異位妊娠診療與治療異位妊娠的診療和第1頁異位妊娠定義受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠（ectopicpregnancy），習稱宮外孕（extrauterinepregnancy）異位妊娠依受精卵在子宮體腔外種植部位不一樣而分為：輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠。異位妊娠是婦產科常見急腹癥，發(fā)病率約1%，是孕產婦主要死亡原因之一。以輸卵管妊娠最常見。異位妊娠的診療和第2頁輸卵管妊娠輸卵管妊娠（tubalpregnancy）占異位妊娠95%左右，其中壺腹部妊娠最多見，約占78%，其次為峽部、傘部，間質部妊娠較少見。異位妊娠的診療和第3頁輸卵管妊娠病因輸卵管炎癥是異位妊娠主要病因?？煞譃檩斅压莛つぱ缀洼斅压苤車住］斅压莛つぱ纵p者可使黏膜皺褶粘連，管腔狹窄，蠕動減弱，影響受精卵運行。淋病奈瑟菌及沙眼衣原體所致輸卵管炎常累及黏膜，而流產和分娩后感染往往引發(fā)輸卵管周圍炎。結節(jié)性輸卵管峽部炎是一個特殊類型輸卵管炎，多由結核桿菌感染生殖道引發(fā)，該病變輸卵管黏膜上皮呈憩室樣向肌壁內伸展，肌壁發(fā)生結節(jié)性增生，使輸卵管近端肌層肥厚，影響其蠕動功效，造成受精卵運行受阻，輕易發(fā)生輸卵管妊娠。輸卵管手術史輸卵管絕育史及手術史者，輸卵管妊娠發(fā)生率為10%~20%。尤其是腹腔鏡下電凝輸卵管及硅膠換套術絕育，可因輸卵管瘺或再通而造成輸卵管妊娠。曾因不孕接收輸卵管粘連分離術、輸卵管成形術（輸卵管吻合術或輸卵管造口術）者，再妊娠時輸卵管妊娠可能性亦增加。異位妊娠的診療和第4頁輸卵管發(fā)育不良或功效異常輸卵管過長、肌層發(fā)育差、黏膜纖毛缺乏、雙輸卵管、輸卵管憩室或有輸卵管副傘等，均可造成輸卵管妊娠。輸卵管功效（包含蠕動、纖毛活動以及上皮細胞分泌）受雌、孕激素調整。若調整失敗，可影響受精卵正常運行。另外，精神原因可引發(fā)輸卵管痙攣和蠕動異常，干擾受精卵運輸。輔助生殖技術近年因為輔助生育技術應用，使輸卵管妊娠發(fā)生率增加，既往少見異位妊娠，如卵巢妊娠、宮頸妊娠、腹腔妊娠發(fā)生率增加。1998年美國報道因助孕技術應用所致輸卵管妊娠發(fā)生率為2.8%。避孕失敗宮內節(jié)育器避孕失敗，發(fā)生異位妊娠機會較大。其它子宮肌瘤或卵巢腫瘤壓迫輸卵管，影響輸卵管管腔通暢，使受精卵運行受阻。輸卵管子宮內膜異位可增加受精卵著床于輸卵管可能性。異位妊娠的診療和第5頁臨床表現(xiàn)輸卵管妊娠臨床表現(xiàn)與受精卵著床部位、有沒有流產或破裂以及出血量多少與時間長短等相關。癥狀經(jīng)典癥狀為停經(jīng)后腹痛與陰道流血。停經(jīng)：除輸卵管間質部妊娠停經(jīng)時間較長外，多有6~8周停經(jīng)史。有20%~30%患者無顯著停經(jīng)史，將異位妊娠時出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血誤認為月經(jīng)，或因為月經(jīng)過期僅數(shù)日而不認為是停經(jīng)。腹痛：是輸卵管妊娠患者主要癥狀。在輸卵管妊娠發(fā)生流產或破裂之前，因為胚胎在輸卵管內逐步增大，常表現(xiàn)為一側下腹部隱痛或酸脹感。當發(fā)生輸卵管妊娠流產破裂時，突感一側下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐。若血液局限于病變區(qū)，主要表現(xiàn)為下腹部疼痛，當血液積聚于直腸子宮陷凹時，可出現(xiàn)肛門墮脹感。伴隨血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹部擴散，血液刺激膈肌，可引發(fā)肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。

異位妊娠的診療和第6頁陰道流血：胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道流血，色暗紅或深褐，量少呈點滴狀，普通不超出月經(jīng)量，少數(shù)患者陰道流血量較多，類似月經(jīng)。陰道流血可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出，系子宮蛻膜剝離所致。陰道流血普通常在病灶去除后方能停頓。暈厥與休克：因為腹腔內出血及猛烈腹痛，輕者出現(xiàn)暈厥，嚴重者出現(xiàn)失血性休克。出血量越多越快，癥狀出現(xiàn)越快速越嚴重，但與陰道流血量不成正比。腹部包塊：輸卵管妊娠流產或破裂時所形成血腫時間較久者，因為血液凝固并與周圍組織或器官（如子宮、輸卵管、卵巢、腸管或大網(wǎng)膜等）發(fā)生粘連形成包塊，包塊較大或位置較高者，腹部可捫及。異位妊娠的診療和第7頁體征

（１）普通情況：腹腔內出血較多時，患者呈貧血貌。可出現(xiàn)面色蒼白、脈快而細弱、血壓下降等休克表現(xiàn)。通常體溫正常，休克時體溫略低，腹腔內血液吸收時體溫略升高，但不超出３８℃。（２）腹部檢驗：下腹有顯著壓痛及反跳痛，尤以患側為著，但腹肌擔心輕微。出血較多時，叩診有移動性濁音。有些患者下腹可觸及包塊，若重復出血并積聚，包塊可不停增大變硬。（３）盆腔檢驗：陰道內常有來自宮腔少許血液。輸卵管妊娠未發(fā)生流產或破裂者，除子宮略大較軟外，仔細檢驗可觸及脹大輸卵管及輕度壓痛。輸卵管妊娠流產或破裂者，陰道后穹隆飽滿，有觸痛。宮頸舉痛，內出血多時，檢驗子宮有漂浮感。子宮一側或其后方可觸及腫塊，其大小、形狀、質地常有改變，邊界多不清楚，觸痛顯著。病變連續(xù)較久時，腫塊機化變硬，邊界亦漸清楚。輸卵管間質部妊娠時，子宮大小與停經(jīng)月份基本符合，但子宮不對稱，一側角部突出，破裂所致癥象與子宮破裂極相同。異位妊娠的診療和第8頁診療輸卵管妊娠未發(fā)生流產或破裂時，臨床表現(xiàn)不顯著，診療較困難，需要用輔助檢驗方能確診。輸卵管妊娠流產或破裂后，診療多無困難。如有困難應嚴密觀察病情改變，若陰道流血淋漓不停，腹痛加劇，盆腔包塊增大以及血紅蛋白呈下降趨勢等，有利于確診。必要時可采取以下檢驗方法幫助診療。異位妊娠的診療和第9頁1.尿β-hCG測定。2.血β-hCG測定血β-hCG測定是早期診療異位妊娠主要方法。異位妊娠時，患者體內hCG水平較宮內妊娠低，需采取靈敏度高放射免疫法測定血β-hCG并行定量測定，對保守治療效果評價含有主要意義。3.超聲診療Ｂ型超聲顯像有利于診療異位妊娠。異位妊娠聲像特點：宮腔內空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，其內探及胚芽及原始心管搏動，可確診異位妊娠。因為子宮內有時可見到假妊娠囊，若未見宮內妊娠囊（蛻膜管型與血液形成），有時被誤診為宮內妊娠。診療早期異位妊娠，若能將血β-hCG測定為Ｂ型超聲相配合，對確診幫助很大。當血β-hCG≥１８kＵ／Ｌ時，陰道Ｂ型超聲便可看到妊娠囊，若未見宮內妊娠囊，則應高度懷疑異位妊娠。異位妊娠的診療和第10頁4.陰道后穹隆穿刺是一個簡單可靠診療方法，適合用于疑有腹腔內出血患者。腹腔內出血最易積聚于直腸子宮陷凹，即使血量不多，也能經(jīng)陰道后穹隆穿刺抽出血液。抽出暗紅色不凝血液，說明有血腹征存在。陳舊性宮外孕時，可抽出小塊或不凝固陳舊血液。若穿刺針頭誤入靜脈，則血液較紅，將標本放置１０分鐘左右即可凝結。無內出血、內出血量極少、血腫位置較高或直腸子宮陷凹有粘連時，可能抽不出血液，因而陰道后穹隆穿刺陰性不能否定輸卵管妊娠存在。5.腹腔鏡檢驗當前腹腔鏡檢驗視為異位妊娠診療金標準，而且能夠在確診情況下起到治療作用。適合用于原因不明急腹癥判別及輸卵管妊娠還未破裂或流產早期有大量腹腔內出血或伴有休克者，禁做腹腔鏡檢驗。早期異位妊娠者，腹腔鏡下可見一側輸卵管腫大，表面紫藍色，腹腔內無血液或有少許血液。6.子宮內膜病理檢驗當前極少依靠診療性刮宮幫助診療，診刮僅適合用于陰道流血較多患者，目標在于排除同時合并宮內妊娠流產。將宮腔排出物或刮出物做病理檢驗，切片中見到絨毛，可診療為宮內妊娠批；僅見蛻膜未見絨毛，有利于診療異位妊娠。異位妊娠的診療和第11頁判別診療輸卵管妊娠應與流產、急性輸卵管炎、急性闌尾炎、黃體破裂及卵巢囊腫蒂扭轉判別。異位妊娠的診療和第12頁治療異位妊娠治療包含期待療法、藥品療法和手術治療。１.期待療法少數(shù)輸卵管妊娠可能發(fā)生自然流產或被吸收，癥狀較輕而無需手術或藥品治療。期待療法適合用于：①疼痛輕微，出血少；②隨診可靠；③無輸卵管妊娠破裂證據(jù)；④血β-hCG＜1000U/L且繼續(xù)下降；⑤輸卵管妊娠包塊直徑＜3cm或未探及；⑥無腹腔內出血。在期待過程中應注意生命體征、腹痛改變，并進行B型超聲和血β-hCG檢測。若在觀察中發(fā)覺患者血β-hCG水平下降不顯著或又升高者，或患者出現(xiàn)內出血征象，均應及時改行藥品治療或手術治療。異位妊娠的診療和第13頁2.藥品治療（1）化學藥品治療：主要適合用于早期輸卵管妊娠、要求保留生育能力年輕患者。符合以下條件可采取此法：①無藥品治療禁忌證；②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產；③輸卵管妊娠包塊直徑＜4cm；④血＜U/L；⑤無顯著內出血?；熎胀ú扇∪碛盟帲嗫刹扇【植坑盟?。全身用藥慣用甲氨碟呤（MTX），治療機制是抑制滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。治療方案很多，慣用劑量為0.4mg/（kg·d），肌注，5日為一療程，若單次劑量肌注慣用1mg/kg或50mg/m2計算，在治療第4日和第7日測血清β-hCG，若治療后4~7日血β-hCG下降＜15%，應重復劑量治療，然后每七天重復測血清β-hCG，直至血β-hCG降至5U/L，普通需3~4周。應用化學藥品治療，未必每例均獲成功，故應在MTX治療期間，應用B型超聲和β-hCG進行嚴密監(jiān)護，并注意患者病情改變及藥品毒副反應。若用藥后14日血β-hCG下降并連續(xù)3次陰性，腹痛緩解或消失，陰道流血降低或停頓者為顯效。若病情無改進，甚至發(fā)生急性腹痛或輸卵管破裂癥狀，則應馬上進行手術治療。局部用藥可采取在B型超聲引導下穿刺或在腹腔鏡下將甲氨蝶呤直接注入輸卵管妊娠囊內。異位妊娠的診療和第14頁2）中藥治療：祖國醫(yī)學認為本病屬血淤少腹，不通則痛實證。以活血化淤、消癥為治則，但應嚴格掌握指征。異位妊娠的診療和第15頁手術治療分為保守手術和根治手術，保守手術以保留患側輸卵管，根治手術為切除患側輸卵管。（1）保守手術：適合用于有生命要求年輕婦女，尤其是對側輸卵管已切除或有顯著病變者。依據(jù)受精卵著床部位及輸卵管病變情況選擇術式。輸卵管妊娠行保守手術后，殘余滋養(yǎng)細胞有可能繼續(xù)生長，再次發(fā)生出血，引發(fā)腹痛等，稱為連續(xù)性異位妊娠（persistentectopicpregnancy）。術后應親密檢測血β-hCG水平，若術后血β-hCG升高、術后３日血β-hCG下降＜２０％，或術后２周血β-hCG下降＜１０％，均可診療為連續(xù)性異位妊娠，及時給予甲氨蝶呤治療常獲治愈，極少需要再手術。異位妊娠的診療和第16頁（２）根治手術：適合用于無生育要求輸卵管妊娠內出血并發(fā)休克急癥患者。應在主動糾正休克同時，快速打開腹腔，提出病變輸卵管，用卵圓鉗鉗夾出血部位，暫時控制出血，并加緊輸血、輸液，待血壓上升后繼續(xù)手術切除輸卵管，并酌情處理對側輸卵管。輸卵管間質部妊娠，應爭取在破裂前手術，以防止可能威脅生命大量出血。手術應作子宮角部楔形切除及患側輸卵管切除，必要時切除子宮。（３）腹腔鏡手術：是近年治療異位妊娠主要方法。腹腔鏡下切開輸卵管吸出胚胎后注入ＭＴＸ或行輸卵管切除術。異位妊娠的診療和第17頁其它部位妊娠卵巢妊娠卵巢妊娠（ovarianpregnancy）是指受精卵在卵巢著床和發(fā)育，發(fā)病率為１：７０００～１：５００００。卵巢妊娠診療標準為：①雙側輸卵管正常；②胚泡位于卵巢組織內；③卵巢及胚泡以卵巢固有韌帶與子宮相連；④胚泡壁上有卵巢組織。卵巢妊娠臨床表現(xiàn)與輸卵管妊娠極為相同，主要癥狀為停經(jīng)、腹痛及陰道流血。破裂后可引發(fā)腹腔內大量出血，甚至休克。所以，所以術前往往診療為輸卵管妊娠或誤診為黃體破裂，術中經(jīng)仔細探查方能明確診療，所以切除組織常規(guī)送病檢。治療方法為手術治療，手術應依據(jù)病灶范圍作卵巢部分切除、卵巢楔形切除、卵巢切除術或患側附件切除術，手術亦可在腹腔鏡下進行。異位妊娠的診療和第18頁腹腔妊娠腹腔妊娠（ovarianpregnancy）指妊娠位于輸卵管、卵巢及闊韌帶以外腹腔內，發(fā)病率約為１：１５０００，母體死亡率約為５％，胎兒存活率僅為１％。腹腔妊娠胎盤附著異常，血液供給不足，胎兒不易存活至足月。腹腔妊娠確診后，應剖腹取出胎兒，胎盤處理要尤其慎重，任意剝離將引發(fā)大量出血。胎盤處理應依據(jù)其附著部位、胎兒存活及死亡時間決定。胎盤附著于子宮、輸卵管或闊韌帶者，可將胎盤連同附著器官一并切除。胎盤附著于腹膜或腸系膜等處，胎兒存活或死亡很快（不足4周），則不能觸動胎盤，在緊靠胎盤處結扎臍帶，將胎盤留在腹腔內，約需六個月逐步吸收，若未吸收而發(fā)生感染者，應再度剖腹酌情切除或引流；若胎兒死亡已久，則可試行剝離胎盤，有困難時仍宜將胎盤留于腹腔內，普通不做胎盤切除。將胎盤留于腹腔內者，應定時經(jīng)過B型超聲及血β-hCG值了解胎盤退化吸收程度。異位妊娠的診療和第19頁宮頸妊娠受精卵著床和發(fā)育在宮頸管內者稱為宮頸妊娠（cervicalpregnancy），極罕見。發(fā)病率約為1：18000，主要癥狀為無痛性陰道流血或血性分泌物，流血量普通由少到多，也可為間隙性陰道大量流血。檢驗發(fā)覺宮頸顯著膨大呈桶狀，變軟變藍，宮頸外口擴張邊緣很薄，內口緊閉，子宮體大小及硬度正常。本病易誤診為難免流產，若能提升警覺，發(fā)覺宮頸特異改變，有可能明確診療。B型超聲顯像對診療有幫助，顯示宮腔空虛，妊娠產物位于膨大宮頸管內。彩色多普勒超聲可明確胎盤種植范圍。確診后可行騷刮宮頸管