癌痛治療的病例分析及體會第1頁/共37頁癌痛治療的病例分析及體會

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病史介紹

.患者，董某某，女，37歲。2009年5月確診為直腸癌，并行手術(shù)治療，術(shù)后病理分期IIIB期。術(shù)后予FOLFOX方案化療一程。2009年7月患者出現(xiàn)左下腹包塊，未予重視，后包塊漸增大，2009年12月份在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹部包塊切除，術(shù)后病理不詳。2010年1月患者腹部又出現(xiàn)兩個包塊，漸增大，考慮轉(zhuǎn)移，2010年5月份在外院予FOLFOX化療六程，末次化療為2010.9.19，化療后腹部包塊消失。第3頁/共37頁病史介紹2011年2月份患者無意間發(fā)現(xiàn)左下腹一包塊，有輕微壓痛，后漸增大，伴大便難解及便血，給予多程化療，包塊無明顯縮小。2011年7月份出現(xiàn)腸梗阻，7月29日在外院行剖腹探查+結(jié)腸造瘺術(shù)，術(shù)后排便通暢。2012年3月出現(xiàn)左臀部疼痛伴左下肢外側(cè)放射痛，后漸加重，先后予布洛芬緩釋膠囊及曲馬多緩釋片、奧施康定治療，疼痛進(jìn)行性加重。第4頁/共37頁病史介紹2013年2月份在外院行介入治療一程，疼痛無緩解?；颊哂?013年3月1日入住我科。入院時左臀部疼痛明顯，左下肢呈被動體位，體檢左下腹可捫及一3*4cm質(zhì)硬無明顯壓痛的包塊，入院前自服奧施康定40mgq12h止痛治療,入院時生命體征穩(wěn)定，肝腎功能正常，KPS>60分，NRS:7分。第5頁/共37頁病史介紹入院診斷：1.直腸癌術(shù)后伴盆腔轉(zhuǎn)移

2.癌性疼痛（傷害感受型：NRS:7分）第6頁/共37頁部位：左臀部性質(zhì)：脹痛，活動時加重程度：NRS：7分持續(xù)性緩解方式：無放射痛：有癌痛特點第7頁/共37頁癌痛合理評估阿片耐受阿片未耐受OXY10mg前24h阿片藥物總量換算成OXY，給1/2量疼痛評估60分評估，＞4分給1/3-1/41-3分4-6分7-10分原量給藥增量30-50%增量50-100%再評估第8頁/共37頁治療經(jīng)過患者左臀部疼痛及活動受限，長期臥床，疼痛考慮為腫瘤轉(zhuǎn)移壓迫神經(jīng)所致，入院后同時予以中藥抗腫瘤及營養(yǎng)支持治療?；颊呷朐呵耙逊脢W施康定一段時間，屬于阿片耐受型，入科時NRS：7分。止痛藥物選擇：奧施康定（萌蒂公司）止痛藥物起始劑量：奧施康定40mg口服Q12h（3.1起）爆發(fā)痛解救：嗎啡針劑第9頁/共37頁止痛經(jīng)過2013.3.1入科時NRS：7分，屬于重度疼痛，入科后予以嗎啡針劑解救。2013.3.2，根據(jù)劑量滴定結(jié)果，調(diào)整止痛藥劑量，給予奧施康定80mgq12h。2013.3.2-2013.3.10患者疼痛控制良好，NRS≤3分。2013.3.11晨起因體位不當(dāng)出現(xiàn)爆發(fā)痛（爆發(fā)性疼痛發(fā)作次數(shù)>3次/天），NRS：8分，予以嗎啡針劑解救。2013.3.12奧施康定用量改為120mg口服Q12h。第10頁/共37頁止痛經(jīng)過2013.3.12-2013.3.25患者疼痛控制良好，NRS≤3分。2013.3.26晚夜間出現(xiàn)疼痛加重，當(dāng)時NRS：7分，予以劑量換算后，給予嗎啡針劑解救。2013.3.27奧施康定用量改為160mg口服Q12h。2013.3.27-4.6患者疼痛控制良好，NRS≤3分。第11頁/共37頁止痛經(jīng)過2013.4.7患者出現(xiàn)疼痛加重，再次予嗎啡滴定后，換算劑量，于4月8日予奧施康定240mgq12h后疼痛控制良好。2013.4.9-2013.6.10患者疼痛控制良好，NRS≤3分?；颊?月11日始晚夜間仍有疼痛，無明顯爆發(fā)痛，NRS：4分，予以加用塞來昔布0.2Bid輔助止痛。第12頁/共37頁止痛經(jīng)過2013.6.11-現(xiàn)在，無明顯爆發(fā)痛，NRS：2-3分。第13頁/共37頁止痛經(jīng)過治療期間由于患者體位原因，未曾行盆腔MRI等影像學(xué)檢查，曾行床邊X線片，但未曾發(fā)現(xiàn)異常。建議患者行化療，但家屬拒絕，只要求減輕患者痛苦。第14頁/共37頁治療期間不良反應(yīng)患者3.5出現(xiàn)大便干結(jié)?；颊叻稀叭释ū愫蟿╊A(yù)防及治療奧施康定便秘反應(yīng)”的研究，隨機入治療組。3.5起口服我科成劑三仁通便合劑30ml3次/日?；颊?.6起大便未出現(xiàn)干結(jié)便秘，大便通暢。第15頁/共37頁阿片藥物劑量滴定的目的迅速進(jìn)行疼痛控制確定藥物的治療窗避免高藥物濃度的副作用確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過渡全程掌握劑型疼痛的解救量第16頁/共37頁何時需要滴定未用過阿片類藥物的患者需要阿片類藥物治療對弱阿片類藥物療效不滿意，需要強阿片類藥物治療的患者已經(jīng)接受強阿片類藥物的患者由于疼痛強度增加或出現(xiàn)新的急性痛，需要更高劑量由于之前長期的用藥不足，需要高強度的快速干預(yù)的患者第17頁/共37頁18阿片類藥物滴定的常用方法名稱方法優(yōu)勢不足NCCN短效阿片類藥物滴定方法5~10mg嗎啡起始，即釋嗎啡滴定簡單，方便起效快藥物代謝快，血藥濃度有波動頻繁給藥，降低患者依從性給藥次數(shù)多，增加醫(yī)務(wù)人員工作量以奧施康定(羥考酮緩釋片)為背景的滴定方法10mg奧施康定起始，即釋嗎啡滴定奧施康定快速起效，持續(xù)強效簡化治療，提高療效不同阿片類藥物劑量需轉(zhuǎn)換第18頁/共37頁利用奧施康定進(jìn)行滴定的依據(jù)奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選奧施康定兼有速釋和緩釋特點，起效時間和達(dá)峰時間與速釋嗎啡相似，在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定更簡單，實用，迅速首次使用奧施康定10mg，其中即釋部分劑量相當(dāng)于即釋嗎啡5.7~7.6mg，符合國際指南規(guī)定的即釋嗎啡5~15mg起始劑量要求第19頁/共37頁利用奧施康定進(jìn)行滴定的依據(jù)奧施康定的緩釋部分藥物濃度呈平臺狀態(tài)，持續(xù)鎮(zhèn)痛12小時，在此基礎(chǔ)上，用速釋藥物進(jìn)一步滴定，有助于加速滴定的完成用奧施康定滴定，步驟簡單，容易掌握，便于普及第20頁/共37頁

如何使用奧施康定進(jìn)行劑量滴定？第21頁/共37頁奧施康定劑量滴定的方法（第一步）疼痛評分≧4（見疼痛強度評分PAIN-A）或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達(dá)到患者的目標(biāo)）阿片類藥物未耐受阿片類藥物耐受給藥60分鐘后再評估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)計算前24小時所需阿片類藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的奧施康定再除以2口服奧施康定10mg*1（鎮(zhèn)痛作用60分鐘達(dá)峰）第22頁/共37頁給藥60分鐘后再評估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)疼痛評分未變或增加疼痛評分降至4~6疼痛評分降至1~3增加50%~100%的速釋嗎啡重復(fù)相同劑量的速釋嗎啡12小時后重復(fù)相同劑量的奧施康定如果2~3個劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療奧施康定劑量滴定的方法（第二步）疼痛評分控制至1~3第23頁/共37頁奧施康定劑量滴定的方法（第三步）

次日總結(jié)前24h總量，調(diào)整為奧施康定日劑量之后以日劑量的10%處理爆發(fā)痛第24頁/共37頁滴定效果國內(nèi)滴定研究表明：90%的患者僅需1-2輪滴定至完全無痛，沒有患者滴定超過4輪（4小時）第25頁/共37頁幾點體會一、治療前全面評估：疼痛的類型和性質(zhì)、疼痛病史（例如發(fā)生、持續(xù)時間、過程等）、疼痛強度（即靜息時；運動時；活動對疼痛強度的影響）；疼痛定位、治療方式、放射性；加重或緩解疼痛的相關(guān)因素；目前的止痛治療計劃；患者對目前治療的反應(yīng)；以往的疼痛治療；重要的社會心理因素（例如患者抑郁、家庭和其他支持，精神病史、鎮(zhèn)痛藥物濫用的危險因素、鎮(zhèn)痛不充分的危險因素等）；其他與疼痛相關(guān)的特殊問題（例如疼痛對于患者及其家庭的意義、對疼痛的文化信仰、精神或宗教問題）；應(yīng)當(dāng)明確患者對于疼痛處理的目標(biāo)和期望，包括舒適度和功能需求。第26頁/共37頁全面疼痛評估的終點是明確疼痛的病因和病理生理學(xué)特點（軀體、內(nèi)臟或是神經(jīng)病理性疼痛），并依據(jù)期望目標(biāo)及臨床條件使疼痛治療方案個體化，目標(biāo)是最大程度保留功能和生命質(zhì)量。第27頁/共37頁幾點體會二、劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)口服：非口服方式給藥=3:1美施康定：奧施康定=1.5~2:1芬太尼貼劑：美施康定：奧施康定

=4.2mgQ72h:30mgQ12h：20mgQ12h第28頁/共37頁幾點體會解救量（全天總量10%~20%）芬太尼貼劑18h殘留量50%靜脈注射15分鐘時評估皮下注射30分鐘時評估口服60分鐘時評估嗎啡的半衰期是3.5~4小時第29頁/共37頁幾點體會三、重視動態(tài)評估：7-10分的重度疼痛要24小時內(nèi)評估；4-6分的中度疼痛要24-48小時內(nèi)評估；1-3分的輕度疼痛要24-72小時評估；用藥前后都要及時評估；疼痛評估貫穿整個疼痛治療的全過程。第30頁/共37頁幾點體會四、重視藥物副作用的處理：便秘惡心瘙癢譫妄運動及認(rèn)知損傷呼吸抑制過度鎮(zhèn)靜第31頁/共37頁幾點體會五、對內(nèi)臟痛、神經(jīng)病理性疼痛，奧施康定更有優(yōu)勢。藥物受體類型μκδ嗎啡++++