呼吸力學(xué)指標監(jiān)測肺過度充氣與PEEPi（auto-PEEP）北京朝陽醫(yī)院呼吸與危重癥科張黎1吸氣呼吸肌主動收縮胸廓擴張胸內(nèi)負壓增加肺擴張肺容積增加肺內(nèi)壓下降與大氣壓產(chǎn)生壓力梯度氣體進入肺泡呼氣膈肌、肋間肌松弛胸廓彈性回縮胸內(nèi)負壓減少肺回縮肺容量減小肺內(nèi)壓升高與大氣壓產(chǎn)生壓力梯度氣體排出肺通氣的機制2PEEPi的概念在呼氣末，因氣體陷閉、呼氣阻力增加，在肺的彈性回縮下導(dǎo)致呼氣末肺泡內(nèi)呈正壓，稱自動呼氣末正壓（auto-PEEP）或內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）。只要呼氣時間小于肺排空的實際時間就會產(chǎn)生PEEPi。3肺過度充氣動態(tài)肺過度充氣（dynamicpulmonaryhyperinflation,DPH）是指呼氣末時尚存在動態(tài)彈性回縮力，呼氣末肺容量（end-expiratorglungvolume,EELV）>呼吸系統(tǒng)的彈力平衡容積。由氣流阻力增加、呼氣氣流受限、呼氣時間縮短等因素導(dǎo)致。4呼氣末肺容積與呼吸系統(tǒng)壓力變化FRCPalv=0PEEPPEEPiΔVdynΔVstTotalPEEP5PEEPi的類型PEEPi伴DPH和氣流受限PEEPi伴DPH無氣流受限PEEPi不伴DPHCOPD/哮喘氣道臨界關(guān)閉分泌物過多氣道狹窄高VE呼氣時間不足呼氣阻力增加正常肺容量呼氣肌工作6氣流受限——氣道臨界關(guān)閉7PEEPi伴DPH的不同情況氣流受限呼氣時間不足8引起PEEPi和DPH的因素內(nèi)部因素外部因素呼吸力學(xué)添加氣流阻力氣流阻力小管徑的氣管插管呼氣氣流受限呼吸機的管道和裝置呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性呼吸機設(shè)置的條件呼吸方式

頻率呼吸頻率吸呼比Ti/TTOT通氣量潮氣量吸氣末暫停時間9有增加PEEPi危險的情況慢性氣道阻塞性疾??；高分鐘通氣量的機械通氣患者；氣道阻力高（支氣管痙攣、氣管導(dǎo)管管徑過小、氣道分泌物多、粘膜水腫）；高呼吸頻率；高I:E比，低吸氣流速。10PEEPi的臨床意義控制通氣時PEEPi的臨床意義：

1、呼氣末正壓影響回心血量，使心輸出量減少；

2、肺泡壓增高，使氣壓傷的危險性增加。PEEPi對定容型通氣的影響：

使氣道峰壓和平臺壓增高，但潮氣量不變。PEEPi對定壓型通氣的不同影響：

峰壓維持不變，但潮氣量減少。

11輔助通氣時PEEPi的臨床意義：

1、DPH改變了吸氣肌的形態(tài)，使吸氣肌開始收縮時處于長度-張力比的不利狀態(tài)，減少了吸氣肌的工作效率和收縮力；

2、PEEPi作為吸氣閥值負荷，必須靠吸氣肌收縮來抵消以便在中心氣道產(chǎn)生負壓，才能觸發(fā)機械呼吸或產(chǎn)生吸氣流量，因此PEEPi的存在增加觸發(fā)功。PEEPi的臨床意義12PEEPi的監(jiān)測粗略估計法

聽診患者的呼吸音，當下一次吸氣開始時，呼氣是否還在繼續(xù)或者被突然打斷，如果是，通常表明存在PEEPi；

如果呼氣吸氣過渡平穩(wěn)，呼氣末流速到零，并有一短暫間歇后再開始下一次吸氣，則通常無PEEPi。13PEEPi的監(jiān)測——流速-時間曲線InspirationExpirationNormalPatientTime(sec)Flow(L/min)Auto-PEEP}14InspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)DoesnotreturntobaselineNormalAbnormalPEEPi的監(jiān)測——流速-容積環(huán)15PEEPi的監(jiān)測——間接觀察法

胸圍增大；患者呼吸費力，通氣效果下降；休克、心血管功能惡化；壓力控制通氣時潮氣量下降；容量控制通氣時氣道壓力升高；不能用呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降解釋的平臺壓升高。

16PEEPi的測定呼氣末氣道閉合法

呼吸系統(tǒng)靜態(tài)的PEEPi；氣道開口處壓力和流速同步記錄法

最小“動態(tài)”PEEPi；食管氣囊法。17呼氣末阻斷法測定PEEPi患者鎮(zhèn)靜、肌松，機械通氣；一般將外源性PEEP調(diào)節(jié)為0；按“呼氣末暫停”鍵，監(jiān)測開始；全肺平均PEEPi。18呼氣末阻斷法測定PEEPi1920對PEEPi的處理呼吸機方面減少呼吸頻率縮短吸氣時間增加吸氣流速除去吸氣暫停減少潮氣量適當加用PEEPe病人方面降低患者通氣需求應(yīng)用支氣管擴張劑吸引分泌物增加ETT口徑21PEEPe的作用機制肺泡上游氣道下游氣道0cmH2OPEEPe8cmH2OPcritPEEPi10CmH2OPEEPi10CmH2OPcrit22PEEPe對PEEPi的影響**23不同PEEPi的類型，PEEPe引起的后果PEEPi和DPH由氣流受限引起PEEPe可以減輕呼吸肌負荷而不會加重DPHPEEPi和DPH由狹窄的氣管插管或者相對高分鐘通氣量引起PEEPe可以減輕