止凝血檢驗(yàn)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)教育部止凝血檢查方法講義第1頁出血:血液自血管流出或由血管壁滲出現(xiàn)象(自發(fā)性與繼發(fā)性)病因:血管壁病變凝血因子缺乏抗凝物質(zhì)過多血小板質(zhì)量異常血液循環(huán)障礙止凝血檢查方法講義第2頁一.止血、凝血和纖溶機(jī)制正常止血有賴于完整血管壁,有效血小板,以及凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)平衡止血:血管損傷→軸突反射→局部血管收縮→血流遲緩→血小板粘附→聚集→與凝血因子相互作用凝血:凝血活酶形成→凝血酶形成→纖維蛋白形成(二系統(tǒng)三階段)止凝血檢查方法講義第3頁一).血管壁作用1.血管收縮［血小板釋放血栓烷A2(TXA2);5-HT;內(nèi)皮素;血管擔(dān)心素作用)2.血小板激活(血管性血友病因子vWF使血小板粘附于暴露血管內(nèi)皮細(xì)胞膠原)3.凝血系統(tǒng)激活(因子Ⅻ;TF開啟內(nèi)外凝血系統(tǒng)作用)止凝血檢查方法講義第4頁4.局部血粘度增高二).PLT作用釋放各種BPC因子尤其是PF3吸附血漿中凝血因子(ⅠⅤⅪ等)激活凝血因子分三個(gè)時(shí)相聚集PLT第一相聚集:血管受損激活血小板膜糖蛋白(GP)

Ⅰb-Ⅸ,經(jīng)vWF介導(dǎo)粘附于膠原組織，激活GPⅡb/Ⅲa止凝血檢查方法講義第5頁經(jīng)FG介導(dǎo)相互聚集，呈可逆反應(yīng)。PLT第二相聚集：ADP+凝血酶激活PLT，PLT釋放ADP、ATP、5-HT等加速PLT聚集，形成白色血栓，起早期止血作用；同時(shí)激活PLT暴露出FⅩa、Ⅴa特異性受體,加速凝血酶原激活;止凝血檢查方法講義第6頁FⅨa、Ⅷa也結(jié)合于PLT受體上，加速凝血酶形成，更深入促進(jìn)PLT聚集；PLT釋放TXA2、5-HT使血管收縮，PLT收縮蛋白可使纖維蛋白網(wǎng)收縮，使血栓更堅(jiān)固三）凝血因子作用1.參加血凝因子:Ⅰ:纖維蛋白原;Ⅱ:凝血酶原;Ⅲ:組織因子;Ⅳ:鈣離子;Ⅴ:易變因子;Ⅶ:穩(wěn)定因子Ⅷ:抗血友病球蛋白;Ⅸ:血漿凝血活酶成份;Ⅹ:斯-普因子;Ⅺ:血漿凝血活酶前質(zhì);Ⅻ:哈格曼因子;13因子:纖維蛋白穩(wěn)定因子止凝血檢查方法講義第7頁2.瀑布學(xué)說:二系統(tǒng)1).外源性凝血路徑:因子Ⅲ到因子Ⅹa被激活過程：組織損傷→Ⅲ釋放→纖維蛋白形成。參加因子少,反應(yīng)快，是血液凝固時(shí)首先開啟路徑。2).內(nèi)源性凝血路徑:因子Ⅻ被激活到因子Ⅹa形成纖維蛋白過程,參加因子多,反應(yīng)時(shí)間長(zhǎng)止凝血檢查方法講義第8頁三階段1).凝血活酶形成期:①外源性凝血活酶:組織損傷→Ⅲ(Ⅶ,Ca++作用)→Ⅶa-Ⅲ-Ca++→Ⅹa→Ⅹa-Ⅴ-Ca++-PF3(凝血活酶)②內(nèi)源性凝血活酶:血管破裂→膠原纖維暴露→Ⅻ接觸→Ⅻa→Ⅺa(Ca++)→Ⅸa(PF3,Ca)→Ⅸa-PF3-Ca++-Ⅷ→Ⅹa(Ⅴ,PF3,Ca++)→Ⅹa-Ⅴ-Ca++-PF3(凝血活酶)2.凝血酶形成:凝血酶原(Ⅱ)→(凝血活酶作用)凝血酶Ⅱa3.共同路徑:因子Ⅹ被激活到纖維蛋白形成過程止凝血檢查方法講義第9頁四).抗凝血系統(tǒng)作用1.細(xì)胞抗凝作用:肝細(xì)胞和單核-吞噬細(xì)胞2.體液抗凝作用①.抗凝酶Ⅲ(ATⅢ):ATⅢ活性中心與凝血酶或因子Ⅹa等以1:1百分比形成復(fù)合物,使后者失去活性.②.蛋白C系統(tǒng)(PC):包含PC,PS,TM及APCI,作用是滅活Ⅴa,Ⅷa因子和激活纖溶系統(tǒng).③.其它抗凝物:α1-AT,α2-M,TFPI等抑制或滅活絲氨酸蛋白酶.止凝血檢查方法講義第10頁五).纖蛋白溶解系統(tǒng)1.纖溶酶原PLG激活物:t-PA,u-PA,Ⅻa,K及凝血酶等,作用是使PLG轉(zhuǎn)變?yōu)镻L2.PL:一個(gè)絲氨酸蛋白酶,能降解纖維蛋白原和纖維蛋白;水解凝血因子及補(bǔ)體等3.PL抑制物:a2-PI,a2-AP等止凝血檢查方法講義第11頁二.試驗(yàn)室檢驗(yàn)一).血管壁檢測(cè)1.CRT:束臂試驗(yàn):檢測(cè)血管壁完整性和脆性,與其結(jié)構(gòu)和功效,PLT量和質(zhì),血漿vWF相關(guān)參考值:MEN<5;WOMENORCHRILDREN<10臨床意義:結(jié)構(gòu)或功效缺點(diǎn);PLT異常;vWD等2.BT測(cè)定:主要受血管壁完整性和脆性影響DUKE法：1-3MIN，>4MIN為異常延長(zhǎng)：PLT降低；PLT功效異常；缺乏凝血因子；血管異常；藥品影響3.vWF:Ag檢測(cè):免疫火箭電泳法降低:見于vWD;增高:見于血栓性疾病止凝血檢查方法講義第12頁4.血漿6-酮-前列腺素F1a測(cè)定采取酶聯(lián)法,減低見于血栓性疾病.5.血漿血栓調(diào)整蛋白抗原(TM:Ag)測(cè)定:增高見于DM,DIC,TTP,SLE等6.血漿內(nèi)皮素(ET-1)測(cè)定:增高見于心梗，高血壓，高脂血癥等二).PLT檢測(cè)1.PLT計(jì)數(shù)原理:用草酸銨稀釋血液,鏡下目視法計(jì)數(shù)PLT意義:2.PLT表面Ig及補(bǔ)體測(cè)定3.血塊收縮試驗(yàn)(CRT)止凝血檢查方法講義第13頁4.PLT聚集試驗(yàn)5.PLT粘附試驗(yàn)6.PLT第三因子試驗(yàn)三).凝血因子檢測(cè)1.CT:少用,由APTT替換,反應(yīng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)各因子情況2.APTT:內(nèi)源性凝血系統(tǒng)篩選試驗(yàn);正常:32-43秒3.PT:外源性凝血系統(tǒng)各凝血因子篩選試驗(yàn)4.Fg:Clouse法測(cè)定止凝血檢查方法講義第14頁5.STGT及糾正試驗(yàn)6.其它血漿因子測(cè)定四).生理性抗凝蛋白和病理性抗凝物質(zhì)檢測(cè)1.AT-Ⅲ:A測(cè)定2.AT-Ⅲ:Ag測(cè)定3.復(fù)鈣交叉試驗(yàn)(CRT)4.血漿肝素測(cè)定五).纖溶活性檢測(cè)1.ELT2.3-P試驗(yàn)止凝血檢查方法講義第15頁3.凝血時(shí)間測(cè)定(TT)4.D-二聚體測(cè)定六).血液流變學(xué)檢測(cè)血液粘度測(cè)定,包含全血粘度(bloodviscosity);血漿(plasmaviscosity)粘度;紅細(xì)胞變形性測(cè)定以及紅細(xì)胞電泳時(shí)間測(cè)定,對(duì)了解血液流動(dòng)性及其在生理和病理上改變,研究微循環(huán)障礙原因,診療和防治血栓性疾病有主要意義止凝血檢查方法講義第16頁三.檢測(cè)項(xiàng)目標(biāo)選擇和應(yīng)用一).血管壁和血小板缺點(diǎn)所致出血性疾病1.篩選試驗(yàn):選取PLT及BT試驗(yàn):4種情況2.診療試驗(yàn)二).凝血因子缺乏所致出血性疾病1.篩選試驗(yàn):選取APTT及PT試驗(yàn):4種情況2.診療試驗(yàn)三).纖溶蛋白溶解綜合征1.篩選試驗(yàn):選取FDP及DD試驗(yàn):4種情況2.診療試驗(yàn)止凝血檢查方法講義第17頁四).血栓前狀態(tài)1.篩選試驗(yàn):選取APTT及PT試驗(yàn);PLT試驗(yàn)等2.特異試驗(yàn)五).抗栓治療監(jiān)測(cè)1.普通肝素和低分子量肝素監(jiān)測(cè)2.口服抗凝劑監(jiān)測(cè)3.溶栓治療監(jiān)測(cè)止凝血檢查方法講義第18頁三大常規(guī)檢驗(yàn)一、血常規(guī)檢驗(yàn)

血細(xì)胞（RBC、WBC、PLT）有形成份血液血塵血漿蛋白

固體成份（8%-9%）無機(jī)鹽血漿（55%）非蛋白氮

水血量占人體7~8%體重；PH值：7.35~7.45;粘度:4~5;比重:1.050~1.060.止凝血檢查方法講義第19頁血液采集:1.毛細(xì)血管采血法.2.靜脈采血法.抗凝劑:EDTA㈠血細(xì)胞檢驗(yàn)1.RBCRBC起源:骨髓紅系干細(xì)胞原紅早紅早幼紅網(wǎng)織紅成熟紅參考范圍：男：[4~5.5]×1012/L女:[3.5~5]×1012/L新生兒:[6~7]×1012/L臨床意義:

止凝血檢查方法講義第20頁2.Hb

珠蛋白Hb組成：Fe2+

亞鐵血紅素

原卟啉Hb測(cè)定方法：氰化高鐵Hb測(cè)定法Hb正常參考范圍：男：120~160g/l女：110~120g/l新生兒：170~200g/l臨床意義

止凝血檢查方法講義第21頁紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變：1.大小異常：小紅細(xì)胞、大紅細(xì)胞、巨紅細(xì)胞、紅細(xì)胞大小不均2.形態(tài)異常：球形細(xì)胞、橢圓形細(xì)胞、口形細(xì)胞、靶形細(xì)胞…3.染色反應(yīng)異常:低色素性、高色素性、嗜多色性4.結(jié)構(gòu)異常:嗜堿性點(diǎn)彩、Howell-Jolly小體、Cabot環(huán)、有核紅細(xì)胞

止凝血檢查方法講義第22頁白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.起源粒細(xì)胞:中性、嗜酸、嗜堿2.分類:白細(xì)胞單核細(xì)胞淋巴細(xì)胞：T、B3.參考范圍4.臨床意義:…中性粒細(xì)胞左移:中性粒細(xì)胞右移:

止凝血檢查方法講義第23頁三.網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.參考范圍2.臨床意義四.紅細(xì)胞沉降率測(cè)定1.參考范圍2.臨床意義五.血細(xì)胞比容測(cè)定和紅細(xì)胞相關(guān)參數(shù)應(yīng)用1.Hct2.MCHC3.MCH4.MCV紅細(xì)胞體積分布直方圖5.RDW-CV臨床意義

止凝血檢查方法講義第24頁尿液檢驗(yàn)標(biāo)本搜集：1.首次晨尿:蛋白\細(xì)菌\管型\HCG2.隨機(jī)尿:RT\AMS3.空腹尿:GLU4.12小時(shí)尿:ADDIS計(jì)數(shù)5.1小時(shí)尿:1小時(shí)尿沉渣6.二十四小時(shí):尿化學(xué)7.中段尿:細(xì)菌

止凝血檢查方法講義第25頁尿保留尿液理化檢驗(yàn):1.顏色2.尿量(多尿\少尿\無尿)3.氣味4.PH5.比重化學(xué)檢驗(yàn):1.尿蛋白2.尿糖3.酮體4.尿膽紅素與尿膽原5.尿亞硝酸鹽6.尿隱血7.尿白細(xì)胞顯微鏡檢驗(yàn):1.細(xì)胞2.管型3.結(jié)晶4.病原體尿細(xì)胞計(jì)數(shù)其它檢驗(yàn):1.尿紅細(xì)胞形態(tài)2.尿微量蛋白3.尿電解質(zhì)4.乳糜尿試驗(yàn)止凝血檢查方法講義第26頁糞便檢驗(yàn)標(biāo)本