微創(chuàng)外科

minimallyinvasivesurgery王自強微創(chuàng)外科專題培訓第1頁微創(chuàng)外科與外科微創(chuàng)理念外科微創(chuàng)化降低組織損傷精細分離電止血設備適當切除范圍縮短手術時間盡可能降低手術創(chuàng)傷應激－－SIRS微創(chuàng)外科是以最小創(chuàng)傷到達最大手術目標微創(chuàng)外科范圍腔鏡外科內(nèi)鏡外科介入外科微創(chuàng)外科與其說是一門學科，不如說是一個正逐步變?yōu)楝F(xiàn)實理念或技術，這種理念可指導全部手術微創(chuàng)外科專題培訓第2頁微創(chuàng)外科理念（microinvasiveness）微創(chuàng)外科是21世紀外科發(fā)展兩大方向之一應含有最正確內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)最小手術切口最輕全身炎癥反應最少疤痕愈合足夠治療出血少術后疼痛輕胃腸功效恢復快肺功效影響小并發(fā)癥少近期生活質(zhì)量好住院日短新生事物發(fā)展盡管是波折，但也是無法阻擋微創(chuàng)外科專題培訓第3頁微創(chuàng)外科開展基本標準足夠、有效治療是首要標準嚴格適應癥把握及風險處理預案充分知情同意技能培訓及技術準入制度嚴謹而大膽創(chuàng)新微創(chuàng)外科專題培訓第4頁微創(chuàng)外科已深入外科各個領域腔鏡外科胸外科、胃腸外科、肝膽外科、泌尿外科絕大多數(shù)手術內(nèi)鏡外科腔道疾病早期診療內(nèi)鏡下治療（止血、支架放置、病灶切除、取石術、穿孔封堵等等）血管內(nèi)介入外科心腦血管及大血管擴張、支架放置、止血術、惡性腫瘤介入化療等CT、超聲引導非血管介入治療膿腫引流、穿刺活檢、微波治療及射頻消融等微創(chuàng)外科專題培訓第5頁腔鏡外科技術微創(chuàng)外科專題培訓第6頁History：1805年，Bozzini燭光照亮檢驗患者尿道及陰道。1897年，Nitze等生產(chǎn)了第一個帶照明設施膀胱鏡。1901年VonOtt用頭燈照亮經(jīng)過金屬鏡檢驗患者腹腔1902年Kelling將腹腔內(nèi)充入過濾空氣，用膀胱鏡對狗腹腔進行了檢驗。1910年瑞典Jacobaeus用腹腔鏡檢驗人腹腔和胸腔;微創(chuàng)外科專題培訓第7頁1929德國HeinzKalk成立德國腔鏡外科學院，創(chuàng)造各種器械及斜面鏡、肝膽疾病應用及肝活檢。1934

美國JohnC.Ruddock將電凝設備與腔鏡鉗整合1938

匈牙利JVeress創(chuàng)造了Veress氣腹針微創(chuàng)外科專題培訓第8頁1944年法國RaoulPalmer采取Trendenberg體位行婦科腔鏡檢驗，建立腹腔氣壓監(jiān)測微創(chuàng)外科專題培訓第9頁1952年Hopkins創(chuàng)造了纖維光導技術和柱狀透鏡微創(chuàng)外科專題培訓第10頁德國kiel學院KurtSemm教授真正開創(chuàng)了腹腔鏡外科治療技術，創(chuàng)造了氣腹機、冷光源、體內(nèi)外打結(jié)器、輸尿管疏通器、熱凝固設備。卵巢囊腫摘除子宮肌瘤切除宮腔鏡陰式子宮切除術1981年首例腹腔鏡闌尾切除術（吊銷執(zhí)照）發(fā)表論文1000余篇曾倡議腹腔鏡膽囊切除術微創(chuàng)外科專題培訓第11頁當代腹腔鏡外科在普通外科應用開始于1987年Mouret在腹腔鏡婦科手術時切除了患者膽囊腹腔鏡膽囊切除術闌尾切除術腹股溝疝手術脾臟切除術良性胃腸手術腹腔鏡直腸癌結(jié)腸癌胃癌腹腔鏡肝臟手術器官移植供體手術87年至90年代初90年代中90年代后21世紀初近年來微創(chuàng)外科專題培訓第12頁機器人外科歷史1985年PUMA560用于CT引導下顱內(nèi)活檢1988年probot被用于前列腺手術1994年創(chuàng)造了機器人臂用于扶鏡1997年采取宙斯系統(tǒng)完成了首例輸卵管吻合術1998年采取達芬奇機器人完成首例心臟冠脈搭橋手術年美國教授在紐約用宙斯系統(tǒng)分別遠程在法國行了動物和人膽囊切除術微創(chuàng)外科專題培訓第13頁年INTUITIVE

SURGERY研發(fā)daVinci系統(tǒng)被美國FDA同意上市年Computer

Motion被INTUITIVESURGERY收購，宙斯正式退市。年全球機器人手術總量超出250,000例，涵蓋了幾乎全部外科領域機器人外科歷史微創(chuàng)外科專題培訓第14頁腹腔鏡技術主要優(yōu)缺點優(yōu)點缺點

術后疼痛輕

設施昂貴腸功效恢復快

對外科技巧要求更高，外科醫(yī)生訓練時間更長切口并發(fā)癥如感染、裂開降低

穿刺相關并發(fā)癥腹腔粘連降低，女性術后不孕降低

熱灼傷手術對免疫力抑制作用減輕氣腹可能引發(fā)患者術后腹痛和肩痛

切口小，較傳統(tǒng)手術美觀氣腹對心肺影響因為視頻放大效應，對盆腔及膈下手術顯露更佳對切除標本完整取出受一定限制最大程度降低醫(yī)生與患者間交叉感染機會微創(chuàng)外科專題培訓第15頁微創(chuàng)外科專題培訓第16頁已普遍認可手術將可被普遍認可手術探索中手術膽囊切除術結(jié)直腸癌切除術Child手術食道反流手術胃部分切除及大部切除術標準肝段切除術肥胖癥手術胰腺尾部切除術進展期胃癌腹腔鏡手術腎上腺切除術直腸脫垂手術資料腹腔鏡診療急腹癥探查與手術良性結(jié)直腸疾病胃空腸吻合術脾臟切除術腹腔鏡左肝外葉切除術較早期胃癌腹腔鏡手術腹腔鏡腎切除術已開展腹腔鏡手術微創(chuàng)外科專題培訓第17頁腹腔鏡（laparoscope)手術器械及設備主機配置攝像主機冷光源系統(tǒng)監(jiān)視器2-3個氣腹機沖洗吸引器對腔鏡手術影響最大主機要素圖像清楚度1280線鏡頭耐煙霧（Oly、Storz）色彩還原真實度鏡頭耐用性能微創(chuàng)外科專題培訓第18頁腹腔鏡（laparoscopictelescope）可彎曲式腹腔鏡Hopkins柱狀透鏡3D腹腔鏡微創(chuàng)外科專題培訓第19頁微型攝像頭及數(shù)模轉(zhuǎn)換器CCD3－CCDC-Mos微創(chuàng)外科專題培訓第20頁顯示器液晶及CRT800線以上高清顯示器，最多者達1920×1080隔行、逐行3D腹腔鏡微創(chuàng)外科專題培訓第21頁冷光源防止熱損傷腹內(nèi)臟器氙氣燈及鹵素燈微創(chuàng)外科專題培訓第22頁錄像機及存放系統(tǒng)專用或家用均可視頻儲存、教學及self-developing微創(chuàng)外科專題培訓第23頁CO2氣腹系統(tǒng)建立氣腹主要目標是為了確保足夠空間CO2氣體優(yōu)勢：經(jīng)濟吸收快不易形成氣體栓塞其它氣體：氦氣，氖氣等CO2氣腹負面效應：CO2吸收造成高碳酸血癥及酸中度腹膜間皮細胞損傷高腹壓抬高膈肌，呼吸阻力增大高腹壓降低心臟前負荷，增大后負荷微創(chuàng)外科專題培訓第24頁CO2氣腹機壓力：腹腔10-15mmHg，頸部5-8mmHg流量：20-40L/分微創(chuàng)外科專題培訓第25頁微創(chuàng)外科專題培訓第26頁各種分離止血設備應用范圍超聲刀胃腸手術必備出血點未回縮能準確夾持時電刀小滲血彎鉗配合電凝有良好止血效果，但熱損傷作用大雙極電凝止血作用強大Ligasure止血作用優(yōu)對于肥厚網(wǎng)膜及系膜游離特優(yōu)適合于粗曠型手術微創(chuàng)外科專題培訓第27頁單極電凝設備工作原理電切電壓6000V電凝時電壓6000-7000V以上微創(chuàng)外科專題培訓第28頁瞬間熱量高，一下燒成灰，飛走了→組織切割瞬間熱量低，但小火燉肉，燒熟了→電烙鐵凝住了微創(chuàng)外科專題培訓第29頁梯級并連電路電刀正極及負極板周圍忌金屬微創(chuàng)外科專題培訓第30頁微創(chuàng)外科專題培訓第31頁對雙極電凝系統(tǒng)一些心得及思索

——普通雙極vs雙極電剪vs單極電剪

副損傷大無需精準定位結(jié)痂可切割組織疏松間隙分離更加快副損傷小不結(jié)痂周圍組織結(jié)構(gòu)不變色變性范圍小，止血不太可靠，適合疏松間隙分離機械切割組織作用面積大副損傷較小止血可靠，勿需準確定位僅凝血不能切割組織微創(chuàng)外科專題培訓第32頁雙極電凝衍生產(chǎn)品Erbe大血管閉合系統(tǒng)－－強生EnsealPK刀（等離子PK刀）Ligarsure（結(jié)扎速）微創(chuàng)外科專題培訓第33頁Ligarsure：血管結(jié)扎束號稱可切斷7mm血管微創(chuàng)外科專題培訓第34頁Ligarsure工作原理2－3mm變性同時膠化，可直徑切斷7mm以內(nèi)血管止血作用優(yōu)異，分離作用稍欠缺微創(chuàng)外科專題培訓第35頁Ligasure處理厚組織時回彈防止鉗夾過厚組織：如肥厚小腸系膜及脾結(jié)腸韌帶等松開Ligasure時開啟電凝微創(chuàng)外科專題培訓第36頁Ligasure閉合寬度影響微創(chuàng)外科專題培訓第37頁超聲刀使用技巧正確用力方向0.15mm保護性用力方向號稱可閉合5mm血管微創(chuàng)外科專題培訓第38頁超聲刀止血效果取決原因是否完整夾持血管切割及握持力組織張力工作面尤其是尖端接觸血管鈍性分離力量使用過早或過大微創(chuàng)外科專題培訓第39頁關于止血可靠性問題超聲刀能閉合5mm以內(nèi)血管閉合端承受250－400mmHg壓力Ligasure能閉合7mm以下血管閉合端能承受700mmHg壓力能承受任何術中術后血壓上升手或器械擠壓組織時局部血管內(nèi)壓上升多少呢？切記：開腹手術需愈加慎重?。。∥?chuàng)外科專題培訓第40頁能量設備副損傷微創(chuàng)外科專題培訓第41頁手術器械微創(chuàng)外科專題培訓第42頁建立氣腹及戳孔布置封閉法（氣腹針）開放法半開放直接穿刺法非臍部位時腹水時考慮有粘連時滴水法微創(chuàng)外科專題培訓第43頁戳孔選擇8cm30°微創(chuàng)外科專題培訓第44頁腹腔鏡基本技術及培訓止血分離切開縫合結(jié)扎標本取出業(yè)精于勤而荒于嬉!!!術無止境!!!微創(chuàng)外科專題培訓第45頁微創(chuàng)外科專題培訓第46頁微創(chuàng)外科專題培訓第47頁建立氣腹氣腹壓力：12-15mmHgCOPD患者：10-12mmHg皮下組織：5-8mmHg微創(chuàng)外科專題培訓第48頁腹水患者可經(jīng)過穿刺腹水后建立氣腹微創(chuàng)外科專題培訓第49頁軟組織內(nèi)創(chuàng)建空間進行手術－腎、甲狀腺、疝微創(chuàng)外科專題培訓第50頁腹腔鏡手術絕對禁忌癥患者因心肺合并癥、凝血功效障礙等并發(fā)疾病而不能承受全身麻醉或開腹手術。腹腔內(nèi)大出血需要快速手術搶救情況：腹部損傷、主動脈瘤破裂出血、術后腹腔大出血腸梗阻腸道顯著擴張。微創(chuàng)外科專題培訓第51頁腹腔鏡手術相對禁忌癥無腹腔鏡手術相關經(jīng)驗外科醫(yī)生缺乏相關設備或設施嚴重心肺疾病不能承受氣腹凝血機制障礙重度肥胖腹腔內(nèi)廣泛粘連或腸梗阻腸道擴張影響暴露。微創(chuàng)外科專題培訓第52頁腹腔鏡手術特殊并發(fā)癥與CO2氣腹相關并發(fā)癥：氣體栓塞皮下氣腫高碳酸血癥及酸中毒穿刺過程引發(fā)損傷微創(chuàng)外科專題培訓第53頁腹腔鏡探查術適應范圍腹水原因探查急腹癥探查腫瘤分期探查腹部外傷探查不明原因腹痛探查權衡其它影像伎倆床旁or手術室視野廣但表淺，直視但無觸覺微創(chuàng)外科專題培訓第54頁微創(chuàng)外科專題培訓第55頁腹腔鏡膽囊切除術腹腔鏡膽囊切除術在1991年在我國開展當前已成為治療膽囊結(jié)石金標準術式，約90%以上膽囊切除術在腹腔鏡下完成適應癥與開腹手術相近。發(fā)生膽管損傷并發(fā)癥早期高于開腹手術對于術前明確有膽管結(jié)石者,則術前或術中行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術取石聯(lián)合LC，或LC聯(lián)合膽道鏡取石。微創(chuàng)外科專題培訓第56頁微創(chuàng)外科專題培訓第57頁腹腔鏡闌尾切除術優(yōu)點降低誤診誤治切口并發(fā)癥降低恢復快美容效果肥胖患者手術難度減小伴彌漫性腹膜炎時引流更方便不足嚴重炎癥及粘連時處理困難必須全身麻醉較小切口闌尾切除優(yōu)勢不大微創(chuàng)外科專題培訓第58頁在腹部創(chuàng)傷及急腹癥中應用模式應用目標Screening（如腹膜穿透腹腔積液情況）Diagnostic（確診疾病或創(chuàng)傷部位）Therapeautic（簡單創(chuàng)傷及急腹癥）優(yōu)勢對腹膜內(nèi)位器官病變高度敏感防止陰性剖腹探查創(chuàng)傷小對部分情況可微創(chuàng)治療對膈肌損傷更敏感微創(chuàng)外科專題培訓第59頁腹腔鏡肥胖癥及糖尿病外科治療肥胖被列為能嚴重危害人類健康并可致死但又能預防一個慢性疾病。病死率增加其中嚴重肥胖癥BMI＞40男性預期壽命降低20年，女性降低5年。合并疾病顯著增加：糖尿病、心血管疾病中國修訂肥胖癥手術適應證為單純重度肥胖癥而無其它內(nèi)分泌原因體重連續(xù)5年以上穩(wěn)定增加,BMI≥30年紀>16歲經(jīng)內(nèi)科治療1年以上療效不佳。微創(chuàng)外科專題培訓第60頁中國修訂肥胖癥手術適應證為：單純重度肥胖癥而無其它內(nèi)分泌原因體重連續(xù)5年以上穩(wěn)定增加,BMI≥30年紀>16歲經(jīng)內(nèi)科治療1年以上療效不佳。

Ⅱ型糖尿病手術適應癥：病人年紀≤65歲病人T2DM病程≤15年病人胰島貯備功效在正常下限1/2以上，C肽≥正常低限值1/2。微創(chuàng)外科專題培訓第61頁手術方式：可調(diào)整胃綁帶術（限制攝入）胃短路術（限制攝入和降低吸收）垂直綁帶式胃減容手術（限制攝入）袖狀胃切除術（限制攝入）膽胰曠置術與十二指腸轉(zhuǎn)位術（主要是降低吸收）微創(chuàng)外科專題培訓第62頁胃減容術（adjustablegastricband）胃旁路術gastricbypass袖狀胃切除術sleevegastrectomy微創(chuàng)外科專題培訓第63頁胃食管返流性疾病在歐美國家，是治療重度GERD金標準。因為我國食管胃返流與食管癌明確關系尚不能必定等問題，當前該病仍主要經(jīng)過藥品治療微創(chuàng)外科專題培訓第64頁圖譜Toupet270-degreeposteriorNissenfundalplicationposterior微創(chuàng)外科專題培訓第65頁微創(chuàng)外科專題培訓第66頁腹腔鏡技術治療胃腸腫瘤現(xiàn)實狀況結(jié)直腸腫瘤國外及國內(nèi)發(fā)達地域廣泛開展有逐步取代開腹手術優(yōu)勢趨勢臨床研究也已證實其與開腹手術有相同長久療效微創(chuàng)優(yōu)勢顯著胃腫瘤對早期胃癌及胃間質(zhì)瘤治療在東亞及部分西歐國家得到廣泛認可，但并無大宗病例隨機對照研究證實其療效。在進展期胃癌中應用仍存在較大爭議微創(chuàng)外科專題培訓第67頁遠期療效項目/作者例數(shù)隨訪時間包含疾病出處COST86353結(jié)腸NEngJMedCLASICC79436結(jié)腸及直腸JClinOncoLeung40351乙狀結(jié)腸與直腸LancetBraga39136結(jié)腸或直腸DisColonRectumLiang26940左半結(jié)腸AnnSurgLacy21943結(jié)腸Lancet周總光1711-16直腸SurgEndoscMilsom8019結(jié)腸直腸JAmCollSurg1998微創(chuàng)外科專題培訓第68頁遠期療效總體結(jié)腸癌直腸癌腹腔鏡開腹腹腔鏡開腹腹腔鏡開腹局部復發(fā)率5.2％5.3％5.2%5.6%7.2%7.7%遠處轉(zhuǎn)移13.2%12.6％11.3％13.6%13.5％9.1％腫瘤相關死亡13.4％14.4%14.6%16.4%9%10%總體死亡率23.7%25.5%20.4%23.6%資料不足以分析注：直腸癌病例數(shù)少（578例），不足以得出必定性結(jié)論微創(chuàng)外科專題培訓第69頁遠期療效COSTtrial（4.4年）開腹428腹腔鏡435手術時間15095中轉(zhuǎn)率21%術后死亡4（1%）2（<1%)并發(fā)癥8081復發(fā)8476死亡9591微創(chuàng)外科專題培訓第70頁遠期療效切口疝腸粘連、腸梗阻微創(chuàng)外科專題培訓第71頁腹腔鏡結(jié)直腸癌手術應遵照標準：腫瘤及周圍組織整塊切除；非接觸技術；足夠切緣；徹底淋巴結(jié)清掃盆筋膜臟層外切除（TME），確保環(huán)周切緣陰性盡可能保留肛門保護自主神經(jīng)，盡可能保留泌尿及性功效微創(chuàng)外科專題培訓第72頁微創(chuàng)外科專題培訓第73頁微創(chuàng)外科專題培訓第74頁腹腔鏡治療食管胃交界癌(賁門癌)微創(chuàng)外科專題培訓第75頁賁門癌各徑路手術優(yōu)缺點優(yōu)點缺點經(jīng)腹手術創(chuàng)傷小，對心肺影響小腹腔淋巴結(jié)清掃好食管切緣受限常難以清掃下縱隔淋巴結(jié)經(jīng)胸手術創(chuàng)傷較胸腹聯(lián)合切口小食管切除不受限腹腔淋巴結(jié)難以徹底清掃經(jīng)胸腹聯(lián)合切口胸腹兩切口:暴露好,切除率高胃食管切除及淋巴清掃均不受限創(chuàng)傷大,并發(fā)癥多對心肺功效有一定影響經(jīng)裂孔遠端食管胃切除術不開胸，可行下縱隔淋巴結(jié)清掃操作困難，常需劈開胸骨，國內(nèi)開展少微創(chuàng)外科專題培訓第76頁微創(chuàng)外科專題培訓第77頁微創(chuàng)外科專題培訓第78頁微創(chuàng)外科專題培訓第79頁微創(chuàng)外科專題培訓第80頁微創(chuàng)外科專題培訓第81頁腔鏡外科未來遠期：由巨創(chuàng)→微創(chuàng)→無創(chuàng)→外科消亡？近期：機器人輔助微創(chuàng)手術更準確、更靈活、遠程高成本、耗時、操作相對復雜、非直接反饋經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術（naturalorificetranluminalendoscopicsurgery,NOTES)更微創(chuàng)、無疤痕當前難以完成復雜手術→器械改進單孔腹腔鏡手術技術要求更高，但當前更可行微創(chuàng)外科專題培訓第82頁機器人輔助微創(chuàng)手術微創(chuàng)外科專題培訓第83頁Naturalorificetranstranluminalendoscopicsurgery,NOTES

微創(chuàng)外科專題培訓第84頁單孔腹腔鏡技術（Singleacesslaparoscopicsurgery）微創(chuàng)外科專題培訓第85頁內(nèi)鏡外科技術圖片錄像資料主要由消化內(nèi)科吳俊超教授提供微創(chuàng)外科專題培訓第86頁內(nèi)鏡發(fā)展史1：早期硬式內(nèi)鏡（1805-1932）2：半可曲式胃鏡（1932-1957）3：纖維內(nèi)鏡（1957-1983）4：電子內(nèi)鏡（1983年以后）微創(chuàng)外科專題培訓第87頁內(nèi)鏡配置微創(chuàng)外科專題培訓第88頁消化內(nèi)鏡在診療中應用微創(chuàng)外科專題培訓第89頁微創(chuàng)外科專題培訓第90頁微創(chuàng)外科專題培訓第91頁微創(chuàng)外科專題培訓第92頁內(nèi)鏡下外科治療基本技術注射術鉗夾術切除術導線置入術擴張術支架放置術引流術碎石術氬氣刀凝切術十二指腸乳頭切開術超聲內(nèi)鏡穿刺術與介入對比√√√√√微創(chuàng)外科專題培訓第93頁上消化道出血病因

（80%病人可找到出血病因）診斷百分比（%）消化性潰瘍35～50胃十二指腸糜爛8～15食管炎5～15靜脈曲張5～10Mallory-Weiss撕裂15上消化道惡性疾病1血管畸形5罕見病因5PalmarKR.GuidelineGut急性上消化道出血原因微創(chuàng)外科專題培訓第94頁微創(chuàng)外科專題培訓第95頁曲張靜脈止血技術硬化止血術組織黏合栓塞止血術結(jié)扎止血術治療目標在急性期控制出血間歇期預防再發(fā)出血微創(chuàng)外科專題培訓第96頁①硬化術將硬化劑（乙氧硬化醇、乙肝油酸鈉、無水灑精等）經(jīng)過內(nèi)鏡下注射針注入曲張靜脈內(nèi)、旁使曲張靜脈消失。微創(chuàng)外科專題培訓第97頁②組織粘合劑栓塞術經(jīng)過曲張靜脈內(nèi)直接注射組織粘合劑，到達栓塞曲張靜脈目標微創(chuàng)外科專題培訓第98頁③橡皮筋結(jié)扎術采取類似內(nèi)痔結(jié)扎法，結(jié)扎食管曲張靜脈使其消失到達治療目標。微創(chuàng)外科專題培訓第99頁連發(fā)套扎術微創(chuàng)外科專題培訓第100頁結(jié)扎術后用藥降低門脈壓藥品抗生素應用制酸劑應用微創(chuàng)外科專題培訓第101頁非曲張出血注射止血治療首選1∶10000腎上腺溶液出血點周圍4點注射及注入出血血管注射劑量4～16ml首次止血率96%再出血發(fā)生率15.2%（無證據(jù)顯示加用硬化劑可降低再出血率，反而有造成注射部位組織壞死危險性）局部注射無水乙醇，并不優(yōu)于1∶10000腎上腺溶液，注射量難控制，且有穿孔危險性局部注射刺激血凝形成制劑：纖維蛋白膠和凝血酶有效，但操作不簡便PalmarKR.GuidelineGut

微創(chuàng)外科專題培訓第102頁噴灑止血微創(chuàng)外科專題培訓第103頁內(nèi)鏡下噴灑止血藥品①孟氏液（Monsell’ssolution），②組織粘合劑，③立止血或凝血酶，④去甲腎上腺素生理鹽水溶液，

微創(chuàng)外科專題培訓第104頁止血夾活動性血管性出血尤其有效微創(chuàng)外科專題培訓第105頁夾鉗止血經(jīng)內(nèi)鏡放置金屬夾鉗（clip）止血對大部分小動脈性出血有顯著止血療效。微創(chuàng)外科專題培訓第106頁微創(chuàng)外科專題培訓第107頁熱治療－熱探頭及多極電凝（Bicap）熱探頭（20～30焦耳）＋加壓→黑色區(qū)域療效與注射1∶10000腎上腺溶液相同激光治療不再應用PalmarKR.GuidelineGut

微創(chuàng)外科專題培訓第108頁APC止血微創(chuàng)外科專題培訓第109頁（二）、內(nèi)鏡下息肉治療術

微創(chuàng)外科專題培訓第110頁微創(chuàng)外科專題培訓第111頁息肉切除方法電凝電切熱活檢APC圈套切除EMR（endoscopicmucosaresection）ESD（endoscopicsubmucosadissection）微波套扎微創(chuàng)外科專題培訓第112頁內(nèi)鏡下息肉治療術熱活檢鉗咬除微創(chuàng)外科專題培訓第113頁內(nèi)鏡下息肉治療術電凝電切、EMR及ESD微創(chuàng)外科專題培訓第114頁內(nèi)鏡下息肉治療術套扎微創(chuàng)外科專題培訓第115頁ESD微創(chuàng)外科專題培訓第116頁（三）、食管賁門狹窄內(nèi)鏡治療

微創(chuàng)外科專題培訓第117頁1.電凝電切、微涉及局部化療疏通治療良、惡性狹窄可使用高頻電凝、微波燒灼治療，視原病變性質(zhì)及嚴重度可獲顯著療效或一定時間內(nèi)疏通微創(chuàng)外科專題培訓第118頁2．水囊擴張

水囊擴張器由水囊、水囊導管、壓力測定器和注射器等幾部分組成微創(chuàng)外科專題培訓第119頁3.食管支撐管擴張微創(chuàng)外科專題培訓第120頁（四）、膽胰管疾病內(nèi)鏡治療

微創(chuàng)外科專題培訓第121頁膽管結(jié)石內(nèi)鏡治療第一步是ERCP、ESTERCP:(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)逆行膽胰管造影MRCP（MagneticResonanceCholangiopancreatography，MRCP）微創(chuàng)外科專題培訓第122頁EST：endoscopicsphincterotomy微創(chuàng)外科專題培訓第123頁膽管結(jié)石內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石膽囊切除或膽管手術后膽總管殘余結(jié)石或再發(fā)結(jié)石。適應癥：微創(chuàng)外科專題培訓第124頁先行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開然后任其自然排石或應用網(wǎng)籃等器械取出結(jié)石。微創(chuàng)外科專題培訓第125頁經(jīng)內(nèi)鏡膽道取石成功率可達90％以上。并發(fā)癥包含出血、膽管炎、急性胰腺炎、穿孔、網(wǎng)籃嵌頓等。發(fā)生率普通認為約5％。微創(chuàng)外科專題培訓第126頁

2.膽管引流術

在ERCP和乳頭切開基礎上，有以下情況可考慮進行膽管引流術：膽管疾病引發(fā)梗阻性黃疸，化膿性膽管炎；滴注溶石藥品治療膽石癥微創(chuàng)外科專題培訓第127頁

膽管引流術

一為膽管內(nèi)置引流管，再經(jīng)十二指腸、胃、食管，最終經(jīng)鼻腔將膽汁引流到體外，稱為鼻膽管引流（ENBD），即外引流。微創(chuàng)外科專題培訓第128頁

另一個經(jīng)內(nèi)鏡將支撐導管置于膽管，將膽汁引流到十二指腸腔內(nèi)，稱膽管十二指腸內(nèi)引流（ERBD），即內(nèi)引流微創(chuàng)外科專題培訓第129頁3.膽管狹窄內(nèi)鏡治療因機械性或化學性刺激引發(fā)乳頭急、慢性炎癥，膽總管未端產(chǎn)生狹窄，從而產(chǎn)生膽汁和胰液淤滯，胰膽管內(nèi)壓增加，造成膽管炎、膽石癥和胰腺炎發(fā)作。微創(chuàng)外科專題培訓第130頁良性膽管狹窄乳頭括約肌切開術治療，即在十二指腸鏡直視下，經(jīng)乳頭開口摘入電凝刀，依據(jù)病情需要作對應切開（切口可分大、中、小3類），從而有效地治療和緩解膽管狹窄。膽總管中上端部分以及胰管良性狹窄可經(jīng)氣囊作擴張治療。微創(chuàng)外科專題培訓第131頁膽管或胰腺惡性狹窄內(nèi)引流法普通先作乳頭肌切開，從推進管將內(nèi)引流管推入膽管，直至越過梗阻狹窄，將內(nèi)引流管外端留于乳頭外腸內(nèi)1cm左右。惡性狹窄可放置彈性網(wǎng)狀支撐架作擴張引流治療。

微創(chuàng)外科專題培訓第132頁急性胰腺炎理論基礎：降低胰管高壓急性膽源性胰腺炎急性胰源性胰腺炎微創(chuàng)外科專題培訓第133頁（七）：介入性超聲內(nèi)鏡

超聲內(nèi)鏡引導下細針穿刺活檢術(FNAB)超聲內(nèi)鏡引導粘膜切除術（EMR）超聲內(nèi)鏡下注射技術(FNI)超聲內(nèi)鏡引導下腹腔神經(jīng)叢阻滯術CPN)超聲內(nèi)鏡下胰腺假性囊腫穿刺引流術(drainageofpancreaticpseudocysts)超聲內(nèi)鏡下腫瘤射頻切除術（radiofrequencyablation）