系統(tǒng)性血管炎診療思緒

山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院風(fēng)濕免疫科張莉蕓大醫(yī)精誠(chéng)博學(xué)創(chuàng)新張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第1頁血管壁內(nèi)或全程炎癥，造成血流改變，甚至損害血管完整性可累及一個(gè)或多個(gè)器官，累及一個(gè)或各種類型血管廣泛炎癥所致全身表現(xiàn)發(fā)燒體重下降乏力等損傷血管所供給組織缺血累及器官和血管不一樣，臨床表現(xiàn)各異區(qū)分不一樣血管炎至關(guān)主要－判別表現(xiàn)定義張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第2頁張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第3頁年ChapelHill系統(tǒng)性血管炎分類標(biāo)準(zhǔn)（1）大血管炎：大動(dòng)脈炎（TAK）、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎（GCA）（2）中血管炎：結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（PAN）、川崎?。↘D）（3）小血管炎

①ANCA相關(guān)性血管炎（AAV）顯微鏡下多血管炎（MPA）肉芽腫性多血管炎（原韋格納肉芽腫(WG)，GPA）嗜酸性肉芽腫性多血管炎（原Churg-Strauss綜合征（CSS），EGPA）

②免疫復(fù)合物性小血管炎抗腎小球基底膜病冷球蛋白性血管炎IgA性血管炎（過敏性紫癜，IgAV）低補(bǔ)體血癥性蕁麻疹性血管炎（抗C1q性血管炎，HUV）張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第4頁（4）變異性血管炎白塞?。˙D）Cogan綜合征（CS）（5）單器官性血管炎皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎皮膚動(dòng)脈炎原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)性血管炎及孤立性主動(dòng)脈炎（6）與系統(tǒng)性疾病相關(guān)血管炎狼瘡性血管炎類風(fēng)濕性血管炎結(jié)節(jié)病性血管炎年ChapelHill系統(tǒng)性血管炎分類標(biāo)準(zhǔn)張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第5頁（7）與可能病因相關(guān)血管炎丙肝病毒相關(guān)性冷球蛋白血癥性血管炎乙肝病毒相關(guān)性血管炎梅毒相關(guān)性主動(dòng)脈炎血清病相關(guān)性免疫復(fù)合物性血管炎藥品相關(guān)性免疫復(fù)合物性血管炎藥品相關(guān)性ANCA相關(guān)性血管炎腫瘤相關(guān)性血管年ChapelHill系統(tǒng)性血管炎分類標(biāo)準(zhǔn)張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第6頁白塞病血管炎皮膚血管炎大動(dòng)脈炎顯微鏡下多血管炎肉芽腫性多血管炎過敏性紫癜嗜酸性肉芽腫性多血管炎脂膜炎風(fēng)濕性多肌痛其它129例70例53例46例28例23例10例6例6例6例13例我科收治血管炎—共390例張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第7頁我科收治血管炎--其它疾病例數(shù)巨細(xì)胞動(dòng)脈炎3結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎3白細(xì)胞碎裂性血管炎1中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎2Cogan綜合征1Goodpasture綜合征1Steven-Johnson綜合征1小柳原田綜合征1張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第8頁系統(tǒng)性血管炎最難診治發(fā)病率低臨床表現(xiàn)多而復(fù)雜臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)不夠診治難張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第9頁診療系統(tǒng)性血管炎應(yīng)該考慮問題有沒有系統(tǒng)性血管炎可能性？綜合判斷是哪種系統(tǒng)性血管炎？是否有病情活動(dòng)？受累臟器主要性,范圍和程度？選擇治療方案排除假性血管炎有沒有繼發(fā)原因?張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第10頁應(yīng)考慮系統(tǒng)性血管炎情況不明原因發(fā)燒;消瘦;疲乏;脈快;彌漫性難以定位痛(含非畸形性關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕性多肌痛)多臟器受累：除血液系統(tǒng)以外,尤其是腎、肺和神經(jīng)疼痛或觸痛皮損抗核抗體譜(-),ANCA(+),炎性指標(biāo)高抗生素?zé)o效,激素有效張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第11頁系統(tǒng)性血管炎多臟器受累--腎,肺

進(jìn)行性腎小球腎炎紅細(xì)胞尿(常鏡下血尿)紅細(xì)胞管型(下列圖)蛋白尿肌酐和尿素氮進(jìn)行性升高

肺損害多變陰影固定陰影/空洞肺泡出血:密集細(xì)小粉末陰影,由肺門向外蝶形分布(右下列圖)張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第12頁系統(tǒng)性血管炎多臟器受累-神經(jīng),眼耳鼻喉神經(jīng)多發(fā)性單神經(jīng)根炎多神經(jīng)根炎眼耳鼻喉鞏膜炎,色素膜炎,假性腫瘤,突眼中耳炎,聽力減退鼻膿痂,鼻衄,鼻中隔穿孔,鞍鼻，慢性鼻竇炎,周圍骨質(zhì)破壞張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第13頁系統(tǒng)性血管炎多臟器受累-心腦血管尤其是與年紀(jì)不相當(dāng),如年輕人發(fā)生中風(fēng)和心梗(無風(fēng)險(xiǎn)原因)無脈血壓不明原因升高或肢體血壓差異大張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第14頁應(yīng)考慮系統(tǒng)性血管炎情況-皮膚損害可觸及性紫癜網(wǎng)狀青斑潰瘍或肢端梗死結(jié)節(jié)壞死性皮疹疼痛或壓痛更有價(jià)值張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第15頁應(yīng)考慮系統(tǒng)性血管炎情況總結(jié)分類詳細(xì)表現(xiàn)提醒血管炎全身癥狀發(fā)燒,疲乏,無力,食欲差,體重下降任何類型血管炎風(fēng)濕性多肌痛近端肌痛伴晨僵巨細(xì)胞動(dòng)脈炎;其它血管炎較少見非破壞性寡關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腫脹,發(fā)燒,活動(dòng)時(shí)痛結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎,肉芽腫性多血管炎,嗜酸性肉芽腫性多血管炎皮膚損害網(wǎng)狀青斑,壞死性損害,潰瘍,結(jié)節(jié),肢端梗死結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎,嗜酸性肉芽腫性多血管炎,肉芽腫性多血管炎,超敏性血管炎可觸及性紫癜除巨細(xì)胞動(dòng)脈炎和大動(dòng)脈炎外其它任何血管炎多發(fā)性單神經(jīng)病(炎)2根以上獨(dú)立外周神經(jīng)損傷結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎,嗜酸性肉芽腫性多血管炎,肉芽腫性多血管炎,冷球蛋白血癥腎受累動(dòng)脈炎引發(fā)缺血性腎衰竭結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎,大動(dòng)脈炎;較少見是嗜酸性肉芽腫性多血管炎，肉芽腫性多血管炎腎小球腎炎顯微鏡下多血管炎,肉芽腫性多血管炎,嗜酸性肉芽腫性多血管炎,冷球蛋白血癥,過敏性紫癜DouglasWR.AmFamPhysician,1999,60:1421-30.張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第16頁診療系統(tǒng)性血管炎應(yīng)該考慮問題有沒有系統(tǒng)性血管炎可能性？綜合判斷是哪種系統(tǒng)性血管炎？是否有病情活動(dòng)？受累臟器主要性,范圍和程度？選擇治療方案排除假性血管炎有沒有繼發(fā)原因?張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第17頁排除假性血管炎細(xì)菌感染(感染性心內(nèi)膜炎)纖維肌性結(jié)構(gòu)不良非血管炎性栓塞抗磷脂綜合征DIC膽固醇栓塞:心導(dǎo)管手術(shù)后,類似于中血管血管炎腫瘤性栓塞張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第18頁排除假性血管炎

—細(xì)菌感染(感染性心內(nèi)膜炎)相同點(diǎn):全身癥狀,白細(xì)胞高,栓塞現(xiàn)象,血沉及CRP增高不一樣于血管炎判別點(diǎn)瘀點(diǎn),指下線狀出血(右圖)超聲:瓣膜贅生物降鈣素原增高血培養(yǎng)陽性抗感染有效張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第19頁排除假性血管炎

--纖維肌性結(jié)構(gòu)不良均可腎性高血壓和相同血管造影圖纖維肌性結(jié)構(gòu)不良:腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端2/3及分支狹窄,呈節(jié)段性和不足串珠樣(右圖A腎動(dòng)脈造影,圖B為MRA)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎

(圖C):腎內(nèi)中小血管擴(kuò)張和狹窄及動(dòng)脈瘤改變,ANCA(+)CAB張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第20頁排除假性血管炎

-非血管炎性栓塞(抗磷脂綜合征)共同點(diǎn):動(dòng)靜脈血栓形成判別點(diǎn)習(xí)慣性流產(chǎn);血小板降低易繼發(fā)于狼瘡血清學(xué)狼瘡抗凝物(+)中/高滴度IgG和/或IgM-aCL(+)中/高滴度IgG和/或IgM抗β2-GPⅠ(+)血管壁無炎癥間隔≥3個(gè)月,≥2次張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第21頁排除假性血管炎

-非血管炎性栓塞(DIC)共同點(diǎn):微血栓致臟器功效障礙判別點(diǎn)早期休克,晚期出血血小板連續(xù)下降:補(bǔ)充仍不增加消耗性凝血障礙:凝血酶原時(shí)間(PT)延長(zhǎng)3秒以上;纖維蛋白原(Fib)降低纖溶亢進(jìn):纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)增多DIC-肺微血栓形成張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第22頁需要與系統(tǒng)性血管炎判別疾病總結(jié)血栓性疾病

心內(nèi)膜炎

心房粘液瘤

膽固醇栓塞

血管狹窄或痙攣

動(dòng)脈粥樣硬化

纖維肌肉發(fā)育不良

藥品誘發(fā)性血管痙攣(如可卡因,麥角胺,麻黃堿)

血管血栓栓塞

DIC

血栓性血小板降低性紫癜

抗磷脂綜合征

肝素或華法令誘發(fā)血栓形成

全身感染

惡性腫瘤其它結(jié)締組織病血管內(nèi)淋巴瘤DouglasWR.AmFamPhysician,1999,60:1421-30.張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第23頁診療系統(tǒng)性血管炎應(yīng)該考慮問題有沒有系統(tǒng)性血管炎可能性？綜合判斷是哪種系統(tǒng)性血管炎？是否有病情活動(dòng)？受累臟器主要性,范圍和程度？選擇治療方案排除假性血管炎有沒有繼發(fā)原因?張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第24頁綜合判斷是哪種系統(tǒng)性血管炎從患者特點(diǎn)(年紀(jì),性別和種族)入手從受累血管大小入手從ANCA等化驗(yàn)指標(biāo)和活檢入手從診療分類標(biāo)準(zhǔn)入手臨床表現(xiàn)血管造影非侵入性影像檢驗(yàn)張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第25頁系統(tǒng)性血管炎診療思緒

--從患者特點(diǎn)入手年紀(jì)組男女百分比種族血管類型兒童男=女任何過敏性紫癜男>女亞洲>白種人>其它川崎病年輕人男=女中東>其它白塞病女>男亞洲>>其它大動(dòng)脈炎中年人男>女任何肉芽腫性多血管炎,多動(dòng)脈炎嗜酸性肉芽腫性多血管炎老年人女>男白種人>>其它巨細(xì)胞動(dòng)脈炎DouglasWR.AmFamPhysician,1999,60:1421-30.張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第26頁綜合判斷是哪種系統(tǒng)性血管炎從患者特點(diǎn)(年紀(jì),性別和種族)入手從受累血管大小入手從ANCA等化驗(yàn)和活檢入手從診療分類標(biāo)準(zhǔn)入手臨床表現(xiàn)血管造影非侵入性影像檢驗(yàn)對(duì)比增強(qiáng)核磁共振血管造影,MRA超聲張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第27頁系統(tǒng)性血管炎診療思緒

-受累血管大小判斷(臨床表現(xiàn))可觸及性紫癜毛細(xì)血管后靜脈受累見于除巨細(xì)胞動(dòng)脈炎和大動(dòng)脈炎外其它血管炎(本例藥品誘導(dǎo)性血管炎)張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第28頁系統(tǒng)性血管炎診療思緒

-受累血管大小判斷(臨床表現(xiàn))皮膚潰瘍微動(dòng)脈到小動(dòng)脈受累見于結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎,嗜酸性肉芽腫性多血管炎,肉芽腫性多血管炎,超敏性血管炎張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第29頁系統(tǒng)性血管炎診療思緒

-受累血管大小判斷(臨床表現(xiàn))肢體壞疽小到中等動(dòng)脈受累見于結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎,嗜酸性肉芽腫性多血管炎,肉芽腫性多血管炎等張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第30頁系統(tǒng)性血管炎診療思緒

-受累血管大小判斷(臨床表現(xiàn))網(wǎng)狀青斑中等血管受累皮膚小動(dòng)脈(痙攣)、毛細(xì)血管和小靜脈(擴(kuò)張)受累造成血液郁滯張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第31頁系統(tǒng)性血管炎診療思緒

-受累血管大小判斷(臨床表現(xiàn))風(fēng)團(tuán)和紫癜：小血管受累張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第32頁系統(tǒng)性血管炎診療思緒

-受累血管大小判斷(臨床表現(xiàn))小血管中等血管大血管紫癜皮下結(jié)節(jié)下肢跛行蕁麻疹潰瘍雙下肢血壓不一致水皰、大皰網(wǎng)狀青斑無脈癥片狀出血陷性掌/指疤痕主動(dòng)脈擴(kuò)張鞏膜炎指、趾壞疽雜音鞏膜外層炎單神經(jīng)炎眼葡萄膜炎動(dòng)脈瘤嗜中性和肉芽腫性皮炎腎梗死腎小球腎炎腎源性高血壓肺出血足或腕下垂張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第33頁系統(tǒng)性血管炎診療思緒

-受累血管大小判斷(臨床表現(xiàn))臨床表現(xiàn)受累血管提醒血管炎皮膚

可觸及性紫癜毛細(xì)血管后靜脈除巨細(xì)胞動(dòng)脈炎和大動(dòng)脈炎外其它血管炎皮膚潰瘍微動(dòng)脈到小動(dòng)脈多動(dòng)脈炎,嗜酸性肉芽腫性多血管炎,肉芽腫性多血管炎,超敏性血管炎肢體壞疽小到中等動(dòng)脈多動(dòng)脈炎,嗜酸性肉芽腫性多血管炎,肉芽腫性多血管炎胃腸道

腹痛或腸系膜缺血小到中等動(dòng)脈過敏性紫癜,多動(dòng)脈炎,嗜酸性肉芽腫性多血管炎胃腸出血毛細(xì)血管到中等動(dòng)脈過敏性紫癜,多動(dòng)脈炎,嗜酸性肉芽腫性多血管炎腎

腎小球腎炎毛細(xì)血管顯微鏡下多動(dòng)脈炎,肉芽腫性多血管炎,冷球蛋白血癥,嗜酸性肉芽腫性多血管炎,過敏性紫癜缺血性腎衰竭小到中等動(dòng)脈多動(dòng)脈炎,大動(dòng)脈炎;少見有嗜酸性肉芽腫性多血管炎，肉芽腫性多血管炎肺

肺出血毛細(xì)血管;少見是小到中等動(dòng)脈顯微鏡下多血管炎,肉芽腫性多血管炎肺浸潤(rùn)或空洞小到中等動(dòng)脈嗜酸性肉芽腫性多血管炎,顯微鏡下多血管炎神經(jīng)

外周神經(jīng)病小動(dòng)脈多動(dòng)脈炎,嗜酸性肉芽腫性多血管炎,肉芽腫性多血管炎,冷球蛋白血癥中風(fēng)小和中等或大動(dòng)脈巨細(xì)胞動(dòng)脈炎,狼瘡性血管炎張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第34頁系統(tǒng)性血管炎診療思緒

-受累血管大小判斷(血管造影)適于中大血管判斷特征:不規(guī)則變細(xì)及狹窄;閉塞;動(dòng)脈瘤下列圖:結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎第2,3,4指固有動(dòng)脈閉塞(栓塞)腸系膜動(dòng)脈有節(jié)段性狹窄和動(dòng)脈炎張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第35頁系統(tǒng)性血管炎診療思緒

-受累血管大小判斷(二維超聲)適于大血管炎(如大動(dòng)脈炎和顳動(dòng)脈炎)判斷正常對(duì)照:橫向超聲顳動(dòng)脈炎縱向:右淺表顳動(dòng)脈管腔內(nèi)不規(guī)則狹窄,管壁增厚

顳動(dòng)脈炎橫向:管壁水腫呈”云霧狀”正常對(duì)照:縱向超聲張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第36頁SchmidtWAetal.Rheumatology;41:496-502大動(dòng)脈炎:右頸總動(dòng)脈均勻一致中等回聲,環(huán)管壁增厚(A)縱軸面(B)橫斷面(C)血管造影系統(tǒng)性血管炎診療思緒

-受累血管大小判斷(超聲多普勒)張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第37頁系統(tǒng)性血管炎診療思緒

-受累血管大小判斷(對(duì)比增強(qiáng)核磁共振血管造影,MRA)簡(jiǎn)便安全,無腎毒、無創(chuàng)、無輻射適于中大血管受累結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎:血管節(jié)段性狹窄伴小動(dòng)脈瘤(短箭頭),第2,3,4手指血管閉塞(長(zhǎng)箭頭)大動(dòng)脈炎:全部大血管口閉塞張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第38頁系統(tǒng)性血管炎診療思緒

--受累血管大小判斷(FDG-PET和PET-CT)簡(jiǎn)便安全,無創(chuàng)適于大血管炎診療其它作用FDG攝取增多區(qū)定位活檢部位評(píng)價(jià)病變范圍評(píng)定病情活動(dòng)和療效CT掃描氟脫氧葡萄糖(FDG)-PETPET–CT:降主動(dòng)脈和髂動(dòng)脈有攝取張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第39頁血管受累大小

中等大血管炎(結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎,川崎病)小血管血管炎ANCA相關(guān)血管炎肉芽腫性多血管炎（原WG）顯微鏡下多動(dòng)脈炎嗜酸性肉芽腫性多血管炎（原Churg-Strauss綜合征）藥品誘發(fā)非ANCA-相關(guān)血管炎判斷血管大小后診療

大血管炎

(巨細(xì)胞動(dòng)脈炎,大動(dòng)脈炎)張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第40頁判斷血管大小后診療類型主動(dòng)脈及分支大中動(dòng)脈肌性中等動(dòng)脈肌性小動(dòng)脈靜脈和微動(dòng)脈大動(dòng)脈炎√巨細(xì)胞動(dòng)脈炎√√結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎√√√嗜酸性肉芽腫性多血管炎（原Churg-Strauss綜合征）√√√原發(fā)中樞神經(jīng)血管炎√√肉芽腫性多血管炎（原WG）√√√顯微鏡下多動(dòng)脈炎√√√白塞病√√√√√川崎病√√√淋巴瘤樣肉芽腫病√√√結(jié)締組織病性血管炎√√白細(xì)胞破碎性血管炎過敏性紫癜超敏性血管炎其它√√張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第41頁綜合判斷是哪種系統(tǒng)性血管炎從患者特點(diǎn)(年紀(jì),性別和種族)入手從受累血管大小入手從ANCA等化驗(yàn)和活檢入手從診療分類標(biāo)準(zhǔn)入手張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第42頁系統(tǒng)性血管炎診療思緒--ANCAcANCA主要抗原蛋白酶-3與GPA(WG)(90％)相關(guān)pANCA主要抗原髓過氧化物酶多與GPA(WG)以外血管炎相關(guān)張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第43頁疾病陽性率(%)染色類型特異性靶抗原抗體肉芽腫性多血管炎（原WG）90cANCA(主要,80%),pANCA(1%)PR3(66%~85%),MPO(0.4~10%)顯微鏡下多血管炎70pANCA(75%),cANCA(18%)PR3(7%~45%),MPO(45%～64%)壞死性新月體腎小球腎炎pANCA,cANCA(少見)PR3(25%),MPO(65%)嗜酸性肉芽腫性多血管炎（原CSS）75pANCA,c-ANCA(少見)PR3(10%),MPO(60%)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎低ANCAPR3(5%),MPO(15%)抗腎小球基底膜病pANCAMPO(30%)系統(tǒng)性紅斑狼瘡15pANCALF,HEL,MPO(少見)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10pANCA,aANCALF,MPO(少見)藥品性狼瘡80pANCAMPO(常見),LF,HEL費(fèi)爾蒂綜合征30pANCA,aANCALF,MPO(少見)

注:PR3=蛋白酶3,MPO=髓過氧化物酶,HLE=人白細(xì)胞彈性蛋白酶,LF=乳鐵蛋白,CathG=組織蛋白酶G,,BPI=殺菌/通透性增高蛋白,LYS=溶酶體系統(tǒng)性血管炎診療思緒--ANCA張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第44頁疾病陽性率(%)染色類型特異性靶抗原抗體潰瘍性結(jié)腸炎50~80pANCA,aANCALF,Cath,LYS,其它克隆病10~20pANCA,aANCALF,Cath,LYS,其它原發(fā)性硬化性膽管炎60~80pANCA,aANCALF,Cath,其它原發(fā)性膽汁性肝硬化30pANCA,aANCALF,Cath,LYS,HEL,其它本身免疫性肝炎50pANCA,aANCALF,Cath,LYS,HEL,其它囊性纖維化pANCA,aANCABPI(91%)其它急、慢性感染(艾滋病病毒,阿米巴和細(xì)菌等)pANCA,aANCAPR3,MPO,BPI,其它

注:PR3=蛋白酶3,MPO=髓過氧化物酶,HLE=人白細(xì)胞彈性蛋白酶,LF=乳鐵蛋白,CathG=組織蛋白酶G,,BPI=殺菌/通透性增高蛋白,LYS=溶酶體系統(tǒng)性血管炎診療思緒--ANCA張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第45頁IFA測(cè)定ANCA必需聯(lián)合抗原特異性分析IFA法聯(lián)合抗原特異性分析,PR3-ANCA和MPO-ANCA診療特異性很高c-ANCA(+)者中,PR3(+)百分比>90%p-ANCA(+)者中,MPO(+)百分比僅10%其它情況(感染,結(jié)締組織病,炎性腸病)也可ANCA陽性,但多數(shù)情況下PR3和MPO(-)張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第46頁系統(tǒng)性血管炎診療思緒-其它化驗(yàn)項(xiàng)目提醒問題常規(guī)(血,肝酶,肌酐,尿液分析)評(píng)價(jià)血液系統(tǒng),腎和其它器官受累血培養(yǎng)排除感染ESR增高提醒炎性疾病CRP增高提醒炎性疾病RF在RA,SS和冷球蛋白血癥相關(guān)性血管炎高滴度ANASLE和SS等篩選補(bǔ)體(C3,C4,CH50)降低見于SLE,冷球蛋白血癥及乙型和丙型肝炎相關(guān)性血管炎冷球蛋白診療混合型特發(fā)性冷球蛋白血癥必備,也見于其它原發(fā)或繼發(fā)血管炎CK增高提醒肌炎(可見于許多血管炎綜合征)RPR/VDRL測(cè)血清中反應(yīng)素(reagin,抗脂質(zhì)抗體),排除梅毒血清蛋白電泳評(píng)價(jià)漿細(xì)胞病丙型和乙型肝炎血清學(xué)排除乙型肝炎和丙型肝炎感染HIV排除HIV感染抗基底膜抗體排除Goodpasture綜合征(肺出血和腎小球腎炎)RPR=rapidplasma

reagin,特異性高;VDRL=venerealdiseaseresearchlaboratory張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第47頁系統(tǒng)性血管炎診療思緒-活檢皮膚:損傷小,需足夠深肌肉顳動(dòng)脈腓腸肌神經(jīng)肺:開放,胸腔鏡腎纖維素樣壞死細(xì)胞浸潤(rùn)肉芽腫形成血管壁免疫熒光表現(xiàn)觀察張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第48頁血管壁纖維素樣壞死是血管炎共同特點(diǎn)肉芽腫性多血管炎（原WG）(肺):小動(dòng)脈纖維素樣壞死(HE×200)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎(腎):皮質(zhì)小動(dòng)脈管壁壞死,管腔纖維素樣血栓堵塞張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第49頁嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)有利于判定嗜酸性肉芽腫性多血管炎除嗜酸性肉芽腫性多血管炎（原CSS）為嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)外,其它均為炎細(xì)胞浸潤(rùn)中性粒細(xì)胞:急性炎癥淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞:慢性炎癥張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第50頁肉芽腫形成主要見于四種血管炎巨細(xì)胞動(dòng)脈炎大動(dòng)脈炎肉芽腫性多血管炎（原WG）嗜酸性肉芽腫性多血管炎（原Churg-Strauss綜合征）：

血管外血管壁張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第51頁免疫熒光對(duì)血管炎診療較主要極少免疫球蛋白和免疫復(fù)合物:ANCA相關(guān)性血管炎IgA沉積為主:過敏性紫癜(右圖)IgM和C3沉積:冷球蛋白血癥各種免疫物質(zhì)沉積:系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第52頁血管受累大小

中等大血管炎(結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎,川崎病)小血管血管炎ANCA相關(guān)血管炎(肉芽腫性多血管炎,顯微鏡下多動(dòng)脈炎,嗜酸性肉芽腫性多血管炎，藥品誘發(fā))非ANCA-相關(guān)血管炎綜合血管大小、化驗(yàn)和病理后診療

大血管炎

(巨細(xì)胞動(dòng)脈炎,大動(dòng)脈炎)有肉芽腫無肉芽腫無哮喘和嗜酸細(xì)胞增多肉芽腫性多血管炎嗜酸性肉芽腫性多血管炎有哮喘和嗜酸細(xì)胞增多顯微鏡下多血管炎有IgA沉積無IgA沉積過敏性紫癜有冷球蛋白無冷球蛋白冷球蛋白血癥其它血管炎(如炎性腸病性血管炎,副腫瘤性小血管炎等)張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第53頁綜合判斷是哪種系統(tǒng)性血管炎從患者特點(diǎn)(年紀(jì),性別和種族)入手從受累血管大小入手從ANCA等化驗(yàn)和活檢入手從診療分類標(biāo)準(zhǔn)入手張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第54頁大動(dòng)脈炎分類標(biāo)準(zhǔn)

--1990年ACR發(fā)病年紀(jì)≤40歲四肢間歇性跛行:活動(dòng)時(shí)1個(gè)或多個(gè)肢體疲勞和不適,尤其上肢一側(cè)或雙側(cè)肱動(dòng)脈搏動(dòng)減弱雙臂收縮壓差>10mmHg單或雙側(cè)鎖骨下或腹主動(dòng)脈有血管雜音血管造影:主動(dòng)脈及主要分支,或上下肢近端大動(dòng)脈變窄或阻塞,排除動(dòng)脈硬化和肌纖維發(fā)育不良≥3項(xiàng)可確診,敏感度90.5%,特異度97.8%張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第55頁巨細(xì)胞動(dòng)脈炎分類標(biāo)準(zhǔn)

-1990年ACR發(fā)病年紀(jì)>50歲新近有頭痛,新起或與以往性質(zhì)不一樣不足頭痛咀嚼肌和舌肌間歇性運(yùn)動(dòng)障礙或吞咽困難或不適顳動(dòng)脈觸痛,搏動(dòng)減弱,與動(dòng)脈硬化無關(guān)顳動(dòng)脈區(qū)頭皮觸痛或觸及結(jié)節(jié)動(dòng)脈活檢:動(dòng)脈炎癥伴大量單核細(xì)胞浸潤(rùn)和炎性肉芽腫,通常含多核巨細(xì)胞3項(xiàng)可診療,敏感度95.3％,特異度90.7％張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第56頁結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎分類診療

--1990年ACR體重從病初下降4kg:非節(jié)食等原因引發(fā)網(wǎng)狀青斑:四肢或軀干出現(xiàn)睪丸痛或觸壓痛:非感染、外傷等原因引發(fā)肌痛/肌無力或下肢觸壓痛:不含肩胛帶和骨盆帶肌彌漫性肌痛、肌無力或下肢肌觸痛單/多神經(jīng)病舒張壓>12.0kPa(90mmHg)尿素氮(>40mg/dl)或肌酐(>1.5mg/dl)高:除外脫水和梗阻原因乙肝病毒感染:HBsAg(+)或抗HBs抗體陽性血管造影:內(nèi)臟動(dòng)脈血管瘤或阻塞,除外動(dòng)脈硬化和纖維組織性或肌性發(fā)育不良等其它非炎癥原因中小動(dòng)脈活檢:多型核中性粒細(xì)胞浸潤(rùn),動(dòng)脈壁內(nèi)粒細(xì)胞或(和)單核細(xì)胞浸潤(rùn)3項(xiàng)確診,敏感度82.2%,特異度86.6%張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第57頁川崎病診療分類標(biāo)準(zhǔn)

--美國(guó)疾病控制中心(1990)具備發(fā)燒>5天+以下≥4項(xiàng),并除外其它病雙側(cè)球結(jié)膜充血(80%90%)口腔黏膜彌漫充血和(或)口唇皸裂、草莓舌(8090%)四肢末端紅斑和(或)急性期手足水腫,或恢復(fù)期甲周脫皮(80%)多形性皮疹,主要在軀干,無水皰(90%)頸淋巴結(jié)腫大,最少單個(gè)1.5cm(50%)如發(fā)燒＞5天+以上3項(xiàng),須有超聲心動(dòng)等影像學(xué)證實(shí)冠狀動(dòng)脈損害,并除外其它病張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第58頁嗜酸性肉芽腫性多血管炎（原Churg-Strauss綜合征）：

分類標(biāo)準(zhǔn)

--1990年ACR哮喘:哮喘史或呼氣時(shí)彌漫性高調(diào)啰音血嗜酸粒細(xì)胞增高(＞10%)單或多神經(jīng)炎:單或多發(fā)性單神經(jīng)病或多神經(jīng)病(如手套/襪套樣分布)非固定性肺浸潤(rùn):游走或一過性肺浸潤(rùn)副鼻竇:急慢性鼻竇痛或觸痛史,或X線片有副鼻竇渾濁小動(dòng)脈、微動(dòng)脈或微靜脈活檢:血管周圍嗜酸細(xì)胞聚集≥4項(xiàng)確診,敏感度85%,特異度為99.7%張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第59頁肉芽腫性多血管炎（原WG）分類標(biāo)準(zhǔn)

--ACR,1990鼻或口腔炎癥:痛或無痛性口腔潰瘍、膿性或血性鼻腔分泌物胸部影像學(xué)異常:胸片示結(jié)節(jié)、固定浸潤(rùn)性或空洞尿沉渣異常:鏡下血尿(紅細(xì)胞>5/HP)或紅細(xì)胞管型病理:肉芽腫性炎癥(動(dòng)脈壁或動(dòng)脈及小動(dòng)脈周圍或外部區(qū)域示肉芽腫性炎癥)≥2條可診療,敏感度88.2%,特異度92%張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第60頁綜合判斷是哪種系統(tǒng)性血管炎從患者特點(diǎn)(年紀(jì),性別和種族)入手從受累血管大小入手從ANCA等化驗(yàn)指標(biāo)和活檢入手從診療分類標(biāo)準(zhǔn)入手注意事項(xiàng)張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第61頁系統(tǒng)性血管炎診療中注意事項(xiàng)活檢真皮小血管白細(xì)胞破碎性血管炎不能證實(shí)系統(tǒng)內(nèi)臟受累,也不能證實(shí)或排除較大血管受累以下白細(xì)胞破碎性血管炎者有結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第62頁系統(tǒng)性血管炎診療中注意事項(xiàng)活檢陽性:可強(qiáng)烈提醒血管炎,但對(duì)血管炎無診療特異性,需與臨床結(jié)合腎活檢不能判別血管炎類型極少顯示腎血管本身血管炎主要表現(xiàn):局灶節(jié)段性壞死性腎小球腎炎(伴活動(dòng)性腎病Wegner肉芽腫有85%以上)MukhtyarC,etal.

AnnRheumDis,,68:310-317張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第63頁系統(tǒng)性血管炎診療中注意事項(xiàng)需足夠大標(biāo)本完整切片:血管炎損害趨于局限和節(jié)段皮膚或內(nèi)臟小血管受累:也可與感染、藥品、腫瘤或炎性疾病相關(guān)免疫復(fù)合物沉積所致(而非原發(fā)血管炎)張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第64頁診療系統(tǒng)性血管炎應(yīng)該考慮問題有沒有系統(tǒng)性血管炎可能性？綜合判斷是哪種系統(tǒng)性血管炎？是否有病情活動(dòng)？受累臟器主要性,范圍和程度？選擇治療方案排除假性血管炎有沒有繼發(fā)原因?張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第65頁判定有沒有繼發(fā)原因感染藥品腫瘤其它結(jié)締組織病或本身免疫病狼瘡類風(fēng)濕皮肌炎/多肌炎炎性腸病結(jié)節(jié)病張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第66頁判定有沒有繼發(fā)原因

--感染病毒乙肝:與結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎相關(guān)丙肝:混合型冷球蛋白血癥*HIV,紅病毒B19,巨細(xì)胞,水痘-帶狀皰疹等細(xì)菌:感染性心內(nèi)膜炎,結(jié)核病真菌和寄生蟲PagnouxC.Vasculitidessecondarytoinfections.ClinExpRheumatol.,24(2Suppl41):S71-81*還可出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛(最多見),肌痛,干燥綜合癥乙肝病毒張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第67頁判定有沒有繼發(fā)原因

-金葡菌感染心內(nèi)膜炎繼發(fā)顯微鏡下多血管炎2例文件報(bào)道復(fù)發(fā)性金葡菌感染心內(nèi)膜炎者,同時(shí)滿足顯微鏡下多血管炎ChapelHill會(huì)議定義強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)性血管炎與感染觸發(fā)原因相關(guān)Miranda-FilloyJA.ClinExpRheumatol,,24(6):705-6.張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第68頁判定有沒有繼發(fā)原因

--腫瘤腫瘤分布血液系:63.1%MDS:32.3%淋巴樣腫瘤:29.2%實(shí)性腫瘤:36.9%血管炎分布皮膚破碎性血管炎(45%)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎(36.7%)肉芽腫性多血管炎（原WG）(6.7%)顯微鏡下多動(dòng)脈炎(5%)過敏性紫癜(5%)FainO.

Vasculitidesassociatedwithmalignancies:analysisof60patients.ArthritisRheum,,15,57:1473-80.張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第69頁判定有沒有繼發(fā)原因

-繼發(fā)于腫瘤60例血管炎分析繼發(fā)不一樣腫瘤血管炎特點(diǎn)MDS合并血管炎:腎受累多,易激素依賴性,完全緩解少實(shí)性腫瘤合并血管炎:外周神經(jīng)受累多淋巴樣腫瘤合并血管炎:關(guān)節(jié)痛和腎受累少FainO.

Vasculitidesassociatedwithmalignancies:analysisofsixtypatients.ArthritisRheum,,15,57:1473-80.張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第70頁判定有沒有繼發(fā)原因

--藥品阿托伐他汀:下張片丙硫氧嘧啶孟魯司特:選擇性白三烯受體拮抗體,哮喘預(yù)防和長(zhǎng)久治療肼苯噠嗪可卡因麥角胺麻黃堿張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第71頁判定有沒有繼發(fā)原因

--阿托伐他汀誘發(fā)ANCA相關(guān)性血管炎男性,45歲,雙小腿痛和僵硬6周,近數(shù)天左足大拇指和手臂麻木(多發(fā)性單神經(jīng)炎),伴耳鳴和左耳聽力降低(感覺神經(jīng)性聽力喪失)。查體:雙腓腸肌壓痛(肌病)。曾服阿托伐他汀10mg/d6周?；?yàn):炎性標(biāo)志物增高,ANCA1:160(P-ANCA),肌電圖和肌活檢:肌源性損害治療:甲強(qiáng)龍500mg沖擊3次后,激素30mg/d,硫唑嘌呤2.5mg/kg,激素漸減量,3個(gè)月后癥狀改進(jìn)、炎性指標(biāo)降至正常,MP0-ANCA轉(zhuǎn)陰,激素漸減到7mg/dHaroonM.ClinRheumatol,,7[Epubaheadofprint]張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第72頁判定有沒有繼發(fā)原因

--結(jié)締組織病(皮肌炎)1例51歲皮肌炎患者手背血管炎性潰瘍(小血管或微血管):潰瘍大小和位置不提醒與局部壓迫相關(guān)張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第73頁判定有沒有繼發(fā)原因

--結(jié)締組織病(狼瘡)1例狼瘡患者手指尖壞死性損害:因血管炎致遠(yuǎn)端小動(dòng)脈閉塞引發(fā)痛和觸痛張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第74頁診療系統(tǒng)性血管炎應(yīng)該考慮問題有沒有系統(tǒng)性血管炎可能性？綜合判斷是哪種系統(tǒng)性血管炎？是否有病情活動(dòng)？受累臟器主要性,范圍和程度？選擇治療方案排除假性血管炎有沒有繼發(fā)原因?張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第75頁系統(tǒng)性血管炎病情活動(dòng)判斷BirminghamVasculitisActivityScore(BVAS):應(yīng)用最廣,過去4周情況,9個(gè)方面BVASforWegener’sgranulomatosis(BVAS/WG):主要適合于肉芽腫性多血管炎（原WG）BVASBVASMerkelPA,etal.ComparisonofdiseaseactivitymeasuresforANCA-associatedvasculitis.AnnRheumDis,,Jul29.

張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第76頁系統(tǒng)性血管炎病情活動(dòng)性判斷

--伯明翰系統(tǒng)血管炎活動(dòng)評(píng)分(BVAS)

全身表現(xiàn)3(最高總分)無0肌痛1關(guān)節(jié)痛/關(guān)節(jié)炎1發(fā)燒(<38.5)1發(fā)燒(>38.5)2過去1月內(nèi)體重降低(1-2kg)2過去1月內(nèi)體重降低(>2kg)3皮膚表現(xiàn)6(最高總分)無0梗死2紫癜2其它皮膚血管炎2潰瘍2壞疽4多發(fā)肢端壞疽6(1)各系統(tǒng)評(píng)分有最高限,9單項(xiàng)總評(píng)分最高63分;(2)≥15分活動(dòng)張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第77頁系統(tǒng)性血管炎病情活動(dòng)性判斷

--伯明翰系統(tǒng)血管炎活動(dòng)評(píng)分(BVAS)黏膜/眼6(最高總分)無0口腔潰瘍1生殖器潰瘍1結(jié)膜炎2葡萄膜炎4視網(wǎng)膜滲出6視網(wǎng)膜出血6耳鼻喉6(最高總分)無0流涕/鼻塞2鼻竇炎2鼻衄4結(jié)痂4外耳道滲出4中耳炎4新近耳聾6聲門下受累6聲嘶/喉炎2以上為過去4周內(nèi)情況張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第78頁系統(tǒng)性血管炎病情活動(dòng)性判斷

--伯明翰系統(tǒng)血管炎活動(dòng)評(píng)分(BVAS)

胸部6(最高總分)無0呼吸困難/喘息2肺部結(jié)節(jié)或纖維化2胸腔積液4炎性滲出4咯血/肺出血6大咯血6心血管6(最高總分)無0雜音2新近出現(xiàn)心跳漏搏4主動(dòng)脈關(guān)閉不全4心包炎4新近心肌梗死6慢性心衰/心肌病6以上為過去4周內(nèi)情況張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第79頁系統(tǒng)性血管炎病情活動(dòng)性判斷

-伯明翰系統(tǒng)血管炎活動(dòng)評(píng)分(BVAS)

腹部9(最高總分)無0腹痛3血性腹瀉6膽囊穿孔9腸梗死9胰腺炎9腎臟12(最高總分)無0高血壓(收縮壓>90mmHg)4蛋白尿[>(+)或>0.2g/d)4血尿[>(+)或>10RBC/HP)8肌酐125-249umol/L8肌酐250-499umol/L10肌酐>500umol/L12肌酐上升>10%12以上為過去4周內(nèi)情況張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第80頁系統(tǒng)性血管炎病情活動(dòng)性判斷

-伯明翰系統(tǒng)血管炎活動(dòng)評(píng)分(BVAS)

神經(jīng)系統(tǒng)9(最高總分)無

0器質(zhì)性意識(shí)含糊/癡呆

3癲癇發(fā)作(非高血壓性)9腦血管意外

9脊髓損傷

9周圍神經(jīng)病變

6多發(fā)性運(yùn)動(dòng)單神經(jīng)根炎9LuqmaniRA,etal.QJMed,1994,87:671-678.張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第81頁大動(dòng)脈炎病情活動(dòng)性判斷

--1994年,Kerr等4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中最少有2項(xiàng)者全身癥狀如發(fā)燒、多關(guān)節(jié)痛和多肌痛,排除其它原因近期出現(xiàn)血管缺血或炎癥:肢體跛行,四肢脈搏或血壓不能觸及或減弱,青紫,或血管性疼痛血管造影異常ESR升高張莉蕓系統(tǒng)性血管炎診斷思路第82頁ANCA判斷病情活動(dòng)有爭(zhēng)論ANCA滴度升高不一定提醒病情活動(dòng)匯總分析:經(jīng)IFA法測(cè)定ANCA滴度升高者中，僅48%在隨訪中病情活動(dòng);全部復(fù)發(fā)