循環(huán)系統(tǒng)疾病心肌梗死第1頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六循環(huán)系統(tǒng)疾病—心肌梗死第2頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六循環(huán)系統(tǒng)疾病—心肌梗死第3頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六循環(huán)系統(tǒng)疾病—心肌梗死第4頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六循環(huán)系統(tǒng)疾病—心肌梗死第5頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六循環(huán)系統(tǒng)疾病—心肌梗死第6頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六循環(huán)系統(tǒng)疾病—心肌梗死3、左冠狀動脈回旋支閉塞→左室高側壁、隔面和左心房梗死，可能累及房室結。4、左冠狀動脈主干閉塞→左室廣泛梗死。二、心肌病變1、冠狀動脈閉塞20-30分鐘→心肌即有少數壞死。2、1-2小時之間絕大部分心肌凝固性壞死，心肌間質充血、水腫。以后壞死的心肌纖維逐漸溶解，形成肌溶灶。3、壞死組織1-2周后開始吸收，并逐漸纖維化，在6-8周形成瘢痕愈合。第7頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六循環(huán)系統(tǒng)疾病—心肌梗死臨床表現(xiàn)一、先兆乏力，不適，氣急，心絞痛。二、癥狀（一）疼痛部位和性質與心絞痛相同，可放射，但無誘因，程度重，持續(xù)時間長達數小時或數天，休息和含硝酸甘油片多不緩解。（二）全身癥狀

發(fā)熱、心動過速，白細胞增高，血沉快。（三）胃腸道癥狀惡心、嘔吐等。（四）心律失常各種，室性多見。（五）低血壓和休克第8頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六循環(huán)系統(tǒng)疾病—心肌梗死（六）心力衰竭急性左心衰為主。三、體癥（一）心臟體征1、心室重構出現(xiàn)心壁厚度改變、心臟擴大和心衰→心濁音界大。2、射血分數減低，心搏量和心排血量下降→心率快；竇房結或房室結?！?。3、收縮力減弱、順應性減低、心肌收縮不協(xié)調→心尖區(qū)S1減弱。4、左室舒張末期壓增高和收縮末期容量增多→S4奔馬律。5、2-3天反應性纖維性心包炎→摩擦音。第9頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六循環(huán)系統(tǒng)疾病—心肌梗死6、二尖瓣乳頭肌功能失調或斷裂→心尖區(qū)收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音。7、心肌缺血、壞死→各種心律失常。（二）血壓降低。（三）其他與心律失常、休克心衰有頭。實驗室和其他檢查一、心電圖（一）特征性改變A有Q波心肌梗死者：1、寬而深的Q波—面向透壁心肌壞死區(qū)；2、ST抬高呈弓背向上型—周圍損傷區(qū)；3、T波倒置—周圍缺血區(qū)。第10頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六循環(huán)系統(tǒng)疾病—心肌梗死第11頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六循環(huán)系統(tǒng)疾病—心肌梗死B無Q波心梗死者：無病理性Q波，有普遍性ST壓低≥0.1mv，或有對稱性T波倒置。（二）動態(tài)性改變有Q波心梗者1、數小時內→異常高大兩肢不對稱T波。2、數小時后→ST段抬高，弓背向上與直立T波形成單向曲線。數小時-2天內出現(xiàn)Q波，同時R波減低→急性期。3、ST段抬高持續(xù)數日至兩周左右，逐漸回到基線水平，T波變?yōu)槠教够虻怪?，為亞急性期?、數周致數月后，T波呈V形倒置，兩肢對稱，波谷尖銳，為慢性期改變。第12頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六循環(huán)系統(tǒng)疾病—心肌梗死（三）定位以出現(xiàn)特征性和動態(tài)改變的導聯(lián)來判斷：

下壁→Ⅱ、Ⅲ、AVF：

廣泛前壁→V1—V5；

前間壁→V1—V3；

下后壁→V7—V9；二、心向量圖三、放射性核素檢查四、超聲心動圖五、實驗室檢查1、24-48小時白細胞增高，血沉快。第13頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六循環(huán)系統(tǒng)疾病—心肌梗死2、血清心肌酶學增高：（1）肌酸激酶（CK）6小時內升高，24小時達高峰，3-4日恢復正常，其同功酶CK-MB特異性高，4小時內增高；（2）天門冬酸氨基轉移酶（AST）6-12小時后升高，24-48小時達高峰，3-6日后降至正常；（3）乳酸脫氫酶（LDH）8-10小時后升高，2-3日達高峰，1-2周恢復正常，同功酶LDH1特異性高。3、血和尿肌紅蛋白，血肌鈣蛋白測定。診斷和鑒別診斷診斷：典型表現(xiàn)，心電及實驗室檢查。第14頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六循環(huán)系統(tǒng)疾病—心肌梗死

鑒別診斷：與可引起劇烈而持久的心前區(qū)及、周圍其他部位疼痛的疾病相鑒別如心絞痛、急性心包炎、急性肺動脈栓塞、急腹癥、主動脈夾層。并發(fā)癥（見圖）一、乳頭肌功能失調或斷裂二、心臟破裂三、栓塞四、心室壁瘤五、心肌梗死后綜合征治療治療原則：保護和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大，縮小心第15頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六循環(huán)系統(tǒng)疾病—心肌梗死第16頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六循環(huán)系統(tǒng)疾病—心肌梗死第17頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六循環(huán)系統(tǒng)疾病—心肌梗死第18頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六循環(huán)系統(tǒng)疾病—心肌梗死第19頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六循環(huán)系統(tǒng)疾病—心肌梗死肌缺血范圍，及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，使患者不但能度過急性期，且康復后還能保持盡可能多的有功能的心肌。一、監(jiān)護和一般治療休息、吸氧、監(jiān)測、護理。二解除疼痛度冷丁、硝酸酯類、罌粟堿、中藥等。三、再灌注心肌起病3-6小時內，使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小，第20頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六循環(huán)系統(tǒng)疾病—心肌梗死預后改善，是一種積極的治療措施。1、靜脈溶栓療法：以纖維蛋白溶酶原激活劑激活血栓中纖維蛋白溶酶原，使轉變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解冠狀動脈內的血栓。尿激酶、鏈激酶等。再通指標：冠狀動脈造影直接判斷，間接判斷（1）ST段于2小時內回降＞50%；（2）胸痛2小時內基本消失；（3）2小時內出現(xiàn)再灌注性心律失常；（4）血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14小時內）。2、經皮穿刺腔內冠狀動脈成形術四、消除心律失常

藥物、電