ERCP的發(fā)展歷史現(xiàn)在是1頁\一共有85頁\編輯于星期日定義經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(Endoscopicretrogradecholangiopancreatography)（ERCP）現(xiàn)在是2頁\一共有85頁\編輯于星期日目前，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）已成為肝、膽、胰疾病重要的診治方法。在其40余年的發(fā)展歷程中，融入了一大批國內(nèi)外優(yōu)秀內(nèi)鏡專家的智慧和汗水?，F(xiàn)在是3頁\一共有85頁\編輯于星期日1968年，美國喬治-華盛頓大學(xué)的McCune等首先介紹了側(cè)視的纖維十二指腸鏡并完成了首例十二指腸乳頭插管，這種內(nèi)鏡下的物鏡與目鏡不在同一軸線上，而是形成了90°角，恰好適合于觀察位于側(cè)壁的十二指腸乳頭，并能在直視下進行插管操作。

現(xiàn)在是4頁\一共有85頁\編輯于星期日1970年，德國Soehendra教授設(shè)計了塑料膽管支架，首次報告采用內(nèi)鏡下膽管內(nèi)引流術(shù)（ERBD）治療膽管梗阻。1973年，日本專家Kawai等開展了首例內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）?，F(xiàn)在是5頁\一共有85頁\編輯于星期日我國于1977年由安戎、周岱云教授在國內(nèi)率先開展EST取石術(shù)，并發(fā)明了鏟狀乳頭切開刀。1975年，日本內(nèi)鏡專家川井和永井等成功完成首例經(jīng)十二指腸鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）；1977年Web和Classen率先采用此技術(shù)治療急性化膿性膽管炎?，F(xiàn)在是6頁\一共有85頁\編輯于星期日我國于1983年由于中麟、魯煥章教授在國內(nèi)率先應(yīng)用ENBD技術(shù)。同年，Seigel等利用內(nèi)鏡在胰管內(nèi)放置塑料支架治療慢性胰腺炎胰管狹窄獲得成功。1985年Carrasco等將原用于血管內(nèi)的可膨脹式金屬支架應(yīng)用于膽管狹窄的治療?，F(xiàn)在是7頁\一共有85頁\編輯于星期日隨著內(nèi)鏡設(shè)備的不斷完善和發(fā)展，ERCP的各種操作變得更加便捷，同時圍繞ERCP展開的相關(guān)操作也變得越來越豐富。內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌氣囊擴張術(shù)（EPBD），內(nèi)鏡下鼻胰管引流術(shù)（EPBD）、經(jīng)口膽道鏡檢查與治療、經(jīng)口胰管鏡檢查、內(nèi)鏡下逆行膽囊插管造影及置管術(shù)、膽胰管腔內(nèi)超聲檢查等?，F(xiàn)在是8頁\一共有85頁\編輯于星期日同時配合膽胰管的細胞學(xué)刷檢、Oddi括約肌功能檢測等，這些操作極大地豐富了ERCP的操作內(nèi)容，提高了膽胰疾病的診斷率，促進了膽胰疾病學(xué)的發(fā)展、真正意義上推動了ERCP走上了巔峰時代。現(xiàn)在是9頁\一共有85頁\編輯于星期日我國ERCP的應(yīng)用現(xiàn)狀現(xiàn)在是10頁\一共有85頁\編輯于星期日在著名內(nèi)鏡專家曹世植教授的大力倡導(dǎo)和支持下，中國香港內(nèi)鏡學(xué)會與中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)會每兩年舉辦一次治療性消化內(nèi)鏡專家現(xiàn)場演示并進行“手把手”培訓(xùn)，在第一時間內(nèi)把國際上最先進的ERCP技術(shù)毫無保留地介紹到國內(nèi)?，F(xiàn)在是11頁\一共有85頁\編輯于星期日同時，自上個世紀(jì)80年代起，國內(nèi)一些醫(yī)院派出大批中青年消化內(nèi)鏡骨干赴國外學(xué)習(xí)先進的ERCP技術(shù)，使得這些內(nèi)鏡醫(yī)師短時間內(nèi)成長為我國ERCP事業(yè)的中堅力量?，F(xiàn)在是12頁\一共有85頁\編輯于星期日20世紀(jì)90年代是我國ERCP診療技術(shù)的快速發(fā)展階段，內(nèi)鏡專家們熟練掌握了常規(guī)ERCP操作方法，并且在此基礎(chǔ)上不斷加以凝練、突破和創(chuàng)新，進一步開展了膽管多支架引流術(shù)、膽胰管雙支架引流術(shù)、膽腸雙支架引流術(shù)、膽胰腸多支架引流術(shù)、胰管括約肌切開術(shù)、胰管取石術(shù)、鼻胰管引流術(shù)胰腺假性囊腫引流術(shù)等多項臨床操作?，F(xiàn)在是13頁\一共有85頁\編輯于星期日進入20世紀(jì)，國內(nèi)ERCP發(fā)展水平已經(jīng)與國際水平相持平，個別疑難ERCP操作技術(shù)的成功率甚至超越國外，可達到國際領(lǐng)先水平。現(xiàn)在是14頁\一共有85頁\編輯于星期日40余年來,由于內(nèi)鏡及其附屬器械發(fā)展,其成功率從最初25%提高到90年代的96.1%,成為胰膽疾病的重要診斷方法之一.“治療性ERCP”于80年代初在國內(nèi)也得到開展及應(yīng)用,目前已成為某些胰膽疾病重要治療手段,使原來需要外科手術(shù)的某些胰膽疾病避免了手術(shù)的痛苦,并取得滿意的療效.現(xiàn)在是15頁\一共有85頁\編輯于星期日

優(yōu)點

1.顯示胰膽管系統(tǒng)全貌

2.顯影清楚,不受黃疸及肝功的影響

3.診斷、治療

現(xiàn)在是16頁\一共有85頁\編輯于星期日

具體的適應(yīng)癥：

（1）疑有膽管結(jié)石、腫瘤、炎癥、寄生蟲或梗阻性黃疸且原因不明者。（2）膽囊切除或膽囊手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)者（膽囊癌、膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)或殘留）。（3）疑有胰腺腫瘤、慢性胰腺炎或復(fù)發(fā)胰腺炎緩解期。（4）疑有十二指腸乳頭或壺腹部炎癥、腫瘤或膽原性胰腺炎須去除病因者?，F(xiàn)在是17頁\一共有85頁\編輯于星期日（5）疑有膽總管囊腫等先天性畸形及胰膽管匯流異常者。（6）原因不明的上腹痛而懷疑有胰膽疾病者。（7）因胰膽病變需行內(nèi)鏡下治療者。（8）膽管術(shù)后疑有誤傷者。（9）疑胰腺先天性變異。

（10）某些肝臟疾患（肝管癌、肝門癌或膽管癌）?，F(xiàn)在是18頁\一共有85頁\編輯于星期日從其適應(yīng)癥來看，凡疑有胰膽疾病者均可行ERCP檢查，既可明確診斷，又可行內(nèi)鏡下選擇性治療（即不開刀治療膽道結(jié)石

、腫瘤或膽囊術(shù)后避免二次手術(shù)）。

現(xiàn)在是19頁\一共有85頁\編輯于星期日禁忌癥：（1）有上消化道狹窄、梗阻，內(nèi)鏡不可能抵達十二指腸降段者。（2）有心肺功能不全等其他內(nèi)鏡檢查禁忌者。（3）非結(jié)石嵌頓性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期。（4）有膽管狹窄或梗阻，而不具備膽管引流技術(shù)者。現(xiàn)在是20頁\一共有85頁\編輯于星期日現(xiàn)在是21頁\一共有85頁\編輯于星期日

正常胰膽管像現(xiàn)在是22頁\一共有85頁\編輯于星期日膽囊管殘留過長現(xiàn)在是23頁\一共有85頁\編輯于星期日第一、梗阻性黃疸與急性膽管炎現(xiàn)在是24頁\一共有85頁\編輯于星期日﹡

1877年Charcot首先描述急性化膿性膽管炎

(acutesuppurativecholangitis,ASC)

“腹痛、發(fā)熱、黃疸”-夏柯三聯(lián)癥﹡

1959年Reyonolds提出三聯(lián)癥+神志、血壓變化急性梗阻性化膿性膽管炎（acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSC）

現(xiàn)在是25頁\一共有85頁\編輯于星期日﹡病理分類依膽道梗阻的狀態(tài)和膽汁的性狀或膽汁內(nèi)膿液有無：梗阻性,非梗阻性;化膿性,非化膿性膽管炎注意：部分患者病理與臨床表現(xiàn)不一致﹡病理生理

膽道梗阻(梗阻性黃疸)→繼發(fā)膽道內(nèi)細菌感染導(dǎo)致膽汁里的細菌或內(nèi)毒素反流入血引起全身毒血癥現(xiàn)在是26頁\一共有85頁\編輯于星期日臨床特點

膽總管梗阻—右上腹痛+寒顫、高熱

+黃疸、休克肝內(nèi)膽管梗阻—可無明顯右上腹痛及黃疸僅有寒顫+高熱、休克現(xiàn)在是27頁\一共有85頁\編輯于星期日發(fā)病機理現(xiàn)在是28頁\一共有85頁\編輯于星期日膽管——靜脈反流學(xué)說（1962年Jacobson）

正常膽管內(nèi)壓低于1.96KPA（20cmH2O），而膽管梗阻病人膽道內(nèi)壓可達7.84~8.82kpa（80~90cmH2O），大大超過了膽汁分泌壓力2.94~3.92kpa（30~40cmH2O），當(dāng)達到一定程度時導(dǎo)致肝細胞的膽血屏障破壞，因此，細菌和毒素，能通過膽管—靜脈反流進入血行——敗血癥、休克、多器官功能衰謁，死亡率50%現(xiàn)在是29頁\一共有85頁\編輯于星期日

腸源性內(nèi)毒素血癥

膽道梗阻→膽汁不能正常進入腸道，腸道內(nèi)缺乏膽鹽→菌群失調(diào)，產(chǎn)生內(nèi)毒素的革蘭氏陰性桿菌迅速繁殖，大量內(nèi)毒素生成經(jīng)門脈與淋巴入周身循環(huán)現(xiàn)在是30頁\一共有85頁\編輯于星期日梗黃的實驗室及影像學(xué)診斷現(xiàn)在是31頁\一共有85頁\編輯于星期日1.確定黃疸的診斷及其程度

＊

血清膽紅素>17.1umol/L

＊重度黃染：黃綠色、深綠色、綠褐色現(xiàn)在是32頁\一共有85頁\編輯于星期日黃疸程度隱性輕度中度重度極重度

血清膽紅素含量μmol/L17.1~34.285.55倍

17110倍684

40倍>684>40倍

皮膚粘膜顏色~檸檬、淺黃金黃黃綠暗綠褐綠灰暗

常見疾病·慢性肝病·溶血·溶黃·慢性肝病·肝黃·肝內(nèi)膽汁淤積·梗黃·膽汁肝硬化·梗黃·肝外膽管癌.Crigler-Najjar綜合征表1黃疸深度分度及其臨床意義現(xiàn)在是33頁\一共有85頁\編輯于星期日2、以結(jié)合膽紅素增多為主的高膽紅素血癥表2黃疸鑒別表

血尿

膽紅素D/T尿膽元尿膽紅素非結(jié)結(jié)溶黃↑↑↑↑<20%↑↑—肝黃↑↑↑↑

↑、正常、↓+梗黃↑↑↑↑>60%↓/無+現(xiàn)在是34頁\一共有85頁\編輯于星期日3、膽汁淤積性黃疸分類及病因確定

肝外膽管阻塞性黃疸膽總管內(nèi)阻塞：石、蟲、炎、癌、術(shù)后膽管外阻塞：壺周癌、胰頭癌、肝癌、肝門/膽總管周圍淋巴壓迫

肝內(nèi)膽道阻塞性黃疸肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石肝內(nèi)膽管/癌栓

原發(fā)性肝癌侵犯華支睪吸蟲肝內(nèi)

肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸：膽汁生成、分泌減少,

膽汁流淤滯和濃縮

現(xiàn)在是35頁\一共有85頁\編輯于星期日·毛細膽管型病毒肝炎·藥物性黃疸·毒血癥·妊娠期復(fù)發(fā)黃疸·酒精性肝病·良性多發(fā)性肝內(nèi)淤積·自身免疫性膽管?。ㄔl(fā)性膽汁肝硬化、自身免疫性膽管病、原發(fā)性硬化膽管炎）·肝移植術(shù)后現(xiàn)在是36頁\一共有85頁\編輯于星期日肝內(nèi)膽汁郁積肝外結(jié)石阻塞肝外癌腫阻塞1．病史青中年中年，女50~60歲，男2．癥狀黃疸腹痛瘙癢持時不等常無較明顯間歇波動右上腹絞痛可有進行性持續(xù)性隱痛常有3．體征

黃疸色澤肝膽囊黃綠輕、中度、大無深黃有時大可觸及暗黃，黃綠常大，無壓痛常大，無壓痛4．實驗室肝細胞損害酶淤膽酶

LP-X↑↑γGT<350u<300mg%正常，輕度高γGT>500u>300mg%正常，輕度高γGT>500u>300mg%持續(xù)5．治療試驗

激素消黃與巴比妥酶誘導(dǎo)試驗

有效（SB↓>40%）無效（SB↓<40%）無效表3膽汁淤積性黃疸鑒別表現(xiàn)在是37頁\一共有85頁\編輯于星期日4、影像學(xué)檢查

膽管擴張-梗阻的部位、程度、范圍、病因＊B-US

首選·梗黃和肝黃

·肝外阻塞和肝內(nèi)膽汁淤積

·肝外膽道阻塞：病因、部位（石、蟲、瘤、先天）現(xiàn)在是38頁\一共有85頁\編輯于星期日*ERCP

▲直視下發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭及降部病變?nèi)轭^癌；乳頭嵌頓結(jié)石、蟲；乳頭炎性狹窄；乳頭旁憩室▲胰膽管造影

·能確定肝外、肝內(nèi)梗黃

·肝內(nèi)膽汁淤積黃疸，排除外科情況，及時治療

·確定梗阻部位，病因現(xiàn)在是39頁\一共有85頁\編輯于星期日*PTC

膽道阻塞以上部位、程度、病變范圍*CT

同時顯示膽道、肝、胰等實質(zhì)臟器圖象判斷肝外膽道阻塞部位、范圍胰、肝占位病變*肝膽動態(tài)顯象（ECT）鑒別肝外膽道阻塞和肝黃肝和膽道功能現(xiàn)在是40頁\一共有85頁\編輯于星期日

梗阻性黃疸及急性膽管炎的治療原則

迅速解除膽道梗阻，控制膽道細菌感染和敗血癥現(xiàn)在是41頁\一共有85頁\編輯于星期日

1.內(nèi)鏡下鼻膽導(dǎo)管引流（Endoscopicnasobiliarydrainage,ENBD）膽道減壓，減黃，培養(yǎng)，為手術(shù)創(chuàng)造條件

leung等報告105例Aosc急診引流成功率97%，其中67例

EST后引流，24例直接置管。90%以上病人腹痛緩解，3

日內(nèi)熱退且肝功改善。死亡率4.7%~7.6%2.經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流在X光，B超或CT引導(dǎo)下，死亡率1.6%~2.4%，并發(fā)出血者7%~14%3.內(nèi)鏡下膽道內(nèi)引流惡性膽道梗阻，如不能手術(shù)時4．外科手術(shù)置“T型管”內(nèi)引流死亡率16.5%~40%一、解除膽道梗阻和降低膽管內(nèi)壓現(xiàn)在是42頁\一共有85頁\編輯于星期日二、控制感染頭孢菌素+替硝唑

*主要革蘭陰性的腸道需氧菌和厭氧菌，尤其病程后期，混合感染占50%以上需氧菌：大桿、變桿、錄桿等，培養(yǎng)陽性率66.7%，球菌陽性率6.2%

厭氧菌：培養(yǎng)陽性率27%*

選擇抗生素：·革蘭氏陰性桿菌為主兼球菌及厭氧菌

·在血液及膽汁中高濃度的藥物先鋒必，先鋒V，氯毒素，氯芐，羥氨芐聯(lián)用卡那，慶大，替硝唑等現(xiàn)在是43頁\一共有85頁\編輯于星期日

三、輸血補液，糾正水電和酸堿失衡四、短期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素五、心肺監(jiān)護強心利尿現(xiàn)在是44頁\一共有85頁\編輯于星期日膽總管巨大結(jié)石現(xiàn)在是45頁\一共有85頁\編輯于星期日縮窄性乳頭炎現(xiàn)在是46頁\一共有85頁\編輯于星期日肝總管癌軟藤征現(xiàn)在是47頁\一共有85頁\編輯于星期日膽總管下段癌現(xiàn)在是48頁\一共有85頁\編輯于星期日現(xiàn)在是49頁\一共有85頁\編輯于星期日胰頭癌雙管征現(xiàn)在是50頁\一共有85頁\編輯于星期日胃癌畢II式術(shù)后1年肝門部轉(zhuǎn)移，肝外梗黃現(xiàn)在是51頁\一共有85頁\編輯于星期日Carolis’syndrome現(xiàn)在是52頁\一共有85頁\編輯于星期日膽管結(jié)石膽道感染梗黃ENBD現(xiàn)在是53頁\一共有85頁\編輯于星期日膽切術(shù)后殘石，肝外梗黃現(xiàn)在是54頁\一共有85頁\編輯于星期日ERCP+EST+ENBD現(xiàn)在是55頁\一共有85頁\編輯于星期日98年1月15日ENBD40h后TBILT（mol/L）429.5151.6DBILT（mol/L）129.175GGT（u/L）1470696ALP（u/L）963611現(xiàn)在是56頁\一共有85頁\編輯于星期日腹腔鏡膽囊切除術(shù)后三管匯合部狹窄肝外梗黃現(xiàn)在是57頁\一共有85頁\編輯于星期日ENBD現(xiàn)在是58頁\一共有85頁\編輯于星期日膽道塑料支架內(nèi)引流現(xiàn)在是59頁\一共有85頁\編輯于星期日第二、膽道蛔蟲癥－內(nèi)鏡下套取完全鉆入膽道蛔蟲現(xiàn)在是60頁\一共有85頁\編輯于星期日發(fā)病率占膽道疾病的8%-12%

蛔蟲鉆入膽道刺激oddi括約肌產(chǎn)生強烈收縮和痙攣，引起劍突下陣發(fā)性“鉆頂樣”劇烈絞痛

B超80%位于膽總管內(nèi)癥狀完全消失后，1/3病人蛔蟲仍留在膽道內(nèi)膽道細菌感染代謝產(chǎn)物及蛔蟲殘骸分解產(chǎn)物的化學(xué)刺激均可引起膽管炎，膽管狹窄，肝膿腫，結(jié)石現(xiàn)在是61頁\一共有85頁\編輯于星期日

十二指腸鏡下：鉗取法套取：圈套器殘骸清除：ENBD、膽道沖洗現(xiàn)在是62頁\一共有85頁\編輯于星期日完全鉆入膽道活蛔蟲現(xiàn)在是63頁\一共有85頁\編輯于星期日取蟲后現(xiàn)在是64頁\一共有85頁\編輯于星期日膽總管內(nèi)死蛔蟲現(xiàn)在是65頁\一共有85頁\編輯于星期日蛔蟲殘骸現(xiàn)在是66頁\一共有85頁\編輯于星期日第三、胰腺疾病現(xiàn)在是67頁\一共有85頁\編輯于星期日膽源性胰腺炎★占每年胰腺炎的發(fā)病人數(shù)60%以上★內(nèi)科保守治療20%-30%無效★并發(fā)癥多，病死率10%?！镂覈匕Y胰腺炎防治規(guī)范提出：早期（發(fā)病后24h-72h）配合ERCP治療:EST/ENBD可以清除膽結(jié)石，恢復(fù)膽流，減少膽汁胰管反流，從而使重癥膽源性胰腺炎病情迅速改善并減少復(fù)發(fā)，療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療，成功率90%。現(xiàn)在是68頁\一共有85頁\編輯于星期日66例AP：ERCP及乳頭取石和鼻膽引流治療效果腹痛緩解天數(shù)平均住院天數(shù)血清淀粉酶恢復(fù)時間ERCP組11.5±3.621.5±5.0對照組15.4±7.833±6.8現(xiàn)在是69頁\一共有85頁\編輯于星期日慢性胰腺炎頑固性腹痛★ERCP可發(fā)現(xiàn)胰管結(jié)石、胰管狹窄、胰假性囊腫內(nèi)鏡治療：

EST(結(jié)石清除)、擴張胰管、支架置入和外引流可以達到去除結(jié)石，解除梗阻，引流胰液，緩解疼痛★12例（薛平）：7例胰石經(jīng)內(nèi)鏡下胰膽管括約肌切開取石術(shù)，5例腹痛完全緩解，2例減輕，無1

例發(fā)生并發(fā)癥。★（李兆申）：胰管狹窄擴張5例次，胰管支架8例次，腹