痛風(fēng)癥的營(yíng)養(yǎng)治療1第1頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六E-mail：lqc@blog：劉醫(yī)生說(shuō)營(yíng)養(yǎng)第2頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六痛風(fēng)(gout)是一組遺傳性和獲得性的尿酸排泄減少或嘌呤代謝紊亂所致的疾病。臨床特點(diǎn)為急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，關(guān)節(jié)強(qiáng)直或畸形、痛風(fēng)石、腎損傷、尿路結(jié)石以及高尿酸血癥。痛風(fēng)不是單一疾病．而是一種綜合征。第3頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六一、病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N。原發(fā)性與肥胖、原發(fā)性高血壓、血脂異常、糖尿病有關(guān)。繼發(fā)性與腎病、血液病或藥物、高嘌呤食物有關(guān)。第4頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六痛風(fēng)來(lái)源于嘌呤核苷酸代謝異常。在代謝時(shí)缺乏次黃嘌呤鳥(niǎo)嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶等，即可引起尿酸大量增加或腎臟排泄尿酸減少，引起血中尿酸升高，形成高尿酸血癥。第5頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六血尿酸的平衡取決于嘌呤的吸收、生成、分解和排泄。吸收：尿酸20%來(lái)源于富含嘌呤的食物，攝入過(guò)多即可形成高尿酸血癥。分解：人類(lèi)缺少尿酸酶，體內(nèi)尿酸1/3在腸道內(nèi)經(jīng)細(xì)菌降解，2/3經(jīng)腎原型排出。第6頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六生成：體內(nèi)尿酸的80%由體嘌呤生物合成。第7頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六排泄：在原發(fā)性痛風(fēng)中，80-90%是由于腎對(duì)尿酸的清除率下降。高尿酸血癥只有10-20%發(fā)生痛風(fēng)。第8頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六痛風(fēng)的發(fā)生必須有尿酸鹽的過(guò)飽和狀態(tài)，進(jìn)而形成結(jié)晶和沉積，由此引起反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。尿酸鹽結(jié)晶的形成取決于血尿酸的濃度和溶解度。尿液越呈堿性，形成的尿酸鹽就越多，尿酸鹽在尿液中的溶解度就越大，就不易形成泌尿系統(tǒng)結(jié)石。第9頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六痛風(fēng)在發(fā)達(dá)國(guó)家富裕家庭中較為多見(jiàn)。因?yàn)楦叩鞍赘咧旧攀橙菀滓鹜达L(fēng)，如蛋白質(zhì)攝取過(guò)多可使核酸分解過(guò)多。脂肪攝取增加可使血酮濃度升高，抑制尿酸在腎的排泄。酒精也能誘導(dǎo)高尿酸血癥。第10頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六溫度：尿酸鈉溶解度在37℃時(shí)是357μmol／L，在30℃時(shí)是268μmol／L。急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作多在夜間休息時(shí)，離心臟較遠(yuǎn)處，血液循環(huán)較差的下肢末端或耳廓。痛風(fēng)多發(fā)生于老年人也是因?yàn)檠貉h(huán)差，局部體溫較年輕人低，腎臟的尿酸鹽不易吸收。

第11頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六無(wú)癥狀期：表現(xiàn)為高尿酸血癥，發(fā)病率為l3.2％。血中尿酸最高可達(dá)400μmol／L。急性痛風(fēng)的發(fā)作一般要在持續(xù)高尿酸血癥后20～40年?？赡芙K其一生都會(huì)存在，也可能會(huì)轉(zhuǎn)變成急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎或腎結(jié)石。二、臨床表現(xiàn)第12頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六急性期：以急性關(guān)節(jié)炎為主，會(huì)在受累關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)劇痛癥狀。第一次發(fā)作在大足趾的關(guān)節(jié)者占60％。但發(fā)展到后來(lái)，也很可能會(huì)侵犯多處關(guān)節(jié)，痛風(fēng)常犯部位包括大腳趾、腳背、腳踝、腳跟、膝、腕、手指和肘等部位。第13頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

痛風(fēng)病人在發(fā)作及關(guān)節(jié)炎時(shí)也會(huì)出現(xiàn)發(fā)燒癥狀，常常見(jiàn)于飲食過(guò)量，尤其是宴客后發(fā)作。發(fā)作時(shí)劇痛可能使病人痛醒，在受犯關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重紅腫熱痛現(xiàn)象。癥狀會(huì)由輕而重，發(fā)冷與顫抖現(xiàn)象也會(huì)因而加重，最痛時(shí)有如撕裂般，

病人疼痛難當(dāng)，無(wú)法穿上鞋子，常會(huì)穿著拖鞋前來(lái)診。第14頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六促發(fā)因素：85％患者有促發(fā)因素；如飲食過(guò)度，局部外傷，體力或腦力勞動(dòng)過(guò)度，受冷潮濕，過(guò)度激動(dòng)與感染等。第15頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六急性關(guān)節(jié)炎：第一次發(fā)作多在凌晨1～2點(diǎn)鐘，大多數(shù)在下肢遠(yuǎn)端的單個(gè)關(guān)節(jié)。如及時(shí)給予秋水仙堿治療，l～3d后可完全緩解。第16頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六間歇期：在兩次發(fā)作之間有一靜止期。大多數(shù)病人一生中反復(fù)發(fā)作多次。一般一年內(nèi)復(fù)發(fā)者占62％，l～2年復(fù)發(fā)者占l6％，2～5年復(fù)發(fā)者占11％，5～10年復(fù)發(fā)者占4％。病人隨訪10年未見(jiàn)復(fù)發(fā)者占7％。第17頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六慢性期：在這期間主要的表現(xiàn)為痛風(fēng)石，慢性關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)性腎炎。

1．痛風(fēng)石：由于尿酸沉積于結(jié)締組織逐漸形成痛風(fēng)石。平均出現(xiàn)時(shí)間為l0年。小的僅能觸及，大的肉眼可見(jiàn)。第18頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六2．慢性關(guān)節(jié)炎病變：痛風(fēng)經(jīng)過(guò)10～20年的進(jìn)展，累及上下肢許多關(guān)節(jié)。由于痛風(fēng)石的不斷增大增多，軟骨及周?chē)Y(jié)締組織尿酸鹽沉著，纖維增殖，骨質(zhì)破壞，導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直，畸形，可出現(xiàn)假性類(lèi)風(fēng)濕樣關(guān)節(jié)炎，使關(guān)節(jié)功能喪失。第19頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六3．腎臟?。洪L(zhǎng)期痛風(fēng)導(dǎo)致高尿酸血癥，可影響腎臟，發(fā)生尿酸鹽性腎臟病或尿酸性腎臟病。第20頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六三、痛風(fēng)的并發(fā)癥痛風(fēng)可并發(fā)肥胖，一般體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的l0％～30％。痛風(fēng)高尿酸血常并發(fā)糖尿病，且一般多為非胰島素依賴(lài)型糖尿病。

第21頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六高血脂：痛風(fēng)病人中高甘油三脂血癥者達(dá)75％～82％。高血壓：在高血壓病人中，痛風(fēng)發(fā)病率為2％～l2％，高尿酸血發(fā)生率為22％～38％。第22頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六動(dòng)脈粥樣硬化：動(dòng)脈粥樣硬化病人中，高尿酸血癥的發(fā)生率明顯增高，高尿酸血癥可視作冠心病的危險(xiǎn)因素。第23頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六四、痛風(fēng)病的診斷典型的痛風(fēng)病容易診斷；多為40歲以上男子，肥胖，腦力勞動(dòng)者，嗜酒，飲食考究，體質(zhì)過(guò)敏，有家族史。常見(jiàn)于下肢遠(yuǎn)端的足趾關(guān)節(jié)，半夜發(fā)作，劇痛，白天緩解。秋水仙堿有特效。此外，還有高尿酸血癥與高尿酸尿癥。多數(shù)為男性，女性痛風(fēng)僅為5％。第24頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六診斷標(biāo)準(zhǔn)為：血尿酸男性大于417μmol／L，女性大于357μmol／I。有痛風(fēng)石。在關(guān)節(jié)液內(nèi)找到尿酸鈉結(jié)晶或組織內(nèi)有尿酸鈉沉積。第25頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六有2次以上發(fā)作。有典型的發(fā)作(突然發(fā)病，夜劇晝緩，局限于下肢遠(yuǎn)端)。用秋水仙堿治療，2天內(nèi)緩解。如上述標(biāo)準(zhǔn)中有兩項(xiàng)符合，即可診斷為痛風(fēng)病。第26頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六五、痛風(fēng)病的營(yíng)養(yǎng)治療原則是低熱量、低嘌呤飲食，多飲水。第27頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六1、總熱能。因患者多肥胖，應(yīng)設(shè)法使達(dá)到理想體重或稍低干理想體重。熱能每日供給平均25~30千卡/公斤體重,每日約1500~2000千卡(6.28~8.37兆焦耳)。第28頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六超體重者應(yīng)減體重。減少能量的攝入應(yīng)循序漸進(jìn)，切忌猛減，否則易導(dǎo)致酮癥，因酮體與尿酸相互競(jìng)爭(zhēng)排出，減少了尿酸的排出，痛風(fēng)易急性發(fā)作。第29頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六2、蛋白質(zhì)。因蛋白質(zhì)與核酸結(jié)合成核蛋白，最后降解為嘌呤，因而蛋白質(zhì)攝取應(yīng)稍低，每日約供給約0.8~1.0克/公斤體重（50~70克/天)，多食谷類(lèi)、蔬菜類(lèi)，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)選用不含或少含核蛋白的奶類(lèi)、干酪、雞蛋等。第30頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六3、脂肪。因脂肪可減少尿酸排出，每日采用中等量或低量，因此應(yīng)控制在每日50克左右。烹調(diào)方法多采用蒸、煮、燉、汆、鹵等用油少的方法。第31頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六4、碳水化物。應(yīng)作為熱能的主要來(lái)源。可增加尿酸排出，避免產(chǎn)生酮癥。應(yīng)減少果糖攝入，因其可增加尿酸生成。第32頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六5、入液量。要多飲水，每日入液量保持2000~3000毫升。排尿量最好每日達(dá)2000毫升?？纱偈鼓蛩崤懦觯乐菇Y(jié)石形成。為了防止夜尿濃縮，可在睡前或半夜飲水。設(shè)法使尿液呈堿性反應(yīng)。第33頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六6、限嘌呤膳食治療重點(diǎn)要減少外源性生成尿酸的物質(zhì)。尿酸是體內(nèi)嘌呤及核酸代謝的最終產(chǎn)物。而嘌呤是核蛋白代謝的中間產(chǎn)物。減少核蛋白攝入量即可減少嘌呤量，間接地即可降低血清尿酸水平，同時(shí)還要設(shè)法增加排出量。第34頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六但限嘌呤膳食只能降低血尿酸0.5~1·5毫克/分升(29.8~89.3微摩爾/升〉，對(duì)嚴(yán)重患者不能起到絕對(duì)作用。因此以藥物為主，膳食治療為輔更為適宜。第35頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六不必要用無(wú)嘌呤或嚴(yán)格限制嘌呤的食物，因?yàn)檫@種膳食也限制了蛋白質(zhì)的攝取，長(zhǎng)期食用對(duì)痛風(fēng)病人營(yíng)養(yǎng)帶來(lái)不利影響。目前主張僅禁用含嘌呤高的食物，并根據(jù)不同的病情，決定膳食中嘌呤的含量。第36頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六在急性期，應(yīng)嚴(yán)格限制嘌呤在150mg以下，以免增加外源性嘌呤的攝取?？蛇x擇嘌呤低的食物，蛋白質(zhì)按每公斤體重0.8～1.0g供給，以牛奶、雞蛋、谷類(lèi)為蛋白質(zhì)的主要來(lái)源。第37頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六禁用含嘌呤高的食物。每天供給液體在3000ml以上?？捎脡A性鹽類(lèi)如碳酸氫鈉或枸櫞酸鈉等使尿液堿性化。第38頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六在緩解期，膳食要求是正常平衡膳食。由于高蛋白質(zhì)攝取能加速痛風(fēng)患者尿酸的合成，故蛋白質(zhì)每天不能超過(guò)80g，禁用含嘌呤高的食物，有限制地選用含嘌呤中等量的食物，自由攝取含嘌呤量低的食物。第39頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六7、維生素。各種維生素均應(yīng)充足。更應(yīng)重視復(fù)合維生素B及C。第40頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六8、酒、咖啡、茶、可可。酒精易使體內(nèi)尿酸堆積，對(duì)尿酸排出有抑制作用，痛風(fēng)易發(fā)作，最好不飲。輕型病人可少量用些稀釋或蒸溜過(guò)的低度酒。第41頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六過(guò)去曾禁食咖啡、茶、可可。后經(jīng)動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)，其代謝產(chǎn)物為甲基尿酸鹽，不能生成痛風(fēng)結(jié)石，主張可以適當(dāng)食用。第42頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六9、食鹽。宜少鹽。因痛風(fēng)病人常合并高血壓、心血管病及腎病。第43頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六常用藥物有別嘌呤醇。因尿酸易溶于堿性液中，膳食中多食用成堿性食物，促使尿液呈堿性反應(yīng)，對(duì)治療有利。第44頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六可用、少用或忌用食物第45頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六1、可用食物（含嘌呤少的食物）

奶類(lèi)及其制品；蛋類(lèi)及其制品；精白米、精白面；嘌呤生成量低的蔬菜、水果；硬果類(lèi)的花生、杏仁、核桃；油脂類(lèi)。糖、咖啡、茶、可可等可食。第46頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六2、少用食物（