膿毒癥腦?。╯epticencephalopathy，SE）膿毒癥腦病專(zhuān)題宣講第1頁(yè)膿毒癥腦病（SE）也稱(chēng)為膿毒癥相關(guān)性腦?。⊿AE），是與重度膿毒血癥相關(guān)腦部臨床病變，至今還未完全了解病理狀態(tài)，是ICU最常見(jiàn)腦病之一。因?yàn)槟摱景Y腦病臨床表現(xiàn)各種多樣且沒(méi)有特異性，發(fā)病機(jī)制又不是十分明確，以及危重癥患者存在機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等各種干預(yù)辦法，一定程度地造成了對(duì)膿毒癥腦病認(rèn)識(shí)上不足。膿毒癥腦病專(zhuān)題宣講第2頁(yè)1827年由Bright首次提出，是重癥監(jiān)護(hù)病房最常見(jiàn)腦病之一。1981年Jeppsson指出膿毒癥患者能夠出現(xiàn)急性意識(shí)改變，并與死亡率相關(guān)。1989年P(guān)endlebury認(rèn)為是膿毒癥腦病由細(xì)菌直接侵犯至腦組織引發(fā)。之后發(fā)覺(jué)血液和中樞神經(jīng)系統(tǒng)并無(wú)細(xì)菌入侵膿毒癥患者仍可出現(xiàn)膿毒癥腦病，所以Wilson稱(chēng)此種腦病為膿毒癥相關(guān)性腦病，指出由膿毒癥引發(fā)彌散性腦功效障礙，而這些彌散性腦功效障礙絕大部分改變是可逆。膿毒癥是引發(fā)膿毒癥腦病主要原因之一。膿毒癥腦病能夠出現(xiàn)在多臟器功效不全之前，也能夠是多臟器功效不全綜合征一部分，合并膿毒癥腦病時(shí)，膿毒癥死亡率也顯著增高。膿毒癥腦病專(zhuān)題宣講第3頁(yè)病因細(xì)菌、病毒或其它病原體引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外急性感染，并引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，是本病發(fā)生基礎(chǔ)。急性細(xì)菌性感染

：為本病主要病因，各種細(xì)菌引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征。急性病毒感染：也是引發(fā)本病主要原因。如流感病毒、副流感病毒、合胞病毒、腺病毒引發(fā)急性呼吸道感染及腎綜合征出血熱病毒引發(fā)腎綜合征出血熱等均可引發(fā)本病。其它病原體

：瘧原蟲(chóng)、鉤端螺旋體等其它病原體感染亦可引發(fā)本病。膿毒癥腦病專(zhuān)題宣講第4頁(yè)發(fā)病機(jī)制還未完全清楚大腦信號(hào)傳遞障礙

神經(jīng)傳遞改變

線粒體功效障礙、氧化應(yīng)激和細(xì)胞凋亡

內(nèi)皮細(xì)胞活化和血-腦脊液屏障（BBB）損傷其它機(jī)制：多器官功效衰竭能誘發(fā)腦病發(fā)生。

醫(yī)源性原因（鎮(zhèn)靜劑蓄積、水電解質(zhì)失衡）。膿毒癥腦病專(zhuān)題宣講第5頁(yè)病理改變?cè)缙?腦血管痙攣。中后期:彌漫性腦水腫

點(diǎn)狀出血

毛細(xì)血管擴(kuò)張及通透性增加

大腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞變性

海馬區(qū)選擇性壞死等。軟腦膜可見(jiàn)充血、水腫、靜脈瘀血或血栓形成等病理改變。膿毒癥腦病專(zhuān)題宣講第6頁(yè)臨床表現(xiàn)原發(fā)病臨床表現(xiàn)+類(lèi)似于腦炎精神神經(jīng)癥狀，但無(wú)特異性。起病時(shí)間：

多于急性感染性疾病起病1～5天內(nèi)發(fā)生，有患者在急性感染起病后數(shù)小時(shí)發(fā)生。腦部臨床表現(xiàn)：精神活動(dòng)延遲，注意力、定向力受損。

意識(shí)改變:煩躁不安、譫妄乃至昏迷。驚厥發(fā)作、癥狀性癲癇，連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，多為全身性強(qiáng)直樣發(fā)作或全身性強(qiáng)直-陣攣樣發(fā)作。但極少出現(xiàn)撲翼樣震顫、震顫及肌陣攣，這些癥狀在代謝性腦病中多見(jiàn)。體征：可有陽(yáng)性錐體束征、肢體癱瘓、失語(yǔ)、瞳孔異常等。可出現(xiàn)不一樣程度腦膜刺激征。重癥患者可有不一樣程度視力障礙、聽(tīng)力減退、顱神經(jīng)麻痹、單癱或多肢癱、智能減退及其它精神障礙，少數(shù)患者可從昏迷轉(zhuǎn)為去皮質(zhì)狀態(tài)或去大腦強(qiáng)直狀態(tài)。膿毒癥腦病專(zhuān)題宣講第7頁(yè)特殊病因膿毒癥腦病臨床表現(xiàn)

傷寒伴膿毒癥腦?。?/p>

主要表現(xiàn)為在連續(xù)高熱基礎(chǔ)上，出現(xiàn)精神恍惚、表情冷淡、呆滯、反應(yīng)遲鈍、聽(tīng)力減退。嚴(yán)重者可出現(xiàn)猛烈頭痛、頭昏、眩暈、食欲消失或頻繁嘔吐。普通與病情輕重親密相關(guān)，多發(fā)生于極期，伴隨病情改進(jìn)及體溫下降而恢復(fù)。膿毒癥腦病專(zhuān)題宣講第8頁(yè)中毒型菌痢伴膿毒癥腦病多發(fā)生于學(xué)齡前健壯兒童，起病急驟，病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展快速。病兒高熱常達(dá)4O℃

以上，精神萎靡、嗜睡、昏迷或煩躁不安、抽搐，瞳孔大小不等，對(duì)光反射遲鈍或消失，亦可出現(xiàn)呼吸異常及呼吸衰竭。伴有休克者除嚴(yán)重腦病癥狀外，還有面色蒼白、口唇發(fā)灰等表現(xiàn)。膿毒癥腦病專(zhuān)題宣講第9頁(yè)腎綜合征出血熱伴膿毒癥腦病患者在發(fā)燒期即可出現(xiàn)中毒性精神神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為嗜睡、煩躁、譫妄或抽搐等。低血壓休克期、少尿期甚至多尿期均可出現(xiàn)腦病癥狀。膿毒癥腦病專(zhuān)題宣講第10頁(yè)瘧疾伴膿毒癥腦病流行區(qū)一些重癥病例或一些延誤診治病例，可因血流中瘧原蟲(chóng)數(shù)量驟然增加而出現(xiàn)兇險(xiǎn)腦病癥狀，來(lái)勢(shì)兇猛，病死率高。多急起高熱并伴有猛烈頭痛、嘔吐、煩躁不安、譫妄及抽搐，進(jìn)而陷入意識(shí)障礙、昏迷不醒，可伴有偏癱、斜視、失語(yǔ)和耳聾等表現(xiàn)。膿毒癥腦病專(zhuān)題宣講第11頁(yè)型麻疹伴膿毒癥腦病主要表現(xiàn)為嚴(yán)重高熱中毒癥狀，起病即高熱連續(xù)在40℃

以上，早期出現(xiàn)大片紫藍(lán)色融合性皮疹，伴氣促、發(fā)紺，常有譫妄、昏迷及抽搐。膿毒癥腦病專(zhuān)題宣講第12頁(yè)輔助檢驗(yàn)1．血液常規(guī)生化檢驗(yàn)

表現(xiàn)為原發(fā)疾病異常，無(wú)腦病特異性改變。2．頭顱影像學(xué)檢驗(yàn)

頭顱CT或MR檢驗(yàn)無(wú)異常改變。3．腦脊液檢驗(yàn)

大多數(shù)患者為正常。重癥患者可見(jiàn)蛋白升高，可能與血腦屏障通透性改變相關(guān)。腦脊液細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)呈陰性。4．腦電圖檢驗(yàn)

患者早期腦電圖可表現(xiàn)正常，伴隨疾病進(jìn)展可能出現(xiàn)可逆性彌漫性慢波：θ波、δ波和三相波。病情危重時(shí)則為抑制波。5．誘發(fā)電位

有研究表明不論在人體還是在動(dòng)物研究中膿毒癥腦病體感誘發(fā)電位改變先于臨床癥狀出現(xiàn)，不對(duì)稱(chēng)峰潛伏期出現(xiàn)預(yù)示著亞臨床膿毒癥腦病，所以有學(xué)者認(rèn)為腦電圖對(duì)膿毒癥腦病診療非常有價(jià)值。6．腦損傷生物標(biāo)志物

如神經(jīng)元特異性烯醇化酶和Ｓ-100化驗(yàn)數(shù)值增加，病情越重，二者數(shù)值越高，能夠作為判斷病情輕重指標(biāo)。膿毒癥腦病專(zhuān)題宣講第13頁(yè)臨床分型譫妄型

：患者多訴頭痛、眩暈、惡心嘔吐，伴高熱驚厥及煩躁不寧。嗜睡型：

僅有輕度意識(shí)障礙，患者處于病理性睡眠狀態(tài)，能被輕刺激或語(yǔ)言喚醒，醒后多快速入睡。淺反射可有可無(wú)，深反射正常存在，呼吸及循環(huán)調(diào)整功效正常。意識(shí)含糊型：

意識(shí)障礙程度較嗜睡型為深，然在強(qiáng)刺激下仍可喚醒。醒時(shí)思維與語(yǔ)言不連貫且欠清楚，答問(wèn)含糊或答非所問(wèn)?？捎卸ㄏ蛘系K和幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)，淺反射消失，深反射減弱。呼吸與循環(huán)調(diào)整功效尚可保持基本正常。此型常見(jiàn)于急性重癥感染高熱期?；杳孕?/p>

：意識(shí)障礙程度較深，更深入發(fā)展意識(shí)可能完全喪失。對(duì)于強(qiáng)刺激（痛覺(jué)）雖仍可有一定反應(yīng)，但已不能喚醒，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)。吞咽反射等腦干反射減弱或消失，呼吸常表現(xiàn)為深、慢而節(jié)律不整。過(guò)深昏迷型：

意識(shí)障礙陷入最嚴(yán)重程度或階段，神志完全喪失，對(duì)一切刺激均無(wú)反應(yīng)，肌肉松弛癱軟，深淺反射全部消失或深反射亢進(jìn)，出現(xiàn)病理反射。呼吸和循環(huán)功效都有受損征象，表現(xiàn)為節(jié)律不整，處于奄奄一息狀態(tài)。膿毒癥腦病專(zhuān)題宣講第14頁(yè)診療依據(jù)患者基礎(chǔ)疾病（非中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染性疾?。⒏邿嶂卸景Y狀及精神神經(jīng)癥狀、少數(shù)陽(yáng)性神經(jīng)系統(tǒng)體征以及腦脊液檢驗(yàn)結(jié)果（壓力增高而常規(guī)、生化檢測(cè)正?；蚧菊＃纯稍\療。診療標(biāo)準(zhǔn)：①有必定急性全身性感染史；

②

在原發(fā)病基礎(chǔ)上出現(xiàn)腦病表現(xiàn)；

③腦脊液僅有壓力增高，常規(guī)與生化檢驗(yàn)正常

或僅有蛋白和細(xì)胞數(shù)輕微增加（腎綜合征出血熱可有例外）；

④

除外神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病及顱內(nèi)占位性病變，否定神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。膿毒癥腦病專(zhuān)題宣講第15頁(yè)判別診療1．病毒性腦炎

：腦脊液檢驗(yàn)除壓力升高外，還可見(jiàn)腦脊液輕微混濁、白細(xì)胞數(shù)增加及蛋白含量增高。2．病毒感染后腦炎

：腦脊液檢驗(yàn)白細(xì)胞輕度增加、蛋白升高及出現(xiàn)寡克隆IgG區(qū)帶。3．急性細(xì)菌性腦膜炎

：腦脊液改變顯著，白細(xì)胞數(shù)顯著增加，中性粒細(xì)胞占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，有時(shí)白細(xì)胞內(nèi)還可見(jiàn)吞噬細(xì)菌，蛋白含量增高，糖及氯化物下降。4．發(fā)燒驚厥

多見(jiàn)于嬰幼兒。普通在感染性疾病體溫升至38℃

以上時(shí)即可發(fā)生，多呈全身強(qiáng)直或強(qiáng)直陣攣樣發(fā)作，發(fā)作后不遺留顯著腦損害。5．其它腦病

：顱內(nèi)原發(fā)器質(zhì)性病變，肝性、腎性、肺性、心源性及其它原因引發(fā)腦病。膿毒癥腦病專(zhuān)題宣講第16頁(yè)治療1、胰島素強(qiáng)化治療

目標(biāo)：血糖控制在80～150mg/L之間。2、類(lèi)固醇激素：

氫化可松（HC）200mg/天，靜滴。3、支鏈氨基酸

：能夠使患者血漿中氨基酸百分比失衡糾正，并使腦病臨床表現(xiàn)消退，并促進(jìn)正常神經(jīng)遞質(zhì)合成恢復(fù)。（但其對(duì)膿毒癥腦病臨床療效還沒(méi)有得到證實(shí)）膿毒癥腦病專(zhuān)題宣講第17頁(yè)其它辦法降溫，防治驚厥，保持足夠腦灌注壓，防止缺氧和低碳酸血癥發(fā)生，糾正氨基酸紊亂，抗氧化劑治療及減輕腦水腫等治療辦法對(duì)膿毒癥腦病均可能受益。

膿毒癥腦病專(zhuān)題宣講第18頁(yè)其它綜合辦法

⑴降溫：39℃

時(shí)物理降溫（冰敷、擦?。?/p>

人工冬眠療法。

降溫目標(biāo)是降低腦代謝、降低腦耗氧量，這對(duì)于保護(hù)腦組織、降低后遺癥是非常必要。⑵防治驚厥：減輕煩躁不安和預(yù)防驚厥—小劑量苯巴比妥口服或肌注。