急性脊髓炎的護理

神經(jīng)內(nèi)科

目錄定義病因臨床表現(xiàn)檢查診斷治療護理康復指導2

定義急性脊髓炎是指各種自身免疫反應（多為感染后誘發(fā)，個別為疫苗接種后或隱源性原因）所致的急性橫貫性脊髓炎性改變，又稱急性橫貫性脊髓炎，是臨床上最常見的一種脊髓炎。該病是指非特異性炎癥引起脊髓急性進行性炎性脫髓鞘病變或壞死，病變常局限于脊髓的數(shù)個節(jié)段，主要病理改變?yōu)樗枨誓[脹、脫失、周圍淋巴細胞顯著增生、軸索變性、血管周圍炎癥細胞浸潤。胸髓最常受累，以病損水平以下肢體癱瘓、傳導束性感覺障礙和尿便障礙為臨床特征。。3

病因直接病因尚不明確，多數(shù)患者在出現(xiàn)脊髓癥狀前1～4周有發(fā)熱、上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染癥狀或疫苗接種史，包括流感、麻疹、水痘、風疹、流行性腮腺炎及EB病毒、巨細胞病毒、支原體等許多感染因子都可能與本病有關(guān)，但其腦脊液未檢出病毒抗體，脊髓和腦脊液中未分離出病毒，推測可能與病毒感染后自身免疫反應有關(guān)，并非直接感染所致，為非感染性炎癥性脊髓炎。4

臨床表現(xiàn)以青壯年居多，在10～19歲和30～39歲有兩個發(fā)病高峰。其年發(fā)病率在1～4/100萬。男女發(fā)病率無明顯差異，各種職業(yè)均可發(fā)病，以農(nóng)民多見，全年散在發(fā)病，冬春及秋冬相交時較多。急性起病，起病時可有低熱、病變部位神經(jīng)根痛，肢體麻木乏力和病變節(jié)段束帶感；亦可無其他任何癥狀而直接發(fā)生癱瘓。大多數(shù)脊髓炎患者在起病后8周內(nèi)癥狀開始恢復，至3～6個月后恢復速度開始減慢，其中三分之一的患者不遺留后遺癥，三分之一的患者遺留中等程度后遺癥。另有三分之一的患者遺留嚴重后遺型。急性脊髓炎病程一般為單向，但是在一部分患者中，急性脊髓炎為其首發(fā)癥狀，病灶繼而可以累及到視神經(jīng)，大腦白質(zhì)或再次累及脊髓，從而演變?yōu)橐暽窠?jīng)脊髓炎，多發(fā)性硬化或者復發(fā)性脊髓炎。5

檢查1.脊髓MRI典型MRI顯示病變部脊髓增粗，病變節(jié)段髓內(nèi)多發(fā)片狀或斑點狀病灶，呈T1低信號、T2高信號，強度不均，可有融合。但有的病例可始終無異常。2.腦脊液檢查腦脊液壓力正?；蛟龈撸艏顾鑷乐啬[脹造成梗阻則壓頸試驗異常。腦脊液外觀無色透明，細胞數(shù)、蛋白含量正?；蜉p度增高，淋巴細胞為主，糖、氯化物正常。6

診斷1.診斷依據(jù)（1）進展性的脊髓型感覺、運動、自主神經(jīng)功能障礙；（2）雙側(cè)的癥狀或體征（不一定對稱）；（3）明確的感覺平面；（4）影像學除外壓迫性病變（MRI或脊髓造影；如條件不具備可行CT檢查）；（5）提示脊髓炎癥的表現(xiàn)，腦脊液淋巴細胞增高、IgG合成率升高或增強掃描可見強化；如果初期無上述表現(xiàn)，可在第2～7天復查MRI及腰穿；（6）起病后4小時到21天內(nèi)達到高峰。2.須除外條件（1）發(fā)病前10年內(nèi)有脊髓放射線接觸史；（2）病變范圍符合脊髓血管分布，如脊髓前動脈綜合征；（3）脊髓表面異常流空信號提示脊髓動靜脈畸形；（4）血清學或臨床表現(xiàn)提示結(jié)締組織?。ńY(jié)節(jié)病、貝赫切特綜合征、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、混合性結(jié)締組織病等）；7

治療1.一般治療加強護理，防治各種并發(fā)癥是保證功能恢復的前提。（1）高頸段脊髓炎有呼吸困難者應及時吸氧，保持呼吸道通暢，選用有效抗生素來控制感染，必要時氣管切開進行人工輔助呼吸。（2）排尿障礙者應保留無菌導尿管，每4～6小時放開引流管1次。當膀胱功能恢復，殘余尿量少于100ml時不再導尿，以防止膀胱痙攣，體積縮小。（3）保持皮膚清潔，按時翻身、拍背、吸痰，易受壓部位加用氣墊或軟墊以防發(fā)生壓瘡。皮膚發(fā)紅部位可用10%酒精或溫水輕揉，并涂以3.5%安息香酊，有潰瘍形成者應及時換藥，應用壓瘡貼膜。2.藥物治療（1）皮質(zhì)類固醇激素急性期，可采用大劑量甲基潑尼松龍短程沖擊療法，連用3～5天，之后逐漸減量維持4～6周后停藥。（2）免疫球蛋白連用3～5天為1療程。（3）B族維生素有助于神經(jīng)功能恢復。常用維生素B1、甲鈷胺肌肉注射。3.康復鍛煉急性癱瘓期需保持功能位置,并對癱瘓的肢體進行按摩及被動的功能練習,改善患者的肢體血液循環(huán),防止肢體攣縮、強直，當患者肢體功能逐漸恢復時,鼓勵患者進行主動的功能運動,使其早日康復。8

護理一般護理：急性期應臥床休息。病人一般營養(yǎng)狀況差，食欲減退，需供給高蛋白、多維生素及高熱量飲食，以增強機體抵抗力，病變水平以下感覺障礙，注意保暖，防止燙傷。

病情觀察：急性期病情不穩(wěn)，需嚴密觀察呼吸變化，若出現(xiàn)呼吸困難、心率加快、記熱、紫紺及吞咽困難等癥狀，是上升性脊髓炎的表現(xiàn)，應立即給予吸氧，行氣管插管或氣管切開，使用人工呼吸機輔助呼吸，積極搶救。

癥狀護理：周圍神經(jīng)損傷及長期臥床造成腸蠕動減慢，出現(xiàn)腹脹和便秘，影響食欲，應解除腹脹，減輕痛苦，可進行腹部按摩或肛管排氣，多飲水、多吃粗纖維食物、水果、蔬菜，防止便秘。可用瀉藥、開塞露、肥皂水灌腸等方法協(xié)助排便。糞便干結(jié)，可帶橡皮手套掏出。有尿潴留時應置導尿管，定時放尿，應注意預防泌尿系感染。

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并發(fā)癥的護理(1)肺部感染：病人長期臥床，抵抗力降低，需注意保暖，避免受涼，預防感冒。由于呼吸肌群功能低下，咳嗽無力，應協(xié)助病人翻身拍背，吸痰。痰粘稠不易吸時，可做霧化吸入，稀釋痰液利于排出，痰多且深不能吸出時，應行氣管切開。(2)褥瘡：病人的脊髓受損水平而以下支配部位感覺障礙，癱瘓臥床，局部受壓，血液循環(huán)差，皮膚營養(yǎng)障礙，加之尿便失禁刺激皮膚而破潰形成褥瘡。褥瘡感染嚴重者可致敗血癥而死亡，故應積極預防。應做到病人的床墊軟，床單平整，每日清潔皮膚，保持皮膚清潔干燥。每2-3小時翻身一次，翻身時動作要輕穩(wěn)，不可拖拉病人，以防損傷皮膚。如發(fā)現(xiàn)皮膚有變色、破損，應避免再受壓直到愈合。同時注意加強營養(yǎng)，增強身體抵抗力。(3)泌尿系感染：病人排尿障礙，出現(xiàn)尿潴留或尿失禁。尿潴留時需用導尿管排尿。在進行導尿及膀胱沖洗技術(shù)操作時，應嚴格無菌操作。置留導尿管的男病人應每日清洗尿道口，女病人應每日沖洗會陰，保持會陰部清潔，防止逆行感染。尿失禁的病人，需及時更換內(nèi)褲，使病人清潔舒適，減少感染機會。10

康復指導(1)預防肢體畸形：足部放硬枕或直角夾板使足背和小腿90°，防止足下垂，保持功能位。早期對癱瘓肢體做被動并給以按摩，每日2-3次，每次10-20分鐘，Ⅲ級以上肌力可自己運動，運動量逐漸增加，促進肌力恢復，預防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮。

(2)肢體功能恢復訓練：急性期盡早進行肢體功能訓練，從臥位逐步改為半臥位和坐位，開始由他人扶持，后背有支架，逐漸變?yōu)樽约鹤?，端坐時間延長。能獨立坐穩(wěn)后，病人可以在他人協(xié)助下下地站立，開始扶床、桌等站立，以后扶拐靠墻站立、扶雙拐站立至最后能獨自站立。獨自站穩(wěn)后，再進行行走訓練，開始由他人扶或用習步車，先練習邁步