常州市兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科倪永成電復(fù)律/除顫兒科電復(fù)律除顫第1頁(yè)定義

心臟電復(fù)律利用外源性電流治療心律失常一個(gè)方法。經(jīng)過電擊心臟來(lái)終止心房纖顫、心房撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速和心室纖顫等快速型心律失?；謴?fù)正常心律一個(gè)有效方法。包含電復(fù)律和電除顫。兒科電復(fù)律除顫第2頁(yè)用于轉(zhuǎn)復(fù)各種快速心律時(shí)稱為電復(fù)律用于消除心室顫動(dòng)時(shí)稱為電除顫兒科電復(fù)律除顫第3頁(yè)原理

用高功率與短時(shí)限電脈沖經(jīng)過胸壁或直接經(jīng)過心臟，在短時(shí)間內(nèi)使全部心肌纖維同時(shí)除極，中止折返通路，消除易位興奮灶，使竇房結(jié)重新控制心律，轉(zhuǎn)復(fù)為正常竇房心律。

兒科電復(fù)律除顫第4頁(yè)除顫儀基本組成監(jiān)護(hù)顯示儀蓄能開關(guān)蓄能顯示能量釋放開關(guān)電極板同時(shí)開關(guān)和非同時(shí)開關(guān)兒科電復(fù)律除顫第5頁(yè)發(fā)展1774年，心臟電復(fù)律技術(shù)產(chǎn)生1775年，Abelard試驗(yàn)研究發(fā)覺鳥能夠電擊而死亡，再電擊又可飛走1889年，provost證實(shí)狗室顫能被電擊而復(fù)跳1947年德國(guó)鮑克于開胸手術(shù)中應(yīng)用胸內(nèi)復(fù)律而使病人恢復(fù)心跳。為此，世界上第一臺(tái)除顫器誕生1956年到60年代德國(guó)醫(yī)生朱爾（ZOLL）證實(shí)電擊還能夠用于室顫以外其它心律失常80年代以后被認(rèn)為電復(fù)律是終止室顫最有效方法兒科電復(fù)律除顫第6頁(yè)分類依據(jù)電流脈沖經(jīng)過心臟方向：?jiǎn)蜗嗖ǔ潈x雙相波除顫儀依據(jù)電極板放置位置：體外除顫儀體內(nèi)除顫儀兒科電復(fù)律除顫第7頁(yè)單相除顫電流方向圖兒科電復(fù)律除顫第8頁(yè)單相波除顫儀分類：?jiǎn)蜗嗨p正弦波型（MDS）除顫儀單相切角指數(shù)波型（MTE）除顫儀兒科電復(fù)律除顫第9頁(yè)單相波除顫儀缺點(diǎn)：除顫需要能量水平比較高，電流峰值比較大，對(duì)心肌功效可能造成一定程度損傷對(duì)人體經(jīng)胸阻抗改變沒有自動(dòng)調(diào)整功效，尤其是對(duì)高經(jīng)胸阻抗者除顫效果不佳兒科電復(fù)律除顫第10頁(yè)雙相除顫電流方向圖兒科電復(fù)律除顫第11頁(yè)雙相波除顫儀分類：雙相切角指數(shù)波型除顫儀（BTE）雙相方波型除顫儀（RBW）兒科電復(fù)律除顫第12頁(yè)雙相波除顫儀優(yōu)點(diǎn)：隨經(jīng)胸阻抗而改變，首次電擊成功率高選擇能量較小，電流峰值較低或相對(duì)“恒定”對(duì)心肌功效損傷輕微兒科電復(fù)律除顫第13頁(yè)經(jīng)胸電阻抗

電復(fù)律是要求有足量電流經(jīng)過心臟，而經(jīng)胸電阻抗則決定電流大小。決定經(jīng)胸電阻抗原因包含：能量選擇、電極板大小、除顫儀電極板與皮膚結(jié)合物、電擊次數(shù)和時(shí)間間隔、呼吸時(shí)相、電極板之間距離（有胸廓大小決定）以及電極板置于皮膚上壓力。成人平均電阻抗為70～80Ω兒科電復(fù)律除顫第14頁(yè)自動(dòng)體外除顫儀（AED）兒科電復(fù)律除顫第15頁(yè)雙相波除顫儀兒科電復(fù)律除顫第16頁(yè)單相波除顫儀兒科電復(fù)律除顫第17頁(yè)心血管搶救(ECC)系統(tǒng)可用“生存鏈”概括，

包含四個(gè)步驟：

（1）早期開啟EMS系統(tǒng)（2）早期CPR

（3）早期電除顫

（4）早期高級(jí)生命支持

兒科電復(fù)律除顫第18頁(yè)為何要早期電除顫？?jī)嚎齐姀?fù)律除顫第19頁(yè)早期電除顫理由心臟驟停時(shí)最常見心律失常是心室顫動(dòng)治療室顫最有效方法是電除顫未行轉(zhuǎn)復(fù)室顫數(shù)分鐘內(nèi)就可能轉(zhuǎn)為心臟停搏成功除顫?rùn)C(jī)會(huì)轉(zhuǎn)瞬即逝基本CPR技術(shù)并不能將室顫轉(zhuǎn)為正常心律

兒科電復(fù)律除顫第20頁(yè)早期電除顫標(biāo)準(zhǔn)：越早越好早期除顫目標(biāo)（對(duì)全部醫(yī)務(wù)人員）：從發(fā)病至電除顫時(shí)間限在3±1分鐘內(nèi)兒科電復(fù)律除顫第21頁(yè)兒科電復(fù)律除顫第22頁(yè)兒科電復(fù)律除顫第23頁(yè)除顫最正確時(shí)機(jī)

電除顫時(shí)機(jī)是治療室顫決定原因，每延遲一分鐘，復(fù)蘇成功率下降7～10%，在心臟驟停發(fā)生一分鐘內(nèi)進(jìn)行除顫，患者存活率達(dá)90%，三分鐘內(nèi)除顫，70～80%恢復(fù)心跳，而五分鐘后，則下降到50%左右，第七分鐘約30%，9～11分鐘后約10%，超出12分鐘，則只有2～5%。兒科電復(fù)律除顫第24頁(yè)電復(fù)律/除顫分類一、依據(jù)電極安放位置可分為胸內(nèi)與胸外復(fù)律在此我們僅來(lái)了解胸外復(fù)律。胸外復(fù)律：將電極板放置于胸壁心臟前后或左右，間接向心臟放電。胸外復(fù)律時(shí)電阻大、電能消耗多，但可防止開胸?，F(xiàn)除手術(shù)外，均采取胸外進(jìn)行電擊除顫。兒科電復(fù)律除顫第25頁(yè)電復(fù)律/除顫分類二、依據(jù)放電形式可分為交流與直流電轉(zhuǎn)復(fù)

交流電轉(zhuǎn)復(fù)因?yàn)殡y以控制發(fā)放電量反易損難過臟當(dāng)前已不采取。直流電轉(zhuǎn)復(fù)先向除顫器內(nèi)高壓電容器充血，儲(chǔ)存安全劑量最大電能（普通當(dāng)400焦耳），然后在數(shù)秒鐘內(nèi)突然向心臟釋放，使之復(fù)律。因?yàn)槠潆妷?、電能、電脈沖寬度控制在一定范圍內(nèi)，故比較安全。

兒科電復(fù)律除顫第26頁(yè)電復(fù)律/除顫分類三、依據(jù)脈沖發(fā)放與R波關(guān)系可分為同時(shí)與非同時(shí)

同時(shí)電復(fù)律利用特殊電子裝置，自動(dòng)檢索QRS波群，以病人心電中R波來(lái)觸發(fā)電流脈沖發(fā)放，使放電發(fā)生在R波下降支或R波開始后30毫秒以內(nèi)，從而防止落在易顫期，可用于房顫、房撲、室上性、室性心動(dòng)過速。功率可設(shè)在50～200焦耳。非同時(shí)電復(fù)律無(wú)須用R波來(lái)開啟，直接充電放電，用于室顫、室撲。功率可設(shè)在200～400焦耳。兒科電復(fù)律除顫第27頁(yè)電復(fù)律/除顫適應(yīng)癥1、非同時(shí)直流電轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥（緊急適應(yīng)癥）

(1)心室顫動(dòng)

(2)心室撲動(dòng)(3)無(wú)脈性室速2、同時(shí)直流電復(fù)律適應(yīng)癥（選擇適應(yīng)癥）

⑴心房顫動(dòng)⑵心房撲動(dòng)⑶室上性心動(dòng)過速⑷室性心動(dòng)過速兒科電復(fù)律除顫第28頁(yè)兒科電復(fù)律除顫第29頁(yè)電復(fù)律/除顫禁忌癥(1)洋地黃過量所致心律失常：洋地黃能夠使直流電所致室性心動(dòng)過速域值下降，電擊后可引發(fā)心室纖顫等嚴(yán)重心律失常。(2)嚴(yán)重低鉀血：可使室顫閾值降低。(3)房顫、房撲伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。(4)病態(tài)竇房結(jié)綜合征。(5)近期有栓塞史：電擊后可能有栓子脫落形成血栓。(6)已用大量抑制性抗心律失常藥品者：電擊后可影響正常心律恢復(fù)。兒科電復(fù)律除顫第30頁(yè)電復(fù)律/除顫并發(fā)癥心律失常：室顫或心動(dòng)過緩急性肺水腫，心肌酶升高栓塞：肺栓塞或其它部位栓塞，可用抗凝治療皮膚燒傷：由電極板與皮膚連接吸抑制、喉痙攣：可能由鎮(zhèn)靜劑對(duì)呼吸中樞抑制或電擊本身引發(fā)低血壓：電擊后短時(shí)降低或心肌損傷相關(guān)心肌損傷：可發(fā)不緊密所致兒科電復(fù)律除顫第31頁(yè)電復(fù)律/除顫能量選擇電復(fù)律類型心律失常類型單相波能量（焦耳）雙向波能量（焦耳）同時(shí)房顫200120—200房撲陣發(fā)性室上速50-10050-100單型性室速100100非同時(shí)多型性室速360150-200室顫和室撲360150-200兒科電復(fù)律除顫第32頁(yè)除顫器釋放電流應(yīng)是能夠終止室顫最低能量！！兒科電復(fù)律除顫第33頁(yè)電復(fù)律/除顫操作程序經(jīng)典1——2——3步驟1選擇能量

2-200J2充電（CHARGE)SYNCON/OFF同時(shí)按下CHARGE后，能夠增減能量水平。3放電（SHOCK）

30S內(nèi)不按SHOCK或電極板上電擊按鈕，或按下DISARM（解除）可解除能量?jī)嚎齐姀?fù)律除顫第34頁(yè)除顫用物準(zhǔn)備除顫器、導(dǎo)電膏／鹽水紗布電除顫時(shí)尚需配置各種搶救和心肺復(fù)蘇所需要器械和藥品，如氧氣、吸引器、氣管插管用具、血壓和心電監(jiān)測(cè)設(shè)備，及配有常規(guī)搶救藥品搶救車等，以備急需。兒科電復(fù)律除顫第35頁(yè)1.備齊用物：除顫器、導(dǎo)電膏或鹽水紗，酒精棉球。2.向病人家眷說(shuō)明病情及除顫事宜、征得家眷同意。3.將病人去枕平臥于木板床上，檢驗(yàn)并除去金屬及導(dǎo)電物質(zhì)，松解衣扣，暴露胸部。監(jiān)護(hù)4.打開機(jī)器電源開關(guān)，心臟除顫治療系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)入非同時(shí)除顫狀態(tài)。5.聯(lián)接心電護(hù)，電極片粘貼牢靠以降低信號(hào)噪聲和干擾。兒科電復(fù)律除顫第36頁(yè)做好心電監(jiān)護(hù)，明確除顫指征兒科電復(fù)律除顫第37頁(yè)6.選擇電極部位:

1)左右位：標(biāo)有Apex除顫板放置在患者胸部左側(cè)鎖骨中線第4—5肋間（劍突水平）。另一除顫板放置在患者胸部右側(cè)鎖骨中線第2—3肋間。

2)前后位：胸骨除顫電極板放在左肩胛下區(qū)，心尖除顫電極板置于左乳頭下（左腋前線第5～6肋間）快速用酒精棉球?qū)㈦姄舨课黄つw去脂擦紅，范圍同電極板大小，避開監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線及電極膜，用干紗布擦干。兒科電復(fù)律除顫第38頁(yè)兒科電復(fù)律除顫第39頁(yè)8.將導(dǎo)電糊均勻涂抹于電極板上。9.能量選擇：按要求確定適當(dāng)除顫能量。成人：第1次為200J，第2次為300J，第3次為360J。

兒童：第1次為2J/kg，以后按4J/kg。10.充電：按下除顫手柄上充電鍵，儀器將有一聲連續(xù)蜂鳴音和OK信號(hào)指示燈亮起，表示充電完全兒科電復(fù)律除顫第40頁(yè)11.放電除顫：兩電極板緊壓病人胸部使電極板與皮膚緊密連接，不能有空隙（壓力11-14kg），用兩拇指連續(xù)按壓除顫手柄上放電鍵快速放電除顫（電擊前要確定非同時(shí)狀態(tài)、警告全部在場(chǎng)人員離開患者；電擊時(shí)，禁止接觸患者、病床以及其它連在患者身上任何設(shè)備，以免出現(xiàn)意外電擊）。12.馬上觀察示波心電活動(dòng)，描記心電圖，心臟聽診，繼續(xù)進(jìn)行有效復(fù)蘇（5個(gè)CPR，按30：2）。兒科電復(fù)律除顫第41頁(yè)13.無(wú)效時(shí)可重復(fù)除顫，最大能量為360焦耳。14.依據(jù)需要選擇同時(shí)狀態(tài)時(shí)，按下SYNC同時(shí)鍵，應(yīng)觀察監(jiān)護(hù)器圖象，看直流電除顫標(biāo)志是否附于R波中，若附于上時(shí)，操作按上述程序。15.關(guān)電源、用紗布擦凈病人皮膚，擦凈電極板，整理用物。兒科電復(fù)律除顫第42頁(yè)

電擊能量成人第1次為200J，第2次為200J～300J，第3次360J；兒童第1次2J/kg，以后按4J/kg計(jì)算。電除顫后，普通需要20～30s才能恢復(fù)正常竇性節(jié)律，所以電擊后仍應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行CPR(心肺復(fù)蘇)，直至能觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)為止。兒科電復(fù)律除顫第43頁(yè)職業(yè)規(guī)范行為備齊用物病員準(zhǔn)備開機(jī)連接心電監(jiān)護(hù)儀涂抹導(dǎo)電膏，選擇除顫方法，功率統(tǒng)計(jì)除顫完成整理用物觀察除顫效果充電、放電查對(duì)，解釋；病人取平臥位，暴露前胸；開放氣道；吸氧攜用物至床旁，接通電源除顫方法：同時(shí)或非同步功率：非同時(shí)單向電除顫360焦耳，雙相200焦耳如室顫連續(xù)存在，應(yīng)按30：2進(jìn)行連續(xù)胸外按壓5個(gè)循環(huán)后，若仍為室顫應(yīng)再次除顫部位：右鎖骨中線第二肋下和心尖部；操作者及周圍人防止接觸床單位；電極板與皮膚親密接觸，保證導(dǎo)電良好電除顫操作流程圖兒科電復(fù)律除顫第44頁(yè)電除顫注意事項(xiàng)確保操作中安全，拔除交流電源，患者去除假牙；導(dǎo)電物質(zhì)不得連接，涂抹均勻，防止局部皮膚灼傷；掌握好手柄壓力（11～14Kg）；保持電極板清潔、間隔＞10cm；為了能夠準(zhǔn)確計(jì)時(shí)，統(tǒng)計(jì)應(yīng)以一個(gè)鐘表為準(zhǔn)；避開潰爛或傷口部位；避開內(nèi)置式起搏器部位；誤充電須在除顫器上放電，不能空放電，2電極板不能對(duì)擊；盡可能防止高氧環(huán)境；CPR過程中除顫時(shí)，應(yīng)在病人呼氣終時(shí)放電除顫，以降低跨胸動(dòng)電阻抗。兒科電復(fù)律除顫第45頁(yè)電極板尺寸電極板直徑成人：10～13cm兒童：8cm嬰兒：4～5cm

12cm電極板除顫成功率高于8cm電極板。4.3cm小電極板比8cm或12cm大電極板顯著增加心肌損害。兒科電復(fù)律除顫第46頁(yè)注意：決定電復(fù)律術(shù)能否成功三個(gè)

原因1.電能量大小。2.心臟異位興奮性高低，若異位興奮性過高，心肌除極后依然可涉及控制起搏心律。3.竇房結(jié)功效，若竇房結(jié)功效低下，除極后難以建立竇性心律。兒科電復(fù)律除顫第47頁(yè)除顫器維護(hù)與保養(yǎng)1、確保儀器整齊、干燥、完整，用物齊全，儀器上不得放置其它物品