病例導向的腸內營養(yǎng)個體化實施第1頁/共73頁危重病例導向的

腸內營養(yǎng)個體化實施第2頁/共73頁營養(yǎng)不良的定義

ESPEN定義：營養(yǎng)不良是因為營養(yǎng)攝取或吸收缺乏導致身體成分改變（去脂組織和體細胞減少），造成機體機能和精神功能減退，并影響疾病的臨床結局。

Beisel研究證實：在健康個體實驗性感染時，1/3的氮丟失是由于發(fā)熱引起的攝入減少，2/3是由于感染本身導致的分解代謝增加。第3頁/共73頁ICU患者的營養(yǎng)狀態(tài)——能量負平衡、負氮平衡

ICU患者處于嚴重的應激狀態(tài)，呈現(xiàn)明顯的高分解、高動力狀態(tài)，合成代謝受限，組織細胞耗氧量增加，負氮平衡加重。如得不到合理及時的營養(yǎng)補充，會出現(xiàn)不同程度的蛋白質消耗，影響器官結構與功能，最終導致不良預后對ICU患者的營養(yǎng)支持，并不是單純提供營養(yǎng)，尤其不必強調滿足熱量的需要，只要能使細胞獲得所需的營養(yǎng)底物已進行接近正常的代謝，維持其功能，就可改善患者的臨床結局。第4頁/共73頁ICU營養(yǎng)支持的目的1、避免饑餓，盡可能減少蛋白質-能量負平衡和肌肉等瘦體質的消耗——長期目標；2、維持組織功能，尤其是肝臟、免疫、中樞功能——短期目標；3、有利于ICU治療后的恢復。第5頁/共73頁一般資料性別：男年齡：37歲體重：65kg身高：170cmBMI（體重/身高2）：22.5既往史：無特殊入急診科時昏迷，GCS5分，右側瞳孔散大直徑5mm，光反應消失。氣管插管，HR130bpm，BP150/100mmHg重度顱腦損傷：硬膜下血腫腦挫裂傷蛛網膜下腔出血顱骨骨折腦疝急診行硬膜下血腫清除、去骨瓣減壓術，術中血壓低，予輸血、多巴胺、去甲腎上腺素維持血壓術后入ICU繼續(xù)搶救第6頁/共73頁123入ICU時情況T35.5℃，P111bpm，R15bpm（MV），BP98／65mmHg（DA15ug/kg.minNE0.5ug/kg.min）昏迷，右瞳孔直徑3mm，光反應消失，左瞳孔直徑2mm，光反應遲鈍。四肢肌張力增高。病理征陽性。pH7.36，PO2100mmHg，

PCO237.3mmHg，HC03-

20.7mmol／L，LA4mmol/L，

HB75g/L，ALB32g/L。抗休克，機械通氣，減輕腦水腫，多器官保護，營養(yǎng)支持等綜合治療第7頁/共73頁問題1入ICU即刻，對營養(yǎng)支持，您是如何考慮計劃的？A.無需做營養(yǎng)支持的計劃B.計劃營養(yǎng)支持，暫不實施C.立即給予部分END.立即給予部分PNE.立即EN+PN第8頁/共73頁營養(yǎng)不良在ICU患者中常見營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率~營養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，發(fā)生率最高可達到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.第9頁/共73頁營養(yǎng)不良造成的危害ICU患者營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長需要營養(yǎng)支持治療HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.第10頁/共73頁ICU患者營養(yǎng)支持的治療意義營養(yǎng)支持治療的意義促進傷口愈合減少損傷的分解代謝反應改善消化道結構改善臨床結果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關花費HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.第11頁/共73頁ICU患者營養(yǎng)支持治療的演變中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)早期側重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補充現(xiàn)代超越了以往提供能量、恢復“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調理和免疫功能調節(jié)，從結構支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。第12頁/共73頁危重患者營養(yǎng)支持原則重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需給予營養(yǎng)支持重癥患者的營養(yǎng)支持應盡早、還是延遲開始？延遲營養(yǎng)支持將導致重癥患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正營養(yǎng)攝入不足和蛋白質能量負平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良、血源性感染相關，直接影響患者預后重癥患者的營養(yǎng)支持應充分考慮到受損器官的耐受能力嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質血癥、嚴重高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)第13頁/共73頁1.營養(yǎng)風險篩查（NRS-2002）1分：髖關節(jié)骨折；慢性疾病（肝硬化COPD糖尿病一般腫瘤）發(fā)生急性并發(fā)癥及血液透析患者（蛋白質需要量增加，通過口服可滿足）2分：腹部大手術；卒中；重癥肺炎；血液系統(tǒng)惡性腫瘤（蛋白質需要量增加，通過腸內外營養(yǎng)滿足）3分：顱腦損傷；骨髓移植；APACHE2＞10分；機械通氣支持患者（蛋白質需要量明顯增加，腸內外營養(yǎng)不能完全滿足，但可減少氮丟失）0分：正常營養(yǎng)需要量1分：年齡≥70歲0分：年齡＜70歲1分：3個月內體重減輕>5%或最近1周進食量（與需要量相比）減少25%~50%2分：一般情況差，2個月內體重減輕>5%或最近1周進食量（與需要量相比）減少50%~75%3分：BMI<18.5，且一般情況差；或1個月內體重減輕>5%（或3個月體重減輕15％)，或最近1周進食量（與需要量相比）減少75％～100％0分：正常營養(yǎng)狀態(tài)疾病狀態(tài)年齡營養(yǎng)狀態(tài)＋＋≥3分，營養(yǎng)風險，實施營養(yǎng)支持＜3分，每周評估第14頁/共73頁第15頁/共73頁2.營養(yǎng)時機腸內營養(yǎng)（EN）重癥患者在條件允許（血流動力學穩(wěn)定，胃腸道有功能）時盡早（入ICU1～2d內）開始腸內營養(yǎng)

（中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見，2006）顱腦損傷患者發(fā)病3d內盡早開始腸內營養(yǎng)。（神經系統(tǒng)疾病腸內營養(yǎng)支持操作規(guī)范，2011）血流動力學不穩(wěn)定，腸內營養(yǎng)可暫緩實施，直至患者血流動力學穩(wěn)定或進行充分復蘇后。腸外營養(yǎng)（PN）以下情況不適宜：血流動力學不穩(wěn)定，嚴重內環(huán)境紊亂，肝腎功能嚴重損害，尚未控制的高血糖

（中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見，2006）PN的時機有爭論，1-2dor1周結合基礎營養(yǎng)狀況，預計腸外營養(yǎng)的時間等。

第16頁/共73頁問題1入ICU即刻，對營養(yǎng)支持，你是如何考慮計劃的？A.無需做營養(yǎng)支持的計劃B.計劃營養(yǎng)支持，暫不實施C.立即給予部分腸內營養(yǎng)D.立即給予部分腸外營養(yǎng)第17頁/共73頁

問題2擬開始營養(yǎng)支持，你首先選擇如何進行？A.腸內營養(yǎng)，應激期初步目標20～25kcal/kg·dB.腸內營養(yǎng)，應激期初步目標30～35kcal/kg·dC.腸外營養(yǎng)，應激期初步目標20～25kcal/kg·dD.腸內+腸外營養(yǎng)，應激期初步目標20～25kcal/kg·d1天后，循環(huán)基本穩(wěn)定，無腹脹第18頁/共73頁營養(yǎng)支持治療的途徑腸外營養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)腸內營養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)通過外周或中心靜脈途徑通過喂養(yǎng)管經胃腸道途徑中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)第19頁/共73頁危重病人營養(yǎng)支持方式？外科重癥病人：循證醫(yī)學TEN：

80%可耐受。EN+PN：

10%可接受混合形式。TPN：

10%無法耐受EN。TPN給我們提供喘息的機會，但最終是想辦法如何使用EN。第20頁/共73頁腸外營養(yǎng)的應用指征適用患者類型胃腸道功能障礙的重癥患者由于手術或解剖問題禁止使用胃腸道的重癥患者存在尚未控制的腹部情況者如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等適用對象不能耐受腸內的重癥患者腸內營養(yǎng)禁忌的重癥患者中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)第21頁/共73頁腸外營養(yǎng)vs.腸內營養(yǎng)：生存率生存率N風險差異(%)P95%CI異質性檢驗p所有研究21770.60.4-1.0~2.20.63藥物組3121.10.7-3.6~5.80.82手術組12730.70.5-1.2~2.60.56創(chuàng)傷組592-1.10.7-6.8~4.70.1530項隨機對照研究組成的薈萃分析證明接受早期PN與早期EN治療患者間的總生存率相當(死亡風險差異RD=-0.6%,p=0.4)PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.第22頁/共73頁腸外營養(yǎng)vs.腸內營養(yǎng)：感染并發(fā)癥P=0.0001早期腸內營養(yǎng)的感染并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng)PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.第23頁/共73頁腸外營養(yǎng)vs.腸內營養(yǎng)：高血糖發(fā)生率KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.死亡腸外營養(yǎng)風險基線=1腸內營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的風險降低幅度感染并發(fā)癥高血糖腹瀉N=427(95%CI:-9%~+8%)N=374(95%CI:-22%~+5%)N=252(95%CI:-26%~+18%)另一項由3項隨機對照研究組成的薈萃分析證明早期腸內營養(yǎng)的高血糖發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng)N=170(95%CI:-57%~-3%)第24頁/共73頁腸外營養(yǎng)vs.腸內營養(yǎng)：住院時間早期腸內營養(yǎng)的住院時間比腸外營養(yǎng)顯著減少1.2天P=0.004PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.LOS=LengthofhospitalStay住院時間PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.第25頁/共73頁腸內營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的優(yōu)勢小結生存-0.6%感染并發(fā)癥-8%高血糖-30%住院時間-1.2天KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應用，應積極采用腸內營養(yǎng)支持任何原因導致胃腸道功能不能應用或應用不足，應考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應用腸內營養(yǎng)第26頁/共73頁長達10年的外科ICU營養(yǎng)支持的研究報告“Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.”“如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內營養(yǎng)，這個重危病人就有救了?！盡etteM.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986--1995Nutrition13;1997(10):870-877第27頁/共73頁腸內營養(yǎng)：最重要的免疫調理與支持關于腸內營養(yǎng)，一直主張：

Ifthegutworks,useitasearlyaspossible.

Right?

Ifthegutworks,moderateuseitasearlyaspossible.

Why？腸內營養(yǎng)的關鍵不在“量”，而在“用”第28頁/共73頁腸內營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學說”機械屏障生物屏障免疫屏障化學屏障維持腸黏膜細胞的正常結構維持腸道固有菌叢的正常生長刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內營養(yǎng)張崇廣,中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志2003;13(12):46-47.有助于腸道細胞正常分泌IgA第29頁/共73頁實施腸內營養(yǎng)的目的與時機1、EN的重要目的不僅在于喂養(yǎng)患者，更在于胃腸道本身及其共生的細菌。2、腸內營養(yǎng)不單純追求熱卡指標和正氮平衡。

轉變觀念：早期腸內滋養(yǎng)！3、切勿以熱卡和容量作為腸內營養(yǎng)的療效指標，只要胃腸道能用，就盡早適度的用它！

哪怕是僅僅幾十毫升的糖水和米湯！4、遵循量力而行，勿使其過勞的原則。第30頁/共73頁腸內營養(yǎng)的應用指征?經口攝食不能、不足或禁忌者；?營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；?胃腸道疾病：短腸綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；?其它：術前、后的營養(yǎng)補充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)Q：早期腸內營養(yǎng)與延遲腸內營養(yǎng)，哪個更好？中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)第31頁/共73頁早期腸內營養(yǎng)vs.延遲腸內營養(yǎng)：死亡風險LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.Carr延遲腸內營養(yǎng)風險基線=1早期腸內營養(yǎng)比延遲腸內營養(yǎng)風險降低幅度N=28(0.01-7.54)早期腸內營養(yǎng)的死亡風險比延遲腸內營養(yǎng)更低BeierHeslinHartsellStewart薈萃后N=60(0.01-2.53)N=197(0.12-3.94)N=58(0.01-7.86)N=80(0.01-7.95)N=423(0.18-1.29)第32頁/共73頁早期腸內營養(yǎng)vs.延遲腸內營養(yǎng)：任何感染早期腸內營養(yǎng)引起任何感染風險明顯低于延遲腸內營養(yǎng)任何感染HR=0.7295%CI:0.54-0.98利于早期腸內營養(yǎng)利于延遲腸內營養(yǎng)28%感染類型風險改變95%CI傷口感染29%0.44-1.17肺炎27%0.33-1.59腹腔內膿腫13%0.31-2.42LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.第33頁/共73頁早期腸內營養(yǎng)vs.延遲腸內營養(yǎng)：吻合開裂作者風險改變95%CISagar67%0.01-7.58Reissman66%0.01-8.16Beier50%0.10-2.53Ortiz50%0.09-2.67Heslin24%0.17-3.30Hartsell67%0.01-7.86Watters73%0.03-2.12Combined47%0.26-1.08早期腸內營養(yǎng)的吻合開裂風險低于延遲腸內營養(yǎng)LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.第34頁/共73頁早期腸內營養(yǎng)比延遲腸內營養(yǎng)的優(yōu)勢小結生存52%任何感染-28%吻合開裂-47%與延遲腸內營養(yǎng)比較，早期腸內營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費用重癥患者在條件允許情況下，應盡早使用腸內營養(yǎng)早期腸內營養(yǎng)指：進入ICU24h或48h內，并且血流動力學穩(wěn)定，無腸內營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.第35頁/共73頁腸內營養(yǎng)的禁忌癥中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進一步惡化嚴重腹脹腹瀉經一般處理無改善患者，建議暫時停用腸內營養(yǎng)。第36頁/共73頁3.營養(yǎng)途徑推薦：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全應用，應積極采用腸內營養(yǎng)支持。任何原因導致胃腸道不能應用或應用不足，應考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應用腸內營養(yǎng)。

（中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見，2006）推薦：耐受腸內營養(yǎng)患者首選腸內營養(yǎng)，包括經口和管飼（鼻胃管，鼻腸管和經皮內鏡下胃造口）喂養(yǎng)，不耐受腸內營養(yǎng)患者選擇腸外營養(yǎng)。

（神經系統(tǒng)疾病腸內營養(yǎng)支持操作規(guī)范，2011）第37頁/共73頁4.營養(yǎng)目標推薦：重癥患者急性應激期營養(yǎng)支持應掌握“允許性低熱卡”原則[(20～25)kcal/kg·d]；在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當的增加[(30～35)kcal/kg·d]

（中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見，2006）對于存在應激高血糖的患者，需要低糖比例、高脂肪比例、高單不飽和脂肪酸含量的腸內營養(yǎng)配方制劑第38頁/共73頁允許性低熱卡喂養(yǎng)目的：避免營養(yǎng)支持的相關并發(fā)癥，高血糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。供能超出機體代謝負荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害——過度喂養(yǎng)。能量：20-25kal/kg/d應激期渡過，增加，目標喂養(yǎng)30-35kal/kg/d第39頁/共73頁

問題

2擬開始營養(yǎng)支持，你首先選擇如何進行？A.腸內營養(yǎng)，應激期初步目標20～25kcal/kg·dB.腸內營養(yǎng)，應激期初步目標30～35kcal/kg·dC.腸外營養(yǎng)，應激期初步目標20～25kcal/kg·dD.腸內+腸外營養(yǎng)，應激期初步目標20～25kcal/kg·d1天后，循環(huán)基本穩(wěn)定，無腹脹第40頁/共73頁

問題3你準備選擇哪種營養(yǎng)制劑？（NUTRICIA）

A.能全力/瑞素（整蛋白）B.康全力（糖尿?。〤.百普力（短肽）D.瑞先高能濃縮型腸鳴音可及，血糖血脂正常（中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見，2006）第41頁/共73頁5.腸內營養(yǎng)配方選擇（中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見，2006）第42頁/共73頁整蛋白、多肽、短肽、氨基酸整蛋白–外源性蛋白質形式，消化水解后吸收氨基酸–游離形式存在，直接吸收短肽(oligopeptide)由10個以內的氨基酸相連而成的肽多肽(polypeptide)由10個以上的氨基酸相連而成的肽李勇等,肽營養(yǎng)學,北京大學醫(yī)學出版社.周愛儒,生物化學第6版,人民衛(wèi)生出版社.第43頁/共73頁人體內蛋白質消化吸收的過程(整蛋白)蛋白質經胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)經胰蛋白酶等消化分解成短肽和游離氨基酸(小腸)短肽和游離氨基酸經刷狀緣吸收進入門靜脈轉氨基和脫氨基作用蛋白質合成(肝臟)(以短肽吸收為主)李勇等,肽營養(yǎng)學,北京大學醫(yī)學出版社.周愛儒,生物化學第6版,人民衛(wèi)生出版社.第44頁/共73頁短肽吸收是蛋白吸收的主要途徑蛋白質在正常人體中的吸收形式主要為短肽(67%)，其次為游離氨基酸(33%)，而非僅僅游離氨基酸。ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.第45頁/共73頁短肽比游離氨基酸更易吸收李勇等,肽營養(yǎng)學,北京大學醫(yī)學出版社.蛋白質在肽的形式下極具活性，小分子的二肽和三肽比游離氨基酸更易吸收短肽的吸收率是游離氨基酸的2-2.5倍短肽從腸道進入血液只需幾-十幾分鐘短肽的吸收利用程度幾乎達到100%短肽的生物效價及營養(yǎng)價值均高于游離氨基酸第46頁/共73頁短肽吸收機制的六大特點不需消化，直接吸收，完整進入人體循環(huán)系統(tǒng)吸收速度快，如同靜脈針劑注射，快速發(fā)揮作用100%被吸收，完全被人體利用主動吸收，H++依賴性載體介導吸收與擴散吸收并存不需消耗人體能量或很少，不增加胃腸道負擔起載體作用，運輸人體所需營養(yǎng)物質到組織器官李勇等,肽營養(yǎng)學,北京大學醫(yī)學出版社.李勇等,肽營養(yǎng)學,北京大學醫(yī)學出版社.第47頁/共73頁腸內營養(yǎng)配方選擇共識根據患者胃腸功能，并發(fā)疾病與營養(yǎng)師協(xié)商選擇兼顧必需、均衡及個體化原則證據暫不支持免疫調節(jié)配方可以改善外傷性腦損傷的預后（神經外科重癥管理專家共識，2013）第48頁/共73頁

問題3你準備選擇哪種營養(yǎng)制劑？（NUTRICIA）

A.能全力/瑞素（整蛋白）B.康全力（糖尿?。〤.百普力（短肽）D.瑞先高能濃縮型腸鳴音可及，血糖血脂正常（中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見，2006）第49頁/共73頁NICU患者局部腦組織缺血、缺氧

可進一步導致神經損害1.KataokaK,etal.NeurosciRes.

1998Oct;32(2):103-17.2.NakayamaR,etal.Anesthesiology.

2002Mar;96(3):705-10.3.KontosHA,etal.Stroke.

2001

Nov;32(11):2712-6.4.AlthausJS,etal.MolChemNeuropathol.

1993Oct;20(2):147-62.5.BatesB,etal.NeurobiolDis.

2002Feb;9(1):24-37.大腦損傷后能量需求增加，腦氧代謝率加速，腦供氧與腦耗氧出現(xiàn)不平衡，局部腦組織發(fā)生缺血、缺氧，進而對患者的神經細胞產生損害，其主要機制如下：產生興奮性氨基酸（EAA）產生大量自由基介導的大量Na+

、Cl-及H2O的內流，造成細胞毒性腦水腫激活NMDA受體，介導Ca2+

大量內流，導致細胞內Ca2+超載，蛋白酶活性異常,神經元細胞骨架(微管和微絲等)破壞,導致神經元結構和功能的嚴重變化改變血管的反應性，損傷血管內皮細胞，破壞血腦屏障細胞膜，細胞器膜的不飽和脂肪酸發(fā)生脂質過氧化反應，磷脂被降解而變性失能細胞膜對Na、Ca以及大分子物質通透性增加，細胞毒性水腫線粒體呼吸功能，能量生成障礙，溶酶體裂解，促使神經元細胞自溶NICU患者局部腦組織缺血、缺氧可導

致繼發(fā)性神經損害第50頁/共73頁牛磺酸可?；撬峥杀Ｗo患者神經系統(tǒng)護牛磺酸在中樞神經系統(tǒng)內作為一種抑制性氨基酸可對抗興奮性氨基酸，并有如下作用：KumariN,etal.TaurineandItsNeuroprotectiveRole.AdvExpMedBiol.2013;775:19-27.?；撬嵋欢ǔ潭壬限卓辜毎麅肉}超載,在一定范圍內保護神經細胞保護神經?；撬嶙柚辜毎麅茸杂苫倪^氧化,拮抗細胞內氧化損傷抗氧化調節(jié)滲透壓,維持細胞膜的完整性調節(jié)滲透壓保護遺傳物質以防損傷,增加DNA修復能力保護遺傳物質第51頁/共73頁左旋肉堿也可保護患者神經系統(tǒng)1.王濤等.乙?；笮鈮A與神經系統(tǒng)疾病.河北醫(yī)藥.2012,34(21):3309-3311.2.MartinE，RosenthalRE，F(xiàn)iskumG．Pyruvatedehydrogenasecomplex：Metaboliclinktoischemicbraininiuryandtargetofoxidativestress．JNeuroseiRe8．20.79：240．247.左旋肉堿可通過以下機制保護神經系統(tǒng)刺激腦有氧能量代謝減少線粒體內脂肪酰輔酶A的積聚，改善線粒體能量代謝實現(xiàn)神經保護作用將過量的乳酸轉移出細胞，減輕組織乳酸性酸中毒間接抗氧化應激作用引起線粒體和胞漿氧化還原狀態(tài)的改變，增加活性氧自由基的解毒功能抗氧化劑，促進細胞膜磷脂的更新和修復，發(fā)揮膜穩(wěn)定和細胞保護作用減輕細胞氧化應激損傷對興奮毒性細胞死亡的保護作用可能源于其對谷氨酸受體的直接阻斷作用減輕細胞興奮毒性作用第52頁/共73頁為什么危重癥患者牛磺酸及肉堿水平下降？肉堿水平↓肉堿合成↓合成的前物質及相關酶不足從尿中排泄↑牛磺酸水平↓飲食攝入↓從尿中排泄↑1.PaauwJD,etal.AmJClinNutr.1990;52:657-60.2.KhanL,etal.ClinicaChimicaActa.1977;75:163-166.第53頁/共73頁腸內營養(yǎng)制劑中

?；撬岷妥笮鈮A添加情況各種腸內營養(yǎng)制劑?；撬峒白笮鈮A統(tǒng)計表目前市場上的腸內營養(yǎng)制劑中，佳維體?及伊力佳?含有?；撬峒白笮鈮A的成分，可有效保護神經系統(tǒng)第54頁/共73頁如何判斷腸內營養(yǎng)是否能開展？第一天：4-6小時檢測胃潴留，胃潴留液<200ml，只要無明顯腹脹，無腸內營養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內營養(yǎng)。美藍吸收實驗。腸鳴音：危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意味小腸沒有吸收功能。不要因為沒有腸鳴音，而停止EN或降低速度。第55頁/共73頁

問題4鼻胃管注入瑞素，胃潴留明顯達200-400ml，怎么辦？（多選）A.立即暫停腸內營養(yǎng)，改腸外營養(yǎng)B.加用胃動力藥物C.嘗試空腸營養(yǎng)D.必要時暫停腸內營養(yǎng)，改腸外營養(yǎng)無腹脹，腸鳴音可及，胃潴留明顯第56頁/共73頁6.腸內營養(yǎng)實施途徑短期首選鼻胃管不耐受或有返流和誤吸高風險選擇鼻腸管長期（大于4周）在有條件情況下，選擇經皮內鏡下胃造口（神經外科重癥管理專家共識，2013）（神經系統(tǒng)疾病腸內營養(yǎng)支持操作規(guī)范，2011）對重度顱腦創(chuàng)傷患者，宜選擇經空腸實施腸內營養(yǎng)（中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見，2006）第57頁/共73頁7.腸內營養(yǎng)中的常見問題和處理嘔吐和腹脹：減慢速度和減少總量，尋找原因，必要時停止腹瀉：減慢速度和減少總量，等滲配方，嚴格無菌，注意抗菌藥相關腹瀉的診治，選用含膳食纖維的制劑，或無乳糖的制劑便秘：補充水分，選用含有不可溶性膳食纖維營養(yǎng)配方，必要時予通便、灌腸等上消化道出血：質子泵抑制劑，血性胃內容物＜100ml，繼續(xù)全量全速或減速喂養(yǎng)，＞100ml暫停喂養(yǎng)胃潴留：＞250ml加用胃動力藥物，必要時暫停喂養(yǎng)（2009ASPEN推薦＞500ml暫停喂養(yǎng)，再評估）（神經系統(tǒng)疾病腸內營養(yǎng)支持操作規(guī)范，2011）第58頁/共73頁如何評價胃腸不耐受:GRV(胃殘余容積)1、每4h測一次GRV;最大限度是250ml，如果持續(xù)4小時GRV>250ml:恢復殘余容積(直至400ml)開始應用胃動力藥維持相同速度喂養(yǎng)2、如果GRV仍>250ml/4hrs放棄總殘余容積以30ml/hr的速度減少營養(yǎng)液的用量，直至減至每30ml/hr(例如：120ml>90ml>60ml>30ml...)持續(xù)應用胃動力藥考慮幽門后（空腸）喂養(yǎng)途徑第59頁/共73頁

問題4鼻胃管注入瑞先，胃潴留明顯達200-400ml，怎么辦？（多選）A.立即暫停腸內營養(yǎng)，改腸外營養(yǎng)B.加用胃動力藥物C.嘗試空腸營養(yǎng)D.必要時暫停腸內營養(yǎng)，改腸外營養(yǎng)無腹脹，腸鳴音可及，胃潴留明顯第60頁/共73頁結果經內鏡下置入鼻空腸管，3天內達到目標量行氣管切開，第7日撤離呼吸機第10日監(jiān)測HB110g/L，ALB36g/L，BUN5.5mmol/L第61頁/共73頁危重患者腸內營養(yǎng)決策流程圖腸內營養(yǎng)無腸外營養(yǎng)經口進食(能攝入80%以上的營養(yǎng))是否有中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)胃腸道是否有功能？病人能經口進食嗎？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否預消化配方特殊疾病配方第62頁/共73頁危重癥