電除顫臨床培訓(xùn)第1頁(yè)/共38頁(yè)電復(fù)律與除顫第2頁(yè)/共38頁(yè)心臟驟停四種類(lèi)型：心室顫動(dòng)（VF）無(wú)脈室速無(wú)脈電活動(dòng)（PEA）心室停搏第3頁(yè)/共38頁(yè)生存鏈立即識(shí)別和啟動(dòng)早期CPR快速除顫有效的高級(jí)生命支持綜合的心臟驟停后治療研究證實(shí),在這5個(gè)環(huán)節(jié)中,早期電除顫是搶救病人生命最關(guān)鍵的一環(huán)第4頁(yè)/共38頁(yè)第5頁(yè)/共38頁(yè)終止室顫最迅速、最有效的方法是電除顫

第6頁(yè)/共38頁(yè)電除顫的歷史第7頁(yè)/共38頁(yè)電除顫（非同步電復(fù)律）概述體外心臟電復(fù)律是以患者自身心電信號(hào)為觸發(fā)標(biāo)志，在體外經(jīng)胸壁同步瞬間發(fā)放高能電脈沖，使快速性心律失常轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。體外心臟電除顫則是應(yīng)用瞬間高能電脈沖對(duì)心臟進(jìn)行緊急非同步電擊，以終止心室顫動(dòng)（包括心室撲動(dòng)），恢復(fù)心臟搏動(dòng)。第8頁(yè)/共38頁(yè)電除顫原理呈節(jié)律性流過(guò)心臟的電流具有一定秩序和統(tǒng)一形式，如打亂這一形式和統(tǒng)一性，就會(huì)發(fā)生室上性或室性心律失常。其機(jī)理可能是自律性升高、折返環(huán)路或后除極。通過(guò)直接或經(jīng)胸壁向心肌發(fā)放直流電可以使心臟恢復(fù)竇性心律，所釋放的電流能使不同數(shù)量的心肌纖維除極，從而打斷折返環(huán)路，終止室上性或竇性心律失常。要維持室顫必須有相當(dāng)數(shù)量的心肌參與。除極一定數(shù)量的心肌后，便減少了可興奮心肌的數(shù)目，因而不足以維持室顫。因此，可興奮的心肌數(shù)量減少到低于維持室顫所需的臨界心肌數(shù)量時(shí)，便除顫成功，終止心律失常，使竇房結(jié)有機(jī)會(huì)作為主導(dǎo)節(jié)律點(diǎn)重新控制心臟。第9頁(yè)/共38頁(yè)早期進(jìn)行電除顫的理由

①心跳驟停的病人,約80%為室顫;②室顫最有效的治療是電除顫;③除顫每延遲1分鐘,成功率將下降7%~10%;④室顫可能在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為心臟停搏。

第10頁(yè)/共38頁(yè)電除顫的效果第11頁(yè)/共38頁(yè)適應(yīng)癥電除顫適用于①心室顫動(dòng)②心室撲動(dòng)③無(wú)脈性室速（快速室性心動(dòng)過(guò)速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂）第12頁(yè)/共38頁(yè)操作將病人擺放為復(fù)蘇體位。選擇除顫能量，確認(rèn)非同步方式。將手控除顫電極板涂以專(zhuān)用導(dǎo)電糊，并均勻分布于兩塊電極板上。電極板位置安放正確；(“STERNVM”電極板上緣放于胸骨右緣鎖骨下區(qū)；“APEX”電極板上緣置于第五肋間緊貼腋中線(xiàn))電極板與皮膚緊密接觸。前尖位第13頁(yè)/共38頁(yè)前尖位第14頁(yè)/共38頁(yè)除顫能量-雙向波與電相波

第15頁(yè)/共38頁(yè)能量選擇僅1次單相360J或雙相200J電擊除顫電除顫后立即CPR,連續(xù)做5組,約2分鐘2分鐘后再次判斷心律第16頁(yè)/共38頁(yè)電擊次數(shù)第17頁(yè)/共38頁(yè)操作步驟總結(jié)打開(kāi)開(kāi)關(guān)--選好能量、同步方式--涂導(dǎo)電糊--放好電極板--充電--并提醒周?chē)?-放電。第18頁(yè)/共38頁(yè)注意事項(xiàng)快速證實(shí)心跳驟停：意識(shí)消失、頸動(dòng)脈股動(dòng)脈搏動(dòng)消失呼吸斷續(xù)或停止，皮膚發(fā)紺，心音消失、血壓測(cè)不出瞳孔散大、心電圖直線(xiàn)。除顫果斷、迅速、爭(zhēng)分奪秒。心肺復(fù)蘇中除顫，因每次除顫而中止心外按壓的時(shí)間要盡可能短，要在呼氣末放電除顫，以減少跨胸電阻抗。體重和心臟大?。簺Q定電能大小的選擇電極板和局部阻抗：電極板小、和胸壁接觸不嚴(yán)密、電極板位置過(guò)近、電極板之間形成短路，電流不能通過(guò)心臟。除顫同時(shí)，用藥糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，利于除顫成功。第19頁(yè)/共38頁(yè)電復(fù)律（同步）心臟電復(fù)律是以患者自身的心電信號(hào)為觸發(fā)標(biāo)志，同步瞬間發(fā)放高能脈沖電流通過(guò)心臟,使某些異位快速心律失常轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。第20頁(yè)/共38頁(yè)心臟易損期心臟在所謂的易損期尤易發(fā)生室顫，此期起止點(diǎn)均在T波上，在心電圖上表現(xiàn)為T(mén)波頂峰前30毫秒，在這一點(diǎn)上誘發(fā)室顫所需電量最低。在缺血的心腔，誘發(fā)室顫所需的刺激能量比正常心臟要少的多。為防止誘發(fā)室顫，除顫器要采取程序控制，使電流釋放在QRS波中或稍后，這樣就避免了刺激心室易損期的可能性。這樣做的前提是心電圖R波和T波能清楚分辨開(kāi)來(lái)。第21頁(yè)/共38頁(yè)電復(fù)律適應(yīng)癥新近發(fā)生的房撲或房顫（最常見(jiàn)），在去除誘因或使用抗心律失常藥物后不能恢復(fù)竇律者；室上性心動(dòng)過(guò)速，非洋地黃中毒引起,并對(duì)迷走神經(jīng)刺激或抗心律失常治療不起反應(yīng)者；預(yù)激綜合癥伴房顫或室上速室性心動(dòng)過(guò)速，對(duì)抗心律失常治療不起反應(yīng)或伴有血液動(dòng)力學(xué)紊亂者。第22頁(yè)/共38頁(yè)第23頁(yè)/共38頁(yè)電復(fù)律禁忌癥

絕對(duì)禁忌癥1）洋地黃中毒引起的室上性心動(dòng)過(guò)速是同步電復(fù)律的絕對(duì)禁忌癥。在這種情況下如作電復(fù)律，可能誘發(fā)難治性室顫，最終導(dǎo)致病人死亡。2）室上性心律失常伴高度或完全性AVB3）持續(xù)房顫伴緩慢心室率4）伴有病態(tài)竇房節(jié)綜合征5）近期有動(dòng)脈栓塞或UCG證實(shí)有左房血栓第24頁(yè)/共38頁(yè)病人準(zhǔn)備1向病人解釋復(fù)律過(guò)程，取得簽字同意。2測(cè)量病人最近的電解質(zhì)水平、ECG、地戈辛血漿濃度和凝血酶原時(shí)間。如果沒(méi)有地戈辛過(guò)量或中毒的證據(jù)，不必停藥。其他抗心律失常藥（奎尼丁、普魯卡因酰胺、異搏定等）的應(yīng)用可因人而異；3早晨復(fù)律應(yīng)使病人禁食一夜，下午復(fù)律應(yīng)禁食六小時(shí)；4盡可能校正一些病理情況，如甲亢、血?dú)猱惓?，酸堿或電解質(zhì)平衡紊亂；5開(kāi)放靜脈通路，用5%的葡萄糖鹽水保持通暢；6記錄復(fù)律前后血壓，在復(fù)律后持續(xù)檢測(cè)至少一小時(shí)；7記錄心電圖，在進(jìn)行麻醉和實(shí)際復(fù)律前再次檢查病人的心電圖；8去掉假牙；9固定病人雙臂及雙腿。第25頁(yè)/共38頁(yè)麻醉安定

成人常用劑量：安定的常規(guī)成人量是先以5-10mg快速靜注，接著以1-2mg/分點(diǎn)滴直至病人熟睡或?qū)魡緹o(wú)反應(yīng)?？偭恳话銥?5-20mg。起效時(shí)間：作用開(kāi)始一般2-5分鐘，不敏感的病人起效時(shí)間稍長(zhǎng)些。鎮(zhèn)靜作用時(shí)間：安定的鎮(zhèn)靜作用時(shí)間一般持續(xù)1-2小時(shí)，半衰期超過(guò)20小時(shí)。優(yōu)點(diǎn)：安定使用很安全，對(duì)心肌無(wú)抑制作用，對(duì)呼吸抑制少。缺點(diǎn)：安定起效較慢，作用時(shí)間長(zhǎng)。第26頁(yè)/共38頁(yè)復(fù)律技術(shù)電復(fù)律器放電時(shí)，所有在場(chǎng)人員都不要接觸病人或病床，操作者亦只能接觸放電手柄。（一）測(cè)試同步性能1接上示波器的心電圖導(dǎo)聯(lián)；2用R波最高的導(dǎo)聯(lián)測(cè)心電圖，以確保同步；3檢查復(fù)律器的同步放電性能，應(yīng)確保在R波中或稍后放電。（二）心電圖導(dǎo)電糊在放電前，應(yīng)將兩極板之間的皮膚擦干。第27頁(yè)/共38頁(yè)復(fù)律技術(shù)（三）皮膚護(hù)理如果皮膚有油膏存在，那么在復(fù)律前應(yīng)清洗干凈（四）油膏在電極板上涂滿(mǎn)導(dǎo)電糊，可減少皮膚電阻，防止皮膚燒傷。尤其要注意涂滿(mǎn)電極板邊緣以免燒傷皮膚。（五）電極板大小成人電極伴直徑應(yīng)為10-12cm，嬰兒4-5cm，兒童8cm。（六）手柄壓力和部位兩個(gè)電極不能相碰并且應(yīng)緊貼在胸表面以減小胸壁阻抗，增加流過(guò)心臟的電流。第28頁(yè)/共38頁(yè)電極位置1.前尖位一個(gè)電極放在右前壁鎖骨下，靠近但不與胸骨重疊，第二個(gè)電極板放在心尖。2前后位一個(gè)電極放在右前壁鎖骨下，另一個(gè)電極板放在背部左肩胛下。3尖后位一個(gè)電極板放在心尖部，另一個(gè)電極板放在病人背后右肩胛角，適用于右胸部裝有永久起搏器者第29頁(yè)/共38頁(yè)電極放置第30頁(yè)/共38頁(yè)能量選擇室速：100-200J房撲：50-100J陣發(fā)室上速：100J房顫100-200J第31頁(yè)/共38頁(yè)電復(fù)律的時(shí)間第一次電復(fù)律應(yīng)在麻醉開(kāi)始起作用時(shí)進(jìn)行，此時(shí)病人處于昏睡狀態(tài)，很少有反應(yīng)。檢驗(yàn)這一時(shí)間最簡(jiǎn)單辦法是令病人從100倒記數(shù)，當(dāng)病人數(shù)錯(cuò)或混淆不清時(shí)，開(kāi)始第一次復(fù)律。第32頁(yè)/共38頁(yè)復(fù)律后心律失常的緊急處理心動(dòng)過(guò)緩和心臟停搏，可靜注阿托品或腎上腺素。由同步不正確引起的室顫，處理方法是緊急非同步除顫。應(yīng)備用利多卡因或溴芐胺處理復(fù)發(fā)的室速和室顫。對(duì)于繼發(fā)于洋地黃中毒的室速和室顫，尤其是已經(jīng)存在低鉀低鎂時(shí)，利多卡因或溴芐胺可能無(wú)效，硫酸鎂（2g于1-2分鐘內(nèi)注完）。第33頁(yè)/共