快速心律失常藥品治療進(jìn)展楊新春首都醫(yī)科大學(xué)心血管疾病研究所首都醫(yī)科大學(xué)從屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院心臟中心快速心律失常的藥物治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第1頁(yè)快速心律失常治療藥品治療非藥品治療外科治療快速心律失常的藥物治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第2頁(yè)快速心律失常治療非藥品治療:射頻導(dǎo)管消融

室上速,特發(fā)性室速，房速，房撲，陣發(fā)性房顫ICD

惡性室性心律失常起搏雙房

治療房顫快速心律失常的藥物治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第3頁(yè)快速性心律失常治療藥品治療房顫射頻導(dǎo)管消融療效不確切惡性室性心律失常ICD置入后需要長(zhǎng)久服藥抗心律失常藥品依然是治療快速心律失常根本快速心律失常的藥物治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第4頁(yè)快速心律失常

藥品治療適應(yīng)癥改變對(duì)良性心律失常認(rèn)識(shí)藥品促心律失常作用藥品負(fù)性變力作用和臟器毒副作用藥品治療后果:有效,無(wú)效,惡化加重快速心律失常的藥物治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第5頁(yè)抗心律失常適應(yīng)癥1.心律失常造成與心律失常直接相關(guān)臨床癥狀,影響病人生活質(zhì)量和工作能力2.心律失常存在直接或潛在造成或增加猝死風(fēng)險(xiǎn)快速心律失常的藥物治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第6頁(yè)抗心律失常藥品分類(lèi)Ⅰ類(lèi) 膜抑制劑ⅠA奎尼丁普魯卡因酰胺丙吡胺 ⅠB利多卡因美心律苯妥英鈉 ⅠC氟卡胺英卡胺心律平乙嗎噻嗪Ⅱ類(lèi) 阻斷劑心得安氨酰心安美多心安Ⅲ類(lèi) 復(fù)極延長(zhǎng)劑 胺碘酮索它洛爾溴芐胺Ⅳ類(lèi)鈣拮抗劑 維拉帕米(異搏定)地爾硫卓V-W分類(lèi)法快速心律失常的藥物治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第7頁(yè)Ⅰ類(lèi) 膜抑制劑Ⅱ類(lèi)阻斷劑Ⅲ類(lèi) 復(fù)極延長(zhǎng)劑Ⅳ類(lèi)鈣拮抗劑延長(zhǎng)不應(yīng)期減慢傳導(dǎo)降低自律性抑制快速性心律失常

心律失常藥品作用機(jī)理快速心律失常的藥物治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第8頁(yè)抗心律失常藥品分類(lèi)其它藥品：腺苷——A1受體激活劑阿托品——M2受體阻滯劑洋地黃類(lèi)——Na+/K+泵酶抑制劑快速心律失常的藥物治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第9頁(yè)抗心律失常藥品作用部位竇房結(jié)：阻斷劑維拉帕米洋地黃索它洛爾心房：ⅠA類(lèi)心律平胺碘酮索它洛爾房室結(jié)：洋地黃阻斷劑維拉帕米旁道：普魯卡因酰胺心律平胺碘酮索它洛爾心室：ⅠA普魯卡因酰胺奎尼丁丙吡胺ⅠB利多卡因美心律妥卡胺ⅠC心律平Ⅲ類(lèi)胺碘酮索它洛爾 溴芐胺快速心律失常的藥物治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第10頁(yè)抗心律失常藥品抗心律失常譜分類(lèi) 藥品 室上性室性 旁路不應(yīng)期ⅠA 奎尼丁 ++ +++ 普魯卡因酰胺 ++ +++ 丙吡胺 ++ +++ ⅠB 利多卡因0 +++ 美心律 0 +++ ⅠC 氟卡胺 +++++++ 心律平* ++++++Ⅱ類(lèi) 心得安 ++ +0/Ⅲ類(lèi) 胺碘酮* +++ ++++

索它洛爾* +++++ 溴芐胺 0++ ？Ⅳ類(lèi) 維拉帕米* +++ 0洋地黃 地高辛* +++0 西地蘭 +++0 快速心律失常的藥物治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第11頁(yè)ⅠA類(lèi)奎尼丁:Af藥品轉(zhuǎn)律及電轉(zhuǎn)律藥品準(zhǔn)備 預(yù)防Af復(fù)發(fā)（致心律失常作用,死亡率?）普魯卡因酰胺:MI室速，預(yù)激伴房顫(藥源?)ⅠB類(lèi)窄譜（利多卡因）:室早，室速(急性用藥) 預(yù)激伴房顫禁用ⅠC類(lèi)廣譜（心律平）:房性,室性心律失常 預(yù)激伴房顫,負(fù)性肌力?抗心律失常藥品臨床應(yīng)用快速心律失常的藥物治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第12頁(yè)Ⅱ類(lèi)(心得安，氨酰心安,倍它樂(lè)克) PSVT中止和預(yù)防；先天長(zhǎng)QT伴尖端扭轉(zhuǎn)VT MI后室早和室速（改進(jìn)預(yù)后） 二尖瓣脫垂合并室早和室速 快速房顫心室率控制 良性室早，右室室速 預(yù)激伴房顫禁用抗心律失常藥品臨床應(yīng)用快速心律失常的藥物治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第13頁(yè)Ⅲ類(lèi)胺碘酮,索它洛爾 Af藥品轉(zhuǎn)律及電轉(zhuǎn)律藥品準(zhǔn)備，預(yù)防復(fù)發(fā)； 室上性和室性心律失常（器質(zhì)性心臟?。?預(yù)激伴房顫Ⅳ類(lèi) 維拉帕米:PSVT，特發(fā)性室速 房顫心室率控制,預(yù)激伴房顫禁用抗心律失常藥品臨床應(yīng)用快速心律失常的藥物治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第14頁(yè)室上速藥品治療終止心動(dòng)過(guò)速發(fā)作暫時(shí)靜脈用藥預(yù)防心動(dòng)過(guò)速發(fā)作長(zhǎng)久口服藥品快速心律失常的藥物治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第15頁(yè)藥品使用方法洋地黃類(lèi)西地蘭0.4mg稀釋20ml液體5分鐘左右靜推30-45分鐘心動(dòng)過(guò)速可追加0.2mg或換用其它藥快速心律失常的藥物治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第16頁(yè)藥品使用方法預(yù)防室上速?gòu)?fù)發(fā)

阻滯劑25-50mg+洋地黃0.125-0.25mgQd維拉帕米40-80mgTid普羅帕酮150-200mgTid快速心律失常的藥物治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第17頁(yè)藥品使用方法ATP10mg1-2秒靜推20mg1-2秒靜推起效時(shí)間30秒內(nèi)半衰期2-10秒禁忌癥SSSIIIII°AVB支氣管哮喘快速心律失常的藥物治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第18頁(yè)藥品使用方法維拉帕米5mg稀釋10-20ml液體3-5分鐘靜推隔10-15分重復(fù)普通可用3次(15mg)快速心律失常的藥物治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第19頁(yè)藥品使用方法心律平1-2mg/Kg體重

70-105mg原液7-10分鐘靜推也可35mg分三次靜推每次間隔15分鐘普通可用105-140mg快速心律失常的藥物治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第20頁(yè)藥品使用方法硫氮卓酮10mg稀釋10-20ml液體3-5分鐘靜推隔10-15分重復(fù)或10mg/h維持快速心律失常的藥物治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第21頁(yè)各種藥品轉(zhuǎn)復(fù)室上速

總轉(zhuǎn)復(fù)率平均起效時(shí)間副作用心律平92.9-97%7分鐘<10%ATP80-90%2.5-40秒89%異搏定70-89%8.4分鐘<10%西地蘭87.5%41.8分鐘<10%胺碘酮85%30分鐘內(nèi)較多快速心律失常的藥物治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第22頁(yè)房顫藥品治療房顫分類(lèi)(三P分類(lèi))陣發(fā)性房顫(ParoxysmalAF)連續(xù)性房顫(PersistentAF)永久性房顫(PermanentAF)快速心律失常的藥物治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第23頁(yè)房顫治療目標(biāo)恢復(fù)竇性心律滿(mǎn)意控制心室率預(yù)防血栓栓塞快速心律失常的藥物治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第24頁(yè)房顫抗心律失常藥品1.轉(zhuǎn)復(fù)房顫,恢復(fù)竇律,預(yù)防復(fù)發(fā)IA奎尼丁IC普羅帕酮,莫雷西嗪III胺碘酮,索他洛爾作用于心房,延長(zhǎng)心房不應(yīng)期或減慢心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)快速心律失常的藥物治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第25頁(yè)房顫抗心律失常藥品2.減慢心室率阻滯劑非雙氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑(維拉帕米,地爾硫卓)洋地黃類(lèi)藥品作用于房室結(jié),延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期,增加隱匿傳導(dǎo)快速心律失常的藥物治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第26頁(yè)房顫治療對(duì)策(一)1.陣發(fā)性房顫發(fā)作期減慢心室率藥品轉(zhuǎn)復(fù)心律藥品預(yù)防發(fā)作藥品間歇期預(yù)防復(fù)發(fā)藥品快速心律失常的藥物治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第27頁(yè)房顫治療對(duì)策(二)1.陣發(fā)性房顫孤立性房顫,高血壓,左室肥厚:首選普羅帕酮,莫雷西嗪次選索他洛爾后選胺碘酮冠心病,心梗后房顫:年紀(jì)輕,心功好:索他洛爾年紀(jì)大,心功差:胺碘酮慢性心衰合并房顫:胺碘酮后兩類(lèi)房顫不用Ic類(lèi)藥品快速心律失常的藥物治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第28頁(yè)房顫治療對(duì)策(三)2.連續(xù)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)心律和預(yù)防復(fù)發(fā)減慢心室率抗凝選藥標(biāo)準(zhǔn)同陣發(fā)房顫快速心律失常的藥物治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第29頁(yè)房顫治療方案連續(xù)性房顫：需電復(fù)律，復(fù)律前后用華法令2-3周，選取以下藥品維持竇律：無(wú)器質(zhì)性心臟病，可選取氟卡胺、心律平、索他洛爾等有器質(zhì)性心臟病，可選取索他洛爾、胺碘酮快速心律失常的藥物治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第30頁(yè)房顫治療對(duì)策(四)3.永久性房顫減慢心室率洋地黃類(lèi)藥品阻滯劑鈣離子拮抗劑抗凝快速心律失常的藥物治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第31頁(yè)房顫治療對(duì)策(五)3.永久性房顫洋地黃類(lèi)藥品減慢心室率正性肌力作用主要用于心功效不全房顫病人作用機(jī)制:興奮迷走神經(jīng),間接作用于房室結(jié),延長(zhǎng)不應(yīng)期,可滿(mǎn)意控制睡眠和靜息時(shí)房顫心室率快速心律失常的藥物治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第32頁(yè)房顫治療對(duì)策(六)3.永久性房顫阻滯劑拮抗交感神經(jīng)活性鈣拮抗劑阻斷鈣離子通道減慢房室傳導(dǎo),減慢心室率尤其對(duì)交感神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)或肺心病,哮喘,圍手術(shù)危重急癥,洋地黃類(lèi)藥品療效有限,可選取靜脈地爾硫卓或Ismolol快速心律失常的藥物治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第33頁(yè)房顫治療方案持久性房顫，已無(wú)復(fù)律指證者：控制心室率有心衰者首選洋地黃（西地蘭、地高辛）；無(wú)心衰者選取-阻滯劑、鈣阻滯劑（恬爾心、異搏定、倍他洛克）抗凝治療：華法令，維持INR2.0~3.0快速心律失常的藥物治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第34頁(yè)房顫治療對(duì)策(七)4.預(yù)激綜合征合并房顫禁用洋地黃,鈣拮抗劑,阻滯劑選取延長(zhǎng)房室旁道不應(yīng)期藥品靜注普魯卡因酰胺,普羅帕酮,胺碘酮5.Ibutilide，延長(zhǎng)心房和心室有效不應(yīng)期，可轉(zhuǎn)復(fù)房撲和房顫快速心律失常的藥物治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第35頁(yè)幾個(gè)主要心律失常多中心試驗(yàn)介紹

CAST試驗(yàn)（CardiacArrhythmiaSuppresionTest）目標(biāo)：檢驗(yàn)假設(shè)--抑制AMI后VPD可降低猝死率所用藥品：氟卡胺，英卡胺觀察病例：2309例，有撫慰劑對(duì)照快速心律失常的藥物治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第36頁(yè)病死率：總死亡率--藥品組7.7%,對(duì)照組3.0%(2.5倍)心律失常死亡率--藥品組4.5%,對(duì)照組1.2%(3.6倍)結(jié)論：氟卡胺，英卡胺(Ic類(lèi))會(huì)增加心律失常死亡率和總死亡率幾個(gè)主要心律失常多中心試驗(yàn)介紹

CAST試驗(yàn)快速心律失常的藥物治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第37頁(yè) ESVEM試驗(yàn)（ElectrophysiologyVersusECGMonitoring）主要結(jié)果：有效率,心律失常復(fù)發(fā)率,死亡率,不良反應(yīng)發(fā)生率,索它洛爾優(yōu)于其它6種藥品幾個(gè)主要心律失常多中心試驗(yàn)介紹

快速心律失常的藥物治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第38頁(yè) SWORD試驗(yàn)

（TheSurvivalWithOralD-Sotalol）目標(biāo)：檢驗(yàn)假設(shè)--單純Ⅲ類(lèi)作用D-Sotalol可降低 心梗存活高?；颊咚劳雎视^察病例：預(yù)期入選6400例,撫慰劑組對(duì)照結(jié)果：入選至3119例時(shí)試驗(yàn)中止,總死亡率--藥品組71例,對(duì)照組42例(p<0.005)結(jié)論：阻斷作用含有抗室顫,降低猝死作用幾個(gè)主要心律失常多中心試驗(yàn)介紹

快速心律失常的藥物治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第39頁(yè) CAMIAT,EMIAT試驗(yàn)（Canadean,EuropeanMIAmiodaroneTrial）結(jié)果：胺碘酮顯著降低心梗后室性心律失?；颊咝穆墒СＫ劳雎蕩讉€(gè)主要心律失常多中心試驗(yàn)介紹

快速心律失常的藥物治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第40頁(yè)預(yù)防性利多卡因試驗(yàn):方法:急性心梗病例.隨機(jī)雙盲,撫慰劑對(duì)照結(jié)論:利多卡因降低非致命性室顫發(fā)生率但顯著增加致命性室顫和總死亡率小劑量胺碘酮試驗(yàn):方法:心梗后室性心律失常.隨機(jī)雙盲,撫慰劑對(duì)照結(jié)論:有效降低室性心律失常發(fā)生率有效降低總死亡率幾個(gè)主要心律失常多中心試驗(yàn)介紹

其它有意義試驗(yàn)快速心律失常的藥物治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第41頁(yè)抗早搏藥品?抗室顫藥品?Ⅱ類(lèi)藥品確切抗顫作用:心梗后首選心梗后室性心律失常:小劑量胺碘酮,索它洛爾心梗急性期常規(guī)利多卡因?嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,不濫用抗心律失常藥品試驗(yàn)結(jié)論對(duì)臨床啟示作用幾個(gè)主要心律失常多中心試驗(yàn)介紹

快速心律失常的藥物治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第42頁(yè)室性心律失常治療室性心律失常危險(xiǎn)程度分層早期Lown資料起源于冠心監(jiān)護(hù)室病人忽略了病人心臟和全身情況片面強(qiáng)調(diào)了室早頻發(fā)和復(fù)雜程度快速心律失常的藥物治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第43頁(yè)室性心律失常治療室性心律失常危險(xiǎn)分層:依據(jù)其預(yù)后和有沒(méi)有造成顯著相關(guān)癥狀與血液動(dòng)力學(xué)障礙良性室性心律失常有預(yù)后意義室性心律失常惡性或致命性室性心律失?？焖傩穆墒С５乃幬镏委熯M(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第44頁(yè)室性心律失常治療對(duì)策(一)良性室性心律失常:無(wú)器質(zhì)性心臟病室早和非連續(xù)性室速無(wú)心律失常直接相關(guān)癥狀,不用藥確有與心律失常相關(guān)癥狀首選阻滯劑可用普羅帕酮,美西律,莫雷西嗪不宜使用奎尼丁,索他洛爾,胺碘酮評(píng)價(jià)治療效果:癥狀減輕快速心律失常的藥物治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第45頁(yè)室性心律失常治療對(duì)策(二)有預(yù)后意義室性心律失常指器質(zhì)性心臟病患者室早和非連續(xù)性室速對(duì)基礎(chǔ)心臟病進(jìn)行治療(心肌病,心衰)對(duì)可糾正誘因進(jìn)行治療(低鉀,低鎂,洋地黃中毒)不用Ic類(lèi)抗心律失常藥品快速心律失常的藥物治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第46頁(yè)室性心律失常治療對(duì)策(三)有預(yù)后意義室性心律失常慢性心衰:先用ACEI,利尿劑,洋地黃類(lèi),阻滯劑急性心肌梗死:盡快實(shí)施再灌注治療,溶栓,PPTCA再灌注心律失常:一過(guò)性無(wú)須用抗心律失常藥早期預(yù)防使用利多卡因可增加死亡率血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定室早,非連續(xù)性室速:暫時(shí)用利多卡因陳舊性心梗:阿司匹林,阻滯劑,他汀類(lèi)降脂藥,ACEI類(lèi)對(duì)LVEF顯著降低,嚴(yán)重心衰伴頻發(fā)非連續(xù)性室速:可選胺碘酮

快速心律失常的藥物治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第47頁(yè)室性心律失常治療對(duì)策(四)惡性室性心律失常

有血液動(dòng)力學(xué)后果連續(xù)性室速和室顫,明確器質(zhì)性心臟病一級(jí)預(yù)防:評(píng)價(jià)危險(xiǎn)度(LP,HRV,QTd,LVEF,Holter)應(yīng)用阻滯劑二級(jí)預(yù)防:發(fā)生于無(wú)急性冠心病事件室顫或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性室速生存者ICD,胺碘酮快速心律失常的藥物治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第48頁(yè)室性心律失常治療對(duì)策(五)惡性室性心律失常首選ICDI類(lèi)藥品:不改進(jìn)病人預(yù)后,顯著增加器質(zhì)性心臟病死亡風(fēng)險(xiǎn)II類(lèi)藥品:減低心梗后和慢性心衰猝死和總死亡率,為一級(jí)預(yù)防預(yù)藥品III類(lèi)藥品:胺碘酮可降低心梗后和慢性心衰猝死風(fēng)險(xiǎn),但對(duì)總死亡率降低不顯著索他洛爾IV類(lèi)藥品:可終止QT間期正常,短配對(duì)間期室早誘發(fā)多形性室速,以及左室特發(fā)性室速或右室流出道室速

快速心律失常的藥物治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第49頁(yè)室性心律失常治療對(duì)策(六)惡性室性心律失常先天性長(zhǎng)QT綜合征:尖端扭轉(zhuǎn)性室速,室顫足夠劑量阻滯劑或起搏器與阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用交感神經(jīng)節(jié)切/阻斷Brugada綜合征:多形性室速,室顫

無(wú)可靠藥品,ICD治療

快速心律失常的藥物治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第50頁(yè)早搏治療方案誘發(fā)重復(fù)發(fā)作陣發(fā)性房顫，試用消融治療無(wú)特異性——無(wú)需治療無(wú)器質(zhì)性心臟病有器質(zhì)性心臟病——房顫先兆表現(xiàn)，試用阻滯劑，Sotalol,Amiodarone室上性先天性——阻滯劑(心得安，nadolol)后天性——去除病因，補(bǔ)K+,Mg2+,提升心率無(wú)癥狀:無(wú)需治療有癥狀:美西律，莫雷西嗪，心律平等EF>0.4:美西律,阻滯劑,Ic類(lèi)藥,Sotalolo等EF0.4:美西律，胺碘酮QT延長(zhǎng)QT正常無(wú)器質(zhì)性心臟病伴有器質(zhì)性心臟病室性早搏快速心律失常的藥物治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第51頁(yè)

危及生命室性心律失常

治療方案單形性室速利多卡因電