騰沖縣人民醫(yī)院代維夠阿片類藥品用藥指導(dǎo)阿片類藥物用藥指導(dǎo)第1頁1三階梯用藥-非甾體抗炎藥2三階梯用藥-阿片類藥品主要內(nèi)容3阿片類藥品不良反應(yīng)及處理阿片類藥物用藥指導(dǎo)第2頁EuropeanAssociationforPalliativeCare(EAPC)

對癌痛治療現(xiàn)實狀況評價“緩解癌痛關(guān)鍵在于合理應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥品，但當(dāng)前指導(dǎo)臨床實踐證據(jù)卻匱乏得令人震驚”“階梯鎮(zhèn)痛是1986年WHO癌痛指南關(guān)鍵，盡管已獲全球性認(rèn)可，但因為缺乏對相關(guān)證和知識不停更新，加之阿片類藥品在可取得性據(jù)方面遭遇困難，妨礙了癌痛有效緩解”“在癌痛治療領(lǐng)域，開展隨機(jī)對照研究面臨著很多困難，所以當(dāng)前缺乏強(qiáng)有力循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可供參考”約1/4新診療惡性腫瘤患者、1/3正在接收治療患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。阿片類藥物用藥指導(dǎo)第3頁臨床慣用鎮(zhèn)痛藥品非甾體抗炎藥(NSAID) -COX-1抑制劑：吲哚美辛、阿司匹林、吡羅昔康等

-COX-2抑制劑：對乙酰氨基酚、布洛芬、雙氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、

尼美舒利、賽洛昔布等中樞鎮(zhèn)痛藥：曲馬多阿片類藥：可待因、嗎啡、羥考酮、芬太尼、氫嗎啡酮、鹽酸二氫埃托啡、

美沙酮、哌替啶、丁丙諾啡其它輔助用藥-皮質(zhì)激素類藥品：強(qiáng)松、強(qiáng)松龍、氟美松-抗驚厥藥品：卡馬西平、加巴噴丁-三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林、丙咪嗪、多慮平(多賽平)、氯丙咪嗪等阿片類藥物用藥指導(dǎo)第4頁不一樣患者“三階梯”止痛治療新構(gòu)想

阿片類藥品-

控緩釋劑型-

即釋劑型+NSAIDs+

輔助用藥難治性疼痛脊柱/硬膜外阿片類藥品±可樂定±局部麻醉劑選擇性神經(jīng)阻滯神經(jīng)損毀術(shù)氯胺酮TotalSedation對乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs±輔助用藥輕到中度疼痛

中到重度疼痛或疼痛沒有得到控制基本標(biāo)準(zhǔn)：1、按階梯給藥；2、口服給藥；3、按時給藥；4、個體化；5、注意詳細(xì)細(xì)節(jié)阿片類藥物用藥指導(dǎo)第5頁第一階梯(輕度癌痛)用藥規(guī)律口服對乙酰氨基酚或其它NSAIDs可配合使用第二階梯藥品(弱/強(qiáng)阿片類藥品)

-可待因 -曲馬多 -羥考酮 -羥可酮 -氫嗎啡酮也可使用低劑量強(qiáng)阿片類藥品

阿片類藥物用藥指導(dǎo)第6頁非甾類藥品臨床應(yīng)用非甾類藥品是止痛一階梯關(guān)鍵藥品，二、三階梯輔助用藥常見毒性不容忽略（血液系統(tǒng)、胃腸粘膜、骨髓毒性、肝腎毒性、老年人代謝本類藥品能力下降），尤其是長久應(yīng)用非甾類藥品增加了心肌梗死、中風(fēng)等發(fā)病率（COX-2抑制劑尤甚），歐洲藥監(jiān)局、新西蘭藥品及醫(yī)療器械安全局、澳大利亞藥監(jiān)局、美國FDA、中國藥監(jiān)局均發(fā)出預(yù)警同類藥品不易伍用，盡可能小劑量、短療程應(yīng)用，嚴(yán)密追蹤觀察與弱、強(qiáng)阿片類藥品伍用復(fù)合片顯示優(yōu)勢非甾體類抗炎藥“比當(dāng)初想象愈加危險”阿片類藥物用藥指導(dǎo)第7頁

非甾體類藥品有封頂效應(yīng)，即有日限量，再增加劑量不會增加療效反而增加副反應(yīng)所以假如疼痛繼續(xù)加重，需要換用或加用阿片類藥品藥名劑量日限量阿司匹林500-1000mg/4-6h<6g

對乙酰氨基酚650-1000mg/6h<2g

布洛芬400-500mg/6h<3.2g

雙氯芬酸25-100mg/6h

舒林酸150-200mg/12h

<400mg

非諾洛芬200-400g/4-6h

<3.2g意施丁25-75mg/12h<200mgNSAIDs鎮(zhèn)痛劑量天花板效應(yīng)阿片類藥物用藥指導(dǎo)第8頁

NSAIDs胃腸道副作用英國COX1抑制劑造成消化道出血每年人內(nèi)鏡下消化道潰瘍癥狀性潰瘍出血性潰瘍美國250000名連續(xù)兩個月使用NSAIDs匯報致死性出血性潰瘍20%1/701/1501/1200阿片類藥物用藥指導(dǎo)第9頁

NSAIDs心血管副作用NSAIDs增加患者發(fā)生心血管事件(如心臟病發(fā)作和中風(fēng))相對危險性盡可能小劑量、短療程應(yīng)用，嚴(yán)密追蹤觀察美國FDA對長久應(yīng)用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人使用以及對COX2抑制劑心血管反應(yīng)提出警告，并要求對全部該類藥品需加黑框警告

阿片類藥物用藥指導(dǎo)第10頁對乙酰氨基酚特殊非酸性NSAID作用機(jī)制可能是COX-3（COX-3可能是COX-1裂變體）抑制和類似氧化亞氮鎮(zhèn)痛作用主要作用于中樞而發(fā)生止痛和解熱作用，幾乎無消炎效應(yīng)血漿蛋白結(jié)合率僅為20%～40%不良反應(yīng)主要表現(xiàn)在大量使用者或原有肝病患者造成肝損害，與普通使用止痛藥不良反應(yīng)不一樣經(jīng)常與其它鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用阿片類藥物用藥指導(dǎo)第11頁對乙酰氨基酚肝毒性

警覺遲發(fā)型肝臟毒性及膽汁淤積即時和延時兩種肝損害，延時危害更大、更易被忽略通常發(fā)生在連續(xù)應(yīng)用、劑量大于2-4g/日或原有肝功效損害者鑒于對乙酰氨基酚藥品引發(fā)肝損害，含對乙酰氨基酚處方藥說明書中，增加相關(guān)嚴(yán)重肝損害黑框警告，并加強(qiáng)對嚴(yán)重過敏反應(yīng)警示對乙酰氨基酚日劑量上限為3g/d或更低劑量提議處方：

-成人慣用量：0.3-0.6g/次，每4小時1次，4次/日，不宜超出2g/日；退熱療程普通不超出5天，鎮(zhèn)

痛不宜超出10天-兒童慣用量：口服，按體重10-15mg/kg/次或按體表面積1.5g/m2/次，1次/4-6小時；12歲以下小兒不超出5次/24小時。療程不超出5天阿片類藥物用藥指導(dǎo)第12頁考慮到對乙酰氨基酚肝臟毒性，為預(yù)防過量，對乙酰氨基酚-阿片復(fù)方制劑使用須非常小心或根本不要使用ByGARDINERHARRISPublished:June30,對乙酰氨基酚能夠造成肝損害慎用于癌癥患者常因化療、放療造成藥品性或放射性肝損傷肝臟血流豐富，是不少腫瘤(如結(jié)直腸癌、胃癌、肺癌、乳腺癌等)轉(zhuǎn)移灶借居地，尤應(yīng)警覺雖無影像學(xué)證據(jù)但肝臟可能存在隱形癌細(xì)胞微小轉(zhuǎn)移灶肝癌患者50%～80%在癌變前即有慢性肝炎或肝硬化病史，多數(shù)患者長久肝功效不正常有肝臟手術(shù)切除史者，可能因功效正常肝細(xì)胞數(shù)量顯著降低而造成肝功效貯備力下降肝臟本身沒有器質(zhì)性改變者如因為心、腎、膽管、血管等器官病變造成肝血流量下降或肝血流淤滯，間接造成肝功效損傷×癌癥患者肝功效損害情況阿片類藥物用藥指導(dǎo)第13頁相關(guān)NSAID決定假如連續(xù)使用兩種NSAID或者糖皮質(zhì)激素都無效，換用其它類鎮(zhèn)痛藥品假如NSAID有效，但療效受限于毒性反應(yīng)，且這種毒性反應(yīng)又不非常嚴(yán)重，考慮使用另外一個NSAIDCOX-2抑制劑胃腸道副作用發(fā)生率低，且低血小板凝集，不過還未證實其是否降低腎臟毒性抗癌藥品毒性可能增加傳統(tǒng)抗炎藥品治療風(fēng)險在選擇NSAID或?qū)σ阴０被忧?，?yīng)該評定患者用藥風(fēng)險。對于有腎臟、消化道（上消化道手術(shù)、放療）、心臟毒性、血小板降低或出、凝血紊亂等高危原因患者，應(yīng)慎用NSAID類藥品或?qū)σ阴０被覰iejun阿片類藥物用藥指導(dǎo)第14頁1三階梯用藥-非甾體抗炎藥2三階梯用藥-阿片類藥品主要內(nèi)容3阿片類藥品不良反應(yīng)及處理阿片類藥物用藥指導(dǎo)第15頁第二階梯用藥適宜人群：

-輕至中度疼痛患者 -規(guī)律口服對乙酰氨基酚或其它非甾體類抗炎藥疼痛仍控制不佳NSAID類藥品聯(lián)合第二階梯藥品(可待因、曲馬多)：不增加副作用基礎(chǔ)上提升鎮(zhèn)痛效果低劑量第三階梯藥品(如嗎啡或羥考酮)也可作為第二階梯替換藥品強(qiáng)阿片類藥品前移阿片類藥物用藥指導(dǎo)第16頁LancetOncol.;13:e58-68.

特點(diǎn)和提議可待因僅為2階梯阿片類藥品：單獨(dú)或與對乙酰氨基酚聯(lián)合使用；不推薦日劑量≥360mg曲馬多僅為2階梯阿片類藥品：單獨(dú)或與對乙酰氨基酚聯(lián)合使用；不推薦日劑量≥400mg氫可酮僅為2階梯阿片類藥品：一些國家用于替換可待因羥考酮低劑量(eg，≤20mg/d)單獨(dú)或與對乙酰氨基酚聯(lián)合使用時為2階梯阿片類藥品嗎啡低劑量(eg，≤30mg/d)使用時為2階梯阿片類藥品氫嗎啡酮低劑量(eg，≤4mg/d)使用時為2階梯阿片類藥品*最初定義為弱阿片類藥品WHO-2階梯阿片類藥品*用于未使用過阿片類藥品中度癌痛患者當(dāng)前歐洲共識阿片類藥物用藥指導(dǎo)第17頁弱阿片類藥品弱阿片類藥品療效缺乏有力依據(jù)鎮(zhèn)痛療效在單獨(dú)應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥與非阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合弱阿片類藥品二組之間無顯著差異沒有證實在第一與第二階梯藥品之間療效有顯著差異大多數(shù)患者二階梯藥品疼痛控制使用期較短二階梯藥品轉(zhuǎn)換為三階梯藥品鎮(zhèn)痛主要是因為鎮(zhèn)痛不足而非藥品副作用弱阿片類藥品存在“天花板效應(yīng)”贊成早期使用低劑量嗎啡存在個體差異-因人而異，有效者應(yīng)該很好應(yīng)用阿片類藥物用藥指導(dǎo)第18頁第三階梯用藥強(qiáng)阿片類藥品無“好壞”之分，但有適宜之別；嗎啡療效與其它阿片類藥品相比，

并無尤其過人之處口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛效果無顯著差異，均可推薦作為首選第三階梯阿片藥品用于中重度癌痛治療嗎啡是WHO治療成人與兒童疼痛基本藥品目錄中唯一阿片類鎮(zhèn)痛一些傳統(tǒng)阿片類藥品(羥考酮、氫嗎啡酮、芬太尼、美沙酮等)，已研制了許多新劑型，在全球范圍內(nèi)可取得性得到了顯著改進(jìn)阿片類藥物用藥指導(dǎo)第19頁最正確鎮(zhèn)痛藥選擇取決于1.疼痛強(qiáng)度2.現(xiàn)行鎮(zhèn)痛治療3.伴隨疾病慣用阿片類藥品

阿片類藥品轉(zhuǎn)換： 鎮(zhèn)痛和副作用之間更加好平衡

不推薦用于癌痛藥品若副作用顯著，可更換為等效劑量其它阿片類藥品口服和腸外路徑給藥之間轉(zhuǎn)換時，必須考慮相對效能，以免造成過量或劑量不足

嗎啡羥考酮?dú)鋯岱韧姨岜醢狈舆咛驵せ旌霞?拮抗劑(地佐辛)部分激動劑撫慰劑NCCN指南：合理選擇阿片類藥品阿片類藥物用藥指導(dǎo)第20頁衛(wèi)生部辦公廳文件：GPM—阿片類鎮(zhèn)痛藥品使用方法短效阿片類：嗎啡即釋片長期有效阿片類：嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等慢性癌痛治療，阿片受體激動劑類藥品維持用阿片類藥

首選口服給藥路徑，有明確指征時可選取透皮吸收給藥，合并暫時皮下注射，

必要時可自控鎮(zhèn)痛給藥衛(wèi)生部辦公廳文件.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[]161號阿片類藥物用藥指導(dǎo)第21頁WHO推薦嗎啡作為強(qiáng)阿片藥品代表治療癌痛嗎啡在世界上多數(shù)國家和地域能夠得到，且價格不昂貴研究較深，已能從多方面了解其特點(diǎn)，如：藥代動力學(xué)、副作用。有嗎啡解毒藥：阿片受體拮抗劑-納洛酮起作用時間與半衰期相等可隨時增加劑量可經(jīng)各種給藥路徑給藥：口服-止痛時間長、并發(fā)癥少、無效時可增加劑量當(dāng)不能口服時，可選取以下路徑：經(jīng)直腸、靜脈點(diǎn)滴、肌肉或皮下注射、硬膜外或蛛網(wǎng)膜腔阿片類藥物用藥指導(dǎo)第22頁23嗎啡—癌痛金標(biāo)準(zhǔn)用藥EAPC推薦WHO推薦嗎啡是治療重度癌痛金標(biāo)準(zhǔn)用藥嗎啡醫(yī)療消耗量是衡量一個國家癌痛控制情況主要指標(biāo)嗎啡是治療中重度癌痛首選取藥-“第三階梯”標(biāo)準(zhǔn)用藥-有各種劑型-沒有“天花板效應(yīng)”-大量臨床經(jīng)驗-價格優(yōu)勢權(quán)威推薦阿片類藥物用藥指導(dǎo)第23頁嗎啡不足生物利用度低：27%（生物利用度越高，越輕易到達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度）代謝產(chǎn)物含有活性嗎啡-6-葡萄糖醛酸止痛作用是嗎啡45-800倍在高劑量嗎啡治療情況下，嗎啡-3-葡萄糖醛酸能夠引發(fā)痛覺過敏/異常性疼痛和肌痙攣等副反應(yīng)鎮(zhèn)靜、惡心、頭暈等不良反應(yīng)較為顯著免疫抑制阿片類藥物用藥指導(dǎo)第24頁羥考酮羥考酮是一個半合成蒂巴因衍生物，強(qiáng)阿片藥品，與κ受體親和力強(qiáng)口服用藥吸收較充分，吸收幾乎不受食物種類及胃腸道pH影響和干擾含有較高口服生物利用度(60%-87%)，與其它阿片類藥品相比，其口服生物利用度有顯著優(yōu)勢*年紀(jì)及性別對羥考酮控釋片藥效作用影響不大血藥濃度與藥效作用之間有很好相關(guān)性，所以，可經(jīng)過檢測血藥濃度來預(yù)見藥品止痛作用試驗研究顯示羥考酮無免疫抑制效應(yīng)*Physicians’DeskReferebce[S].58thed.NJ:MedicalEconomicsCompany,,2854-2855.

阿片類藥物用藥指導(dǎo)第25頁羥考酮與嗎啡羥考酮和嗎啡之間較少交叉耐受，最準(zhǔn)確轉(zhuǎn)換比率為1.2:1到1:0.8試驗結(jié)果顯示嗎啡與羥考酮對機(jī)械、熱和電種刺激產(chǎn)生疼痛都有鎮(zhèn)痛作用，但羥考酮對機(jī)械、熱刺激產(chǎn)生疼痛鎮(zhèn)痛效果要好于嗎啡*不良反應(yīng)與嗎啡相同，但有研究顯示相比較而言，晚期癌癥患者使用長期有效羥考酮惡心和嘔吐較少**羥考酮較少引發(fā)幻覺及瘙癢羥考酮在硬膜外給藥時不太有效，而嗎啡有較強(qiáng)脊髓鎮(zhèn)痛效果*

CamillaS,LonaLC,SorenDA,eta1.Acomparativestudyofoxycodoneandmorphineinamultimodal,tissurdifferentiatedexperimentalpainmodelr[J].Pain,123,:28-36.

**

LaurettiGR,OliveiraGM,PereiraNL.Comparisonofsustained-releasemorphinewithsustained-releaseoxycodoneinadvancedcancerpatients.BrJCancer.;89:2027-2030.阿片類藥物用藥指導(dǎo)第26頁羥考酮對內(nèi)臟痛療效優(yōu)于嗎啡食管擴(kuò)張痛閾值（內(nèi)臟）撫慰劑羥考酮嗎啡0

30

60

90閾值改變（100%）020406080100120140分鐘阿片類藥物用藥指導(dǎo)第27頁奧施康定有效緩解各種性質(zhì)癌痛年中國1824例奧施康定治療中至重度癌痛大型臨床研究有效率（%）結(jié)果顯示：奧施康定有效緩解各種性質(zhì)癌痛，尤其對于神經(jīng)病理性疼痛緩解率較高，末次療效有效率高達(dá)93.6%，高于總體人群有效率（90.2%）?；旌贤礊樘弁葱再|(zhì)包含內(nèi)臟痛、骨轉(zhuǎn)移痛、神經(jīng)痛、骨轉(zhuǎn)移痛和粘膜痛中兩種或兩種以上性質(zhì)疼痛阿片類藥物用藥指導(dǎo)第28頁歐洲癌痛阿片類藥品鎮(zhèn)痛指南：低劑量第三階梯藥品(如嗎啡或羥考酮)可作為第二階梯替換藥品奧施康定適應(yīng)癥：用于緩解連續(xù)中度至重度疼痛

-強(qiáng)效：作用顯著 -連續(xù)：從中度疼痛開始無需中途換藥 -廣譜：對神經(jīng)病理性疼痛含有獨(dú)特鎮(zhèn)痛作用 -舒適：與阿片類藥品復(fù)合制劑(如氨酚羥考酮)相比

鎮(zhèn)痛治療同時，改進(jìn)睡眠，提升生活質(zhì)量，患者依從性好單一阿片制劑，不會產(chǎn)生肝、腎，造血系統(tǒng)等器官器質(zhì)性損害，

不影響主要臟器功效，不影響癌癥患者繼續(xù)對應(yīng)放化療治療阿片類藥物用藥指導(dǎo)第29頁MandemaJWetal.BrJPharmacol1996;42:747-56.梁文權(quán)《生物藥劑學(xué)與藥品動力學(xué)》奧施康定?血藥濃度平穩(wěn)且無“峰谷”現(xiàn)象即釋部分：首次使用使血藥濃度快速提升；重復(fù)使用使血藥濃度平穩(wěn)且連續(xù)12小時緩釋部分：維持12小時有效血藥濃度，使血藥濃度平穩(wěn)，防止“峰谷”現(xiàn)象血藥濃度模型曲線實際血藥濃度曲線中毒濃度有效濃度血藥濃度小時阿片類藥物用藥指導(dǎo)第30頁為何不推薦長久使用即釋嗎啡？NCCN成人癌痛指南指出：24小時劑量穩(wěn)定后，盡早選取控緩釋阿片藥品來控制慢性疼痛緩釋藥品治療癌痛比即釋藥品服用更方便，不良反應(yīng)更低，睡眠質(zhì)量改進(jìn)更顯著即釋嗎啡僅用于初始24小時滴定和暴發(fā)痛治療，依據(jù)“3-3標(biāo)準(zhǔn)”，應(yīng)降低暴發(fā)痛給藥次數(shù)，增加基礎(chǔ)用藥劑量配角搶戲變主角阿片類藥物用藥指導(dǎo)第31頁

貼劑(芬太尼)不宜首選影響原因較多，不易掌控，如：個體差異、皮下脂肪厚薄等，療效受到影響NCCN成人癌痛指南警示發(fā)燒、用熱燈或電熱毯加熱，會加速芬太尼貼劑釋放不作為首選只能用于阿片耐受患者(二線)不能口服者可作為首選(一線)遲緩起效不易調(diào)整劑量芬太尼貼劑欠缺易脫落，出汗、洗浴需小心皮膚過敏—紅、腫、癢需要標(biāo)識時間阿片類藥物用藥指導(dǎo)第32頁芬太尼貼劑只能用于"阿片類藥品耐受"情況，對不能口服者應(yīng)作為首選口服嗎啡日劑量≥60mg/日，或口服羥考酮：≥30mg/日，或其它劑量相當(dāng)阿片類藥品，最少一周或更長時間FDAislookingintoreportsofdeathandotherserioussideeffectsfromoverdosesofthenarcoticfentanylinpatientsusingthefentanyltransdermalskinpatchesforpaincontrol.Directionsforusingthefentanylskinpatchmustbefollowedexactlytopreventdeathorotherseveresideeffectsthatcanhappenfromusingtoomuch(overdosing)fentanyl.1.芬太尼透皮貼劑英文說明書2.Volume2,lssue2SeptemberfromMHRAandCHM芬太尼貼劑定位阿片類藥物用藥指導(dǎo)第33頁合理考慮阿片類藥品綜合治療阿片類藥品作為主要用藥，聯(lián)合非阿片類止痛藥及輔助用藥，可取得更加好止痛療效，而且降低治療不良反應(yīng)疼痛程度是選擇阿片類藥品治療主要依據(jù)輕度疼痛初始治療時用第一階梯藥品中至重度癌痛則需阿片類藥品治療對已經(jīng)過鎮(zhèn)痛治療輕度疼痛患者和有第一階梯藥品使用禁忌證輕度疼痛患者，現(xiàn)在認(rèn)為可直接使用阿片類藥品鎮(zhèn)痛阿片類藥物用藥指導(dǎo)第34頁NCCN：不一樣癌痛處理辦法

與炎癥相關(guān)疼痛試用NSAIDs或糖皮質(zhì)激素

不伴有腫瘤急癥骨痛

神經(jīng)壓迫或炎癥考慮NSAIDs或放療等試用糖皮質(zhì)激素

預(yù)期反抗腫瘤治療可能有效疼痛病變試用放療、激素或化療

神經(jīng)病理性疼痛阿片類藥品無法充分緩解：試用抗抑郁/驚厥藥和 局部藥品合理劑量試用2-3周后結(jié)果不理想：考慮疼痛科轉(zhuǎn)診/疼痛?？漆t(yī)師會診或求援于麻醉師/神經(jīng)外科醫(yī)師羥考酮對神經(jīng)病理性疼痛含有獨(dú)特鎮(zhèn)痛作用阿片類藥物用藥指導(dǎo)第35頁疼痛類型與治療選擇骨疼痛：非甾體類+雙磷酸鹽內(nèi)臟痛：阿片類（羥考酮）+非甾體類+消化科用藥神經(jīng)痛：阿片類+輔助鎮(zhèn)痛藥（加巴噴丁）+非甾體類補(bǔ)充類：曲馬多、布桂嗪、糖皮質(zhì)激素、苯二氮卓類、NMDA受體

拮抗劑、有創(chuàng)及非藥品治療復(fù)合痛：綜合治療關(guān)鍵：疼痛評定，強(qiáng)阿片類藥品在癌痛治療中有著舉足輕重

地位阿片類藥物用藥指導(dǎo)第36頁1三階梯用藥-NSAIDs2三階梯用藥-阿片類藥品主要內(nèi)容3阿片類藥品不良反應(yīng)及處理阿片類藥物用藥指導(dǎo)第37頁阿片類鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)便秘（發(fā)生率90％）惡心嘔吐（發(fā)生率30％）眩暈（發(fā)生率6％）尿潴留（發(fā)生率5％）皮膚搔癢（發(fā)生率1％）嗜睡及過分鎮(zhèn)靜（少見）軀體和精神依賴（少見）阿片過量和中毒（少見）精神錯亂及中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)（罕見）短時間耐受：鎮(zhèn)靜、意識含糊、嗜睡、惡心、嘔吐、搔癢、呼吸抑制、尿潴留（幾天或1-2周能夠消失）中時間耐受：瞳孔縮小、心動過緩（數(shù)月至一年）長時間耐受：便秘。阿片類藥物用藥指導(dǎo)第38頁不良反應(yīng)治療標(biāo)準(zhǔn)及步驟降低藥品劑量中重度不良反應(yīng)，可降低25%-50%，并及時對癥處理改變給藥路徑口服、經(jīng)皮給藥→直腸、舌下→肌注、皮下藥品相互轉(zhuǎn)換

20%患者經(jīng)兩至三次藥品轉(zhuǎn)換才可到達(dá)滿意效果不良反應(yīng)處理

首先強(qiáng)調(diào)預(yù)防除便秘外，其它不良反應(yīng)普通七天內(nèi)可自行緩解或耐受對癥處理是當(dāng)前臨床最簡單，最有效方法阿片類藥物用藥指導(dǎo)第39頁便秘-止痛藥品使用“瓶頸”癌癥患者便秘原因腫瘤本身原因（直接、間接）年大致衰，胃腸功效下降進(jìn)食量少，粗纖維少，活動少惡心嘔吐發(fā)生機(jī)會多化療藥品，尤其是神經(jīng)毒性藥品（長春堿類、阿糖胞苷，希羅達(dá)，紫杉醇類）止吐藥，5-HT3類阿片類止痛藥基礎(chǔ)病：糖尿病，甲狀腺機(jī)能減退等便秘診療標(biāo)準(zhǔn)包含：1、正常飲食下排便次數(shù)<3次/周2、或排便間隔時間>3天3、糞便干結(jié)4、排便困難甚至造成腹脹、腹痛等癥狀阿片類藥物用藥指導(dǎo)第40頁對癥處理：便秘預(yù)防：多食含纖維素和潤腸食物。

用藥同時給予緩瀉藥：大黃，番瀉葉3-6g/次。三天內(nèi)未排便就必須給予主動治療。治療：胃腸動力劑：西沙比利5-10mgtid潤滑性通便劑：液體石蠟10-20mlbid滲透性通便劑：硫酸鎂30-60mlqd必要時灌腸。必要時換藥。阿片類藥物用藥指導(dǎo)第41頁便秘治療藥品輕瀉劑刺激性瀉藥（大腸性輕瀉劑）

酚酞、大黃、番瀉葉、比沙可啶滲透性瀉藥（小腸性輕瀉劑）乳果糖、聚乙二醇糞便軟化劑

蜂蜜、麻仁潤腸丸潤滑性瀉藥容積性瀉藥促動力藥微生物制劑麗珠腸樂其它鈣通道阻滯劑前列腺素藥品阿片受體拮抗劑中藥

1.SusanC,etal.Cancercontrol,May/June,Vol.11,No.3Supplement1;3-92.任繼平等。便秘藥品治療[J]，中國醫(yī)院用藥評價與分析，,4,6:371-3723.陳林。慢性便秘治療現(xiàn)實狀況[J]，國外醫(yī)學(xué)·老年醫(yī)學(xué)分冊，,3,26:85-88阿片類藥物用藥指導(dǎo)第42頁阿片類藥品造成惡心、嘔吐選擇抗嘔吐藥品及給藥時間假如一類藥品無效就應(yīng)換用另一類藥品。5-HT3受體抑制藥，糖皮質(zhì)激素和氟哌啶是預(yù)防最有效且副作用小藥品臨床標(biāo)準(zhǔn)劑量甲氧氯普胺防治阿片造成惡心嘔吐有一定作用。臨床治療有效金標(biāo)準(zhǔn)是到達(dá)24小時有效和完全無惡心嘔吐，不需要暫時使用解救藥品，臨床研究必須考慮到空白對照也有一定防治作用。阿片類藥物用藥指導(dǎo)第43頁

對癥處理2：惡心嘔吐預(yù)防：偏酸性水果、硬糖、蜜餞可緩解癥狀出現(xiàn)。治療：輕度：胃腸動力劑：西沙比利5-10mgtid。中度：多巴胺受體拮抗劑：胃復(fù)安10-20mgimbid。重度：5-羥色胺受體拮抗劑：格拉司瓊3mgivq.d-b.i.d。必要時換藥。沒有一個藥品或技術(shù)對全部病人都有100％效果可有各種治療方法供選擇并因人而異一些非藥品方法也在研究中，如針灸，指壓，經(jīng)皮痛點(diǎn)電針刺激，生姜阿片類藥物用藥指導(dǎo)第44頁對癥處理3：眩暈預(yù)防：首次用藥從低劑量起用。防止?jié)饬摇⑿晾?、異味飲食。治療：抗焦慮鎮(zhèn)靜劑：地西泮2.5-5mgtid。或配合抗組織胺類劑：苯海拉明25-50mgtid。必要時換藥。阿片類藥物用藥指導(dǎo)第45頁對癥處理4：尿潴留發(fā)生率低于5%可增加尿潴留發(fā)生原因：

合并使用鎮(zhèn)靜劑，腰麻術(shù)后，合并前列腺增生癥在腰麻術(shù)后，應(yīng)用阿片類藥品，尿潴留危險增至30%預(yù)防：小劑量起始，用藥早期二十四小時內(nèi)定時排尿，防止膀胱過分充盈定時排尿處理方法：流水誘導(dǎo)、會陰部沖灌熱水、膀胱熱敷或膀胱按摩法幫助排尿。一次性導(dǎo)尿：后囑定時排尿。阿片類藥物用藥指導(dǎo)第46頁對癥處理5：皮膚搔癢

預(yù)防：防止辛辣食物，選擇質(zhì)軟內(nèi)衣，不用強(qiáng)堿肥皂洗澡。治療：屬于1型變態(tài)反應(yīng)，能夠使用抗組織胺類劑：苯海拉明25-50mgtid或異丙嗪12.5-25mgtid。激素劑：地塞米松0.75-1.5mgtid。必要時換藥。Ref:1.BabulN,etal.JClinPharmacol38:74-81,19982.AhmedzaiS,BrooksD.JPainSymptomManage13:254-261,19973.陳淑瓊等。湖北民族學(xué)院學(xué)報醫(yī)學(xué)版,,22(1):14.王新本等，中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,1997,3(4):2185.殷訓(xùn)民等，人民軍醫(yī)，,47(2):89阿片類藥物用藥指導(dǎo)第47頁對癥處理6：過分鎮(zhèn)靜少數(shù)病人在用藥最初幾天內(nèi)，可能會出現(xiàn)表現(xiàn)：瞌睡，嗜睡原因：長久疼痛造成失眠，疼痛理想控制后表現(xiàn)若癥狀連續(xù)加重，警覺藥品過量預(yù)防：首次用量不宜過高，減低用藥劑量，給予綠茶或咖啡口服。治療：降低阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量