心血管疾病防治——劉祥光心血管疾病的防治第1頁中國高血壓防治指南（基層版）血壓水平定義和分級簡化危險分層排除繼發(fā)性高血壓試驗室檢驗項目靶器官損害癥狀和體征高血壓藥品治療選擇高血壓輔助治療（調(diào)脂、抗血小板、降糖）特殊人群高血壓治療心血管疾病的防治第2頁血壓水平定義和分級心血管疾病的防治第3頁簡化危險分層心血管疾病的防治第4頁排除繼發(fā)性高血壓注意：發(fā)病年紀(jì)<30歲；重度高血壓（高血壓3級以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓顯著低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動脈等搏動減弱或不能觸及；夜間睡眠時打鼾并出現(xiàn)呼吸暫停；長久口服避孕藥者；降壓效果差，不易控制。心血管疾病的防治第5頁試驗室檢驗項目基本檢驗：尿常規(guī)（尿蛋白、尿糖、比重）；血鉀；血紅蛋白。常規(guī)檢驗：血肌酐；空腹血脂（總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油）；血尿酸；空腹血糖；心電圖；眼底；超聲心動圖。必要檢驗：頸動脈超聲；尿蛋白；尿微量白蛋白；胸片；動脈僵硬度等。心血管疾病的防治第6頁靶器官損害癥狀和體征心臟：心悸、胸痛、心臟雜音、下肢水腫。腦和眼：頭暈、眩暈、視力下降、感覺和運(yùn)動異常。腎臟：多尿、血尿、泡沫尿、腹部有沒有腫塊、腰部及腹部血管雜音。周圍血管：間歇性跛行，四肢血壓，脈搏，血管雜音，足背動脈搏動減弱。心血管疾病的防治第7頁高血壓藥品治療選擇心血管疾病的防治第8頁高血壓藥品治療選擇心血管疾病的防治第9頁高血壓輔助治療（調(diào)脂、抗血小板、降糖）調(diào)脂：1、高血壓伴總膽固醇>=6·2mmol/l,予他汀類調(diào)脂，目標(biāo)值總膽固醇<5·2mmol/l.2、高血壓伴冠心病、糖尿病、缺血性卒中、周圍血管病，總膽固醇>=5·2mmol/l,即開始他汀類調(diào)脂，目標(biāo)值總膽固醇<4·1mmol/l。3、高血壓伴心肌梗死，缺血性心血管病+糖尿病，血總膽固醇>=4·1mmol/l,即開始他汀類調(diào)脂，目標(biāo)值總膽固醇<3·1mmol/l。心血管疾病的防治第10頁高血壓輔助治療（調(diào)脂、抗血小板、降糖）抗血小板：高血壓伴缺血性心腦血管疾?。ü谛牟?、缺血性卒中）、糖尿病患者，提議用75-100mg/d阿司匹林治療。（注意：血壓<160/100mmHg)。降糖：血糖控制目標(biāo)：空腹血糖<=7·0mmol/l;糖化血紅蛋白6·5-7·5%。心血管疾病的防治第11頁特殊人群高血壓治療老年人：利尿劑，鈣拮抗劑，ACEI/ARB都有益，注意舒張壓>65mmHg。冠心?。悍€(wěn)定性心絞痛首選受體阻滯劑或長期有效鈣拮抗劑及長期有效ACEI;急性冠脈綜合征時選取受體阻滯劑或ACEI；心肌梗死后病人用受體阻滯劑、ACEI和醛固酮拮抗劑。合并心衰：首選利尿劑，醛固酮拮抗劑，ACEI/ARB。合并糖尿?。菏走xACEI/ARB,可聯(lián)合鈣拮抗劑、小劑量噻嗪類利尿劑或受體阻滯劑。。心血管疾病的防治第12頁特殊人群高血壓治療慢性腎臟疾病：首選ACEI/ARB（肌酐升高>30%停用），重度需適用袢利尿劑，血壓不達(dá)標(biāo)聯(lián)合長期有效鈣拮抗劑。腦血管病后：噻嗪類利尿劑、ACEI與利尿劑適用，鈣拮抗劑及ARB都有利于降低腦卒中再發(fā)事件。難治性高血壓：加用安體舒通對部分患者可能有效；可用利尿劑+長期有效鈣拮抗劑+ACEI/ARB聯(lián)合治療。心血管疾病的防治第13頁冠狀動脈硬化性心臟病定義：冠狀動脈狹窄引發(fā)心肌供血不足所造成缺血性心臟病。又稱冠心病。心血管疾病的防治第14頁病因冠脈粥樣硬化：左前降支為主，其次為右主干、左主干或左旋支、后降支。狹窄分4級：I≤25% II26–50% III51-75% IV>76%繼發(fā)血栓形成、斑塊內(nèi)出血冠脈痙攣：炎癥介質(zhì)-冠脈炎癥較少見心肌耗氧量劇增：誘因心血管疾病的防治第15頁心血管疾病的防治第16頁急性心肌梗死定義：指因為冠狀動脈急性狹窄或閉塞，所產(chǎn)生心肌嚴(yán)重缺血和壞死。死因：室性心律失常（主要是室顫)和泵衰竭。心血管疾病的防治第17頁心血管疾病的防治第18頁病理生理左室收縮功效降低：節(jié)段運(yùn)動異常范圍>25%,則臨床上可出現(xiàn)左心衰；>40%可出現(xiàn)心源性休克。血流動力學(xué)異常：Killip分級：1級尚無顯著心力衰竭；2級有左心衰竭，肺部啰音<50%肺野；3級有急性肺水腫，全肺大、小、干、濕啰音；4級有心源性休克等不一樣程度或階段血流動力學(xué)改變。左心室重構(gòu)：是梗死擴(kuò)展（早期）和心肌肥厚（晚期）共同結(jié)果，表現(xiàn)為左室進(jìn)行性擴(kuò)張和變形（球形變），伴心功效進(jìn)行性降低，最終造成心力衰竭。心血管疾病的防治第19頁心血管疾病的防治第20頁老年人急性心肌梗死表現(xiàn)老年人癥狀多不經(jīng)典，可為胃部、背部、左上肢酸脹和不適，可有疲乏、惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白等非特異性癥狀，有些以急性左心衰竭、高度房室傳導(dǎo)阻滯、重復(fù)暈厥、甚至心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)。心血管疾病的防治第21頁心電圖定位心肌梗死部位診療，是依據(jù)心電圖探查電極朝向梗死區(qū)時統(tǒng)計基本圖形來確定。除慣用12導(dǎo)聯(lián)外，可增加V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)，進(jìn)行綜合分析，則可更全方面定位。1.前間壁梗死V1—V32.前壁梗死V3——V53.廣泛前壁梗死V1——V54.下壁梗死Ⅱ、Ⅲ、aVF5.后壁梗死V7——V96.側(cè)壁梗死Ⅰ、aVL、V5、V67.右心室心肌梗死V3——V5R心血管疾病的防治第22頁試驗室檢驗肌紅蛋白:梗死后2-3小時開始升高，6-12小時達(dá)高峰，8-14天降至正常。肌鈣蛋白：梗死后2-8小時開始升高，12-24小時達(dá)高峰，5-10天降至正常。肌酸激酶：梗死后3-12小時開始升高，12-24小時達(dá)高峰，3-4天降至正常。肌酸激酶同工酶：梗死后3-12小時開始升高，12-24小時達(dá)高峰，3-4天降至正常。心血管疾病的防治第23頁治療標(biāo)準(zhǔn)緊急處理：鎮(zhèn)痛(嗎啡、硝酸甘油、受體阻滯劑）、吸氧、心電監(jiān)測等。及時發(fā)覺和處理致命性心律失常（室速、室顫）。維持血流動力學(xué)穩(wěn)定（升壓藥、血管擴(kuò)張劑、主動脈內(nèi)球囊反搏）。盡快準(zhǔn)備并開始冠狀動脈再灌注治療（靜脈溶栓、PCI）。抗血小板藥品、抗凝藥品治療。心血管疾病的防治第24頁治療標(biāo)準(zhǔn)抗心肌缺血治療：受體阻滯劑、硝酸酯類和ACEI，只要無禁忌癥必須使用。他汀類，除降膽固醇外，因有抗炎、穩(wěn)定斑塊、保護(hù)內(nèi)皮功效、降低心肌無再流和增加組織灌注等作用，當(dāng)前主張早用并長久維持。鎂在低鉀低鎂時或心電不穩(wěn)定并發(fā)室性心律失常時使用。極化液因療效不確切且因容量負(fù)荷過大誘發(fā)心室重塑和心臟擴(kuò)大而不用。心血管疾病的防治第25頁急性心力衰竭定義：指因為急性發(fā)作心功效異常而造成以肺水腫、心源性休克為經(jīng)典表現(xiàn)臨床綜合征。心血管疾病的防治第26頁分類失代償性心衰：伴有急性心衰癥狀、體征，輕到中等度心衰，未到達(dá)心源性休克，肺水腫或高血壓危象標(biāo)準(zhǔn)。高血壓型急性心衰：有心衰癥狀體征，同時有血壓升高，左室功效部分失代償，胸片提醒符合急性肺水腫表現(xiàn)。肺水腫：伴有嚴(yán)重呼吸困難，雙肺濕羅音和端坐呼吸，未吸氧時氧飽和度<90%.心源性休克：血壓下降收縮壓<90mmHg，或平均動脈壓下降>30mmHg和（或)少尿<0·5ml/(kg·h),脈搏>60次/分，伴或不伴器官充血證據(jù)。高心排量心衰：常見甲亢、貧血，外周組織溫暖，肺充血，在感染性休克時，有時可出現(xiàn)血壓下降。右心衰：特點為低心排量，頸靜脈壓增加，肝臟增大和低血壓。心血管疾病的防治第27頁臨床嚴(yán)重程度分級1級：為肢體溫暖和肺部潔凈。2級：為肢體溫暖和肺部啰音。3級：肢體冷和肺部潔凈。4級：肢體冷和肺部啰音。心血管疾病的防治第28頁臨床表現(xiàn)經(jīng)典表現(xiàn)：為嚴(yán)重呼吸困難，如端坐呼吸，甚或站立、平臥后誘發(fā)或加重咳嗽，干咳或有多量白痰、粉紅色泡沫痰、咯血、吸氣三凹征。經(jīng)典體征：初起血壓升高、脈搏快而有力，若未及時處理，20-30分鐘后則血壓下降、脈搏細(xì)速，進(jìn)入休克而死亡，部分患者表現(xiàn)為心搏驟停。心血管疾病的防治第29頁試驗室檢驗心電圖：可有心律失常，心肌缺血等各種表現(xiàn)。

X光胸片：心臟增大或外形異常，肺門呈蝴蝶狀，肺野可見大片融合陰影。超聲心動圖：各心腔大小改變，室壁厚度及心瓣膜結(jié)構(gòu)和功效異常，心臟收縮及舒張功效減退。心房鈉尿肽：<100pg/ml心衰可能性小，>300pg/ml高度懷疑心衰。心血管疾病的防治第30頁心源性與非心源性肺水腫判別心源性非心源性病史基礎(chǔ)心臟病史感染、中毒、過敏末梢循環(huán)四肢冰涼四肢溫暖奔馬律有無頸靜脈充盈有、常怒張無心電圖缺血或梗死正?；蚋]速胸部X片沿肺門分布外周分布肺毛壓>18mmHg<18mmHg心血管疾病的防治第31頁急性心源性肺水腫處理（1）普通治療體位：取坐位，雙腿下垂吸氧：流量6-8L/min，面罩SPO2>95%消泡：氧氣經(jīng)過50-70%酒精濕化瓶吸入吸入二甲基硅油消泡劑心血管疾病的防治第32頁2）藥品治療

①立即舌下含服硝酸甘油0.4-0.6mg或

消心痛5-10mg，5-10min可重復(fù)，連續(xù)4次；

②假如SBP≥90-100mmHg可靜脈使用硝酸甘油或

其它硝酸酯類藥。開始劑量0.3-0.5ug/kg.min。

③對硝酸酯類反應(yīng)不快速或由嚴(yán)重二尖瓣返流或

主動脈瓣返流或高血壓所致者，可用硝普鈉

0.1ug/kg.min，逐步增加劑量，直至SBP最低限

85-90mmHg。心血管疾病的防治第33頁④馬上速尿20-80mg靜注。

⑤假如不是肺心病，無呼吸或代謝性酸中毒者，可用硫酸嗎啡3-5mg靜注或5-10mg皮下注射，15分鐘后可重復(fù)。

⑥西地蘭0.4mg+5%GS20ml靜注。

⑦排除二尖瓣狹窄者可用壓寧定12.5-25mg靜注，然后用100-400ug泵入。心血管疾病的防治第34頁⑧合并低血壓時用多巴胺，2-5ug/min或多巴酚丁胺2.5-7.5ug/min泵入也可二者聯(lián)合應(yīng)用。⑨心源性與非心源性難于判別時用氨茶堿0.25+5%GS20ml遲緩靜推（20分鐘）⑩滲出多或伴支氣管痙攣時可用糖皮質(zhì)激素；地塞米松10-20mg琥氫200-300mg稀釋后靜注或靜滴甲強(qiáng)龍80-160mg心血管疾病的防治第35頁充血性心力衰竭急診后續(xù)治療(遠(yuǎn)期治療)

1.收縮性心力衰竭

(1)依據(jù)相關(guān)指南控制高血壓、高血脂，改變增加心力衰竭危險不良生活方式。

(2)終生使用ACEI(除非禁忌或不能耐受)。因推薦劑量ACEI太大，宜從小劑量開始，逐步增至最大耐受量或靶劑量，不能按癥狀改進(jìn)來調(diào)整劑量。(3)在ACEI和利尿劑基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑，但必須強(qiáng)調(diào)，β受體阻滯劑不能用于搶救急性心力衰竭患者，不能與非洋地黃類正性肌力藥品適用。β受體阻滯劑應(yīng)在心力衰竭血流動力學(xué)穩(wěn)定基礎(chǔ)上開始應(yīng)用。β受體阻滯劑必須從小劑量開始，每2-4周劑量加倍，一直達(dá)最大耐受量或靶劑量。應(yīng)通知病人，癥狀改進(jìn)常在2-3個月后出現(xiàn)。心血管疾病的防治第36頁(4)全部有癥狀心力衰竭者(即使無水腫)均應(yīng)給予利尿劑。利尿劑必須與ACEI適用。利尿劑普通亦需長久應(yīng)用，并宜用能緩解癥狀最小劑量，藥品種類則依病情和腎功效進(jìn)行階段交替。

(5)房顫伴心衰者可用地高辛。(6)安體舒通可降低Ⅳ級心功患者死亡率，常需與其它藥品適用(7)非洋地黃類正性肌力藥品僅限于終末期心衰和準(zhǔn)備做心臟移植患者，也可短期應(yīng)用于難治性心力衰竭。

(8)心力衰竭患者合并無癥狀室性心律失常時無須治療。

(9)不主張常規(guī)使用抗凝治療，僅適適用于心房顫動患者，以往有栓塞史者，射血分?jǐn)?shù)極低或有心內(nèi)血栓者。心血管疾病的防治第37頁(10)必須勉勵運(yùn)動，以防止去適應(yīng)狀態(tài)，但不主張僅經(jīng)過運(yùn)動預(yù)防心衰。

(11)全部有癥狀心臟瓣膜病心衰患者，均需對手術(shù)治療做出評價，對有顯著血流動力學(xué)影響瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，主張行瓣膜置換或修補(bǔ)術(shù)。

(12)停用對心衰病人有不良影響藥品，非淄體類抗炎藥，抗心律失常藥品(胺碘酮除外)和鈣離子拮抗劑(安氯地平除外)。心血管疾病的防治第38頁2.舒張性心力衰竭

(1)依據(jù)相關(guān)指南控制高血壓。

(2)控制房顫心室率，不主張房顫病人恢復(fù)竇律。

(3)利尿劑降低左心室舒張末壓，抑制肺淤血和外周水腫，但不宜過分，以免心輸出量降低。

(4)冠心病、有癥狀或被證實心肌缺血患者應(yīng)施行冠脈血管重建（PTCA或CABG）

(5)冠心病伴活動性心肌缺血時，β受體阻滯劑可改進(jìn)心肌舒張功效。

(6)β受體阻滯劑和鈣拮抗劑維拉帕米對肥厚型心肌病有效。

(7)不主張在高血壓已控制病人使用ACEI、CCB、ARB去減輕心衰癥狀。心血管疾病的防治第39頁心律失常房顫：室速：心血管疾病的防治第40頁房顫心電圖表現(xiàn)1、P波消失，代之以大小不等f波代替，頻率100～160次／分。

2、心室律極不規(guī)則，頻率100～160次／分。

3、QRS波群大部分正常。如寬大畸形為室性差傳。心血管疾病的防治第41頁房顫分類陣發(fā)性房顫：指連續(xù)時間<7d房顫，普通<24h,多為自限性。連續(xù)性房顫：指連續(xù)時間>7d房顫，普通不能自行復(fù)律，藥品復(fù)律成功率較低，常需電復(fù)律。永久性房顫：指復(fù)律失敗，不能維持竇性心律或沒有復(fù)律適應(yīng)癥房顫。心血管疾病的防治第42頁ACC/AHA/FSC抗凝治療指南I類證據(jù)：1·除孤立性房顫外，應(yīng)對全部房顫患者進(jìn)行抗凝治療，（口服抗凝劑或阿司匹林）以預(yù)防血栓栓塞事件。2·反抗凝藥品選擇應(yīng)該個體化，對每例患者評定其發(fā)生腦卒中和出血風(fēng)險，并評定風(fēng)險-效益百分比。3·除非有禁忌癥，對有腦卒中高危原因患者，應(yīng)長久口服抗凝藥品，并調(diào)整劑量，使INR在2-3之間。a`·在常規(guī)治療期間，應(yīng)重復(fù)評價抗凝治療必要性；b·在抗