甲型H1N1流感診治石河子大學醫(yī)學院第一從屬醫(yī)院感染性疾病科甲型流感的診斷與治療第1頁相關概念上呼吸道感染發(fā)生在鼻腔、咽或喉部急性感染總稱

普通感冒（感冒，“傷風”)多由病毒引發(fā)，主要為鼻咽部卡他癥狀流行性感冒（以下簡稱“流感”）流感病毒引發(fā)，多有發(fā)燒，全身癥狀重，可出現(xiàn)肺炎含有較強傳染性人感染禽流感禽流感病毒肺炎嚴重急性呼吸綜合征(SARS)SARS冠狀病毒肺炎甲型流感的診斷與治療第2頁流感不一樣類型季節(jié)性流感由以往已存在流感病毒引發(fā)流行含有季節(jié)性，冬春季多發(fā)人群存在一定免疫力流行常局限于一定范圍新型流感由流感病毒變異毒株引發(fā)出現(xiàn)時間無規(guī)律人群缺乏特異免疫力，普遍易感可造成多地域甚至全球大流行—此次源于北美流感屬于新型流感甲型流感的診斷與治療第3頁

1918-1919西班牙流感

病毒類型H1N1，大約4000-5000萬人死亡

1957-1958亞洲流感

病毒類型H2N2，死亡人數(shù)約200萬

1968-1969香港流感

病毒類型H3N2，死亡人數(shù)約100萬

1977-1978俄羅斯流感

病毒類型H1N1

1997年以來，人感染禽流感

病毒類型H5N1

流感與中國—流感大流行含有周期性人間百年流感史甲型流感的診斷與治療第4頁流感病毒（1）屬正粘病毒科，俗稱“流感病毒群”帶包膜RNA病毒依據(jù)核蛋白(NP)和基質(zhì)蛋白(MP)不一樣分甲(A)、乙(B)、丙(C)三型甲型流感病毒：人和禽流感主要元兇二株不一樣流感病毒感染同一細胞并復制時，RNA片段可能隨機重組，產(chǎn)生新病毒變異株流感病毒不停發(fā)生抗原漂移與病毒轉(zhuǎn)換由此發(fā)生抗原性、傳輸性、致病性改變新型流感病毒產(chǎn)生可能性甲型流感的診斷與治療第5頁流感病毒結(jié)構(gòu)血凝素(H)神經(jīng)氨酸酶(N)80to120nmKingsburyD.W.,Virology,IIndedition,NewYork,1990,1076-87核蛋白(NP)基質(zhì)蛋白(MP)甲型流感的診斷與治療第6頁流感病毒（2）包膜上二個病毒基因編碼蛋白抗原血凝素(H)與宿主細胞膜上受體（唾液酸）結(jié)合，病毒膜與宿主細胞膜融合，病毒核酸注入宿主細胞內(nèi)，并復制神經(jīng)氨酸酶(N)水解受感染細胞膜上乙酰神經(jīng)氨酸，新病毒顆粒釋放，并擴散H和N抗原不一樣，將流感病毒分為若干亞型H抗原數(shù)量是N抗原10倍，在病毒侵染細胞方面起主要作用自然界已檢測出血凝素有15個亞型（H1－15），神經(jīng)氨酸酶有9個亞型（N1－9）能引發(fā)人流感主要有3種H亞型（H1、H2、H3）和2種N亞型（N1、N2）全部H亞型（H1－15）和N亞型（N1－9）均能夠在禽流感病毒中發(fā)覺甲型流感的診斷與治療第7頁流感病毒致病力對人致病甲、乙、丙型均致病主要致病亞型：人源甲型H1N1、H1N2、H3N2乙型致病力低，傳輸力低于甲型,可一定范圍內(nèi)流行，不曾大流行丙型致病力、傳輸力低，能夠傳染，難以流行對禽致病全部甲型病毒均致病主要致病亞型：H5N1、H7N7、H7N3對豬致病主要是豬源甲型H1N1、H1N2、H3N2對其它動物馬(H7N7,H3N8)，狗(H3N8)，貓科(H5N1,“貓感染禽流感”)，等

（資料起源：美國CDC）甲型流感的診斷與治療第8頁H1N1命名變遷此次疫情發(fā)生于北美2種豬流感病毒融合而成，有8個基因片段6個基因片段來自北美豬流感病毒，基因溯源提醒為豬、禽、人三種基因起源2個基因片段來自歐亞豬流感病毒主要造成人間傳輸，是一個新型人流感病毒4月中旬，WHO稱此病毒為“豬流感病毒”，病稱“人感染豬流感”實際并無證據(jù)表明此病毒首先在豬間流行，再由豬傳人與甲型H5N1禽流感完全不一樣4月30日，WHO將此病毒重新命名甲型H1N1流感病毒稱為“北美甲型H1N1流感病毒”似更為恰當NEnglJMed;361-370.May7,甲型流感的診斷與治療第9頁流行病學傳染源甲型H1N1流感病人為主要傳染源即使豬體內(nèi)已發(fā)覺甲型H1N1流感病毒，但當前尚無證據(jù)表明動物為傳染源傳輸路徑主要經(jīng)過飛沫或氣溶膠經(jīng)呼吸道傳輸也可經(jīng)過口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳輸接觸患者呼吸道分泌物、體液和被病毒污染物品亦可造成傳輸易感人群人群普遍易感甲型流感的診斷與治療第10頁一聲咳嗽，兩萬病毒普通一次咳嗽會產(chǎn)生3000個微小飛沫指可在空氣中長時間懸浮飛沫，即“飛沫核”咳嗽飛沫直徑：1-5微米包含流感病毒數(shù)量可達195個至1.95萬個咳嗽產(chǎn)生較大、攜帶流感病毒飛沫落到地面相對較快普通對流感在空氣中傳輸作用不大

甲型流感的診斷與治療第11頁易感人群按照包含1918年等歷史上流感大流行經(jīng)驗分析，流感對“脆弱人群”威脅更大，輕易引發(fā)并發(fā)癥“脆弱人群”＜5歲，＞55歲人群基礎性疾病、免疫功效低下者等我國2億人以上甲型流感的診斷與治療第12頁臨床特征潛伏期普通1-7天，多為1-4天臨床表現(xiàn)流感樣癥狀：包含發(fā)燒(腋溫≥37.5℃)、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、頭痛、肌痛、乏力、嘔吐和(或)腹瀉可發(fā)生肺炎等并發(fā)癥少數(shù)病例病情進展快速，出現(xiàn)呼吸衰竭、多臟器功效不全或衰竭原有基礎疾病加重部分患者T＜37.5℃無癥狀帶毒者甲型流感的診斷與治療第13頁此次流感初步臨床特點基于642例美國確診病例臨床分析時間：.4.15-5.5范圍：美國41個州年紀：3個月-81歲；60%年紀小于18歲18%去過墨西哥；16%學校聚集發(fā)病主要癥狀：發(fā)燒94%，咳嗽92%，咽痛66%，腹瀉25%，嘔吐25%住院治療率9%并發(fā)癥：11例肺炎，8例收入ICU，4例呼吸衰竭，2例死亡有沒有種群差異尚無資料NEJM,May10,online甲型流感的診斷與治療第14頁WHO部分初步研究結(jié)論新病毒，人體免疫力很低或根本沒有比季節(jié)性流感病毒傳染性更強年輕人受感染多疫情暴發(fā)早期：年輕患者病情嚴重，甚至死亡病情嚴重程度存在差異既往健康者感染后病情多較輕既往患有慢性疾病者，感染后輕易發(fā)病較重甚至死亡兩個憂慮向南半球傳輸，與當?shù)丶竟?jié)性流感病毒相結(jié)合，并發(fā)生變異甲型H1N1流感大流行，H5N1禽流感病毒也同時流行

甲型流感的診斷與治療第15頁我國病例特征以航空旅行輸入為主來自美國、加拿大、澳大利亞為主飛機主要降落在北京、上海、廣州、香港確診前到過其它省或直轄市年紀：2~69歲?！?0歲占2/3男性為多僅少數(shù)在機場檢測體溫發(fā)覺異常而被隔離和深入檢測僅2例在旅行中感到不適，其它均在數(shù)小時至6天后感不適或發(fā)燒確診時間：1～6天，平均3.55天癥狀均較輕微，無重癥病例和死亡病例甲型流感的診斷與治療第16頁我國病例特征啟示可能在旅行過程中感染澳大利亞很可能已經(jīng)存在本土病例來自澳大利亞病例在飛機上就已發(fā)燒（38.8℃）僅部分病例被機場發(fā)覺不可能阻止這么病例經(jīng)過航空旅行傳入我國不少病例在抵達中國數(shù)天以后才被確診之前往過較多地方新輸入病例將此病毒傳給國內(nèi)居民、引發(fā)疫情暴發(fā)中國人輕易感染此病毒感染后病情較輕與人感染高致病性禽流感不一樣甲型流感的診斷與治療第17頁臨床表現(xiàn)(并發(fā)癥)流感合并癥可引發(fā)肺炎、心肌炎、腦炎老幼體弱者易并發(fā)細菌性感染Reye’s綜合征：肝臟、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。多見于2～16歲兒童若體溫連續(xù)＞39℃，應警覺重癥傾向高齡患者和嬰幼兒危險性高診治及時者預后較就診晚者好甲型流感的診斷與治療第18頁并發(fā)癥高危人群季節(jié)性流感并發(fā)癥高危人群是甲型H1N1流感病毒并發(fā)癥高危人群季節(jié)性流感并發(fā)癥高危人群5歲以下兒童50歲以上成人兒童和青少年(年紀6個月-18歲)長久使用阿司匹林者以及流感病毒感染后發(fā)生Reye綜合征高危者妊娠期婦女含有慢性呼吸、心血管、肝臟、血液、神經(jīng)、神經(jīng)肌肉或代謝疾病成人和兒童免疫功效抑制成人和兒童(包含藥品或HIV引發(fā)免疫功效抑制)安養(yǎng)院及其它長久護理機構(gòu)居住者甲型流感的診斷與治療第19頁試驗室檢驗外周血象白細胞總數(shù)普通不高或降低其它檢驗可依據(jù)病情行胸部影像學等檢驗合并肺炎時肺內(nèi)可見斑片狀炎性浸潤影甲型流感的診斷與治療第20頁病原學檢驗病毒核酸檢測以RT-PCR(最好采取real-timeRT-PCR)法檢測呼吸道標本(咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或氣管抽取物、痰)中甲型H1N1流感病毒核酸，結(jié)果可呈陽性病毒分離呼吸道標本中可分離出甲型H1N1流感病毒合并病毒性肺炎時肺組織中亦可分離出該病毒血清學檢驗動態(tài)檢測血清甲型H1N1流感病毒特異性中和抗體水平呈4倍或4倍以上升高甲型流感的診斷與治療第21頁診療流行病學史+臨床表現(xiàn)+試驗室檢測

流行病學史是診療必備條件（??？）

疑似病例：流行病學史+臨床表現(xiàn)確診病例：流行病學史+臨床表現(xiàn)+病毒學或血清學檢測甲型流感的診斷與治療第22頁診療標準疑似病例符合以下情況之一發(fā)病前7天內(nèi)與甲型H1N1流感疑似或確診病例有親密接觸(在無有效防護條件下照料患者，與患者共同居住、暴露于同一環(huán)境，或直接接觸患者氣道分泌物或體液)，出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)發(fā)病前7天內(nèi)曾到過甲型H1N1流感流行(出現(xiàn)病毒連續(xù)人間傳輸和基于小區(qū)水平流行和暴發(fā))國家或地域，出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)

出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒檢測陽性，但深入檢測排除既往已存在亞型

甲型流感的診斷與治療第23頁確診病例出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，同時有以下一個或幾個試驗室檢測結(jié)果甲型H1N1流感病毒核酸檢測陽性(可采取real-timeRT-PCR和RT-PCR)分離到甲型H1N1流感病毒血清甲型H1N1流感病毒特異性中和抗體水平呈4倍或4倍以上升高

甲型流感的診斷與治療第24頁判別診療季節(jié)性流感、普通感冒細菌性肺炎、傳染性非經(jīng)典肺炎(SARS)傳染性單核細胞增多癥巨細胞病毒感染、衣原體肺炎、支原體肺炎、軍團菌病肺炎型流行性出血熱其它白細胞不升高發(fā)燒性疾病主要依靠病原學檢驗甲型流感的診斷與治療第25頁普通感冒和流行性感冒區(qū)分特征普通感冒流感病原體鼻病毒、冠狀病毒、副流感病毒流感病毒發(fā)燒少見經(jīng)典癥狀，常為高熱(39-40度)，連續(xù)3-4天頭痛少見顯著全身疼痛輕微常見,且嚴重乏力、虛弱輕微早期出現(xiàn),顯著，可連續(xù)1-2天鼻塞、噴嚏、咽痛常見有時有胸部不適、咳嗽輕度至中度、干咳常見,可能嚴重并發(fā)癥較少見支氣管炎、肺炎、可威脅生命甲型流感的診斷與治療第26頁治療普通治療休息多飲水親密觀察病情改變對高熱病例可給予退熱治療給易于消化飲食甲型流感的診斷與治療第27頁抗病毒治療應及早應用抗病毒藥品對奧司他韋(oseltamivir)和扎那米韋(zanamivir)敏感美國分離出病毒株對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥奧司他韋應盡可能在發(fā)燒48小時內(nèi)使用(36小時內(nèi)最正確)，療程5天成人用量為75mgb.i.d.≥1歲兒童患者應依據(jù)體重給藥＜15kg者，予30mgb.i.d15-23kg者，45mgb.i.d.24-40kg者，60mgb.i.d.＞40kg者，75mgb.i.d.對于吞咽膠囊有困難兒童，可選取奧司他韋混懸液

甲型流感的診斷與治療第28頁抗菌藥品有明確繼發(fā)細菌感染使用重癥患者送入ICU病房低氧血癥：主動氧療，以確保血氧分壓＞60mmHg鼻導管、面罩機械通氣（同時加強呼吸道管理）出現(xiàn)多臟器功效衰竭時，采取對應治療辦法病情嚴重(如感染中毒性休克合并急性呼吸窘迫綜合征)可考慮給予小劑量糖皮質(zhì)激素治療不推薦使用大劑量糖皮質(zhì)激素其它治療

甲型流感的診斷與治療第29頁中醫(yī)辨證治療毒襲肺衛(wèi)癥狀：發(fā)燒、惡寒、咽痛、頭痛、肌肉酸痛、咳嗽治法：清熱解毒，宣肺透邪參考方藥：炙麻黃、杏仁、生石膏、柴胡、黃芩、牛蒡子、羌活、生甘草慣用中成藥：蓮花清瘟膠囊、銀黃類制劑、雙黃連口服制劑毒犯肺胃癥狀：發(fā)燒或伴有惡寒、惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、頭痛、肌肉酸痛治法：清熱解毒，化濕和中參考方藥：葛根、黃芩、黃連、蒼術(shù)、藿香、姜半夏、蘇葉、厚樸慣用中成藥：葛根芩連微丸、藿香正氣制劑等毒壅氣營癥狀：高熱、咳嗽、胸悶憋氣、喘促氣短、煩躁不安、甚者神昏譫語治法：清氣涼營參考方藥：炙麻黃、杏仁、瓜蔞、生大黃、生石膏、赤芍、水牛角必要時可選取安宮牛黃丸以及痰熱清、血必凈、清開靈、醒腦靜注射液等甲型流感的診斷與治療第30頁臨床分類處理標準親密接觸人群收至指定地點進行7天醫(yī)學觀察進行甲型H1N1流感病原學檢驗預防性使用奧司他韋（75mg，qd，共7天）觀察期間未出現(xiàn)發(fā)燒及流感樣癥狀，觀察期滿解除隔離觀察期間出現(xiàn)發(fā)燒及流感樣癥狀，按照疑診以上級別病例對待甲型流感的診斷與治療第31頁疑診病例轉(zhuǎn)至定點醫(yī)院安排單間病室隔離觀察，不可多人同室進行甲型H1N1流感病毒檢驗確定或排除診療

及早給予奧司他韋治療隔離期滿，甲型H1N1流感病毒檢驗陰性，可解除隔離隔離期間甲型H1N1流感病毒檢驗陽性，按照確診病例對待按照甲類傳染病預防、控制要求進行匯報甲型流感的診斷與治療第32頁確診病例轉(zhuǎn)定點醫(yī)院，收入甲型H1N1流感病房可多人同室，床間距＞1米給予奧司他韋治療按照甲類傳染病預防、控制要求進行匯報甲型流感的診斷與治療第33頁確診病例出院標準

同時滿足以下條件，能夠出院體溫正常，流感樣癥狀消失≥3天，無并發(fā)癥，臨床情況穩(wěn)定流感樣癥狀消失后，次日起連續(xù)2天（天天1次）咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸檢測均為陰性甲型流感的診斷與治療第34頁醫(yī)學觀察對“傳染病病人”和“疑似傳染病病人”親密接觸者，要在指定場所進行醫(yī)學觀察或采取其它預防辦法親密接觸者主要辦法登記并進行7天醫(yī)學觀察盡可能降低外出活動疾控機構(gòu)負責對親密接觸者進行隨訪，每日測量體溫和健康問詢，做好登記親密接觸者醫(yī)學觀察實施屬地管理，由當?shù)匦l(wèi)生行政部門組織實施可居家醫(yī)學觀察，也可集中醫(yī)學觀察醫(yī)學觀察開始前，專業(yè)人員應口頭或書面通知被觀察對象相關傳染病臨床特點、傳輸路徑等相關防治知識，負責醫(yī)學觀察單位聯(lián)絡人、聯(lián)絡方式等

甲型流感的診斷與治療第35頁醫(yī)學隔離對醫(yī)學觀察期間出現(xiàn)發(fā)燒或呼吸道癥狀者，在采取有效防護條件下，應馬上送定點醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)學隔離治療對疑似或者確診病例采取限制伎倆，是預防傳染病疫情擴散主要辦法在中國境內(nèi)一切單位和個人，必須接收疾控機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)等相關傳染病調(diào)查、檢驗、采集樣本、隔離治療等防控辦法對甲類傳染病病人，應給予隔離治療，隔離期限依據(jù)醫(yī)學檢驗結(jié)果確定。對疑似病人，確診前在指定場所單獨隔離治療，或者依據(jù)傳染病潛伏期將其留驗對乙類或丙類傳染病病人，依據(jù)病情采取必要治療和控制傳輸辦法法律尤其要求，對拒絕隔離治療或者隔離期未滿私自脫離隔離治療，能夠由公安機關幫助醫(yī)療機構(gòu)采取強制隔離治療辦法甲型流感的診斷與治療第36頁防控工作及早發(fā)覺和診治，確保療效未來防控更可能轉(zhuǎn)入“持久戰(zhàn)”防控甲型流感不是政府部門獨角戲防控從“國門”到“樓門”“國門”嚴防輸入性病例，“樓門”圍堵親密接觸者和非輸入性病例擴大監(jiān)測網(wǎng)絡，調(diào)整監(jiān)測內(nèi)容防控重點轉(zhuǎn)向小區(qū)監(jiān)測建立了“街道—居委會—樓門組長—居民”層級式溝通渠道，確保信息傳遞通暢快捷歸國留學生自覺居家醫(yī)學觀察甲型流感的診斷與治療第37頁定點醫(yī)院隔離辦法通風良好，獨立設區(qū)，與其它病區(qū)相隔離，有顯著標識分清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)，三區(qū)無交叉醫(yī)務人員辦公室與病房有一定距離，無交叉疑似患者單間隔離，房間內(nèi)設衛(wèi)生間患者戴外科口罩，不能離開病房，禁止患者間