美國(guó)腦出血指南第1頁(yè)/共49頁(yè)GuidelinesfortheManagementofSpontaneousIntracerebralHemorrhage

2010年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)自發(fā)性顱內(nèi)出血指南第2頁(yè)/共49頁(yè)第3頁(yè)/共49頁(yè)GuidelinesprinciplePurposeMethodsResultsConclusions介紹目前急性自發(fā)性顱內(nèi)出血的診斷和治療建議

MEDLINE

證據(jù)列表美國(guó)心臟協(xié)會(huì)中風(fēng)分會(huì)的證據(jù)分級(jí)法則為自發(fā)性顱內(nèi)出血病人的管理提供建議顱內(nèi)出血是嚴(yán)重的疾病，但其結(jié)局可以通過(guò)早期、積極干預(yù)來(lái)改善。中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第4頁(yè)/共49頁(yè)第5頁(yè)/共49頁(yè)EmergencydiagnosisandassessmentofICHanditscauses;MedicaltreatmentforICHBloodpressure(BP);InpatientManagementandPreventionof

SecondaryBrainInjuryIron;Procedures/Surgery

第6頁(yè)/共49頁(yè)OutcomePredictionPreventionofrecurrentICH;Rehabilitation/recovery;Futureconsiderations第7頁(yè)/共49頁(yè)EmergencydiagnosisandassessmentofICHanditscausesICH的急診診斷和評(píng)估及病因第8頁(yè)/共49頁(yè)RecognizingICHICH？嘔吐，收縮壓≥220mmHg，嚴(yán)重頭痛，昏迷，或不同程度的意識(shí)喪失，在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性加重1.CT2.MRI梯度回波T2加權(quán)像

第9頁(yè)/共49頁(yè)P(yáng)rehospitalManagement

ventilatoryandcardiovascularsupportthetimingofsymptomonsetmedication,anddruguseemergencydepartment(ED)prehospitalsetting中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152medicalhistory第10頁(yè)/共49頁(yè)EDManagement

第11頁(yè)/共49頁(yè)第12頁(yè)/共49頁(yè)第13頁(yè)/共49頁(yè)Neuroimaging行CT血管造影和增強(qiáng)CT以篩選具有血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)的患者（Ⅱb，B）

CT血管造影，靜脈造影，增強(qiáng)CT，增強(qiáng)MRI，MR血管造影、靜脈造影對(duì)發(fā)現(xiàn)潛在器質(zhì)性病變—包括血管畸形，腫瘤---具有一定價(jià)值（Ⅱa，B）

快速影像學(xué)檢查（CT或MRI）來(lái)鑒別缺血性中風(fēng)和ICH（Ⅰ，A）

(Newrecommendation)第14頁(yè)/共49頁(yè)MedicaltreatmentforICHICH的診治第15頁(yè)/共49頁(yè)MedicaltreatmentforICHDeepVeinThrombosisProphylaxisAntiplateletsHemostasis第16頁(yè)/共49頁(yè)

合并嚴(yán)重凝血因子缺乏或嚴(yán)重血小板減少的患者應(yīng)該分別給予適當(dāng)補(bǔ)充凝血因子或血小板（Ⅰ,C）。

應(yīng)用rFVIIa會(huì)增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，且缺乏增加臨床收益的證據(jù)，因此，在不篩選病例的條件下，不推薦應(yīng)用rFVIIa（Ⅲ,A）

曾經(jīng)應(yīng)用抗血小板藥物治療的ICH患者，輸血小板的有效性并不清楚，需要進(jìn)一步研究（Ⅱb,B）。

Newrecommendation第17頁(yè)/共49頁(yè)INR升高的OACs相關(guān)ICH患者，應(yīng)停用華法林，補(bǔ)充維生素K依賴的凝血因子，并靜脈應(yīng)用維生素KIIa，BPCCs可以作為FFP之外的替代選擇III,C不推薦常規(guī)應(yīng)用rFVIIa231I,C第18頁(yè)/共49頁(yè)ICH患者可行氣壓動(dòng)力治療聯(lián)合應(yīng)用彈力襪來(lái)防止深靜脈血栓形成（I,B）癥狀發(fā)生1-4天后活動(dòng)較少的患者，在證據(jù)表明出血停止的條件下，可應(yīng)用小劑量低分子量肝素或普通肝素皮下注射以預(yù)防靜脈血栓形成（Ⅱb，B）。

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第19頁(yè)/共49頁(yè)Bloodpressure(BP)血壓第20頁(yè)/共49頁(yè)Recommendations

IIb，C第21頁(yè)/共49頁(yè)Recommendations

收縮壓150-220mmHg的住院患者，快速降壓至140mmHg可能是安全的（ⅡaB)Newrecommendation第22頁(yè)/共49頁(yè)InpatientManagementandPreventionof

SecondaryBrainInjury住院病人管理和繼發(fā)性腦損傷的預(yù)防

第23頁(yè)/共49頁(yè)1.持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)2.神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估3.持續(xù)心肺監(jiān)護(hù)(袖帶血壓監(jiān)測(cè)、心電圖監(jiān)測(cè)、氧飽和度監(jiān)測(cè))1.監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓、腦灌注和血流動(dòng)力學(xué)2.執(zhí)行顱內(nèi)壓、血壓、機(jī)械通氣、發(fā)熱和血糖調(diào)整的相關(guān)醫(yī)囑并調(diào)定上述指標(biāo)3.通過(guò)特定體位、保持氣道通暢和允許范圍內(nèi)的適當(dāng)活動(dòng)來(lái)預(yù)防長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥GeneralMonitoringNursingCare第24頁(yè)/共49頁(yè)Recommendations

新入ICH患者的監(jiān)護(hù)和管理應(yīng)該在重癥監(jiān)護(hù)病房展開，并配備具有神經(jīng)重癥專業(yè)知識(shí)的醫(yī)護(hù)人員。（ⅠB）

第25頁(yè)/共49頁(yè)應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，且建議維持血糖正常。（ⅠC）沒(méi)有證據(jù)表明治療發(fā)熱與預(yù)后的關(guān)系.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152GlucoseTemperatureNew

recommendation第26頁(yè)/共49頁(yè)抽搐的患者應(yīng)該應(yīng)用抗癲癇藥物（ⅠA）持續(xù)EEG監(jiān)測(cè)可能被用于精神憂郁超過(guò)腦損傷程度的ICH患者（ⅡaB）中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152SeizuresandAntiepilepticDrugs第27頁(yè)/共49頁(yè)精神狀態(tài)改變且EEG捕捉到癲癇樣放電的患者可應(yīng)用抗癲癇藥物（ⅠC）

不建議預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（ⅢB）中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152SeizuresandAntiepilepticDrugsNew

recommendation第28頁(yè)/共49頁(yè)Iron電解質(zhì)第29頁(yè)/共49頁(yè)★系統(tǒng)性應(yīng)用離子螯合劑去鐵敏可以改善ICH誘發(fā)的改變?！锶ヨF敏還可激動(dòng)其他的神經(jīng)保護(hù)機(jī)制

目前的證據(jù)尚不足以給出任何推薦意見(jiàn)

第30頁(yè)/共49頁(yè)P(yáng)rocedures/Surgery手術(shù)第31頁(yè)/共49頁(yè)ICH患者GCS評(píng)分小于或等于8

出現(xiàn)小腦幕疝的臨床表現(xiàn)嚴(yán)重IVH，腦積水建議在腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上保持腦灌注壓在50-70mmHg（ⅡbC）中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152ICPMonitoringandTreatmentNew

recommendation第32頁(yè)/共49頁(yè)意識(shí)水平下降的腦積水患者可行腦室引流。（Ⅱa，B）中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152Newrecommendation第33頁(yè)/共49頁(yè)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152

盡管腦室內(nèi)應(yīng)用r-tPA看起來(lái)并發(fā)癥發(fā)生率不高，但是這種治療方法的有效性和安全性仍處于研究階段。（ⅡbB）Intraventricularhemorrhage(IVH)Newrecommendation

第34頁(yè)/共49頁(yè)123對(duì)于大多數(shù)ICH患者而言，手術(shù)的作用尚不確定。（Ⅱb,C）

(Newrecommendation)腦葉出血超過(guò)30ml且血腫距皮層表面1cm以內(nèi)者，可考慮開顱清除幕上血腫。（Ⅱb,B）

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152Clotremoval小腦出血伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓和/或腦室梗阻致腦積水者應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫。（ⅠB）。不推薦以腦室引流作為該組患者的初始治療。（Ⅲ,C）

(Newrecommendation)第35頁(yè)/共49頁(yè)45早期開顱清除血腫可能增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)，從而產(chǎn)生負(fù)面作用。（Ⅲ，B）

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152把立體定向設(shè)備或內(nèi)鏡單用，或與溶栓藥物聯(lián)用，以微創(chuàng)的方式清除血腫，其效果尚不確定，目前正處于研究階段。（Ⅱb，B）

(Newrecommendation)第36頁(yè)/共49頁(yè)OutcomePrediction

預(yù)后的預(yù)測(cè)第37頁(yè)/共49頁(yè)GCS和NIHSSDNR和放棄技術(shù)支持年齡血腫體積合并IVH及IVH量位置預(yù)后第38頁(yè)/共49頁(yè)早期積極治療以及最早從第二天開始DNR可能是正確的（ⅡaB）。先前存在DNR的患者不在此列。

第39頁(yè)/共49頁(yè)P(yáng)reventionofrecurrentICHICH復(fù)發(fā)的預(yù)防第40頁(yè)/共49頁(yè)riskof

recurrentICH

（IIa，B）Newrecommendation初發(fā)ICH的出血部位12高齡

3口服抗凝藥物4載脂蛋白Eε2或ε4等位基因的攜帶者

5MRI的T2加權(quán)梯度回波顯示的多發(fā)微出血灶中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第41頁(yè)/共49頁(yè)123ICH急性期后，如無(wú)明顯禁忌，建議良好控制血壓，尤其出血位于高血壓性血管病變部位。（IA）(Newrecommendation)避免大量飲酒可能使ICH患者受益（ⅡaB）。沒(méi)有充足的證據(jù)來(lái)推薦限制應(yīng)用他汀類藥物或減少體力活動(dòng)、性活動(dòng)。（ⅡbC）(Newrecommendation)

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152ICH急性期后，推薦的血壓控制目標(biāo)是：小于140/90mmHg，合并糖尿病和慢性腎損害者小于130/80mmHg（ⅡaB）

(Newrecommendation)第42頁(yè)/共49頁(yè)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152非瓣膜性房顫患者建議考慮避免長(zhǎng)期服用抗凝藥物以防增加自發(fā)性腦葉ICH患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)（ⅡaB）。可以考慮非腦葉性ICH患者應(yīng)用抗凝藥物，所有ICH患者應(yīng)用抗血小板藥物，尤其是具有應(yīng)用這些藥物的明顯指征時(shí)（ⅡbB）（同前版指南）第43頁(yè)/共49頁(yè)Rehabilitation/recovery康復(fù)第44頁(yè)/共49頁(yè)考慮到發(fā)生殘疾的嚴(yán)重性和復(fù)雜性，所有的ICH患者都應(yīng)當(dāng)接受多方面的康復(fù)訓(xùn)練（ⅡaB）。如果可能的話，