糖尿病降糖治療第1頁/共88頁血糖控制的意義糖尿病控制和并發(fā)癥研究（DCCT)、英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）、ADVANCE(TheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetes)等研究：血糖控制可以減少糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展相關(guān)大型臨床研究顯示：血糖控制可以減少大血管并發(fā)癥的風險，但是相對于其他大血管病變的危險因子，如血脂紊亂、高血壓和凝血功能的異常而言，高血糖對大血管病變發(fā)生和發(fā)展所起的作用較弱第2頁/共88頁2型糖尿病自然病程餐后血糖空腹血糖胰島素抵抗胰島素分泌血漿葡萄糖水平相對的細胞功能患糖尿病的年數(shù)第3頁/共88頁2型糖尿病的發(fā)展過程正常血糖-正常糖耐量階段高血糖階段，IGT及/或IFG糖尿病糖尿病進展中可經(jīng)過不需胰島素、為代謝控制而需要胰島素及為了生存而需要胰島素三個過程患者的血糖控制狀態(tài)可在階段間逆轉(zhuǎn)(如經(jīng)治療體重減輕后)、可進展或停滯于某一階段，即患者畢生可終止于某一階段，不一定最終進入需胰島素維持生存的狀態(tài)第4頁/共88頁糖尿病口服降糖藥磺脲類相繼問世一代、二代磺脲類雙胍類α-糖苷酶抑制劑餐時血糖調(diào)節(jié)劑瑞格列奈噻唑烷二酮類餐時血糖調(diào)節(jié)劑那格列奈GLP-1類似物DPP-Ⅳ抑制劑

1957年1990年1997年2000年2006年2007年朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學.上海:復旦大學出版社.2000.1-2.第5頁/共88頁磺脲類作用機制葡萄糖GLUT2代謝ATP〔ATP/ADP〕↑Ca2+Ca2+△〔Ca2+〕ⅰ↑SUSUR1Kir6.2KATP通道ψVDCC胰島素分泌TMikietal,JournalofMolecularEndocrinology1999;22:113-123.第6頁/共88頁藥物劑量范圍（mg/d）達峰時間（h）半衰期(h)排泄低血糖HbA1c(%)甲苯磺丁脲500~30003~44.5~6.5腎臟1.5-2格列齊特80~32011~1420膽道++格列齊特緩釋片30~1206~1212~20膽道++格列喹酮30~1802~31.5腎臟5%/膽道95%+格列吡嗪2.5~301~32~4腎臟80%/膽道20%+格列吡嗪控釋片5~20給藥數(shù)天后穩(wěn)定-腎臟80%/膽道20%+格列本脲1.25~15~410腎臟50%/膽道50%++++格列美脲1~82~39腎臟60%/膽道40%+++偶見，++少見，+++較常見，++++很常見

磺脲類藥物第7頁/共88頁磺脲類適用對象適用于無急性并發(fā)癥的、通過飲食、運動控制不佳的2型糖尿病患者老年患者或以餐后血糖升高為主，宜選用短效類，如格列吡嗪輕-中度腎功能不全患者可選用格列喹酮病程較長、空腹血糖較高的2型糖尿病患者可選用中-長效類藥物尚無證據(jù)表明該類藥物促進β細胞生長或者加速β細胞衰竭第8頁/共88頁磺脲類的禁忌證1型糖尿病患者急性嚴重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷或糖尿病急性并發(fā)癥者嚴重的肝、腦、心、腎、眼等并發(fā)癥者楊文英等.中華內(nèi)分泌代謝雜志2004;20(4):附錄.第9頁/共88頁磺脲類的不良反應低血糖：最常見。與劑量過大、飲食不配合、使用長效制劑或同時應用增強磺脲類降糖作用的藥物等有關(guān)，尤其多見于肝、腎功能不全和老年患者體重增加其他不良反應：惡心、嘔吐、膽汁淤積性黃疸、肝功能異常、白細胞減少、粒細胞缺乏、貧血、血小板減少、皮疹等這些反應均非常罕見

第10頁/共88頁磺脲類用法用法餐前給藥普通制劑：餐前30分鐘緩釋制劑：早餐時從小劑量開始逐漸增加劑量謹慎的調(diào)整劑量第11頁/共88頁格列本脲第二代磺脲類的第一個品種降糖效果與其他磺脲類藥物相當。半衰期較長，持續(xù)作用時間長嚴重和致死性低血糖發(fā)生率明顯高于其他磺脲類藥物；一旦發(fā)生需要留院幾天觀察血糖體重中度增加；從小劑量開始，每日一到二次，每天1.25~15mg，按需要緩慢調(diào)整劑量第12頁/共88頁格列吡嗪短效制劑，吸收迅速、生物利用完全降糖效果等同于格列本脲由于代謝和清除較快，因此低血糖發(fā)生率較低每日2~3次，每天2.5~25mg，應在餐前給藥，攝食對其吸收有輕度延遲第13頁/共88頁格列吡嗪控釋片降糖作用與速效格列吡嗪相似與速效格列吡嗪相比，低血糖發(fā)生率并不增加每日一次，劑量為5～20mg，可使全天血藥濃度維持在一個較穩(wěn)定的水平整片吞服，不能嚼碎、分開和碾碎，不必擔心糞便中偶爾出現(xiàn)藥片樣的東西第14頁/共88頁格列齊特中長效制劑服藥后11和14小時之間達到最大血藥濃度，半衰期20小時低血糖同其他磺脲類每日2次，每日劑量范圍約80~320mg第15頁/共88頁格列齊特緩釋片長效制劑首次劑量30mg格列齊特緩釋片30mg≈格列齊特80mg半衰期12~20小時，有效血藥濃度維持24小時低血糖發(fā)生率同其他磺脲類每日一次，每日劑量范圍30~120mg第16頁/共88頁格列喹酮短效制劑作用弱95%經(jīng)肝臟代謝，5%經(jīng)腎臟排出對輕中度腎功能損害患者可考慮應用，嚴重腎功能不全禁用每日1~3次，每日劑量范圍15~120mg，最大劑量不超過180mg第17頁/共88頁格列美脲長效降糖藥與格列本脲的降糖效果相當口服后2-3小時內(nèi)達到最大降糖作用，降糖作用在24小時仍然存在低血糖發(fā)生率低于格列本脲每日一次給藥，劑量范圍1～8mg。推薦起始劑量每日1mg，平均維持劑量每日1~4mg整片吞服體外研究發(fā)現(xiàn)具有胰腺外作用第18頁/共88頁消渴丸成分：中藥+優(yōu)降糖10粒中含有優(yōu)降糖2.5毫克每日劑量最大為30粒有較強的降糖作用注意事項同格列苯脲第19頁/共88頁磺脲類藥物失效磺脲類藥物原發(fā)性失效

定義大約10%的糖尿病患者在開始使用磺脲類藥物治療時，血糖不能控制磺脲類藥物繼發(fā)性失效定義有些患者在初始治療時反應良好，但經(jīng)過數(shù)月或數(shù)年后療效減弱或消失。每年發(fā)生率5%~10%原因β細胞功能逐漸惡化和外周組織對胰島素抵抗不能緩解第20頁/共88頁磺脲類藥物失效大約10年后絕大多數(shù)磺脲類藥物治療患者需同時合用另外一類降糖藥或胰島素繼發(fā)性失效不僅發(fā)生于磺脲類藥物，雙胍類藥物的繼發(fā)失效每年發(fā)生率也約5%~10%聯(lián)合用藥可以減少繼發(fā)性失效的發(fā)生率，如和雙胍類藥物、噻唑烷二酮類、胰島素合用第21頁/共88頁非磺脲類促泌劑-格列奈類

作用機制去極化那格列奈瑞格列奈(36kD)受體受體格列美脲（65kD）格列本脲（140kD）Kir6.2K＋K＋關(guān)閉ATP敏感的K＋通道細胞膜去極化insinsins細胞內(nèi)細胞外非磺脲類與磺脲類藥物一樣均通過關(guān)閉K+-ATP通道起作用不同之處為：與β細胞結(jié)合的部位不同瑞格列奈不直接刺激胰島素分泌顆粒的出胞第22頁/共88頁非磺脲類促泌劑-格列奈類

作用特點口服吸收快，作用快，作用時間短餐前口服可改善早期相胰島素分泌，產(chǎn)生類似生理胰島素的分泌模式，具有較好地降低餐后血糖及糖化血紅蛋白的作用第23頁/共88頁非磺脲類促泌劑-格列奈類

臨床適應證及用法同磺脲類，主要用于通過飲食、運動控制不佳的2型糖尿病本藥可以單獨使用，與二甲雙胍合用對控制血糖具有協(xié)同作用，還可與羅格列酮、胰島素聯(lián)合使用（磺脲類除外）用藥原則：餐前即刻服用服藥靈活，進餐服藥，不進餐不服藥第24頁/共88頁藥物劑量范圍（mg/d）達峰時間（h）半衰期(h)排泄低血糖HbA1c(%)瑞格列奈1~1611腎臟8%/膽道92%

+0.5-1那格列奈120~3600.5~1.91.25腎臟83%/膽道10%++偶見，++少見，+++較常見，++++很常見非磺脲類促泌劑-格列奈類

第25頁/共88頁非磺脲類促泌劑-格列奈類

種類瑞格列奈那格列奈米格列奈第26頁/共88頁瑞格列奈口服后迅速吸收，30分鐘內(nèi)起效，1小時達峰值，半衰期1小時左右，4~6小時后作用基本消失降糖效果與磺脲類相當?shù)脱巧僦饕ㄟ^肝臟代謝，形成無降糖作用的產(chǎn)物由膽汁排出老年及腎功能不全患者可以安全使用每日三次，餐前即刻服用，每天劑量范圍約1~16mg第27頁/共88頁瑞格列奈的禁忌證不良反應：低血糖，但低血糖的發(fā)生頻率和程度較磺脲類藥物輕禁忌癥1型糖尿病患者急性嚴重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷或糖尿病急性并發(fā)癥者妊娠或哺乳婦女12歲以下兒童嚴重肝功能不全的患者

第28頁/共88頁二甲雙胍的作用機制高血糖肝臟肌肉增加葡萄糖生成減少葡萄糖攝取腸道蠕動減慢脂肪分解脂肪酸氧化增加-+二甲雙胍+二甲雙胍-二甲雙胍第29頁/共88頁雙胍類藥物作用機制葉任高主編.內(nèi)科學.第6版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.803-4.減少肝臟葡萄糖的輸出促進外周葡萄糖利用，尤其是肌肉抑制食欲降低血漿游離脂肪酸和增加脂肪氧化減輕胰島素抵抗，改善胰島素敏感性不刺激胰島素分泌第30頁/共88頁雙胍類藥物的種類苯乙雙胍因為有引起乳酸酸中毒的可能和有更安全的二甲雙胍歐美澳發(fā)達國家已經(jīng)禁用國內(nèi)僅有很好的農(nóng)村地區(qū)有可能還在應用不主張應用該藥二甲雙胍第31頁/共88頁二甲雙胍適應證為超重和肥胖2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥，可使HbA1c下降1％－2％可單用或聯(lián)合其他藥物1型糖尿病患者在胰島素應用的基礎(chǔ)上，如血糖波動較大，加用雙胍類有利于穩(wěn)定病情糖耐量低減（IGT）的干預治療，有研究表明二甲雙胍可預防或延緩IGT向糖尿病轉(zhuǎn)化胰島素抵抗綜合征，臨床常表現(xiàn)為高胰島素血癥、高血糖、高血脂、高尿酸血癥、肥胖等第32頁/共88頁二甲雙胍治療的禁忌證腎功能下降，血肌酐男性≥1.5mg/dl和女性≥1.4mg/dl或者肌酐清除率<60ml/min需要藥物治療的充血性心力衰竭，和其他嚴重心肺疾患年齡≥80歲，除非肌酐清除率顯示其腎功能還允許使用肝臟疾患長期酗酒者膿毒血癥或其他組織灌注下降的急性疾病靜脈注射造影劑期間，暫停使用維生素B12、葉酸缺乏未糾正者第33頁/共88頁二甲雙胍的不良反應胃腸道癥狀，呈劑量依賴性并為一過性，常見癥狀為金屬味、厭食、惡心、腹痛、腹瀉乳酸性酸中毒，出現(xiàn)乳酸酸中毒的幾乎均是腎功能受損或者患有易出現(xiàn)腎功能受損疾病的患者維生素B12吸收不良，但極少引起貧血第34頁/共88頁二甲雙胍用法半衰期短每日2~3次隨餐服藥，可以使胃腸道反應降到最小。腸溶片可餐前服用每日劑量范圍約500~2000mg第35頁/共88頁α-葡萄糖苷酶抑制劑作用機制雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖---伏格列波糖---中國2型糖尿病防治指南2007.抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者第36頁/共88頁α-葡萄糖苷酶抑制劑適應證2型糖尿病患者（尤其是餐后血糖高，而空腹血糖正?；虿惶哒撸┙档吞悄土康蜏p者的餐后血糖可單獨用藥或與其他降糖藥物聯(lián)合應用第37頁/共88頁α-葡萄糖苷酶抑制劑禁忌證有明顯消化吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂者（包括炎癥、潰瘍、消化不良、疝等）肝損害者腎功能不全（阿卡波糖：內(nèi)生肌酐清除率《25ml/min）妊娠期和哺乳期對此藥呈過敏反應者18歲以下糖尿病患者慎用嚴重貧血及有嚴重造血系統(tǒng)功能障礙者不能用第38頁/共88頁α-葡萄糖苷酶抑制劑的不良反應胃腸道反應，包括腹部不適、脹氣、腹瀉，是由于過多的碳水化合物進入結(jié)腸后被發(fā)酵所致，服用初期明顯，堅持服用或減量可減輕個別病例出現(xiàn)膽汁淤積性黃疸單獨治療不出現(xiàn)低血糖，聯(lián)用磺脲類藥物或其他胰島素促泌劑、或胰島素時可能會發(fā)生低血糖。低血糖的處理必須使用葡萄糖第39頁/共88頁藥物特性阿卡波糖伏格列波糖HbA1c下降0.5-0.8%主要不良反應胃腸道不良反應單用不會發(fā)生低血糖，合用者一旦出現(xiàn)低血糖需使用葡萄糖、牛奶或蜂蜜糾正其他益處可防止或延緩IGT進展為2型糖尿病用法第一口飯時嚼服，小劑量開始，逐漸加量餐前服用劑量范圍50-300mg/日0.2-0.9mg/日第40頁/共88頁噻唑烷二酮羅格列酮吡格列酮OCH3ONSNNOONSNOEtO第41頁/共88頁噻唑烷二酮類的作用機制高選擇性激活PPARγ(peroxisomeproliferator-activatedreceptorγ,過氧化物酶增殖體激活受體γ)增加肌肉胰島素介導的葡萄糖攝取增強皮下脂肪組織的脂肪合成，而對內(nèi)臟脂肪組織的合成不起作用增加外周組織對胰島素的敏感性增加肝臟的胰島素敏感性潘長玉主譯.糖尿病學.第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.723-5.第42頁/共88頁噻唑烷二酮類藥物的臨床適應證適用于2型糖尿病患者，尤其是對胰島素抵抗者可以單獨或和其他口服降糖藥物合用可以防止或延緩IGT進展為糖尿病第43頁/共88頁噻唑烷二酮類藥物的

不良反應水腫常見體重增加增加心衰風險貧血可能增加女性骨折的風險第44頁/共88頁噻唑烷二酮類藥物應用注意事項

體重增加和水腫：是噻唑烷二酮類藥物的主要副作用，這種副作用在與胰島素聯(lián)用時表現(xiàn)更加明顯。加重充血性心衰的危險：單用或與其它抗糖尿病藥物合用可引起液體潴留單用時不會低血糖：但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)用時可增加發(fā)生低血糖的風險肝功能：在用藥前及使用過程中注意肝功能的監(jiān)測。對活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限2.5倍的患者不推薦使用不宜用于1型糖尿病、孕婦、乳母，兒童老年患者慎用第45頁/共88頁羅格列酮事件進展有數(shù)據(jù)顯示文迪雅有增加心血管疾病風險比如心臟病發(fā)作和中風美國FDA：極大程度限制文迪雅（羅西格列酮）的臨床使用，只用于那些用其他藥物無法控制血糖的患者歐盟醫(yī)藥管理處EuropeanMedicinesAgency(EMA)：2010年9月23日下午正式宣布，暫停使用文迪雅（羅格列酮）我國：對安全性開展綜合評價，相關(guān)政策未出臺，但是指南已經(jīng)嚴格限制使用第46頁/共88頁GLP-1類似物胰升糖素樣多肽1（glucagonlikepeptide-1，GLP-1）腸促胰島激素，可通過促進胰島β細胞葡萄糖依賴性胰島素分泌、抑制胰島α細胞胰升糖素分泌、延緩胃排空、降低食欲等多重作用機制而發(fā)揮降糖效應二肽基肽酶-4（dipeptidylpeptidase4，DDP-4）快速降解GLP-1，使其在血中的半衰期僅為1～2min，需要持續(xù)輸注才能發(fā)揮作用GLP-1類似物：與GLP-1具有一定的同源性，可以產(chǎn)生相應的藥理作用，但是不被DDP-4降解。第47頁/共88頁艾塞那肽艾塞那肽：來源于巨蜥唾液，與人GLP-1具有53%的同源性通過與GLP-1受體結(jié)合而發(fā)揮降糖作用，其不容易被DDP-4降解，故作用時間延長，可每日皮下注射2次。第48頁/共88頁利那魯肽（liraglutide）已在歐盟上市，其與人GLP-1的同源性達97%，只替換了1個氨基酸，同時連接了一個16碳棕櫚酰脂肪酸側(cè)鏈，可與白蛋白結(jié)合，避免被DDP-4快速降解，每日僅需皮下注射1次。第49頁/共88頁DDP-4抑制劑DPP-4：GLP-1和抑胃肽（gastricinhibitorypolypeptide，GIP）兩種腸促胰島素快速降解。DPP-4抑制劑可與DPP-4競爭性結(jié)合而抑制其活性，提高內(nèi)源性GLP-1水平2006年，第一個DPP-4抑制劑西格列?。╯itagliptin）在美國被批準上市，預計近期將也會在中國上市。維格列?。╲ildagliptin）、沙格列?。╯axagliptin）、阿格列?。╝logliptin）等另外3個DPP-4抑制劑也已在國外上市。口服制劑，其降低HbA1c的強度比GLP-1受體激動劑小，胃腸道不良反應小，耐受性好第50頁/共88頁胰島素治療第51頁/共88頁生理性胰島素分泌模式PolonskyKSetal.N.Engl.J.Med.1996;334:777-783.6am時間10am2pm6pm10pm2am6am500400300200100胰

島

素

分

泌

速

率(pmol/min)餐時胰島素基礎(chǔ)胰島素第52頁/共88頁胰島素分類根據(jù)胰島素的來源和化學結(jié)構(gòu)分為：動物胰島素人胰島素胰島素類似物根據(jù)作用特點分為：超短效胰島素類似物常規(guī)（短效）胰島素中效胰島素長效胰島素（包括長效胰島素類似物）預混胰島素（包括預混胰島素類似物）中國2型糖尿病防治指南2007第53頁/共88頁胰島素結(jié)構(gòu)由胰島β細胞產(chǎn)生在核糖體中形成前胰島素原在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中裂解成胰島素原(C鏈連接的A鏈和B鏈)在高爾基體囊泡中裂解成C肽和成熟有活性的胰島素A鏈：21氨基酸；B鏈：30氨基酸第54頁/共88頁●動物胰島素

系從豬或牛胰腺提取后反復結(jié)晶而成。第55頁/共88頁不同物種胰島素氨基酸組成上的差別B30A8A10人胰島素蘇氨酸蘇氨酸異亮氨酸豬胰島素丙氨酸蘇氨酸異亮氨酸牛胰島素丙氨酸丙氨酸纈氨酸GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSS第56頁/共88頁●

人胰島素基因重組生物合成人胰島素通過基因重組技術(shù)，在大腸桿菌或酵母菌中插入編碼的人胰島素基因，經(jīng)發(fā)酵后而產(chǎn)生獲得人胰島素第57頁/共88頁●人胰島素類似物

通過對胰島素分子的氨基酸序列進行修飾，改變普通人胰島素的特性。速效胰島素類似物門冬胰島素(Aspart胰島素，諾和銳)

：將胰島素B鏈第28位的脯氨酸用門冬氨酸替代而獲得。

第58頁/共88頁速效胰島素類似物較低的餐后1小時和2小時血糖,較少發(fā)生低血糖更靈活的生活方式在胰島素泵中使用第59頁/共88頁賴脯胰島素（Lispro）：將胰島素B鏈第28位的脯氨酸和29位的賴氨酸互換位置而獲得。第60頁/共88頁超短效的胰島素類似物與普通人胰島素的差異

真正的餐時胰島素模擬生理性餐時胰島素分泌（相對于胰島素的脈沖分泌模式而言）第61頁/共88頁長效胰島素類似物甘精胰島素（Glargine胰島素）：甘氨酸替換A21位天門冬酰胺，B30蘇氨酸后連接2個精氨酸而獲得。更易形成穩(wěn)定的六聚體，吸收延緩，皮下注射后不形成明顯峰值，較好的模擬了基礎(chǔ)胰島素的分泌。第62頁/共88頁效的胰島素類似物與NPH人胰島素的差異每日一次注射，降糖持續(xù)24h平穩(wěn)無峰血糖控制更合理，低血糖反應更少第63頁/共88頁根據(jù)胰島素作用時間分類：速效

Aspart（諾和銳），Lyspro（賴脯胰島素）短效普通胰島素（RI）諾和靈R

優(yōu)泌林R中效中性魚精蛋白鋅胰島素（NPH）諾和靈N

優(yōu)泌林N第64頁/共88頁長效魚精蛋白鋅胰島素（PZI）甘精胰島素(glargine)

地特胰島素預混諾和靈30R（短效30%，中效70%）諾和靈50R（短效、中效各50%）優(yōu)泌林70/30（短效30%，中效70%）優(yōu)泌樂25/75(速效25%，中效75%)諾和銳30（速效30%，中效70%）第65頁/共88頁胰島素的類別根據(jù)胰島素替代治療形式分類基礎(chǔ)胰島素餐時胰島素潘長玉主譯.Joslin糖尿病學.第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.679.餐時+基礎(chǔ)胰島素中效胰島素長效胰島素短效胰島素超短效胰島素類似物預混胰島素預混胰島素類似物長效胰島素類似物第66頁/共88頁不同類型胰島素的作用特點胰島素制劑起效時間峰值時間(小時)作用時間(小時)短效胰島素15～60分鐘1.5～2.55～8超短效胰島素類似物（門冬胰島素）（賴脯胰島素）10～15分鐘10～15分鐘1～31～1.53～54～5中效胰島素1.5小時4～12最長24長效胰島素3～4小時8～10長達20長效胰島素類似物2～3小時無明顯峰值長達30預混胰島素（HI30R，HI50R，HI70/30）30分鐘2～8最長24預混胰島素類似物（預混門冬胰島素30）10～20分鐘1～4最長24預混胰島素類似物（預混賴脯胰島素25R）15分鐘1.5～316～24第67頁/共88頁正常人胰島素分泌與T2DM胰島素分泌的差異第68頁/共88頁體外注射胰島素存在的問題一個錯誤的時間注射一個錯誤的劑量給予一個錯誤的分泌模式體外注射胰島素很難模擬出脈沖的分泌模式（1相分泌或早時相分泌），而這與餐后胰高血糖素的抑制、肝糖輸出的減少很相關(guān)和錯誤的分泌部位體外注射胰島素很難維持肝門靜脈的高濃度，這也與肝糖輸出的減少很相關(guān)第69頁/共88頁胰島素起始治療

2型糖尿病患者在生活方式和口服藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上血糖仍然不達標，即可以開始聯(lián)合胰島素治療最大劑量的口服降糖藥HbA1c>7%時應啟動胰島素難以分型的新診斷的消瘦的糖尿病患者在病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無誘因體重下降，應盡早應用胰島素第70頁/共88頁基礎(chǔ)胰島素的使用基礎(chǔ)胰島素包括中效和長效胰島素，口服藥失效時可實施口服藥和基礎(chǔ)胰島素的聯(lián)合治療使用方法：繼續(xù)口服藥，聯(lián)合中效或長效睡前注射起始劑量0.2U/kg根據(jù)空腹血糖調(diào)整用量，每3-4天調(diào)整一次，每次1-4U直至空腹血糖達標如白天血糖不達標，可改為每天多次注射第71頁/共88頁多次胰島素注射治療

（胰島素強化治療）在基礎(chǔ)胰島素和口服藥聯(lián)合治療后餐后血糖控制欠佳需要進餐時間靈活的患者在預混胰島素治療的基礎(chǔ)上血糖仍未達標或反復出現(xiàn)低血糖者使用方法：根據(jù)空腹血糖和三餐后血糖調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量每3-5天調(diào)整一次，每次1-4U直到血糖達標第72頁/共88頁胰島素泵第73頁/共88頁胰島素泵治療的好處血糖水平控制更好低血糖的發(fā)生更少

生活質(zhì)量得到更大提高第74頁/共88頁方法采用持續(xù)性皮下胰島素輸注(CSII)技術(shù)使用胰島素制劑諾和銳個體化設定兩個劑量持續(xù)性的基礎(chǔ)輸注量餐前大劑量第75頁/共88頁2型糖尿病的降糖治療第76頁/共88頁2型糖尿病治療流程路徑

第77頁/共88頁評估患者的特殊病理生理狀況是否存在胰島素抵抗是否存在胰島素抵抗綜合征的組分

β細胞功能處于哪個階段空腹血糖的異常程度評估患者臨床或亞臨床糖尿病并發(fā)癥估計患者