濕熱蘊(yùn)肺病因病機(jī)與診治研究,中醫(yī)診斷學(xué)論文濕熱屬于溫病學(xué)范疇，濕熱致病多以中焦脾胃為中心，諸多醫(yī)家也多從脾胃論治。溫邪多從口鼻而入，肺位最高，邪必先傷,亦可壅阻于肺。當(dāng)前濕熱蘊(yùn)肺的證治研究報(bào)道較少，故常被誤診為痰熱、痰濕證，導(dǎo)致用藥不當(dāng)，病情纏綿不愈。至今西醫(yī)尚無(wú)特效藥物，僅對(duì)癥治療療效欠佳，茲介紹如下。1病因病機(jī)1.1病因討論本證的發(fā)生與氣候環(huán)境潮濕、素體脾虛濕盛、情志失調(diào)、飲食不節(jié)等因素有關(guān)。外感濕熱之邪或內(nèi)濕與外濕相合，阻于肺絡(luò)，肺氣失于宣肅，以致釀成濕熱，痰阻于肺臟。1.1.1濕熱外侵夏季多雨多濕，濕熱邪氣彌漫，濕熱邪氣從口鼻而入，或素體陽(yáng)氣充足，外感寒濕，可以轉(zhuǎn)化成濕熱。正如清薛生白(溫?zé)峤?jīng)緯濕熱病〕曰：太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱。1.1.2飲食失調(diào)脾主運(yùn)化水谷，喜燥而惡濕，過(guò)食肥甘油膩，煎炸之品，脾胃呆滯，內(nèi)生濕熱；或素體脾虛濕盛，飲食生冷，陽(yáng)氣阻遏，內(nèi)生濕邪，郁久化熱。飲酒過(guò)度，酒之為物，性熱而質(zhì)陰。(本草衍義補(bǔ)遺〕以為濕中發(fā)熱,長(zhǎng)期飲酒可造成濕熱內(nèi)蘊(yùn)。1.1.3情志不暢正常而有節(jié)制的情志活動(dòng)能調(diào)暢氣機(jī)，使津血運(yùn)行流暢，五臟發(fā)揮正常生理功能。反復(fù)持久的不良情緒刺激，超過(guò)了機(jī)體的耐受，會(huì)使氣機(jī)不和，五臟失調(diào)，津液運(yùn)行輸布延遲緩慢，甚至停滯變成濕邪。正如清石壽棠曰：思慮過(guò)度則氣結(jié)，氣結(jié)則樞轉(zhuǎn)不靈而成內(nèi)濕。[1]另外，年齡與生活習(xí)慣也有一定關(guān)系，老年陽(yáng)氣漸衰、水濕難化，易感受外濕和內(nèi)生濕邪。平素不喜運(yùn)動(dòng)者氣血運(yùn)行緩慢，也是濕邪產(chǎn)生的一個(gè)重要因素。1.2病機(jī)分析1.2.1病機(jī)特點(diǎn)濕熱蘊(yùn)肺致病的病機(jī)復(fù)雜有3個(gè)方面：一是濕邪停滯于體內(nèi)，能夠阻遏和耗傷陽(yáng)氣；二是熱邪客于體內(nèi)，耗傷津液；三是濕邪黏滯，起病緩慢而病程較長(zhǎng)，具有來(lái)緩去遲的特點(diǎn)，且反復(fù)纏綿。濕為陰邪，熱為陽(yáng)邪，濕與熱合如油入面，熱蘊(yùn)濕中，濕遏熱伏，難分難解，濕熱相合就構(gòu)成病機(jī)比擬復(fù)雜、異常感覺(jué)和狀態(tài)較特殊的局面。薛雪云：夫熱為天之氣，濕為地之氣。熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫。濕熱兩分，其病輕而緩；濕熱兩合，其病重而速。另外濕邪致病經(jīng)過(guò)中，陽(yáng)氣逐步耗損，最終將導(dǎo)致陽(yáng)虛證。由于濕熱蘊(yùn)肺的熱象掩蓋了陽(yáng)氣缺乏的表現(xiàn)，病性也由熱轉(zhuǎn)化成寒，需注意誤用涼藥如石膏、黃連等，將損傷陽(yáng)氣，進(jìn)一步加重病情，最終導(dǎo)致陽(yáng)氣衰微。1.2.2證候特征，舌象是辨證關(guān)鍵本證初起誘因往往由于感受外邪，譬如風(fēng)邪煽動(dòng)內(nèi)在濕熱涌動(dòng)而成咳嗽。隨著病程發(fā)展表邪或解，僅余濕熱擾動(dòng)，或表邪去而未盡，風(fēng)氣流連〔異常感覺(jué)和狀態(tài)表現(xiàn)為咽喉瘙癢或有惡風(fēng)〕,或表邪未解，表氣閉郁〔惡寒、惡風(fēng)、無(wú)汗、胸悶、咳勢(shì)急迫等〕;感受外邪也有可能直接感受外部濕熱、濕溫，表現(xiàn)為咳嗽伴身熱不揚(yáng)、煩悶、汗出不徹等癥。濕熱壅阻于肺，肺氣失于宣肅，氣機(jī)閉郁，肺氣上逆，初起咳嗽較輕，之后逐步加重，咳聲重濁，胸悶氣喘，痰量增加，性質(zhì)黏膩，性質(zhì)白或黃不稠；濕為陰邪，一般無(wú)發(fā)熱，但濕熱之邪初感可能有低熱。除此之外，濕熱易犯中焦而出現(xiàn)口干不欲飲、納呆、身困、便溏、腹脹等。王孟英(溫?zé)峤?jīng)緯〕講：熱兼濕者，必有濁苔而多痰也。[2]又言一酒客，夏月痰咳氣喘，夜不得臥，服涼藥及開(kāi)氣藥不效師診其脈，右寸數(shù)實(shí)，此肺實(shí)非肺虛也此蓋濕熱上壅之證也[2].舌象是確診濕熱蘊(yùn)肺證的重要根據(jù)。本證的典型舌象為舌淡紅或紅、苔白或黃厚膩，舌質(zhì)的顏色是判定病性寒熱的根據(jù)，舌紅表示熱重，舌淡提示陽(yáng)氣缺乏，舌苔厚薄和苔膩程度反映濕邪的輕重[4].舌苔的顏色一般與病程長(zhǎng)短、濕邪和熱邪之間的比例關(guān)系密切，病程短者和濕重于熱者多見(jiàn)白色，病程長(zhǎng)者和熱重于濕者多見(jiàn)黃色。2鑒別診斷2.1痰濕蘊(yùn)肺證痰濕蘊(yùn)肺證屬于內(nèi)傷咳嗽，一般無(wú)熱象，但濕邪郁久亦可化熱。濕困中焦，痰濕內(nèi)生，上干于肺，故癥見(jiàn)舌淡、苔白膩、脈濡、咳嗽、痰黏膩色白、胸悶、便溏等。而濕熱蘊(yùn)肺證熱象較顯，因外感濕熱之邪或內(nèi)濕與外濕相結(jié)合阻于肺絡(luò)。癥見(jiàn)舌淡紅、苔黃或白膩、咳聲重濁、低熱或不發(fā)熱、咳嗽、痰或不多、痰色白或黃黏膩、腹脹等。2.2痰熱阻肺證痰屬于病理產(chǎn)物，是疾病發(fā)生發(fā)展變化的結(jié)果痰性阻塞形質(zhì)更顯，其病位較濕邪局限，熱象較重。本證發(fā)病急，多因飲食不節(jié)釀濕生痰、里熱熾盛、情志不暢、肝失疏泄、痰熱壅阻于肺所致。癥見(jiàn)舌紅、苔黃厚膩、脈滑、發(fā)熱、面赤、咳嗽氣促、痰多黃稠或有腥臭味、便干等。濕熱蘊(yùn)肺證有外感和內(nèi)傷因素，發(fā)病緩慢，病程較長(zhǎng)，或發(fā)生于痰熱阻肺證的恢復(fù)期，熱象較不顯，部分患者或可出現(xiàn)肺氣郁閉、痰不得出，一般有中焦失運(yùn)的表現(xiàn)。癥見(jiàn)舌淡紅、苔黃或白膩、痰或少、咳聲重濁、低熱或不發(fā)熱、脘痞、惡心、納少等。3治法方藥吳鞠通以為，濕熱蘊(yùn)肺治療當(dāng)以濕熱兩清為主，并宣降肺氣化中焦、通利下焦。方藥選用千金葦莖湯加減：葦莖20g,薏苡仁30g,冬瓜子30g,桃仁6-10g,杏仁15g,滑石20~30g.(本經(jīng)逢原〕言：薏苡仁甘寒，升少降多，能清脾濕，祛肺熱，及虛勞咳嗽[3].葉天士在(臨證指南醫(yī)案〕中言：治濕不用炎熱之品，皆以芳香淡滲之藥疏肺氣而和膀胱，此為良法,常給予千金葦莖湯加減[5].千金葦莖湯用于治療濕熱蘊(yùn)肺證是古代醫(yī)家的經(jīng)歷體驗(yàn)總結(jié)?，F(xiàn)今臨床上應(yīng)用此方治療本證頗為貼切。本方原為治療熱毒蘊(yùn)肺、痰瘀互結(jié)之肺癰而設(shè)。在原方基礎(chǔ)上加杏仁以加強(qiáng)宣肺降氣之力，加滑石以導(dǎo)濕熱下行從小便而去，如血瘀之象較輕，稍減桃仁的量。有外感風(fēng)邪者可加荊芥、防風(fēng)以疏風(fēng)解表；外感濕溫者加厚樸、淡豆豉；咳重胸脅疼痛者加郁金、柴胡疏肝通絡(luò)；熱重者加黃芩、魚(yú)腥草，痰濕重加半夏。4典型驗(yàn)案陳一琪，女，25歲，2007年10月31日初診?；颊叻磸?fù)咳嗽2個(gè)月，近1個(gè)月來(lái)咳嗽加重。西醫(yī)檢查血象WBC稍高，給予氨茶堿、抗生素靜脈點(diǎn)滴未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，曾服用強(qiáng)力枇杷露異常感覺(jué)和狀態(tài)改善但反復(fù)?，F(xiàn)干咳無(wú)痰，時(shí)有痰難咯、咳聲重濁、咽癢，飲食、睡眠、二便調(diào)，月經(jīng)和白帶正常。舌紫〔++〕,苔厚膩黃白相兼，脈弦細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷咳嗽，辨證屬濕熱互結(jié)、肺氣不降，治宜清利濕熱、宣降肺氣。方藥：千金葦莖湯加減：葦莖20g,薏苡仁30g,桃仁12g,冬瓜子30g,山楂9g,黃芩6g,杏仁15g,滑石20g,陳皮10g,5付水煎服，每日1付。服3付藥后咽癢減輕，咯黃色黏痰，舌紫〔+〕,苔薄黃膩，脈細(xì)數(shù)。續(xù)服2付咳嗽異常感覺(jué)和狀態(tài)完全消失，舌脈正常，幾個(gè)月未見(jiàn)發(fā)作。5體會(huì)濕熱蘊(yùn)肺有其獨(dú)特的發(fā)病原因、病證表現(xiàn)與治療方式方法，舌質(zhì)的顏色、舌苔厚薄、有無(wú)膩苔是確診濕熱蘊(yùn)肺的重要根據(jù)。濕熱證固然用藥基本大同，但發(fā)病部位不同導(dǎo)致其用藥尚有小異，而這華而不實(shí)差異正是治療取效與否、能否速效的規(guī)律，故本文特此闡述，以期對(duì)臨證及治學(xué)有所裨益。以下為參考文獻(xiàn)：[1]清石壽棠。醫(yī)原[M].江蘇：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1985:91.[2]王孟英。溫?zé)峤?jīng)緯[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2018:6,66.[3]清