醫(yī)療事故防范重在醫(yī)療質(zhì)量提升

醫(yī)療安全教育1/57（1）衛(wèi)生管理法律：例《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《獻血法》《傳染病防治法》《藥品管理法》。兩個準入：醫(yī)療機構、執(zhí)業(yè)醫(yī)生。（2）違反行政法規(guī)：醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療機構管理條理、中醫(yī)管理條理、計劃生育管理條理、固體醫(yī)用廢棄物管理條理。（3）違反部門規(guī)章：病歷書寫規(guī)范、醫(yī)療機構病例管理規(guī)范、醫(yī)療事故分級標準（4）違反診療護理規(guī)范、常規(guī)；醫(yī)療安全教育2/57一、器械、植入物引發(fā)糾紛（一）鋼板問題某男79歲，因外傷后粗隆骨折住某院，第二天在硬膜外麻醉下進行切開復位，鋼板螺絲釘內(nèi)固定術，術后住院治療43天，指導病人2月后復查，復查拍x光片，提醒鋼板斷裂，骨折沒愈合，需換新鋼板。醫(yī)療安全教育3/57（二）針灸針體斷入體內(nèi)，留在軟組織中，切開12厘米取出，無功效障礙組成四級醫(yī)療事故醫(yī)療安全教育4/57（三）紗布遺留在腹腔內(nèi)1、某女30歲，因2胎1產(chǎn)足月羊水渾濁胎兒宮內(nèi)窘迫，急診入院行子宮下段剖腹產(chǎn)術，術后開始發(fā)燒、腹痛，給于抗炎治療，但產(chǎn)婦腹痛一直不緩解，惡落物增多，考慮子宮感染轉入上級醫(yī)院。剖腹產(chǎn)后20天出現(xiàn)腹痛、腸鳴音消失，腹透提醒液平面，按腸梗阻行剖腹探查術，術中剝離粘連腸管時，在腹腔內(nèi)取出一塊40cm2紗布,清潔腹腔關腹.術后十天拆線,痊愈出院.

醫(yī)療安全教育5/57醫(yī)療安全教育6/57二、誤診、漏診引發(fā)糾紛例1：某男51歲，在執(zhí)行公務時，被人用磚頭擊中左季肋部，傷處疼痛伴胸悶、呼吸困難，就診。門診檢驗左季肋部有壓痛，無紅腫及破潰。心電圖提醒ST—T改變，以缺血性心臟病收入院。住院后病人普通狀態(tài)欠佳，左季肋部疼痛不緩解，并向腰背部放散，給予復方丹參治療，住院4天時癥狀不緩解，并顯著加重，家眷強烈要求查CT，CT回報疑似脾破裂，當事醫(yī)院當日沒給予處理。醫(yī)療安全教育7/57第二天，主任查房體檢B超，脾周圍顯示范圍較大液性暗區(qū)。病人生命體征正常。家眷堅持要求轉院。與當日下午轉入另一家醫(yī)院，以陳舊性脾破裂（被膜下）收住院。急診行剖腹探查術，打開腹腔，證實脾被膜下出血，血腫去除時突然破裂大出血，血壓馬上下降，測不清楚，術者組織搶救，備血、改全麻，30分鐘后患者死于手術臺上。死后尸檢診療為陳舊性脾破裂，失血性休克。醫(yī)療安全教育8/57例2：某男38歲，半天前無顯著誘因，突發(fā)雙側腰背部疼痛，連續(xù)性絞痛伴惡心，即往糖尿病史5年，門診B超檢測泌尿系未見陽性結石影，以泌尿系結石收入泌尿外科，給予解痙、鎮(zhèn)痛治療，疼痛不緩解，病人狀態(tài)極差，出汗、血壓140/100mmHg。體檢腹部x光片：疑似結石；心電圖：竇性心動過速、左室肥厚勞損，ⅡⅢavF導聯(lián)ST—T抬高，仍按泌尿系結石治療，同時用抗生素靜點，住院三小時，病人突然抽搐、呼吸心跳停頓。搶救1小時無效，臨床死亡。尸檢診療：糖尿病合并冠心病、冠狀動脈粥樣硬化Ⅲ級狹窄，陳舊性心內(nèi)膜下心梗，泌尿系及膽系均無結石。醫(yī)療安全教育9/57例3：某男38歲，飽食后右上腹疼痛就診，門診醫(yī)生接診后未進行任何體檢，開一張B超單，因餐后膽囊，B超醫(yī)生沒明確診療，門診醫(yī)生又開一張B超單，做完B超后，患者下樓時，乏力大汗，醫(yī)生按癥狀開一支654-2肌注，肌注中突然死亡。尸檢診療：1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，左冠狀動脈前降支斑塊累及動脈四面并鈣化，管腔內(nèi)血栓形成。2、主動脈粥樣硬化3、膽囊黏膜草綠色未見結石判定材料、門診手冊只記載飽食后右上腹疼痛，體檢肝膽B(tài)超字樣醫(yī)療安全教育10/57三、藥品應用不妥引發(fā)糾紛例1某男19歲因咽痛去某診所，因醫(yī)生是熟人，要求打針。醫(yī)生開處方以下：200ml氯化納、頭孢曲松鈉3.0，靜點5ml時，病人自訴心慌胸悶，意識到過敏，馬上將靜點拔下。這時病人抽搐，醫(yī)生注射腎上腺素，呼叫120，待送到某大醫(yī)院時，病人呼吸心跳停頓。尸檢診療：全身各器官呈過敏性改變，死于過敏性休克。爭議焦點頭孢曲松鈉是否常規(guī)做過敏試驗。醫(yī)療安全教育11/57例2：某女孩8歲，因轉移性右下腹痛行闌尾切除術，術中嘔吐，靜脈用胃復安20mg，手術進行40分鐘，術后為預防感染，靜脈用生理鹽水500ml加林可霉素4支，接生理鹽水500ml10%氯化鉀15ml，又接5%葡萄糖500ml加硫酸妥布霉素4支，靜點連續(xù)9小時，患兒哭鬧，自述視物含糊，靜點結束時下床活動，成舞蹈樣步態(tài)，視物不清，大叫后暈倒，躁動不能聽到呼叫聲，不與人合作。當夜馬上送往某大醫(yī)院，按癲癇連續(xù)狀態(tài)給予治療，救治第三天，家眷把醫(yī)療安全教育12/57

當日用藥處方交給醫(yī)院才診療藥品過量，進行血透、高壓氧治療，搶救40天不能視物，不能聽見聲音。又經(jīng)六個月治療，留下永久性失明、失聰。6月25號，新文化報以《女童術后失聰、失語還咬人》報道此事醫(yī)療安全教育13/57例3某男93歲，全身不適、消瘦、咳嗽5天，請醫(yī)生到家就診，既往患小腦萎縮十年，體溫正常，血壓偏高，聽診肺內(nèi)有痰鳴音，印診：上感，靜點生理鹽水250ml加妥布霉素3.0，連用3天，老患者一滴尿也沒有，人也顯著胖了，家人將其送往某醫(yī)院，檢測血肌苷、尿素氮顯著升高，血壓顯著增高，病人喘促顯著，診療為急性腎功衰竭。經(jīng)血液透析治療得救，后發(fā)展為慢性腎功不全。醫(yī)療安全教育14/57四嚴重責任心不強1、治牙造成肺葉切除：某男54歲因牙痛就診，醫(yī)生給病人治療時，同另一位患者交談，第一次將開髓器掉入口內(nèi)，取出繼續(xù)治療，第二次開髓器落入咽喉，吸入呼吸道，經(jīng)兩次氣管鏡均未取出，后行肺葉切除（全麻）仍未取出后自己咳出醫(yī)療安全教育15/57醫(yī)療安全教育16/57醫(yī)療安全教育17/57例2某男30歲因外傷右手環(huán)指流血疼痛1小時急診入院，診療：右手環(huán)指掌側皮膚撕裂右手環(huán)指屈指肌腱離斷急診處置行肌腱吻合，石膏托固定，住院一天，出院后一直由接診醫(yī)生換藥，十四天拆線，二十天拿掉石膏托。術后右環(huán)指屈曲畸形醫(yī)療安全教育18/57分析意見：右環(huán)指近節(jié)掌側擠壓傷診療明確；右環(huán)指屈指深、淺肌腱斷裂縫合術、石膏固定符合治療標準；術后肌腱粘連，指間關節(jié)過分屈曲畸形，原因：屈肌腱粘連為術后并發(fā)癥，指間關節(jié)過分屈曲畸形為術后固定體位及治療不妥所致?；颊攥F(xiàn)后果與醫(yī)療行為有因果關系醫(yī)療安全教育19/57例3：某男19歲，與12月28日夜間突發(fā)右側腰痛，就診與某醫(yī)院B超疑似輸尿管結石。次日到某碎石中心就診，醫(yī)生先行逆行插管，在三樓下管，走到四樓碎石機下讓家眷幫助推照影劑，醫(yī)生定位在未見顯著結石陰影下電擊碎石開始，碎石后嚴重血尿，腰痛呈連續(xù)性不緩解，第二天，因全程血尿到某醫(yī)院就診，拍腹平片，顯示腹腔內(nèi)大量照影劑，后經(jīng)各種治療伎倆仍不能挽救損傷長達10cm輸尿管，造成粘連狹窄，腎積水，發(fā)展為腎衰醫(yī)療安全教育20/57醫(yī)療安全教育21/57醫(yī)療安全教育22/57醫(yī)療安全教育23/57例4：某男68歲，因右下腹可還納性腫物三年就診，診療為右腹股溝斜疝行疝修補術。手術統(tǒng)計記載剪開外斜肌腱膜，將聯(lián)合腱牽向內(nèi)側上方，游離精索，與內(nèi)側找到疝囊，游離至頸部，行高位結扎……術后麻醉失效時，手術側睪丸劇痛，腫脹。進展快速，顏色由紅腫變青紫，夜班醫(yī)生未給任何處置，之后兩天是周六周日，主治醫(yī)生未查房。醫(yī)療安全教育24/57第三天疼痛略有緩解，醫(yī)生認為壓迫沙袋滑落所至。十天拆線，腫脹仍未完全吸收，逐步發(fā)覺右側睪丸變小。術后第三年，行B超檢驗，右側睪丸顯著小于左側，醫(yī)生追問是否進行過手術，患者才意識到睪丸變小是三年前疝氣手術所至，將醫(yī)院訴訟至法院。

醫(yī)療安全教育25/57判定會上教授提問1、手術時將精索睪丸向內(nèi)牽拉后怎樣還原？2、術中做高位結扎時內(nèi)環(huán)留多大？3、術中是否將睪丸向下牽拉，怎樣證實復位成功？4、為何劇痛難忍、高度腫脹時不給予處理？5、現(xiàn)右側顯著小于對側，而入院病歷記載兩側大小相等對稱，怎樣解釋？醫(yī)療安全教育26/57五、病歷存在問題引發(fā)糾紛例1：某男6歲，因右陰囊腫物住院。第一次住院病歷中，?？魄闆r：膀胱區(qū)無壓痛，陰莖大小形狀正常，雙側睪丸、附睪大小形態(tài)正常，無觸痛，陰囊無紅腫，右側陰囊內(nèi)站立時可觸及2.0×3.0cm腫物，帶蒂、質(zhì)韌，表面光滑，邊界清。診療：右腹股溝斜疝。行斜疝修補術，術中見是鞘膜積液，后修改臨床診療：鞘膜積液。住院9天順利出院。醫(yī)療安全教育27/57第二次住院（首次手術后6個月）住同一家醫(yī)院，同一科室，不一樣主治醫(yī)師。專科情況：右側陰囊中睪丸缺如，左側正常。腹股溝區(qū)觸及2.0×1.0cm大小似睪丸物.診療：右側隱睪癥，擬行隱睪牽引松解術。醫(yī)療安全教育28/57例2：醫(yī)方將住院病歷丟失某男31歲，因闌尾炎術后兩個月出現(xiàn)腹脹、腹痛住院，以闌尾炎術后腸梗阻行剖腹探查術，并行一段腸切除，側側吻合，術畢，返回病房約1小時，病人高度腹脹、劇痛。醫(yī)生認為吻合口漏。二次進手術室行空腸造漏。病人住院長達5個月，兩個漏口不愈合。病人住院4個月時復印病歷。后因吻合口漏，提起判定。由相關部門委托我辦進行判定。醫(yī)療安全教育29/57[]年2月28日衛(wèi)生部轉發(fā)《就醫(yī)方不提供材料應負擔責任》批復。委托我辦就組成醫(yī)療事故等級進行判斷。依據(jù)患者情況和批復中標準，認定三級甲等醫(yī)療事故。醫(yī)方負完全責任。醫(yī)療安全教育30/57六、并發(fā)癥不能免責例1：某女59歲，因左眼視物不清就醫(yī)，行白內(nèi)障切除人工晶體植換術，術后收治外科病房，最終發(fā)生眼球內(nèi)感染，搶救治療無效，造成眼內(nèi)容物摘出。定為三級甲等醫(yī)療事故。醫(yī)療安全教育31/57例2：某女42歲，因子宮肌瘤入院擇期手術。醫(yī)生在采集病史時得知，該患者慢性闌尾炎5年。擇期行子宮肌瘤子宮次全切除術。術前簽署手術自愿書。術中見闌尾前位腫脹顯著，在子宮次全切除后切除闌尾。術后發(fā)生腹腔內(nèi)感染，切口不愈合，繼發(fā)盆腔感染，住院長達90天。好轉出院醫(yī)療安全教育32/57七、禍起熟人例1：某女34歲，因右胸壁腫物影響正常勞動，找熟人住進某醫(yī)院，第二天，僅以自帶一張x光片，行右胸壁腫物去除術。住院15天拆線出院，出院后2個月手術切口處流膿淌水。再次就診，拍胸片及胸椎正側位片，見第11胸椎骨質(zhì)破壞。診療為胸椎結核、胸壁流注膿腫。到專科醫(yī)院行胸椎結核病灶切除。醫(yī)療安全教育33/57例2：某女16歲，因右側乳腺重復潰爛感染，門診治療四月不見好轉，在熟人率領下請一權威主任給予切除。當日主任有手術，約第二天門診就診。查體后決定抗炎治療擇期手術。因怕耽擱孩子上學要求馬上手術，在沒掛號、沒交錢情況下，在門診處置室處理。因乳頭潰爛嚴重散發(fā)臭味，表面成菜花狀，行病灶及乳頭切除術。主刀醫(yī)生疑似有癌變，強烈要求送病歷檢驗，病理診療：慢性炎癥、鱗狀上皮細胞不經(jīng)典增生。術后親屬十分感激主任。事隔六個月病情復發(fā)，到腫瘤醫(yī)院又行病灶廣泛切除，病理回報：漿細胞乳腺炎。醫(yī)療安全教育34/57八、婦科引發(fā)糾紛例1、某女30歲，二胎一產(chǎn)住進某醫(yī)院，要求剖腹產(chǎn)，醫(yī)生檢驗后認為胎兒不大，能自然分娩。待產(chǎn)二十四小時，第二產(chǎn)程已長達2.5小時，產(chǎn)婦出現(xiàn)宮縮乏力，宮口開全，胎頭不下，胎心從140-100-60次，決定行剖腹產(chǎn)，采取硬膜外麻醉，從麻醉到胎兒取出用30分鐘，胎兒死于宮內(nèi)，尸檢：死因為宮內(nèi)窘迫。醫(yī)療安全教育35/57例2：某女29歲，二胎一產(chǎn)，住院第三天產(chǎn)程發(fā)動，由一名助產(chǎn)士看護，二十四小時仍沒出生，產(chǎn)婦大叫，疼痛難忍，掉到床下，醫(yī)生幫助快速結束分娩，產(chǎn)一男嬰，產(chǎn)婦出現(xiàn)大汗、嚴寒，醫(yī)生囑保溫飲水，30分鐘后不緩解，產(chǎn)婦精神萎靡，醫(yī)生指令轉院，轉至長春途中死亡。尸檢診療：子宮下段7公分裂傷，死于失血性休克。醫(yī)療安全教育36/57例3：某女39歲，三胎二產(chǎn)，孕39周，住院待產(chǎn)，宮口開全時，宮縮規(guī)律間歇5秒，連續(xù)30分，出現(xiàn)宮縮乏力，娩出困難，胎心不規(guī)律，為盡快結束產(chǎn)程，行產(chǎn)鉗助產(chǎn)，下兩次均未助產(chǎn)成功，馬上局麻下行剖腹產(chǎn)，取出一男嬰，挽救兩條生命，嬰兒面頰部留有產(chǎn)鉗傷，眼瞼水腫，結膜出血。醫(yī)療安全教育37/57醫(yī)療安全教育38/57仇醫(yī)情緒制度缺點社會綜合原因醫(yī)療糾紛醫(yī)療安全教育39/57患者期望值和法律要求醫(yī)院10個級別，患者一個要求醫(yī)生5個級別，法律一個標準醫(yī)療安全教育40/57

病歷主要作用《醫(yī)院管理評價指南（試行）》4月1日實施1醫(yī)院管理2醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改進3醫(yī)療安全4醫(yī)療服務5醫(yī)院績效6統(tǒng)計指標7三級綜合醫(yī)院指標參考值醫(yī)療安全教育41/57醫(yī)療質(zhì)量與連續(xù)改進13項，其中1項：病案質(zhì)量管理與連續(xù)改進考評內(nèi)容：1、落實落實《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療機構病歷管理要求》等相關要求2、醫(yī)療文書書寫及時準確完整規(guī)范。3、建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，提升甲級病歷率。4、建立病案管理制度并組織落實5、為醫(yī)療、教學、科研提供相關服務；按要求為患者或其代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學會、保險機構、公安、司法部門復印或復制病歷資料，并按要求保護患者隱私。醫(yī)療安全教育42/57病歷：醫(yī)療全過程歷程病例：案例、例子、如臨床病歷討論，疑難病歷討論，死亡病歷討論。病案：加工、裝訂并保留（成品）成為合格成品—病案管理者相當于出廠時質(zhì)檢員。提升質(zhì)量、加大管理、收藏精品。醫(yī)療安全教育43/57《病歷書寫基本規(guī)范》病歷書寫質(zhì)量要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量進行內(nèi)部監(jiān)督管理需要，更關鍵是病歷質(zhì)量將面對來自廣大患者及社會挑剔以及法律約束。醫(yī)療安全教育44/57二、病歷作用：醫(yī)、教、研醫(yī)保、醫(yī)鑒、保險門診病歷住院

主觀：死亡討論統(tǒng)計疑難病理敘述統(tǒng)計上級醫(yī)師查房統(tǒng)計會診意見客觀：住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單醫(yī)學影響檢驗資料手術同意書手術及麻醉統(tǒng)計單病理資料護理統(tǒng)計醫(yī)療安全教育45/57（一）全部病歷復印給患者引發(fā)糾紛1、頭皮撕脫傷2、87歲小腦萎縮、嚴重電解質(zhì)紊亂3、糾紛出現(xiàn)后不及時封存病歷醫(yī)療安全教育46/57（二）不正當修改病歷引發(fā)糾紛病歷書寫規(guī)范第六條第二款：書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應該用雙線劃在錯字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。第八條：上級醫(yī)務人員有審查修改下級人員書寫病歷責任，修改時應該注明修改日期，修改人員署名，并保持原統(tǒng)計清楚、可辯。例1、闌尾炎手術后粘連、腸梗阻例2、尺神經(jīng)損傷例3、治療犯錯還涂改偽造病歷例4、轟動全國本省首例病歷篡改案昨日二次開庭重審（判定教授被原告問得滿頭大汗）醫(yī)療安全教育47/57（三）丟失病歷引發(fā)糾紛病歷作為一個流通性文件，用戶：醫(yī)生、護士、管理者、病人、社會。常見丟失原因：1、本醫(yī)療機構醫(yī)務人員私自保管2、進修人員私自拿走3、病人因轉院、轉科、報銷、而丟失4、有糾紛病例私自拿5、歸檔錯誤例一證據(jù)之王為何沒被采信醫(yī)療安全教育48/57（四）病案不完整引發(fā)糾紛

《住院病例質(zhì)量評價標準》100分制病案首頁10分入院統(tǒng)計20分病程統(tǒng)計40分出院統(tǒng)計（死亡統(tǒng)計）10分輔助檢驗5分基本要求及醫(yī)矚（護病統(tǒng)計）5分知情同意書10分醫(yī)療安全教育49/57例一高滲昏迷病人例二婦產(chǎn)科沒有產(chǎn)程圖醫(yī)囑抽血結果16日采血沒有17日采血沒有18日沒采沒有19日沒采4張醫(yī)療安全教育50/57（五）不按時完成病歷引發(fā)糾紛

《條例》和病例書寫規(guī)范中包括時間要求8方面：1、門診（急）及時完成2、入院統(tǒng)計二十四小時內(nèi)完成3、首次病程統(tǒng)計8小時內(nèi)完成4、主治醫(yī)師查房48小時內(nèi)完成5、出院、死亡統(tǒng)計、出院后二十四小時完成6、手術統(tǒng)計6小時內(nèi)完成，危重搶救統(tǒng)計6小時內(nèi)補記完，并做好標識。7、及時統(tǒng)計各種檢驗結果8、及時填報各種匯報醫(yī)療安全