外科病人營養(yǎng)代謝胃腸外科蓋寶東副教授吉林大學(xué)精品課程外科病人的營養(yǎng)代謝1/36教學(xué)目標(biāo)掌握腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)臨床應(yīng)用。了解人體基本營養(yǎng)代謝以及饑餓、創(chuàng)傷后代謝改變。了解營養(yǎng)情況判定標(biāo)準(zhǔn)與方法。外科病人的營養(yǎng)代謝2/36二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)主要成就營養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán)

fromSabistonTextbookofSurgery外科病人的營養(yǎng)代謝3/36第一節(jié)人體基本營養(yǎng)代謝營養(yǎng)支持方式腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)機(jī)體代謝主要包含蛋白質(zhì)代謝能量代謝外科病人的營養(yǎng)代謝4/36（一）蛋白質(zhì)及氨基酸代謝氨基酸分類必需氨基酸（EAA）非必需氨基酸（NEAA）條件必需氨基酸（如精氨酸、谷氨酰胺、組氨酸、酪氨酸及半胱酰胺）臨床營養(yǎng)角度，必需和非必需aa都很主要，地位同等主要外科病人的營養(yǎng)代謝5/36谷氨酰胺（Gln）組織中含量豐富，是小腸粘膜、淋巴細(xì)胞及胰腺腺泡細(xì)胞主要能源物質(zhì)，為合成代謝提供底物，促進(jìn)細(xì)胞增殖，并參加谷胱甘肽合成。創(chuàng)傷應(yīng)激很輕易發(fā)生缺乏。缺乏可造成小腸胰腺萎縮、腸屏障減弱和細(xì)菌移位、脂肪肝，骨骼肌缺乏可造成蛋白質(zhì)合成下降。Gln是一個條件必需氨基酸，亦是一個特殊藥品。臨床有對應(yīng)制劑—力太。外科病人的營養(yǎng)代謝6/36精氨酸可刺激胰島素和生長激素釋放，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。是淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及參加傷口愈合細(xì)胞能源。外科病人的營養(yǎng)代謝7/36包含亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸三種與芳香族aa競爭經(jīng)過血腦屏障，在肝性腦病時有利于對腦內(nèi)氨基酸譜失衡糾正。應(yīng)激狀態(tài)下能夠作為肌肉能源物質(zhì)。支鏈氨基酸（BCAA）外科病人的營養(yǎng)代謝8/36機(jī)體蛋白質(zhì)合成蛋白質(zhì)合成—肌肉蛋白、血漿蛋白、血紅蛋白、白細(xì)胞。熱量充分情況下，才有蛋白質(zhì)合成。正常機(jī)體蛋白質(zhì)（氨基酸）需要量：0.8~1.0g/(kg.d)，相當(dāng)于氮量0.15g/(kg.d)。應(yīng)激創(chuàng)傷蛋白質(zhì)需要量增加：1.2~1.5g/(kg.d)，約為氮0.2~0.25g/(kg.d)。外科病人的營養(yǎng)代謝9/36（二）能量貯備及需要機(jī)體能量貯備包含：糖原、蛋白質(zhì)、脂肪。糖原含量有限，供能900kcal，占一天1/2。蛋白質(zhì)沒有貯備，是組織器官組成部分，被消耗后組織器官功效受損。脂肪是最大能源倉庫（約15Kg），供能對組織器官供能影響不大，但同時要有部分蛋白質(zhì)氧化供能。外科病人的營養(yǎng)代謝10/36機(jī)體天天需要能量天天所需熱量：1800~kcal，即25kcal／kg。熱量起源：氨基酸15％碳水化合物和脂肪85％營養(yǎng)支持時，氨基酸作為蛋白質(zhì)合成原料非蛋白質(zhì)熱量與氮量之比為100~150:1外科病人的營養(yǎng)代謝11/36(三)營養(yǎng)狀態(tài)評定體重改變，低于正常體重15％為營養(yǎng)不良三頭肌皮褶厚度—測定體脂貯備指標(biāo)上壁周徑測定可反應(yīng)全身肌肉及脂肪情況人體測量外科病人的營養(yǎng)代謝12/36(三)營養(yǎng)狀態(tài)評定包含血清清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白濃度測定，是營養(yǎng)評定主要指標(biāo)。營養(yǎng)不良時測定值都有所不一樣程度下降。內(nèi)臟蛋白測定外科病人的營養(yǎng)代謝13/36(三)營養(yǎng)狀態(tài)評定周圍血淋巴細(xì)胞技術(shù)可反應(yīng)機(jī)體免疫狀態(tài)，計(jì)數(shù)<1.5*109/L提醒營養(yǎng)不良淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)測定尿中尿素氮含量，依據(jù)入氮量和出氮量，測得病人是處于正氮或負(fù)氮平衡狀態(tài)，指導(dǎo)營養(yǎng)支持治療。氮平衡試驗(yàn)外科病人的營養(yǎng)代謝14/36

第二節(jié)饑餓、創(chuàng)傷后代謝改變

機(jī)體在饑餓、創(chuàng)傷情況下，受神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控，發(fā)生一系列病理生理改變，包含物質(zhì)和能量代謝改變外科病人的營養(yǎng)代謝15/36(一)饑餓時代謝改變內(nèi)分泌及代謝改變饑餓血糖下降胰島素胰高糖素生長激素兒茶酚胺脂肪水解機(jī)體最主要能源充分利用脂肪能源，降低糖異生，即降低蛋白質(zhì)分解，是饑餓后期機(jī)體為生存本身保護(hù)辦法糖原分解氨基酸自肌肉動員肝糖異生糖生成外科病人的營養(yǎng)代謝16/36(一)饑餓時代謝改變機(jī)體組成改變水分丟失脂肪分解蛋白質(zhì)分解重量減輕功效下降腎臟肝臟胃腸肺臟心臟組織器官外科病人的營養(yǎng)代謝17/36(二)創(chuàng)傷、感染后代謝改變神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)創(chuàng)傷下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)腎上腺素去甲腎上腺素促腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素抗利尿激素交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮胰島素外科病人的營養(yǎng)代謝18/36(二)創(chuàng)傷、感染后代謝改變機(jī)體代謝改變抗利尿激素醛固酮造成水鈉潴留,以保留血容量。創(chuàng)傷、感染造成水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。交感神經(jīng)所致高代謝狀態(tài)，機(jī)體靜息能量消耗增加。糖利用率下降，輕易發(fā)生高血糖、糖尿。蛋白質(zhì)分解增加，負(fù)到平衡，糖異生活躍，脂肪分解增加。外科病人的營養(yǎng)代謝19/36凡腸道功效正?；虿糠执嬖谡?，首選EN。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑經(jīng)腸道吸收入肝，在肝內(nèi)合成機(jī)體所需成份，符合生理過程。食物直接刺激可預(yù)防腸粘膜萎縮，保護(hù)腸屏障功效。食物中谷氨酰胺可營養(yǎng)腸粘膜細(xì)胞，有利于其代謝和增生。EN無嚴(yán)重并發(fā)癥。第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)

（enternalnutritionEN）外科病人的營養(yǎng)代謝20/36腸內(nèi)營養(yǎng)制劑EN制劑成份均包含碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪及其分解產(chǎn)物、也含有生理需要量電解質(zhì)、維生素和微量元素等。粉劑和溶液兩種，最終濃度24%，可供能4.18kJ/ml1、以整蛋白為主制劑滲透壓較低，適合用于胃腸道功效正常者。2、以蛋白水解產(chǎn)物（或氨基酸）為主制劑滲透壓較高，適合用于胃腸道消化吸收功效不良。外科病人的營養(yǎng)代謝21/36腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施管飼路徑：鼻胃管。鼻十二指腸管。鼻空腸管。胃造瘺口。空腸造瘺口。外科病人的營養(yǎng)代謝22/36并發(fā)癥防治誤吸可采取半臥位。或改用鼻空腸導(dǎo)管輸入。腹脹、腹瀉與輸液速度、濃度、滲透壓相關(guān)。應(yīng)遲緩輸入，滲透壓較高所致可應(yīng)用減慢腸蠕動藥品。外科病人的營養(yǎng)代謝23/36腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證胃腸功效正常、但營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者。如昏迷病人、大面積燒傷、危重病人。胃腸道功效不良者。如消化道瘺、短腸綜合征。胃腸功效基本正常但伴有其它臟器功效不良者。如糖尿病、肝腎衰竭者。外科病人的營養(yǎng)代謝24/36凡不能或不宜經(jīng)口進(jìn)食5~7天病人都是PN適應(yīng)證。營養(yǎng)不良術(shù)前應(yīng)用、消化道瘺、嚴(yán)重感染、腹部大手術(shù)后短腸綜合征、大面積燒傷、急性重癥胰腺炎、肝腎衰竭腸道炎性疾?。–D、UC）、惡性腫瘤第四節(jié)腸外營養(yǎng)

（parentralnutritionPN）外科病人的營養(yǎng)代謝25/36腸外營養(yǎng)制劑葡萄糖脂肪乳劑復(fù)方氨基酸溶液電解質(zhì)維生素微量元素外科病人的營養(yǎng)代謝26/36全營養(yǎng)混合液

3L營養(yǎng)袋輸入方法合理滲透壓低，可經(jīng)周圍靜脈輸注外科病人的營養(yǎng)代謝27/36周圍靜脈穿刺PN<2周者中心靜脈插管需長久PN支持者經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺腸外營養(yǎng)輸注路徑外科病人的營養(yǎng)代謝28/36周圍靜脈穿刺外科病人的營養(yǎng)代謝29/36腸外營養(yǎng)并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥主要和中心靜脈導(dǎo)管放置或留置相關(guān)。穿刺造成：氣胸血管損傷胸導(dǎo)管損傷空氣栓塞（后果嚴(yán)重）外科病人的營養(yǎng)代謝30/36代謝性并發(fā)癥補(bǔ)充不足所致：1、血清電解質(zhì)紊亂2、微量元素缺乏3、必需脂肪酸缺乏腸外營養(yǎng)并發(fā)癥外科病人的營養(yǎng)代謝31/36代謝性并發(fā)癥糖代謝紊亂所致：1、低血糖及高血糖，高滲性昏迷2、肝功效損害，肝脂肪變性

腸外營養(yǎng)并發(fā)癥外科病人的營養(yǎng)代謝32/36代謝性并發(fā)癥腸外營養(yǎng)本身引發(fā)1、膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石形成2、膽汁淤積及肝酶譜升高多由葡萄糖超負(fù)荷、腸道缺乏食物刺激、體內(nèi)谷氨酰胺大量消耗、腸屏障功效受損使細(xì)菌及內(nèi)毒素移位等引發(fā)。3、腸屏障功效減退

腸外營養(yǎng)并發(fā)癥外科病人的營養(yǎng)代謝33/36感染性并發(fā)癥1、主要是導(dǎo)管性膿毒血癥。2、表現(xiàn)：突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，重者可造成感染性休克。