痛風(fēng)的前世今生第1頁(yè)/共54頁(yè)痛風(fēng)的前世今生降尿酸的獲益‘HUA相關(guān)國(guó)內(nèi)外指南一二三目錄HUA治療概述四第2頁(yè)/共54頁(yè)定義高尿酸血癥：血清尿酸鹽≥416μmol/L（6.8mg/dL）痛風(fēng)：嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少所引起的一種晶體性關(guān)節(jié)炎。3《凱利風(fēng)濕病學(xué)》第九版尿酸生成過(guò)多尿酸排泄減少第3頁(yè)/共54頁(yè)培根達(dá)爾文馬丁路德忽必烈牛頓富蘭克林4HenryⅧCharlemagne第4頁(yè)/共54頁(yè)Galen（129-200AD）首次描述痛風(fēng)石5第5頁(yè)/共54頁(yè)AntonyvanLeeuwenhoek1632-1723AD顯微鏡下尿酸鈉結(jié)晶公元1679年，荷蘭顯微鏡學(xué)家、微生物學(xué)的開拓者列文虎克（AntonyvanLeeuwenhoek）用顯微鏡觀察痛風(fēng)石時(shí)，發(fā)現(xiàn)大量針樣的結(jié)晶體，后來(lái)科學(xué)家證實(shí)為尿酸鈉結(jié)晶。6第6頁(yè)/共54頁(yè)AlfredBaringGarrod1819-1907AD英國(guó)醫(yī)生加林*加羅德（AlfredBaringGarrod）首次在公開演講中提到，痛風(fēng)患者血尿酸濃度升高。發(fā)明了醫(yī)學(xué)界第一個(gè)臨床化學(xué)檢驗(yàn)-------“threadtest”，用于檢測(cè)血清或尿液中的尿酸。7第7頁(yè)/共54頁(yè)Faires＆McCarty尿酸鹽晶體，證實(shí)。

可溶性尿酸鹽不會(huì)誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作，只有晶體化尿酸鹽可促進(jìn)急性炎癥發(fā)作。尿酸鹽結(jié)晶是高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng)的一個(gè)關(guān)鍵步驟?！秳P利風(fēng)濕病學(xué)》第九版第8頁(yè)/共54頁(yè)BiomedResInt.

2015;2015:762820.doi:10.1155/2015/762820.中國(guó)大陸,高尿酸血癥患病率地區(qū)分布中國(guó)大陸,痛風(fēng)患病率地區(qū)分布高尿酸血癥的患病率13.3%(95%CI:11.9%,14.6%)，發(fā)病分布相對(duì)分散痛風(fēng)的患病率1.4%(95%CI:0.7%,1.5%)，發(fā)病集中沿海、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)中國(guó)大陸高尿酸血癥和痛風(fēng)患病率分析（2000年到2014年--系統(tǒng)回顧和薈萃分析）第9頁(yè)/共54頁(yè)高尿酸血癥與痛風(fēng)尿酸水平(umol/L)痛風(fēng)發(fā)生率>540umol/L7.0-8.8%420-540umol/L0.37-0.5%<420umol/L0.1%痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)，高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)。

血尿酸值越高，痛風(fēng)發(fā)生可能性越大高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風(fēng)，5-12%高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng)。第10頁(yè)/共54頁(yè)痛風(fēng)的前世今生降尿酸的獲益HUA相關(guān)國(guó)內(nèi)外指南一二三目錄HUA治療概述四第11頁(yè)/共54頁(yè)高尿酸血癥的發(fā)生尿酸在人體的轉(zhuǎn)運(yùn)外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進(jìn)入尿酸池60%參與代謝每天排泄約500~1000mg2/31/3腎臟排泄減少內(nèi)源性尿酸生成增多外源性攝入增加尿酸水平第12頁(yè)/共54頁(yè)尿酸腎小球近曲小管S1S2S3100%0%-2%98%-100%1、腎小球?yàn)V過(guò)2、重吸收40%-48%4、分泌后重吸收8%-12%50%3、分泌排泄尿酸排泄減少原因：腎小球?yàn)V過(guò)減少腎小管重吸收增加腎小管分泌減少尿酸鹽晶體在泌尿系統(tǒng)的沉積尿酸在腎臟的排泄第13頁(yè)/共54頁(yè)臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥和尿酸鹽結(jié)晶沉積所致的特征性急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成、痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎，并可發(fā)生尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結(jié)石等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)致殘、腎功能不全。第14頁(yè)/共54頁(yè)尿酸長(zhǎng)期過(guò)高導(dǎo)致尿酸鹽晶體在體內(nèi)的沉積分布廣泛跖趾關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)，耳廓，肋骨，盆骨，皮下……第15頁(yè)/共54頁(yè)

隨尿酸水平增加，痛風(fēng)發(fā)病率明顯增加血尿酸是決定痛風(fēng)發(fā)病的主要因素。當(dāng)血尿酸≥6mg/dl，發(fā)生痛風(fēng)的危險(xiǎn)明顯升高，血尿酸≥8mg/dL時(shí)，痛風(fēng)累計(jì)發(fā)病率迅速上升。血尿酸<420umol（7mg/dL）時(shí)痛風(fēng)發(fā)作的平均年齡為55歲血尿酸≥540umol（9mg/dL）時(shí)發(fā)作的平均年齡為39歲RoddyandDohertyArthritisResearch&Therapy2010,12:223發(fā)生痛風(fēng)的相對(duì)危險(xiǎn)痛風(fēng)累計(jì)發(fā)病率第16頁(yè)/共54頁(yè)高尿酸血癥的伴發(fā)病情況TheAmericanJournalofMedicine,Vol125,No7,July2012：679-687美國(guó)2007-2008年全國(guó)健康營(yíng)養(yǎng)調(diào)查結(jié)果（注：5707例痛風(fēng)患者，年齡>20歲）高血壓2期以上CKD肥胖糖尿病腎結(jié)石心梗心衰腦卒中80%70%60%50%40%30%20%10%0%74%71%53%26%24%11%美國(guó)痛風(fēng)患者伴發(fā)病情況14%10%第17頁(yè)/共54頁(yè)高尿酸血癥是CKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素入選49295例無(wú)心血管疾病的患者，發(fā)現(xiàn)血尿酸越高，CKD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大血尿酸男性＞7.1mg/dL與＜5.4mg/dL相比，女性＞5.5mg/dL與＜3.8mg/dL相比，發(fā)生CKD的風(fēng)險(xiǎn)比均增加4.67倍（P＜0.0001）NephrolDialTransplant(2010)25:3593–3599第18頁(yè)/共54頁(yè)高尿酸血癥是新發(fā)CKD的預(yù)測(cè)因素?zé)o癥狀高尿酸血癥是新發(fā)慢性腎病的預(yù)測(cè)因素，降尿酸治療可顯著減少慢性腎病的發(fā)生。慢性腎臟病發(fā)病率血尿酸＞7.0mg/dL血尿酸＜7.0mg/dL時(shí)間（月）P＜0.01BMCNephrology.2011;12:31.第19頁(yè)/共54頁(yè)血尿酸越低，痛風(fēng)復(fù)發(fā)率越低入選267例有過(guò)＞1次發(fā)作史的痛風(fēng)患者，分析其血尿酸水平和痛風(fēng)復(fù)發(fā)率的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血尿酸＜300μmol/L患者痛風(fēng)復(fù)發(fā)率不到10%，而血尿酸＞540μmol/L的患者復(fù)發(fā)率將近80%，是＜300μmol/L患者的8倍之多ArthritisRheum2004;51:321–5.第20頁(yè)/共54頁(yè)降酸治療可以溶解痛風(fēng)石最大晶體體積Vmax大晶體數(shù)量（L）：直徑長(zhǎng)度3mm；小晶體數(shù)量（S）：

直徑長(zhǎng)度<小于3mm;總晶體數(shù)量（T）第21頁(yè)/共54頁(yè)降低血尿酸水平改善痛風(fēng)患者腎功能入選267例痛風(fēng)患者，發(fā)現(xiàn)降尿酸治療能夠有效改善患者內(nèi)生肌酐清除率和血清肌酐。JournalofRheumaticDiseases.2011:18(1):26-31第22頁(yè)/共54頁(yè)Circulation2003;107:1991-7SUA≥565μmol/L（9.5mg/dl），慢性心衰病人的生存率顯著下降高血尿酸水平是中、重度心力衰竭病人預(yù)后差的強(qiáng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素血尿酸與CHF病人的生存率呈等級(jí)關(guān)系294例CHF患者中SUA和生存率的等級(jí)關(guān)系以及風(fēng)險(xiǎn)比HR血尿酸與慢性心衰病人的生存率研究第23頁(yè)/共54頁(yè)降尿酸治療降低高尿酸血癥患者全因及CVD死亡風(fēng)險(xiǎn)臺(tái)灣40118例無(wú)痛風(fēng)發(fā)作史且無(wú)降尿酸治療史的HUA參試者（>17歲，平均血尿酸7.7mg/dl），回顧性病例隊(duì)列研究，平均隨訪6.4年顯示：HUA患者降尿酸治療后，HUA患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低40%（HR0.60，95%CI0.41-0.88）；苯溴馬隆顯著降低HUA患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)42%，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無(wú)論是否接受降尿酸治療，由于發(fā)生CVD死亡事件少而未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（HR0.63，95%CI0.32-1.22）第24頁(yè)/共54頁(yè)痛風(fēng)的前世今生降尿酸的獲益HUA相關(guān)國(guó)內(nèi)外指南一二三目錄HUA治療概述四第25頁(yè)/共54頁(yè)HUA相關(guān)國(guó)內(nèi)外指南匯總國(guó)內(nèi)外指南國(guó)內(nèi)專家共識(shí)2012

ACR痛風(fēng)管理指南2012

日本高尿酸血癥.痛風(fēng)治療指南2013臺(tái)灣痛風(fēng)與高尿酸血癥2013診治指引2014“3e”多國(guó)證據(jù)意見(jiàn)（歐洲、南美、澳大利亞等）2016EULAR痛風(fēng)管理的循證建議updated2016中國(guó)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)指南2017BSR痛風(fēng)管理指南（英國(guó)）2011心血管醫(yī)師協(xié)會(huì)專家共識(shí)2013內(nèi)分泌學(xué)會(huì)專家共識(shí)2016中國(guó)痛風(fēng)診療指南2017高尿酸血癥多學(xué)科專家共識(shí)2017中國(guó)慢性腎臟病患者合并高尿酸血癥診治專家共識(shí)中國(guó)腎臟疾病高尿酸血癥診治的實(shí)踐指南（2017版）第26頁(yè)/共54頁(yè)2015年ACR及EULAR痛風(fēng)診斷分類標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分類評(píng)分臨床表現(xiàn)受累關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)/足弓1第一跖趾關(guān)節(jié)2

癥狀體征數(shù)

關(guān)節(jié)發(fā)紅觸痛或壓痛活動(dòng)障礙112233單次發(fā)作1反復(fù)發(fā)作2痛風(fēng)石存在4實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

血尿酸（最高值）<240umol/L-4360–480

umol/L2480–600umol/L3≥600

umol/L4未做0受累關(guān)節(jié)滑液穿刺檢查未發(fā)現(xiàn)MSU-2影像學(xué)超聲或雙源CTMSU證據(jù)4手或足X線示骨侵蝕存在41.受累關(guān)節(jié)滑液穿刺檢查經(jīng)偏振光顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)MSU晶體→痛風(fēng)可直接診斷。2.按照診斷分類標(biāo)準(zhǔn)，總分23分，大于或等于8分可診斷痛風(fēng)。敏感性92%，特異性89%AnnRheumDis,2015,74(6),1072-1077NeogiT,etal.AnnRheumDis2015;74:1789–1798.典型急性發(fā)作（≧2項(xiàng)）疼痛達(dá)峰<24h

疼痛持續(xù)≦14天，間期完全緩解第27頁(yè)/共54頁(yè)結(jié)果(12條推薦意見(jiàn))1～3痛風(fēng)的診斷4～7急性發(fā)作期的治療12生活方式的管理8～10慢性期或間歇期的降尿酸治療11急性發(fā)作的預(yù)防2016中國(guó)痛風(fēng)診療指南第28頁(yè)/共54頁(yè)EULAR2016年首次發(fā)布痛風(fēng)達(dá)標(biāo)治療(T2T)的9條推薦建議AnnRheumDis2016;0:1–7.總體原則A痛風(fēng)是一種能使生活質(zhì)量下降、壽命減少的嚴(yán)重慢性疾病，可被有效治療。B為了消除尿酸鹽結(jié)晶和改善患者的預(yù)后，必須減少和維持血尿酸低于規(guī)定目標(biāo)值。C痛風(fēng)的成功管理需要關(guān)于疾病的各個(gè)方面的教育以及患者在共同決策中的充分參與。D長(zhǎng)期堅(jiān)持降尿酸治療對(duì)實(shí)現(xiàn)最佳預(yù)后至關(guān)重要。推薦建議LoEGoRSoR1必須定期監(jiān)測(cè)血尿酸，應(yīng)調(diào)整降尿酸治療以達(dá)到治療目標(biāo)。2B9.8±0.62在所有痛風(fēng)患者中，都應(yīng)維持目標(biāo)血尿酸水平＜6mg/dL。1A9.5±0.93在嚴(yán)重痛風(fēng)患者中，如有痛風(fēng)石或痛風(fēng)頻繁發(fā)作，目標(biāo)血尿酸水平應(yīng)<5mg/dL直到臨床癥狀緩解。5D9.2±1.54急性發(fā)作應(yīng)及時(shí)給予抗炎藥物治療，并考慮安全性問(wèn)題。5D9.9±0.55痛風(fēng)發(fā)作的預(yù)防應(yīng)在開始降尿酸治療后開始進(jìn)行并持續(xù)治療至少6個(gè)月。5D8.3±1.76在所有痛風(fēng)患者中，在診斷時(shí)都應(yīng)評(píng)估腎功能，然后定期監(jiān)測(cè)。5D9.6±0.77與痛風(fēng)有關(guān)的合并癥可能會(huì)影響治療和預(yù)后，應(yīng)定期評(píng)估和管理。5D9.5±0.88可改變的危險(xiǎn)因素應(yīng)主要通過(guò)患者教育和支持來(lái)解決。5D9.2±1.59關(guān)于痛風(fēng)及其管理的信息應(yīng)該由醫(yī)療保健專業(yè)人員及時(shí)提供給患者。5D9.7±0.7第29頁(yè)/共54頁(yè)痛風(fēng)的前世今生降尿酸的獲益HUA相關(guān)國(guó)內(nèi)外指南一二三目錄HUA治療概述四第30頁(yè)/共54頁(yè)高尿酸血癥有痛風(fēng)發(fā)作或痛風(fēng)結(jié)節(jié)藥物治療生活指導(dǎo)無(wú)痛風(fēng)發(fā)作但合并心血管危險(xiǎn)因素7-8mg/dl生活指導(dǎo)藥物治療8mg/dl以上藥物治療生活指導(dǎo)無(wú)痛風(fēng)發(fā)作無(wú)心血管危險(xiǎn)因素7-9mg/dl生活指導(dǎo)無(wú)效藥物治療9mg/dl以上藥物治療生活指導(dǎo)合并癥包括：高血壓，糖耐量異?；蛱悄虿。咧Y，冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功能異常引自《胡大一教授：無(wú)癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國(guó)專家共識(shí)》高尿酸血癥（HUA）治療建議

7mg/dl=420umol/L,8mg/dl=480umol/L,9mg/dl=540umol/L,第31頁(yè)/共54頁(yè)高尿酸血癥（HUA）起點(diǎn)2017中國(guó)HUA多學(xué)科專家共識(shí)明確指出：糖代謝異?；颊哐蛩幔?80μmol/L應(yīng)立即起始降尿酸藥物治療，治療目標(biāo)值＜360μmol/L2017中國(guó)CKD合并HUA專家共識(shí)明確指出：有痛風(fēng)的CKD患者，應(yīng)盡早給予降尿酸治療。對(duì)無(wú)癥狀的CKD合并HUA患者，男性血尿酸＞420μmol/L，女性血尿酸＞360μmol/L，進(jìn)行降尿酸治療初級(jí)目標(biāo)：尿酸最低控制目標(biāo)應(yīng)＜360μmol/L終極目標(biāo)：在伴有嚴(yán)重痛風(fēng)時(shí)建議控制目標(biāo)＜300μmol/L。最低值：不推薦長(zhǎng)期維持血尿酸水平＜180μmol/L。第32頁(yè)/共54頁(yè)降尿酸一般治療控制體重，避免肥胖飲食：低嘌呤飲食避免飲酒，戒煙，避免疲勞和受涼多飲水、堿化尿液急性期休息、發(fā)作間期適當(dāng)運(yùn)動(dòng)注意有無(wú)影響尿酸排泄的藥物積極治療與痛風(fēng)相關(guān)的疾病如高血脂，高血壓，冠心病和糖尿病等告知患者治療目標(biāo)第33頁(yè)/共54頁(yè)降尿酸治療-飲食

避免高嘌呤飲食：動(dòng)物內(nèi)臟（尤其是腦、肝、腎）、海產(chǎn)品（尤其是

海魚、貝殼等軟體動(dòng)物）、濃肉湯等；

魚蝦、肉類、豆類也含有一定量的嘌呤；

各種谷類、蔬菜、水果、牛奶、雞蛋等含嘌呤最少；

蔬菜水果等屬于堿性食物，應(yīng)多進(jìn)食。嚴(yán)格戒飲各種酒類，尤其是啤酒。嘌呤含量（mg/100g）食物名稱>150心臟沙丁魚酵母貝類

75-150肝腎鵝鴿

75蘆筍鱸魚牛肉腦蟹龍蝦牡蠣河蝦豬肉菠菜少或無(wú)蔬菜水果蛋糖牛乳谷類第34頁(yè)/共54頁(yè)HUA的飲食治療

薈萃分析顯示，嚴(yán)格飲食治療大約可以使血尿酸降低

70~90μmol/L。嚴(yán)格的飲食控制難以長(zhǎng)期堅(jiān)持。

1.CurrOpinRheumatol,2011,23:192-202;2.NEnglJMed,2004,350:1093-1103飲食治療是降尿酸的基礎(chǔ)治療，但難以使尿酸長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)。第35頁(yè)/共54頁(yè)適當(dāng)堿化尿液當(dāng)尿pH6.0以下時(shí)，需堿化尿液。尿pH6.2～6.9有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解和從尿液排出，常用藥物：碳酸氫鈉或枸櫞酸氫鉀鈉。堿化尿液要注意檢測(cè)尿pH。尿pH＞7.0易形成草酸鈣等結(jié)石。使用碳酸氫鈉中需要注意鈉負(fù)荷誘發(fā)患者充血性心力衰竭和水腫的可能。枸櫞酸合劑口服時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)CKD患者的血鉀水平，避免發(fā)生高鉀血癥。第36頁(yè)/共54頁(yè)降尿酸藥物分類降尿酸藥物抑制尿酸生成嘌呤類別嘌醇奧昔嘌醇非嘌呤類非布司他促進(jìn)尿酸排泄促尿酸腎臟排泄苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮.促尿酸腸道排泄活性炭類的吸附劑：活性炭促進(jìn)尿酸分解尿酸氧化酶拉布立酶第37頁(yè)/共54頁(yè)HUA的藥物治療抑制尿酸生成藥物——?jiǎng)e嘌醇上世紀(jì)60年代上市，臨床使用至今用法及用量：從小劑量起始，逐漸加量。初始劑量：每次50～100mg，每日1～3次。腎功能下降時(shí)，如eGFR＜60ml/min時(shí)別嘌醇應(yīng)減量，eGFR＜15ml/min時(shí)應(yīng)禁用。不良反應(yīng)：包括胃腸道癥狀、皮疹、肝功能損害、骨髓抑制等，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)。禁忌證：對(duì)別嘌醇過(guò)敏、嚴(yán)重肝腎功能不全和明顯血細(xì)胞低下者、孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女。禁用于正在接受硫唑嘌呤治療的患者。2017中國(guó)CKD患者合并HUA診治專家共識(shí)第38頁(yè)/共54頁(yè)腎功能下降時(shí)，如eGFR＜60ml/min時(shí)別嘌醇應(yīng)減量，推薦劑量為50～100mg/d，eGFR＜15ml/min時(shí)應(yīng)禁用偶有發(fā)生嚴(yán)重的“別嘌醇超敏反應(yīng)綜合征”，應(yīng)予以重視和積極處理。使用噻嗪類利尿劑及腎功能不全是發(fā)生超敏反應(yīng)的危險(xiǎn)因素別嘌醇的嚴(yán)重不良反應(yīng)與所用劑量相關(guān)，當(dāng)使用最小有效劑量能夠使尿酸達(dá)標(biāo)時(shí)，盡量不增加劑量HLA-B*5801陽(yáng)性的患者忌用控制急性痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，建議同時(shí)應(yīng)用秋水仙堿或其他消炎藥，尤其是在治療的早期。別嘌醇——CKD合并高尿酸血癥的使用注意事項(xiàng)HUA的藥物治療2017中國(guó)CKD患者合并HUA診治專家共識(shí)第39頁(yè)/共54頁(yè)適用于痛風(fēng)患者HUA的長(zhǎng)期治療。用法及用量：①口服推薦劑量為40mg或80mg，每日1次②給藥時(shí)，無(wú)需考慮食物和抗酸劑的影響。③輕、中度腎功能不全（eGFR30～89ml/min）的患者無(wú)需調(diào)整劑量。④對(duì)于CKD4期及以上患者，已有多項(xiàng)研究顯示非布司他的有效性及安全性，建議起始劑量為20mg，每日1次。抑制尿酸生成藥物——非布司他HUA的藥物治療2017中國(guó)CKD患者合并HUA診治專家共識(shí)第40頁(yè)/共54頁(yè)促進(jìn)尿酸排泄藥物——苯溴馬隆、丙磺舒促進(jìn)尿酸排泄藥物（苯溴馬隆和丙磺舒）可作為CKD合并HUA治療的備選藥物使用促尿酸排泄藥物要特別注意多飲水和使用堿化尿液的藥物。24h尿尿酸增加（＞3.54mmol）或有泌尿系尿酸結(jié)石患者禁用潰瘍病或腎功能不全者慎用。不良反應(yīng)：可能出現(xiàn)肝損、胃腸不適、腹瀉、皮疹、陽(yáng)痿等HUA的藥物治療2017中國(guó)CKD患者合并HUA診治專家共識(shí)第41頁(yè)/共54頁(yè)苯溴馬隆、丙磺舒——CKD合并高尿酸血癥的使用注意事項(xiàng)尿pH在6.2～6.9范圍內(nèi)最有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解和從尿液排出，但尿pH＞7.0易形成草酸鈣等結(jié)石。因此，堿化尿液要注意檢測(cè)尿pH。使用碳酸氫鈉中需要注意鈉負(fù)荷誘發(fā)患者充血性心力衰竭和水腫的可能。枸櫞酸合劑口服時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)CKD患者的血鉀水平，避免發(fā)生高鉀血癥。促排藥治療中需大量飲水以促尿酸排出，但CKD患者要結(jié)合腎臟功能適量堿化尿酸：適度飲水：適量密切監(jiān)測(cè)肝腎功能丙磺舒目前已較少臨床使用，注意事項(xiàng)與苯溴馬隆相似。HUA的藥物治療2017中國(guó)CKD患者合并HUA診治專家共識(shí)第42頁(yè)/共54頁(yè)苯溴馬隆別嘌醇非布司他43HUA的藥物治療第43頁(yè)/共54頁(yè)氯沙坦不但能降血壓，同時(shí)能促進(jìn)尿酸排泄。高血壓患者，可考慮使用氯沙坦，但單獨(dú)使用的降尿酸作用較弱。非諾貝特與他汀類藥物（尤其是阿托伐他?。┚哂写龠M(jìn)尿酸排泄作用。伴有高脂血癥的患者，可考慮使用非諾貝特或他汀類藥物，但兩者的降尿酸作用都較弱。兼有降尿酸作用的其他藥物2017中國(guó)CKD患者合并HUA診治專家共識(shí)第44頁(yè)/共54頁(yè)降尿酸藥物比較抑制尿酸生成藥物促進(jìn)尿酸排泄藥物別嘌醇非布司他苯溴馬隆丙磺舒指南/共識(shí)推薦多個(gè)國(guó)內(nèi)外痛風(fēng)&HUA指南、專家共識(shí)列為一線降尿酸藥物。大多數(shù)指南、專家共識(shí)列為二線甚至三線降尿酸藥物適應(yīng)癥慢性原發(fā)性或繼發(fā)性痛風(fēng)的治療；伴或不伴痛風(fēng)癥狀的高尿酸血癥的CKD患者；等。適用于痛風(fēng)患者HUA的長(zhǎng)期治療適用于原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥促排降尿酸治療中，可選擇丙磺舒作為單藥療法促排尿酸使用特點(diǎn)腎功能下降時(shí)，如eGFR＜60ml/min時(shí)別嘌醇應(yīng)減量，推薦劑量為50～100mg/d，eGFR＜15ml/min時(shí)應(yīng)禁用。輕、中度腎功能不全（eGFR30～89ml/min）的患者無(wú)需調(diào)整劑量。對(duì)于CKD4期及以上患者，已有多項(xiàng)研究顯示非布司他的有效性及安全性，建議起始劑量為20mg，每日1次。輕、中度腎功能不全患者（eGFR＞60ml/min）無(wú)須調(diào)整劑量。禁忌：嚴(yán)重腎功能損害者（eGFR＜30ml/min）及有腎結(jié)石的患者eGFR＜30ml/min時(shí)無(wú)效，應(yīng)避免使用。丙磺舒目前已較少臨床使用，第45頁(yè)/共54頁(yè)降尿酸藥物比較抑制尿酸生成藥物促進(jìn)尿酸排泄藥物別嘌醇非布司他苯溴馬隆丙磺舒注意事項(xiàng)別嘌醇的嚴(yán)重不良反應(yīng)與所用劑量相關(guān)當(dāng)使用最小有效劑量能夠使血尿酸達(dá)標(biāo)時(shí)，盡量不增加劑量服用初期，可見(jiàn)痛風(fēng)發(fā)作頻率增加。源于血尿酸濃度降低，導(dǎo)致組織中沉積的尿酸鹽動(dòng)員。在非布司他治療期間，若痛風(fēng)發(fā)作，無(wú)需中止非布司他治療。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。治療期間需大量飲水，初期不少于1500～2000ml/d監(jiān)測(cè)肝腎功能開始用藥期間，建議給予碳酸氫鈉或枸櫞酸合劑堿化尿液，使患者尿液的pH控制在6.2～6.9不良反應(yīng)密切監(jiān)測(cè)超敏反應(yīng)，主要發(fā)生在最初使用的幾個(gè)月內(nèi)，最常見(jiàn)的是剝脫性皮炎。發(fā)生超敏反應(yīng)的危險(xiǎn)因素：使用噻嗪類利尿劑、腎功能不全主要有肝功能異常、惡心、關(guān)節(jié)痛、皮疹數(shù)項(xiàng)研究顯示非布司他的不良反應(yīng)發(fā)生率低于別嘌醇肝損、胃腸不適、腹瀉、皮疹、陽(yáng)痿等。腸胃不適、食欲下降、皮膚出疹，泌尿系尿酸結(jié)石等禁忌癥HLA-B*5801陽(yáng)性的患者正在接受硫唑嘌呤、巰嘌呤治療的患者嚴(yán)重腎功能損害者（eGFR＜30ml/min）患者24h尿尿酸的排出量已經(jīng)增加（＞3.54mmol）或有泌尿系尿酸結(jié)石第46頁(yè)/共54頁(yè)2016《柳葉刀》痛風(fēng)綜述

一線降尿酸藥物中，非布司他療效優(yōu)于別嘌醇頭對(duì)頭的研究已表明非布司他療效優(yōu)于別嘌醇。較高劑量別嘌醇與其超敏反應(yīng)綜合征密切相關(guān)，尤其是腎損患者。非布司他主要經(jīng)肝臟代謝，因此對(duì)于輕中度的腎損患者不需要降低劑量。對(duì)于嚴(yán)重腎損患者（eGFR<30），研究表明在超過(guò)12周的時(shí)間內(nèi)，非布司他劑量從10mg/d增加到60mg/d是安全有效的促尿酸排泄藥作為黃嘌呤氧化酶抑制劑治療后血尿酸不達(dá)標(biāo)患者的二線藥物苯溴馬隆在eGFR<30mL/min/1.73m2時(shí)療效下降。已知苯溴馬隆和肝毒性作用有關(guān)，因此并未得到廣泛應(yīng)用。NicolaDalbeth,etal.Gout.Lancet2016;388:2039–52黃嘌呤氧化酶抑制劑（別嘌醇、非布司他）作為一線用藥；促尿酸排泄藥（丙磺舒）作為二線用藥；如口服降尿酸治療無(wú)效，使用尿酸酶（pegloticase）作為三線用藥第47頁(yè)/共54頁(yè)1.ClinRheumatol.2014Nov;33(11):1643-8.納入84例使用別嘌呤醇治療的CKD伴高尿酸患者，按照臨床實(shí)際經(jīng)驗(yàn)和需求進(jìn)行非布司他的轉(zhuǎn)換持續(xù)治療12個(gè)月最終完成試驗(yàn)73例，51例轉(zhuǎn)換為非布司他治療，22例持續(xù)使用別嘌呤醇治療*P<0.05****P<0.05CKD患者別嘌呤醇換用非布司他后尿酸達(dá)標(biāo)，減輕腎損相對(duì)