制細(xì)胞因子等介質(zhì)的釋放降低眶內(nèi)成纖維細(xì)胞的GAG合成和分泌尤其在活動(dòng)期更為有效，對(duì)炎癥性改變和視神經(jīng)障礙作用顯著，對(duì)尚未發(fā)生纖維變的球外肌功能障礙也有效靜脈給藥優(yōu)于口服，全身優(yōu)于局部（球后或結(jié)膜下注射）減藥或停藥，復(fù)發(fā)率高GRAVES病常用方法

強(qiáng)的松40-80mg/天，分次口服，持續(xù)2-4周。后每2-4周減量5-10mg。減量后癥狀加重則減慢速度。激素治療需要持續(xù)3-12個(gè)月。

靜脈甲強(qiáng)龍500-1000mg/日一次連用三次，總量不超4.5-6.0g后改強(qiáng)的松40mg口服一周后漸減至30mg，到10mg維持半年治療過程中要監(jiān)測(cè)肝功能，及高血壓、高血糖、電解質(zhì)紊亂、胃腸道不良反應(yīng)、感染等。GRAVES病眶部放療：用于那些對(duì)類固醇治療無效、部分有效或停藥復(fù)發(fā)者，以及伴有進(jìn)行性突眼、眼球運(yùn)動(dòng)障礙及早期視神經(jīng)壓迫征象者非特異性抗炎、減少淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)有效率約60%與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用可增加療效放療的累積劑量不得超過20GyGRAVES病放療目前國(guó)際上多使用的放射劑量是每只眼20Gy，分10次照射，持續(xù)兩周，以減輕放療所致白內(nèi)障也有每周1Gy持續(xù)20周的方案，其效果同樣可觀如果患者耐受差，可以采用累積10Gy的減半劑量禁忌：年齡小于35歲（由于潛在的長(zhǎng)期致癌影響）、伴發(fā)DR及重度高血壓患者（由于眼眶放療可能增加對(duì)視網(wǎng)膜的損害）GRAVES病免疫抑制劑環(huán)孢霉素（最常用，3個(gè)月）環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、FK507、霉酚酸酯等

抑制細(xì)胞毒性T細(xì)胞的激活，抑制抗原呈遞對(duì)早期、活動(dòng)性TAO使用較為有效療效次于糖皮質(zhì)激素，不推薦單獨(dú)用副作用感染高血壓肝功能

GRAVES病其他藥物治療環(huán)氧合酶－2選擇性抑制劑：塞來昔布(celecoxib)，Graves病T淋巴細(xì)胞可以驅(qū)動(dòng)眼眶成纖維細(xì)胞通過環(huán)氧合酶－2依賴性前列腺途徑分化成脂肪細(xì)胞免疫分子拮抗劑：利妥昔單抗(RTX)

，抗CD20的單克隆抗體，可以導(dǎo)致一過性的B淋巴細(xì)胞缺失生長(zhǎng)抑素類似物：奧曲肽、蘭瑞肽，它通過與細(xì)胞表面的受體結(jié)合抑制淋巴細(xì)胞的增殖及活化，抑制IFN-γ、IL-1、TNF-α等細(xì)胞因子的生成治療效果和副作用有待進(jìn)一步研究證實(shí)GRAVES病手術(shù)治療眼眶減壓術(shù)：用于甲狀腺功能障礙的視神經(jīng)病變患者在接受大劑量糖皮質(zhì)激素治療1～2周后效果不佳者，可以有效改善或恢復(fù)近90%患者的雙眼視力眼外肌手術(shù)：可矯正患者眼外肌功能障礙眼瞼手術(shù)：可矯正患者眼瞼攣縮，改善眼瞼的位置、閉合或外觀GRAVES病所有手術(shù)均應(yīng)在眼病持續(xù)處于非活動(dòng)期至少6個(gè)月以上手術(shù)治療順序：減壓第一眼肌手術(shù)第二眼瞼手術(shù)第三GRAVES病治療總結(jié)輕度TAO