精神分析技巧第1頁/共43頁精神分析技巧第2頁/共43頁經(jīng)典精神分析技巧澄清詮釋適合于神經(jīng)癥（沖突模式，有較完整的客體關(guān)系，同時經(jīng)驗(yàn)到互相沖突的兩種情緒，但努力讓一種情緒不被察覺而留在潛意識里）。第3頁/共43頁經(jīng)典精神分析案例愛恨沖突，多與罪惡、抑郁、悲傷有關(guān)，較少混亂行為。一旦感受到想要去傷害、處罰、毀滅的客體是復(fù)雜、所愛客體的一部分，罪惡感和悲傷便會出現(xiàn)。案例：男性，43歲，街道科員，抑郁，性功能障礙。失業(yè)，分居，自我挫敗，有認(rèn)識無行動（看抑郁癥的書，自我剖析，但就是不去找工作）。感受別人的幫助是支配，順從別人武斷行為并氣憤，但感無力且無能去報復(fù)，消極對抗別人（對妻子、治療師），然后懲罰自己。第4頁/共43頁經(jīng)典精神分析技巧保持中立，只對幻想（移情）感興趣，避免與患者在治療以外（真實(shí)關(guān)系）互動?！皩I(yè)性冷酷”（Freud）第5頁/共43頁現(xiàn)代精神分析技巧

當(dāng)人們在別人身上再度找到自己時，便開始知道自己的存在。

-------歌德第6頁/共43頁現(xiàn)代精神分析技巧-治療關(guān)系治療師可以合理期待的滿足：收費(fèi)、有限度的好奇、看到患者成長的滿足感---。治療師需要節(jié)制的滿足：稱贊、支配、保證、某種世界觀的確認(rèn)---。更多的真實(shí)關(guān)系互動。第7頁/共43頁現(xiàn)代精神分析技巧-治療關(guān)系來自對邊緣型、自戀型人格障礙的治療實(shí)踐。分裂：一個情緒在這個時刻被經(jīng)驗(yàn)到，另一個相反的情緒在另一個時刻被經(jīng)驗(yàn)到，彼此很少有沖突的感覺。第8頁/共43頁治療關(guān)系更多的真實(shí)關(guān)系互動，治療師個人元素的作用。治療師以為在客觀中立冷靜地詮釋，仍然會成為外在客體影響到患者。（真實(shí)關(guān)系的影響）第9頁/共43頁案例女性，33歲，貿(mào)易公司銷售，單親母親，自稱不由自主地過度嬌縱她5歲的兒子。焦慮、煩躁、急迫、崩潰感、沮喪、要住院，想放棄一切讓別人來照顧她。希望治療師改變治療風(fēng)格，多說一點(diǎn)。治療師詮釋（聯(lián)系患者小時候的經(jīng)歷，被期待是個理性、負(fù)責(zé)的小女孩），同時安撫。患者的感受不是詮釋和中立，而是安撫。第10頁/共43頁案例（續(xù)）“兒子睡不著，反復(fù)叫醒自己，惱怒，內(nèi)疚，妥協(xié)-讓兒子睡自己邊上”，別人反對，要治療師給建議?！安惶_定你總是不理會別人的建議但卻要求別人給建議”，治療師不給建議?；颊邭鈶?，說自己解決不了，激動，大聲抗議。詮釋?；颊呋仡櫢改覆辉试S自己依賴感覺被拋棄和憤怒。自己在照顧兒子希望避免。雖有洞察，但不知道如何應(yīng)對。治療師準(zhǔn)時結(jié)束。提醒下次治療會再見面。第11頁/共43頁案例（續(xù)）后來患者自己卻很好地應(yīng)對了和兒子的關(guān)系。起幫助作用的不是詮釋，是作為真實(shí)的個人，外在互動起了作用。治療師示范了如何不讓步，又保持關(guān)切?；颊邇?nèi)化了治療師的行為態(tài)度。第12頁/共43頁治療關(guān)系詮釋和真實(shí)關(guān)系互相補(bǔ)充和促進(jìn)第13頁/共43頁治療關(guān)系：包容孩子哭，父母抱；孩子生氣，父母關(guān)注；孩子傷害自己或破壞，父母抱住他---也包容正性的情緒包容-包容尚未調(diào)節(jié)好的情緒前例患者焦慮、煩躁、急迫、崩潰感、沮喪、要住院，需要接納；同時患者也在考驗(yàn)治療會做出什么建議和干預(yù)。第14頁/共43頁包容案例：精神科值班醫(yī)生被過度依賴的患者激怒（患者反復(fù)提問，醫(yī)生回答無用，想發(fā)火）?！澳阋欢▽@么多問題覺得很挫折和無助，對我很失望，因?yàn)槲业慕ㄗh一點(diǎn)也幫不上忙”。包容-反思-賦予意義-回應(yīng)。幫助患者感到和理解自己的人在一起，不再覺得那么孤獨(dú)與不被理解，從全壞、被拋棄的自體客體狀態(tài)中轉(zhuǎn)變。第15頁/共43頁治療關(guān)系：“足夠好的母親”足夠，又不是太多，不忽略，不多管閑事。對理想父母的強(qiáng)調(diào)，反映出對孩子理想化的傾向。當(dāng)父母要求自己不能犯錯時，會產(chǎn)生問題。理想化會貶低孩子。第16頁/共43頁同理empathy敏感而深入地理解來訪者隱蔽和不顯眼的詮釋作用人際溝通和連結(jié)第17頁/共43頁同理empathy:案例17歲，被迫來治療，養(yǎng)父母。初始訪談：嘲笑治療無用、無能、可笑、浪費(fèi)錢，只為了應(yīng)付大人------治療師：如果你不愿接受治療會如何？來訪者：被送住入院。治療師體驗(yàn)自己惱怒的感受，想拒絕，讓他自作自受------治療師不見諸行動，而是試圖同理解------第18頁/共43頁同理empathy:案例“難怪你會生氣”被迫來治療，接受了就是被打敗和支配，不接受又會擔(dān)心更糟糕的事。治療師：也是進(jìn)退兩難------被拒絕和拋棄三歲被親戚領(lǐng)養(yǎng)，十四歲反叛行為被學(xué)校處理，治療過2年平穩(wěn)，和女友分手后學(xué)業(yè)下降、沉湎網(wǎng)吧------第19頁/共43頁同理empathy來訪者表達(dá)出憤怒，但未表達(dá)出被拒絕—無法忍受的情緒。激發(fā)起治療師這樣的情緒以掩蓋自己的情緒（無意識）。治療師傳達(dá)評價：立足于現(xiàn)在，在治療關(guān)系尚未建立時不做深入的詮釋。治療師愿意而且有能力接受投射而不會拋棄和報復(fù)他——抱持和包容。第20頁/共43頁投射認(rèn)同projectiveidentification自體的一部分先投射到客體，然后再試圖控制客體上被投射的那部分。第21頁/共43頁投射認(rèn)同舉例32歲女性，治療開始抱怨醫(yī)生忘記開藥，抱怨丈夫要求自己周末待在家里，自己不能去參加體形訓(xùn)練課，抱怨丈夫不盡照顧自己的責(zé)任，抱怨------感到被忽略，被拋棄。治療師感到要辯解---，被激起被忽略的感覺。想要忽略其他人，把這部分歸到別人身上，因?yàn)閯e人忽略她，她也就忽略別人。第22頁/共43頁投射認(rèn)同投射認(rèn)同一般和敵意、攻擊等情緒聯(lián)系在一起，較容易引起治療師強(qiáng)烈的負(fù)性情緒，較有破壞性。生活中的例子（造謠）第23頁/共43頁正向投射認(rèn)同給雙方正向的期待（紅娘）愛意等建設(shè)性的情緒第24頁/共43頁正向投射認(rèn)同假設(shè)患者值得幫助，并如此期待地做。班級中幾個普通生成為出色學(xué)生的例子。顯得有些神奇——好象不需要做特別的努力。非理性的東西也有健康的一面。治療師準(zhǔn)備處理破壞性的東西，而不是否認(rèn)防御。第25頁/共43頁澄清、面質(zhì)、詮釋目的是獲得洞察和成長面質(zhì)提供一種治療師的觀察，把二看似無關(guān)的事擺在一起。但有時具有攻擊性?；颊叩膫€人反應(yīng)。第26頁/共43頁面質(zhì)溫和的：對哭泣者說“你很失落”；對敘述自己考試第一名的人說“你對自己的成就感到光榮”等?？赡芘u和敵意的：指出患者互相矛盾的敘述；第27頁/共43頁詮釋一種評論，指出現(xiàn)在的感覺、態(tài)度、行為是重復(fù)以前?！澳愫ε氯绻銓ξ液苌鷼猓瑫刮揖芙^你，就象你害怕母親------”促進(jìn)整合，而非因果關(guān)系。第28頁/共43頁面質(zhì)破壞治療設(shè)置明顯的設(shè)置（時間、頻率、休假、失約處理等）不明顯的設(shè)置（攻擊、虐待、自傷、治療前藥和酒等的限制）BPD無法忍受，治療師要更主動負(fù)責(zé)，幫助患者體驗(yàn)與一位可預(yù)測的人互動是怎樣的。例子：在乎不在乎遲到（不被期待，孤獨(dú)）。面質(zhì)同時又同理-可以預(yù)期和依賴（整合挫折與被照顧）。第29頁/共43頁設(shè)立限制自殺威脅、無故不來治療------治療唯一可強(qiáng)求的是中斷治療和信任感破壞。最后底線：之前做澄清、面質(zhì)、詮釋等努力。有限的限制。第30頁/共43頁面質(zhì)負(fù)性移情負(fù)性移情：壞的、貶抑的、拋棄、失望、排斥的------“我覺得糟透了，感到很寂寞。反正沒有人了解我。有什么用？我不知道自己為什么來這里。”焦點(diǎn)：低落的情緒、外在的壓力、負(fù)性移情？第31頁/共43頁面質(zhì)負(fù)性移情“看來你對我很失望，你來治療是希望我理解和幫助你，但你仍然覺得沒有人理解你”。面質(zhì)中有同理的成分，如果是真誠的，就會有幫助，特別是對感到憤怒和被拋棄的患者?；颊卟辉俑械奖徽`解?！皧W，不是你，你是唯一關(guān)心我的人。來這里覺得好多了。是我那混蛋老公和我媽?！钡?2頁/共43頁面質(zhì)負(fù)性移情患者會無視自己矛盾情緒：分裂的（splitting全好與全壞的客體）。治療師的應(yīng)對：接受全好的角色？治療室里會暫時平靜。但會導(dǎo)致治療師接受理想化的角色，并使患者把所有不愉快的感覺分裂開，并投射到她老公和母親身上。家庭關(guān)系惡化。第33頁/共43頁面質(zhì)負(fù)性移情治療是幫助患者處理治療外的關(guān)系，不是為了治療氣氛舒適。治療師再度面質(zhì)：“是的，我知道你現(xiàn)在感受到被我理解，但剛才你說了感到不被理解。有時候，我并沒有和你在一起。”第34頁/共43頁面質(zhì)負(fù)性移情壞的客體影象通常伴隨著憤怒、敵意或恐懼的情緒，必須帶到治療中加以討論，以得到調(diào)節(jié)和整合。如被忽略，治療會過早終止。治療早期，對邊緣型人格障礙的患者需要集中討論負(fù)性移情。促進(jìn)患者整合客體的好與壞的部分。第35頁/共43頁面質(zhì)負(fù)性移情治療早期面質(zhì)負(fù)性移情注意點(diǎn)：強(qiáng)迫癥：因?yàn)椴桓曳纯箼?quán)威，過于自我批判，所以會低估自己獲得溫和與依賴關(guān)系的能力。早期面質(zhì)負(fù)性移情會使他們確信遭遇了最害怕的事情（不順從、難以駕馭、被處罰、需控制）。早期可把焦點(diǎn)放在他們自己的高標(biāo)準(zhǔn)以及想要獲得快樂與協(xié)助的期望上，這樣他們會很快表達(dá)出敵意。第36頁/共43頁面質(zhì)負(fù)性移情治療早期面質(zhì)負(fù)性移情注意點(diǎn)：自戀：他們需要將治療者理想化很長一段時間。早期探索理想化背后的敵意會深深地感到被誤解、受傷害。他們沒有辦法再認(rèn)為自己是理想治療師的理想患者。同理地評論，早期還能忍受。以后需要面質(zhì)。第37頁/共43頁面質(zhì)負(fù)性移情治療早期面質(zhì)負(fù)性移情注意點(diǎn)：精神分裂癥：如害怕被下毒------先澄清正面的部分，進(jìn)入全好或共生的狀態(tài)，有機(jī)會體驗(yàn)到治療師是親近的。否則會粉碎他們共生的幻想。等發(fā)展出更穩(wěn)固的自體感時，可以應(yīng)用面質(zhì)。第38頁/共43頁面質(zhì)見諸行動在治療階段，把內(nèi)心沖突用行動表現(xiàn)出來而不是用語言表達(dá)。治療中潛意識的題材以象征的表象浮現(xiàn)出來?；靵y或各種有害的行為。治療時間外的行動化都對治療有象征性的關(guān)聯(lián)。第39頁/共43頁面質(zhì)見諸行動小何，23歲女大學(xué)生，一次治療中治療師打了哈欠，讓她失望，但她沒說，在治療后的周末------面質(zhì)：行為不一致------，患者不耐煩打哈欠面質(zhì)還提供了詮釋所需要的信息：治療師觸動了什么（父母總是高高在上，不關(guān)心她。她從小就會轉(zhuǎn)向任何對她投入情感的人）。第40頁/共43頁“好”“壞”并置34歲母親的例子：感到自己恨孩子，認(rèn)為自己是個壞母親，治療幫不了她------治療師：“當(dāng)你覺得自己很糟時，忘了自己有照顧孩子的能力，你很看重這種照顧別人的特質(zhì)；當(dāng)你氣餒時，忘了自己負(fù)