藥師臨床思維與實踐黃祥（北京軍區(qū)總醫(yī)院北京100700）藥師的臨床思維和實踐第1頁內(nèi)容臨床藥師培訓(xùn)（臨床病例）臨床藥師思維方式（臨床病例）抗感染藥品治療思維（臨床病例）藥師的臨床思維和實踐第2頁臨床藥師培訓(xùn)藥師的臨床思維和實踐第3頁藥師必須推行藥學(xué)監(jiān)護(hù)義務(wù)與職責(zé)藥師工作發(fā)展方向是直接為病人提供更加好服務(wù)技術(shù)含量應(yīng)越來越高

（國際藥學(xué)會議）1993臨床藥師培訓(xùn)藥師的臨床思維和實踐第4頁

藥學(xué)部門“要建立以病人為中心藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為關(guān)鍵臨床藥學(xué)工作，參加臨床疾病診療、治療，提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，提升醫(yī)療質(zhì)量。”

《醫(yī)院機(jī)構(gòu)藥事管理暫行要求》.1.21臨床藥師培訓(xùn)藥師的臨床思維和實踐第5頁醫(yī)院藥學(xué)HospitalPharmacy（專業(yè)服務(wù)）醫(yī)學(xué)（medicine）臨床(clinic)病人(patient)臨床藥師培訓(xùn)藥師的臨床思維和實踐第6頁培養(yǎng)造就一支能負(fù)擔(dān)和勝任參加臨床合理用藥工作臨床藥師骨干隊伍，是當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)迫切需要處理問題臨床藥師培訓(xùn)藥師的臨床思維和實踐第7頁理念

………………模式與方法………知識能力與技巧臨床藥師培訓(xùn)藥師的臨床思維和實踐第8頁要到達(dá)一個整體高水準(zhǔn)醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)任重道遠(yuǎn)，臨床藥師應(yīng)以自己刻苦鉆研，勤奮工作和熱忱服務(wù)一步步向上攀登臨床藥師培訓(xùn)藥師的臨床思維和實踐第9頁

知識+責(zé)任

（醫(yī)術(shù)）

（醫(yī)德）臨床藥師培訓(xùn)藥師的臨床思維和實踐第10頁臨床藥師與生命打交道，多一份知識，病人就多一份療效；多一份責(zé)任，病人就多一份安全“知識+責(zé)任”就是“醫(yī)術(shù)+醫(yī)德”醫(yī)術(shù)精湛、醫(yī)德高尚是一個有良知醫(yī)務(wù)人員所追求人生價值最高境界臨床藥師培訓(xùn)藥師的臨床思維和實踐第11頁五要素一個定位兩個面對三個關(guān)鍵四個深入五個關(guān)系臨床藥師培訓(xùn)藥師的臨床思維和實踐第12頁臨床藥師培訓(xùn)一個定位藥品病人藥師用藥方案

工作定位在藥品與病人藥師的臨床思維和實踐第13頁臨床藥師培訓(xùn)

面對醫(yī)護(hù)面對病人兩個面對藥師醫(yī)護(hù)病人參加者指導(dǎo)者藥師的臨床思維和實踐第14頁臨床藥師培訓(xùn)三個關(guān)鍵

突出病人利益

強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊精神主要實施者藥師藥師的臨床思維和實踐第15頁臨床藥師培訓(xùn)四個深入

深入（走入）臨床

深入（走入）病房

深入（走入）搶救現(xiàn)場

深入（走入）相關(guān)?？疲ū匾獣r）藥師的臨床思維和實踐第16頁臨床藥師培訓(xùn)五個關(guān)系臨床藥師

病人相互信任增加順從性

醫(yī)師親密協(xié)作優(yōu)化給藥方案

護(hù)師促使用藥方案有效執(zhí)行

技師共同配合提升療效

行政人員提供信息參加用藥制度制訂與實施藥師的臨床思維和實踐第17頁五步程序聽

病情與問題讀

病歷與資料觀

第一手憑證思

處置依據(jù)定

優(yōu)選出方案臨床藥師培訓(xùn)藥師的臨床思維和實踐第18頁

臨床病例病人吞服大量安眠藥，無自主呼吸，意識和反射消失經(jīng)初步搶救病人處于深度昏迷狀態(tài)，病情垂危通知臨床藥師協(xié)同參加救治臨床藥師培訓(xùn)藥師的臨床思維和實踐第19頁處置方案藥師聽取情況介紹，現(xiàn)場觀察分析，提出高度懷疑所服藥品可能為司可巴比妥提議馬上采血進(jìn)行體內(nèi)中毒藥品TDM測定同時對病人實施HP血液凈化臨床藥師培訓(xùn)藥師的臨床思維和實踐第20頁分析判斷依據(jù)殘留空藥盒上有“安眠藥、麻醉前用藥”字樣服藥-昏迷-呼吸停頓在20~30min內(nèi)當(dāng)初醫(yī)療單位“安眠藥、麻醉前用藥”品種以巴比妥類為主，這類藥品以起效快慢與連續(xù)時間分為長期有效、中效、短效及超短效四類本類藥中毒無特異癥狀，病人情況與巴比妥類急性中毒吻合臨床藥師培訓(xùn)藥師的臨床思維和實踐第21頁分析判斷依據(jù)病人服藥量為19粒（0.1/粒），是常量9.5~19倍，極量6.3倍，體內(nèi)血藥濃度已大于致死量（>10μg.ml-1），病人隨時會死亡盡快將毒物從體內(nèi)排出，是最主動有效救治辦法血液灌流（HP）-體內(nèi)藥品監(jiān)測（TDM-HPLC）是可靠、有效排毒+客觀評價科學(xué)救治伎倆HP與TDM同時進(jìn)行是爭取寶貴搶救時機(jī)臨床藥師培訓(xùn)藥師的臨床思維和實踐第22頁臨床藥師思維方式藥師的臨床思維和實踐第23頁臨床藥師思維方式工作定位藥品與病人臨床藥學(xué)應(yīng)用藥學(xué)，實踐性臨床藥師一線工作者，是最貼近病人藥學(xué)工作實踐者藥師的臨床思維和實踐第24頁臨床藥師思維方式臨床藥師工作是將藥學(xué)理論技術(shù)轉(zhuǎn)化利用于藥品治療能力表達(dá)臨床藥師臨床思維與處置能力是參加臨床用藥決議水平前提藥師的臨床思維和實踐第25頁臨床藥師思維方式用藥合理性關(guān)系治療結(jié)果成敗，關(guān)鍵是臨床用藥決議正確把握用藥決議依賴于實施者臨床科學(xué)思維和得當(dāng)處置藥師的臨床思維和實踐第26頁臨床藥師思維方式藥師病人個案給藥療效不良反應(yīng)費用藥品有效安全經(jīng)濟(jì)藥師的臨床思維和實踐第27頁臨床藥師思維方式藥品治療思維關(guān)鍵點臨床藥師在臨床藥品治療思維應(yīng)涵蓋病人機(jī)體、疾病情況、治療藥品，即病人、病情、藥品，這是臨床思維關(guān)鍵點與基礎(chǔ)藥師的臨床思維和實踐第28頁臨床藥師思維方式病人情況（人）：

年紀(jì)，性別，種族，職業(yè)，體重，生理器官功效，煙、酒、飲食習(xí)慣，既往史，用藥史，心理情況等藥師的臨床思維和實踐第29頁臨床藥師思維方式疾病情況（?。翰∏樵\療（懷疑）依據(jù)，感染部位，感染程度，感染病原體，試驗室病原學(xué)等檢驗結(jié)果，臨床表現(xiàn)特征，伴隨疾病影響，待排除問題，求證指標(biāo)藥師的臨床思維和實踐第30頁臨床藥師思維方式藥品情況（藥）：

藥品共性與特征（藥動、藥效、藥理、毒理)，針對性（優(yōu)勢與利弊均衡），適宜性（安全、有效、經(jīng)濟(jì)、可行），詳細(xì)方案藥師的臨床思維和實踐第31頁臨床藥師思維方式參加臨床藥品治療：細(xì)、真、新藥師的臨床思維和實踐第32頁

臨床病例女29歲小腸切除吻合術(shù)后，腹腔膿腫，切口局部混合細(xì)菌感染腹部切口感染重，發(fā)展快速，高熱，血常規(guī)WBC11.89x109.L-1，N90%，M6%，L4%，感染深部組織培養(yǎng)為羅爾斯頓菌（Ralstonia）及溶血葡萄球菌（08.01.22）羅爾斯頓菌藥敏S：亞胺培南/西司他汀、SMZ.CO、I：氨芐西林/舒巴坦R：阿米卡星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、哌拉西林、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦等

臨床藥師思維方式藥師的臨床思維和實踐第33頁

臨床病例女29歲小腸切除吻合術(shù)后，腹腔膿腫，切口局部混合細(xì)菌感染溶血葡萄球菌S：阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、克林霉素、環(huán)丙沙星、莫西沙星、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松、苯唑西林、亞胺培南/西司他汀、利奈唑胺、利福平、SMZ.CO、四環(huán)素、替考拉寧、萬古霉素R：青霉素、紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素臨床藥師思維方式藥師的臨床思維和實踐第34頁臨床藥師思維方式

臨床病例女29歲小腸切除吻合術(shù)后，腹腔膿腫，切口局部混合細(xì)菌感染

局部組織感染壞死情況右側(cè)腹壁及右髖部創(chuàng)面40x15cm；會陰部創(chuàng)面6x6cm；右前臂掌側(cè)創(chuàng)面15x15cm；左前臂掌側(cè)創(chuàng)面5x5cm；左前臂掌背創(chuàng)面4x2cm；

藥師的臨床思維和實踐第35頁

會診用藥方案：亞胺培南/西司他汀1g/8h3d后改1.0/12hvD+萬古霉素1.0/12hvD+SMZ.CO0.96/8hPO（甲硝唑0.5/12hvD）選藥依據(jù)：1）原方案抗菌力度強(qiáng)（哌拉西林/他唑巴坦+甲硝唑+青霉素）但抗球菌作用不強(qiáng)；2）病人為細(xì)菌混合性感染，采取單一藥敏藥品治療效果差；3）檢出病原菌是一周前標(biāo)本，依當(dāng)前病情，病原菌可能有變遷及藥敏下降或耐藥；4）病原學(xué)培養(yǎng)疑有革蘭陽性菌生長（口頭匯報）；5）局部感染病情發(fā)展快速，累及全身，高熱，血常規(guī)異常臨床藥師思維方式藥師的臨床思維和實踐第36頁臨床藥師思維方式

綜合分析抗感染應(yīng)重拳出擊，廣覆蓋，足劑量，聯(lián)適用藥并及早外科清創(chuàng)與支持治療。切口感染深部組織標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)羅爾氏頓菌（08.01.24）藥敏見前（08.01.22）表皮葡萄球菌（08.01.24）藥敏S：克林霉素、慶大霉素、利奈唑胺、莫西沙星、SMZ.CO、替考拉寧、萬古霉素等。R：阿奇霉素、紅霉素、環(huán)丙沙星、苯唑西林、四環(huán)素、頭孢呋辛、頭孢曲松、亞胺培南/西司他汀等藥師的臨床思維和實踐第37頁臨床藥師思維方式紋狀棒狀桿菌（08.01.24）藥敏S：替考拉寧、萬古霉素I：米洛環(huán)素R:氨芐西林、阿米卡星、紅霉素、左氧氟沙星、頭孢噻肟、頭孢吡肟、亞胺培南/西司他汀等藥師的臨床思維和實踐第38頁木糖氧化無色菌反硝化亞種（08.01.24）藥敏

S：亞胺培南/西司他汀、SMZ·COR：氨芐西林/舒巴坦、阿米卡星、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦等臨床藥師思維方式藥師的臨床思維和實踐第39頁臨床藥師思維方式魯氏不動桿菌（08.01.24）藥敏S：亞胺培南/西司他汀、SMZ·COI:頭孢曲松R:氨芐西林/舒巴坦、阿米卡星、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢唑啉、頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南等藥師的臨床思維和實踐第40頁

臨床病例男96歲<30kg噴門癌術(shù)后，慢性乙肝，慢性腎功效不全，心功效不全，肺部感染

苯妥英鈉0.13次/dPO分析討論臨床藥師思維方式藥師的臨床思維和實踐第41頁停服苯妥英鈉兩次后，次晨取血測體內(nèi)血藥濃度為28.42μg.ml-1

（正常值10μg.ml-1

~20μg.ml-1

）

原因分析？怎樣給藥？臨床藥師思維方式藥師的臨床思維和實踐第42頁抗感染藥品治療

思維藥師的臨床思維和實踐第43頁抗感染藥品治療思維甲硝唑（抗厭氧菌）—梭形桿菌，產(chǎn)黑素類桿菌，消化鏈球菌，消化球菌，放線菌，脆弱類桿菌，梭狀芽胞桿菌？？？卡泊芬凈（抗真菌）—白念珠菌，光滑念珠菌，熱帶念珠菌，煙曲霉菌，黃曲霉菌，隱球菌，根霉菌，絲孢酵母菌屬？？？

藥師的臨床思維和實踐第44頁克林霉素（ADR）抗生素相關(guān)腹瀉（艱難羧菌）高蛋白結(jié)合率（85%~94%）神經(jīng)肌肉阻滯（突觸前++、受體++、通道+、肌肉+）抗感染藥品治療思維藥師的臨床思維和實踐第45頁抗感染藥品治療20步思維法懷疑（必定）病人存在感染時，感染部位（病灶）在何處？感染嚴(yán)重程度？可能致病病原體主要是哪些？為幫助明確感染誘發(fā)原因，需了解哪些相關(guān)信息？抗感染藥品治療思維藥師的臨床思維和實踐第46頁怎樣采集取得病原學(xué)標(biāo)本與結(jié)果？怎樣解釋利用病原學(xué)及藥敏匯報結(jié)果？對懷疑（確定）致病病原體，可供選擇藥品（菌譜）是哪些種類？詳細(xì)品種？伴隨疾病反抗感染藥品治療影響？抗感染藥品治療思維藥師的臨床思維和實踐第47頁既往用藥史（如抗感染）與藥品過敏史？比較可供選取抗感染藥品抗菌譜，藥理，毒理，藥動學(xué)，藥效學(xué)等特征，含有優(yōu)勢是哪幾個品種？比較療效/風(fēng)險，效益/成本，優(yōu)選供用品種是什么藥品？依感染致病病原體特征，病人臟器功效與機(jī)體情況個體差異，對用藥方案有何影響？抗感染藥品治療思維藥師的臨床思維和實踐第48頁品種選定后，確定劑量，給藥間隔時間，給藥路徑，單用或聯(lián)用，計劃療程等，適宜方案制訂依據(jù)是什么？新增品種與正在應(yīng)用其它藥品品種有沒有相互作用影響？藥品治療中，對藥品不良反應(yīng)怎樣預(yù)防，觀察及處置？病情改變時怎樣依情調(diào)整給藥方案？抗感染藥品治療思維藥師的臨床思維和實踐第49頁制訂備用方案有哪（幾）個？藥品治療過程中怎樣觀察、判斷藥品療效？療程結(jié)束后，對用藥方案療效怎樣進(jìn)行分析評定？除藥品治療外，還需哪些治療處置？抗感染藥品治療思維藥師的臨床思維和實踐第50頁抗感染藥品治療思維病例

女69歲入院診療：Ⅱ型糖尿?。―M），DM足，高血壓病，雙足趾潰爛入院后經(jīng)?？撇扇∫葝u素調(diào)整血糖，頭孢哌酮/舒巴坦、甲硝唑抗感染，足部感染未控制且繼續(xù)加重，如不盡快控制病情，病人將可能面臨雙下肢截肢后果，病人經(jīng)濟(jì)條件困難，制訂用藥方案時應(yīng)予考慮藥師的臨床思維和實踐第51頁抗感染藥品治療思維會診用藥方案：停用頭孢哌酮／舒巴坦氯唑西林1.5g·q12h,VD頭孢噻肟2g·q12h，VD甲硝唑0.5g·q12h,VD局部清創(chuàng)換藥藥師的臨床思維和實踐第52頁抗感染藥品治療思維選藥依據(jù)：病人為高齡、糖尿病、高血壓、發(fā)燒、血常規(guī)異常，屬高危原因個體本病例雖還未取得病原菌結(jié)果，但從病情及既往用藥療效判斷分析，存在混合感染問題應(yīng)加強(qiáng)針對G+陽性球菌抗菌用藥鑒于足部感染較重且繼續(xù)進(jìn)展、足趾骨有壞死，應(yīng)盡快控制感染經(jīng)濟(jì)條件差，故采取以上三聯(lián)方案藥師的臨床思維和實踐第53頁抗感染藥品治療思維糖尿病足感染部位分離出細(xì)菌（7）其它革蘭陰性菌（13）鏈球菌屬細(xì)菌（7）其它厭氧菌（3）大腸埃希菌（2）芽孢梭菌屬（3）腸桿菌屬細(xì)菌（4）其它擬桿菌屬（5）變形桿菌屬細(xì)菌（5）脆弱擬桿菌24G-菌（5）消化鏈球菌屬（7）凝固酶陰性葡糖球菌（8）消化球菌屬（8）腸球菌31厭氧菌（11）金黃色葡糖球菌（2）銅綠假單胞