第一節(jié)病毒性肝炎廣州醫(yī)學(xué)院第三從屬醫(yī)院周鵬志病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第1頁學(xué)習(xí)內(nèi)容了解病原學(xué)、發(fā)病機(jī)制與病了解剖及病理生理；熟練掌握臨床表現(xiàn)及診療掌握判別診療及預(yù)后熟練掌握治療及預(yù)防病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第2頁概述Viralhepatitis病毒性肝炎HepatitisBsurfaceantigenHBsAgHepatitisCvirusHCV病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第3頁病毒性肝炎病毒性肝炎由各種肝炎病毒引發(fā)，以肝臟損害為主一組全身性傳染病。有甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒。臨床表現(xiàn)相同甲、戊型肝炎以急性感染為主，糞-口傳輸乙、丙、丁型肝炎呈慢性感染，血液、體液傳輸。少數(shù)發(fā)展為肝硬化或肝癌。病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第4頁病原學(xué)病原體為甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒HGV、TTV、SENV無定論巨細(xì)胞病毒、EB病毒、單純皰疹病毒、SARS冠狀病毒病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第5頁一、甲型病毒性肝炎（HAV）1973年在急性肝炎病人糞便中發(fā)覺1987年取得全長(zhǎng)核苷酸序列1993年歸類于微小RNA病毒科病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第6頁1、甲肝病毒結(jié)構(gòu)呈球形實(shí)心顆?！暾鸋AV，有傳染性空心顆?！闯墒觳缓琑NA顆粒，有抗原性，無傳染性共分7個(gè)基因型，我國均為I型能感染人血清型只有1個(gè)病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第7頁2、甲肝病毒特征靈長(zhǎng)類動(dòng)物對(duì)HAV易感HAV對(duì)外界抵抗力較強(qiáng)，耐酸堿，室溫下可生存1周，在貝殼類動(dòng)物、污水、淡水、海水、泥土中生長(zhǎng)數(shù)月100℃下1分鐘才能滅活病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第8頁二、乙型病毒性肝炎1967年HAA1970年Dane顆粒1972年HBsAg病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第9頁1、乙肝病毒結(jié)構(gòu)大球形顆粒，完整HBV顆粒，包含：a.包膜：含HBsAg、糖蛋白、細(xì)胞脂質(zhì)b.關(guān)鍵：含環(huán)狀雙股DNA、DNAP、HBsAg小球形顆粒管形顆粒病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第10頁2、乙肝病毒特征對(duì)HBV易感動(dòng)物很局限，如黑猩猩HBV抵抗力很強(qiáng)，對(duì)熱、低溫、干燥、紫外線、消毒劑耐受100℃下10分鐘、高壓蒸氣消毒可被滅活病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第11頁3、乙肝病毒基因組及編碼蛋白病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第12頁HBV基因組由不完全環(huán)狀雙鏈DNA組成，分為長(zhǎng)鏈（負(fù)鏈）、短鏈（正鏈）S、C、P、X區(qū)均位于長(zhǎng)鏈S區(qū)前S1preS1前S2preS2SHBsAg病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第13頁HBsAg抗原性復(fù)雜，共同抗原決定簇“a”，亞型決定簇“d/y”和“w/r”分為10個(gè)亞型長(zhǎng)江以北adr長(zhǎng)江以南adr和adw病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第14頁C區(qū)前C基因HBeAgC基因HBcAg病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第15頁P(yáng)區(qū)編碼多功效蛋白，包含DNAP等X基因編碼HBxAg，含有反式激活作用病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第16頁4、基因突變S基因突變前C區(qū)及C區(qū)開啟子突變C區(qū)突變P區(qū)突變HBeAg(-)/HBeAb(+)乙型肝炎HBsAg亞型改變或HBsAg(-)乙型肝炎HBcAb(-)乙型肝炎復(fù)制缺點(diǎn)或復(fù)制水平降低病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第17頁5、抗原抗體系統(tǒng)HBsAg與抗HBs（1）HBsAgA、成人感染HBV后1~2周，最晚11~12周先出現(xiàn)HBsAg。B、急性自限性HBV感染HBsAg多連續(xù)1~6周，最長(zhǎng)20周。C、無癥狀攜帶者和慢性患者HBsAg可存在多年，甚至終生。病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第18頁（2）抗HBsA、抗HBs為保護(hù)性抗體，HBsAg轉(zhuǎn)陰后一段時(shí)間出現(xiàn)，6~12個(gè)月內(nèi)逐步上升至高峰，連續(xù)多年；B、少部分病例HBsAg轉(zhuǎn)陰后不產(chǎn)生；C、可見于恢復(fù)期、過去感染及疫苗接種后。病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第19頁P(yáng)reS1與抗PreS11、PreS1在感染早期緊接HBsAg出現(xiàn)，在急性期很快轉(zhuǎn)陰提醒病毒去除和病情好轉(zhuǎn)；其陽性為HBV存在和復(fù)制標(biāo)志。2、抗PreS1抗PreS1被認(rèn)為是保護(hù)性抗體，感染早期可出現(xiàn)。病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第20頁P(yáng)reS2與抗PreS21、PreS2：提醒HBV復(fù)制。2、抗PreS2：為保護(hù)性抗體，可作為乙肝病毒疫苗接種效果觀察指標(biāo)。病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第21頁HBcAg與抗HBc1、HBcAg血中HBcAg主要存在于Dane顆粒關(guān)鍵，游離極少；肝組織中HBcAg主要存在于肝細(xì)胞核內(nèi)。2、抗HBcAg抗HBcIgM為較早出現(xiàn)抗體，絕大多數(shù)在第一周，多存在6個(gè)月；提醒急性期或慢性肝炎急性發(fā)作；抗HBcIgG可保持多年。病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第22頁HBeAg與抗HBe（1）急性感染時(shí)HBeAg出現(xiàn)時(shí)間略晚于HBsAg，病變極期消失，連續(xù)存在預(yù)示趨向慢性；（2）慢性感染時(shí)HBeAg連續(xù)存在提醒高感染低應(yīng)答期；（3）HBeAg消失而抗HBe產(chǎn)生稱為血清轉(zhuǎn)換，每年約10%自發(fā)轉(zhuǎn)換；（4）抗HBe陽轉(zhuǎn)后，病毒復(fù)制處于靜止?fàn)顟B(tài)，傳染性降低。病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第23頁6、分子生物學(xué)標(biāo)識(shí)HBVDNA：病毒復(fù)制和傳染性直接標(biāo)志。定時(shí)檢測(cè)對(duì)判斷復(fù)制程度、傳染性大小、抗病毒藥品療效有主要意義；HBVDNAP：位于HBV關(guān)鍵部位，含有反轉(zhuǎn)錄酶活性，為判斷病毒復(fù)制、傳染性高低指標(biāo)之一。病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第24頁三、丙肝病毒1、形態(tài)及生物學(xué)特征HCV呈球形顆粒，內(nèi)有關(guān)鍵蛋白和核酸組成核衣殼HCV對(duì)有機(jī)溶劑敏感，煮沸、紫外線可滅活。病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第25頁2、基因組結(jié)構(gòu)及編碼蛋白為單股正鏈RNA，基因組兩側(cè)分別為5`和3`非編碼區(qū)，中間為ORF；編碼區(qū)從5`端依次為關(guān)鍵蛋白區(qū)（C），包膜蛋白區(qū)（E1、E2/NS1），非結(jié)構(gòu)蛋白區(qū)（NS2、NS3、NS4、NS5）。病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第26頁HCV基因組含有顯著異質(zhì)性，同一基因組不一樣區(qū)段變異程度有顯著差異；5`非編碼區(qū)最保守，E2/NS1區(qū)變異程度最大；同一病例存在準(zhǔn)種，即HCV感染后，形成以一個(gè)優(yōu)勢(shì)株為主相關(guān)突變株病毒群；HCV可分為6個(gè)基因型，我國以1b型為主。病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第27頁3、抗原抗體系統(tǒng)HCVAg與抗HCV（1）血中HCVAg含量很低（2）抗HCV為感染標(biāo)志：抗HCVIgM連續(xù)1~3月；如連續(xù)陽性提醒病毒復(fù)制，易轉(zhuǎn)為慢性。病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第28頁HCVRNA（1）第1周即可檢出，但含量少，隨病程波動(dòng)（2）其陽性為病毒感染和復(fù)制直接標(biāo)志（3）定量測(cè)定有利于了解復(fù)制程度，抗病毒治療選擇及療效評(píng)定病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第29頁四、丁型肝炎病毒1、概念HDV是缺點(diǎn)病毒，在血中有HBsAg包被，其復(fù)制、表示抗原及引發(fā)肝損害須有HBV或其它嗜肝病毒DNA輔佐；細(xì)胞核內(nèi)HDVRNA能自行復(fù)制多在HBV感染基礎(chǔ)上引發(fā)重合感染病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第30頁2、抗原抗體系統(tǒng)HDVAg：為唯一抗原成份，HDVAg最早出現(xiàn)，然后分別是抗HDVIgM和抗HDVIgG；抗HDV不是保護(hù)性抗體。HDVRNA：診療感染最直接依據(jù)。病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第31頁五、戊型肝炎病毒1、概述1983年發(fā)覺，1989年分子克隆獲HEVDNA為單股正鏈RNA，含3個(gè)ORF，最少兩個(gè)基因型黑猩猩，各種猴類易感HEV在堿性環(huán)境中較穩(wěn)定，對(duì)高溫、氯仿敏感病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第32頁2、抗原抗體系統(tǒng)HEVAg可在肝細(xì)胞胞漿中檢出，血液中檢測(cè)不到抗HEVIgM發(fā)病早期產(chǎn)生，多在3個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)陰抗HEVIgG連續(xù)時(shí)間差異大，多在6~12個(gè)月轉(zhuǎn)陰，亦可連續(xù)多年HEVRNA在發(fā)病早期糞便中和血中可檢出病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第33頁六、其它相關(guān)病毒HGV/GBV-C于1996年發(fā)覺，為單股正鏈RNA；常與HCV混合感染；主要在淋巴細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，經(jīng)腸道外路徑傳輸；是否引發(fā)肝損害當(dāng)前暫無定論，多認(rèn)為無。TTV、TLMV、SENV歸于TTV家族，以胃腸外方式傳輸，多無肝損害表現(xiàn)。病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第34頁流行病學(xué)為高發(fā)區(qū)；抗HAV陽性約80%，HBsAg(+)全世界3.5億，我國1.2億；全球HCV感染約1.7億，我國約0.3億；丁型肝炎流行率約1%，戊型肝炎約17%。病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第35頁一、甲型肝炎1、傳染源

為急性期和隱性感染者，后者遠(yuǎn)多于前者；糞便排毒期在起病前2周至ALT高峰期后1周，少數(shù)30天；抗HAV出現(xiàn)時(shí)，排毒基本停頓。病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第36頁2、傳輸路徑主要經(jīng)糞-口路徑3、易感人群

抗HAV陰性者；與居住條件、衛(wèi)生習(xí)慣及教育程度相關(guān)；感染年紀(jì)有后移趨向。病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第37頁二、乙型肝炎1、傳染源主要是急、慢性乙肝患者和病毒攜帶者。2、傳輸路徑含HBV體液或血液經(jīng)破損皮膚和粘膜進(jìn)入。母嬰傳輸：宮內(nèi)感染，圍生期傳輸，分娩后傳輸，40%~50%人群是其傳輸累及而成血液、體液傳輸其它傳輸路徑病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第38頁3、易感人群抗HBs陰性者；嬰幼兒為最危險(xiǎn)時(shí)期；高危人群。4、流行特征地域性差異；性別差異；無顯著季節(jié)性；散發(fā)為主；家庭聚集；嬰幼兒感染多。病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第39頁三、丙型肝炎1、傳染源急、慢性患者和無癥狀病毒攜帶者。2、傳輸路徑類似乙肝，腸道外路徑輸血及血制品注射針劑、器官移植、血透生活親密接觸性傳染母嬰傳輸3、易感人群普通易感；抗HCV并非保護(hù)性抗體。病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第40頁四、丁型肝炎傳染源和傳輸路徑與乙肝相同；人類普通易感病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第41頁五、戊型肝炎傳染源和傳輸路徑與甲肝相同暴發(fā)流行均因糞便污染水源所致隱性感染多見，顯性感染多見于成人原有慢性HBV感染或晚期孕婦感染HEV病死率高有春冬季高峰抗HEV多在短期內(nèi)消失，少數(shù)連續(xù)1年以上病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第42頁發(fā)病機(jī)制與病了解剖病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第43頁一、發(fā)病機(jī)制1、甲型肝炎早期為細(xì)胞免疫，后期體液免疫參加。病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第44頁2、乙型肝炎HBV感染自然史：病程復(fù)雜多變，受多原因影響，包含年紀(jì)、病毒原因、宿主原因、其它外源性原因；約15%~40%慢性感染者會(huì)發(fā)展為肝硬化和晚期肝病。病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第45頁可分為三個(gè)階段第一階段為免疫耐受階段第二階段為免疫去除階段第三階段為非活動(dòng)或低（非）復(fù)制階段病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第46頁病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第47頁圍生期和嬰幼兒感染HBV者，分別有90%和25%~30%發(fā)展為慢性感染；青少年和成人感染，5%~10%發(fā)展成慢性；6歲前感染人群中，約25%在成年時(shí)發(fā)展成肝硬化和HCC；慢性乙肝中，肝硬化失代償期年發(fā)生率約5%，5年累及發(fā)生率約16%。病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第48頁乙型肝炎發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜HBV侵入肝細(xì)胞過程病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第49頁免疫耐受狀態(tài)抗體免疫功效正常免疫功效低下、不完全免疫耐受、本身免疫反應(yīng)、HBV基因突變機(jī)體超敏反應(yīng)不發(fā)生免疫應(yīng)答多成為攜帶者多表現(xiàn)為急性肝炎慢性肝炎Ag-Ab復(fù)合物并激活后解體系統(tǒng)+TNF、IL-6等重型肝炎病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第50頁肝外損傷主要由免疫復(fù)合物引發(fā)；HBV含量改變與大部分慢乙肝急性發(fā)作相關(guān)；乙肝慢性化，免疫耐受為關(guān)鍵原因之一，與免疫抑制、遺傳原因相關(guān)；慢性HBsAg攜帶者發(fā)生可能與年紀(jì)、遺傳相關(guān)；HBV與HCV關(guān)系親密。病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第51頁3、丙型肝炎HCV感染自然史難以評(píng)定，極少出現(xiàn)重型肝炎；慢性化率為60%~85%；自發(fā)痊愈病例極少；HCVRNA極少自發(fā)去除。病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第52頁20歲以下丙肝慢性化率為30%，40歲為76%；感染20年后，<20歲、21~30歲、31~40歲、41~50歲和>50歲分別有2%、6%、10%、37%和63%發(fā)生肝硬化；女性HCV感染者慢性化率低，尤其是年輕女性。病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第53頁肝組織炎癥壞死程度和ALT水平為預(yù)后標(biāo)志肝硬化和肝癌為主要死因病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第54頁HCV致肝細(xì)胞損傷原因（1）HCV直接殺傷作用（2）宿主免疫原因（3）本身免疫（4）細(xì)胞凋亡病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第55頁慢性化可能機(jī)制（1）HCV高度變異性（2）HCV對(duì)肝外細(xì)胞泛嗜性（3）HCV血液中低滴度病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第56頁4、丁型肝炎HDV本身及表示產(chǎn)物損傷；宿主免疫反應(yīng)5、戊型肝炎與甲肝相同，細(xì)胞免疫損傷是主因病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第57頁二、病了解剖1、基本病變以肝損害為主，肝外器官有一定損害；表現(xiàn)為肝細(xì)胞變性、壞死，伴炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、間質(zhì)增生和肝細(xì)胞再生。病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第58頁2、各臨床型肝炎病理特點(diǎn)急性肝炎（1）肝腫大，變性壞死；（2）黃疸型病變較非黃疸型重；（3）如出現(xiàn)碎屑狀壞死，極可能變慢性病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第59頁慢性肝炎分級(jí)、分期標(biāo)準(zhǔn)炎性活動(dòng)期（G）纖維化程度（S）級(jí)匯管區(qū)及周圍小葉期纖維化程度0無炎癥無炎癥0無1匯管區(qū)炎癥變性及少數(shù)點(diǎn)、灶狀壞死灶1匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大，局限竇周及小葉內(nèi)纖維化2輕度PN變性，點(diǎn)、灶狀壞死或嗜酸性小體2匯管區(qū)周圍纖維化，纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留3中度PN變性、融合壞死或見BN3纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無肝硬化4重度PNBN范圍廣，多小葉壞死4早期肝硬化表3-1慢性肝炎分級(jí)、分期標(biāo)準(zhǔn)病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第60頁病理診療與臨床分型關(guān)系輕度：G1~2，S0~2期中度：G3，S1~3期重度：G4，S2~4期病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第61頁重型肝炎（1）急性重型肝炎：壞死肝細(xì)胞占2/3以上；（2）亞急性重型肝炎：壞死面積小于1/2；（3）慢性重型肝炎病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第62頁肝炎肝硬化（1）活動(dòng)性肝硬化：顯著炎癥，假小葉邊界不清；（2）靜止性肝硬化：炎癥輕，假小葉邊界清；淤膽型肝炎慢性無癥狀攜帶者病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第63頁黃疸肝性腦?。?）血氨及其它毒性物質(zhì)潴積（2）AAA/BCAA失調(diào)（3）假性神經(jīng)遞質(zhì)假說病理生理病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第64頁出血急性腎功效不全肝肺綜合征腹水病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第65頁臨床表現(xiàn)病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第66頁潛伏期甲型肝炎2~6周，平均4周乙型肝炎1~6個(gè)月，平均3個(gè)月丙型肝炎2周~6個(gè)月，平均40日丁型肝炎4~20周戊型肝炎2~9周，平均6周病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第67頁一、急性肝炎1、急性黃疸型肝炎（分三期）黃疸前期：甲、戊型起病急，消化道癥狀，ALT升高；5~7天。黃疸期：癥狀好轉(zhuǎn)，發(fā)燒消退，出現(xiàn)黃疸；1~3周內(nèi)高峰。恢復(fù)期：癥狀漸消失，肝功效漸正常；1~2月。病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第68頁2、急性無黃疸型肝炎臨床表現(xiàn)與黃疸型相同；發(fā)病率高；恢復(fù)較快，病程多在3月內(nèi)。病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第69頁急性丙型肝炎臨床表現(xiàn)輕，ALT輕-中度升高，多為無黃疸型；急性丁型肝炎可與HBV傳染同時(shí)發(fā)生，取決于HBV感染狀態(tài)；戊型肝炎與甲型肝炎相同，黃疸前期較長(zhǎng)，癥狀較重。病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第70頁二、慢性肝炎急性肝炎病程超出六個(gè)月，或原有肝炎或原有HBsAg攜帶者因同一病原再發(fā)。輕度：病情較輕，部分無癥狀或體征，肝功效1~2項(xiàng)異常。中度：輕度和重度之間。重度：顯著或連續(xù)肝炎癥狀，顯著體檢異常，肝功效異常。病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第71頁三、重型肝炎（肝衰竭）病因及誘因復(fù)雜包含重合感染、免疫情況、妊娠、HBV前C區(qū)突變、過分疲勞、精神刺激、飲酒、肝損藥品、合并細(xì)菌感染、伴其它疾病。病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第72頁臨床表現(xiàn)（1）極度乏力；（2）嚴(yán)重消化道癥狀；（3）有顯著出血征象，PT顯著延長(zhǎng)及PTA<40%；（4）黃疸進(jìn)行性加深，T-Bili天天上升≥17.1umol/L或大于正常值10倍。

病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第73頁分類（1）急性肝衰竭：起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)II度以上肝性腦病；病死率高。（2）亞急性肝衰竭：15天~26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭；可分為腦病型及腹水型。（3）慢加急性肝衰竭（4）慢性肝衰竭病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第74頁分期SALF和ACLF可分為三期（1）早期A、極度乏力，并有顯著消化道癥狀；B、黃疸進(jìn)行性加深；C、有出血傾向，PTA≤40%；D、未出現(xiàn)肝性腦病或顯著腹水。病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第75頁（2）中期出現(xiàn)以下之一者A、發(fā)覺II度以上肝性腦病和（或）顯著腹水；B、出血傾向顯著，且20%<PTA≤30%。（3）晚期出現(xiàn)以下之一者A、有難治性并發(fā)癥，如肝腎綜合征，上消化道大出血；B、III度以上肝性腦病C、嚴(yán)重出血傾向，PTA≤20%。病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第76頁四、淤膽型肝炎有梗阻性黃疸表現(xiàn)，消化道癥狀輕，PTA>60%。五、肝炎肝硬化活動(dòng)性靜止型病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第77頁代償性肝硬化Child-PughA級(jí)；ALB≥35g/L；T-Bil<35umol/L，PTA>60%；無腹水、上消化道大出血。失代償性肝硬化Child-PughB、C級(jí)；肝炎肝纖維化病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第78頁特殊人群肝炎小兒病毒性肝炎老年病毒性肝炎妊娠期合并肝炎病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第79頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第80頁一、血常規(guī)：重型肝炎白細(xì)胞可升高。二、尿常規(guī)病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第81頁三、肝功效檢驗(yàn)1、血清酶測(cè)定ALT：最慣用指標(biāo)，特異性高；急性肝炎時(shí)顯著升高，AST/ALT<1；慢性肝炎肝硬化ALT輕-中度升高，AST/ALT>1。AST：升高提醒線粒體損傷，病情持久且嚴(yán)重。病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第82頁LDH：顯著升高，肌病時(shí)亦升高。γ-GTCHE：其活性越低提醒病情越重ALP病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第83頁2、血清蛋白由A、α1、α2、β及γ球蛋白組成；急性肝炎時(shí)可處于正常范圍慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎時(shí)，白蛋白（A）下降。3、膽紅素病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第84頁4、PTA5、血氨：升高見于重肝、肝性腦病6、血糖：降低見于重肝7、血漿膽固醇8、補(bǔ)體9、TBA：肝炎活動(dòng)時(shí)升高病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第85頁四、AFP肝炎活動(dòng)、肝細(xì)胞修復(fù)時(shí)可升高五、肝纖維化指標(biāo)病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第86頁六、病原學(xué)檢驗(yàn)1、甲型肝炎抗HAVIgM新近感染抗HAVIgG保護(hù)性抗體病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第87頁2、乙型肝炎HBsAg與抗HBsHBeAg與抗HBeHBcAg與抗HBcHBVDNA組織中HBV標(biāo)志物檢測(cè)病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第88頁3、丙型肝炎抗HCVIgM和抗HCVIgGHCVRNAHCV基因分型組織中HCV標(biāo)志物檢測(cè)病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第89頁4、丁型肝炎HDVAg、抗HDVIgM和抗HCVIgGHDVRNA5、戊型肝炎抗HEVIgM和抗HEVIgGHEVRNA病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第90頁七、影像學(xué)檢驗(yàn)八、肝組織病理檢驗(yàn)病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第91頁并發(fā)癥肝性腦病上消化道出血肝腎綜合征感染病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第92頁診療一、流行病學(xué)資料二、臨床診療病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第93頁急性肝炎慢性肝炎重型肝炎淤膽型肝炎肝炎肝硬化病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第94頁三、病原學(xué)診療甲型肝炎有臨床表現(xiàn)，具以下任一項(xiàng)可確診（1）抗HAVIgM陽性（2）抗HAVIgG急性期陰性，恢復(fù)期陽性（3）糞便中檢出HAV顆?；蚩乖騂AVRNA病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第95頁乙型肝炎慢性HBV感染可分為以下（1）慢性乙型肝炎A、HBeAg陽性慢性乙型肝炎B、HBeAg陰性慢性乙型肝炎病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第96頁（2）HBV攜帶者

A、慢性HBV攜帶者：1年內(nèi)隨訪3次以上。

B、非活動(dòng)性HBsAg攜帶者：HBeAg陰性，HBVDNA檢測(cè)不到。

C、隱匿性慢性乙型肝炎：HBeAg陽性，HBVDNA陽性，有慢性乙肝表現(xiàn)。病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第97頁丙型肝炎抗HCVIgM和（或）IgG陽性；HCVRNA陽性可診療。丁型肝炎HDVAg或抗HDVIgM或高滴度抗HDVIgG或HDVRNA陽性。病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第98頁戊型肝炎急性肝炎抗HEVIgG高滴度，或由陰性轉(zhuǎn)為陽性，或由低滴度到高滴度，或由高滴度到低滴度甚陰轉(zhuǎn)，或血HEVRNA陽性，或糞便HEVRNA陽性或檢出HEV顆粒。病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第99頁判別診療其它原因引發(fā)黃疸1、溶血性黃疸2、肝外梗阻性黃疸病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第100頁其它原因引發(fā)肝炎1、其它病毒2、感染中毒性3、藥品性4、酒精性5、本身免疫性6、脂肪肝及妊娠急性脂肪肝7、肝豆?fàn)詈俗冃圆《拘愿窝讓ｎ}知識(shí)宣教第101頁預(yù)后急性肝炎慢性肝炎重型肝炎淤膽型肝炎肝炎肝硬化病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第102頁治療充分休息營養(yǎng)為主適當(dāng)藥品戒酒防止過分勞累防止使用肝損藥品病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第103頁（一）急性肝炎普通治療及對(duì)癥支持治療，急性期應(yīng)隔離普通不抗病毒治療，急性丙型肝炎例外病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第104頁（二）慢性肝炎普通治療1、適當(dāng)休息2、合理飲食3、心理輔導(dǎo)病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第105頁藥品治療1、改進(jìn)和恢復(fù)肝功效（1）非特異性護(hù)肝藥（2）降酶藥（3）退黃藥品2、免疫調(diào)整3、抗肝纖維化病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第106頁4、抗病毒治療（1）HBVDNA≥105copy/ml（HBeAg陰性者≥104copy/ml）（2）ALT≥2×ULN；如用干擾素，ALT應(yīng)≤10×ULN，血TBil<2×ULN（3）如ALT<2×ULN，但肝組織學(xué)HAI≥4，或≥G2炎癥壞死，或≥S2纖維化病變（4）丙型肝炎HCVRNA陽性病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第107頁療效判斷完全應(yīng)答：HBVDNA或HCVRNA陰轉(zhuǎn)，ALT正常，HBeAg血清轉(zhuǎn)換；部分應(yīng)答無應(yīng)答病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第108頁IFN-α治療慢性乙型肝炎：1、使用：每次3MU~5MU，每七天3次，療程1年，可延長(zhǎng)1年；PEGIFN，每七天1次，療程1年。2、不宜用：（1）TBil>2×ULN（2）失代償期肝硬化（3）本身免疫性疾?。?）主要器官病變病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第109頁3、不良反應(yīng)（1）類流感綜合征（2）骨髓抑制（3）神經(jīng)精神癥狀（4）失眠、輕度皮疹、脫發(fā)（5）誘發(fā)本身免疫性疾病病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第110頁IFN-α治療慢性丙型肝炎

HCVRNA陽性伴ALT升高均應(yīng)治療，聯(lián)合利巴韋林可提升療效；

療程4~6個(gè)月，無效者停藥；有效者可繼續(xù)治療至12個(gè)月。病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第111頁干擾素治療監(jiān)測(cè)與隨訪1、治療前應(yīng)檢驗(yàn)（1）生化學(xué)指標(biāo)（2）血常規(guī)、甲狀腺功效、血糖、尿常規(guī)（3）病毒學(xué)指標(biāo)（4）中年以上者，作心電圖和測(cè)血壓（5）排除本身免疫疾病病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第112頁2、治療過程中應(yīng)檢驗(yàn)（1）第1個(gè)月，每1~2周查1次血常規(guī)，以后每個(gè)月1次；（2）生化學(xué)指標(biāo)：每個(gè)月1次，連續(xù)3次，以后每3月1次；（3）病毒學(xué)標(biāo)志：每3月檢驗(yàn)1次；（4）其它：每3月檢驗(yàn)甲狀腺功效、血糖、尿常規(guī)（5）定時(shí)評(píng)定精神狀態(tài)病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第113頁核苷類藥品HBeAg陽性慢性乙肝患者HBeAg血清轉(zhuǎn)換繼續(xù)用藥1年以上；HBeAg陰性慢性乙肝患者最少2年以上；肝硬化患者長(zhǎng)久服用。病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第114頁1、拉米夫定有以下情況停頓治療（1）治療無效者（2）發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)（3）依從性差1~5年耐受率分別為14%、38%、49%、67%、69%。病毒性肝炎專題知識(shí)宣教第115頁2、阿德福韋酯：對(duì)拉米夫定變異代償期和失代償期肝硬化都有效；有一定腎毒性。3、恩替卡韋：每日口服0.5mg，發(fā)生YMDD變異提升至1mg。4、替比夫定：不受進(jìn)食影響，腎功效不全者減量；妊娠安全性分類B