怎樣分析心律失常

心電圖中心電現(xiàn)象

鄭州大學(xué)第二從屬醫(yī)院心電圖室馮海新副教授如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第1頁一、怎樣分析心律失常心律失常又稱心律紊亂，是學(xué)習(xí)心電圖課程中最難一關(guān)，搞一輩子心電圖人，一看到復(fù)雜心律失常，如同蘇軾描寫廬山詩一樣：“橫看成嶺側(cè)成峰，遠(yuǎn)近高低各不一樣，不識(shí)廬山真面目，只緣身在此山中。”常聽到不少搞心電圖人說，心律紊亂越學(xué)越亂。如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第2頁（一）分析心律失常關(guān)鍵點(diǎn)俗話說：牽牛要牽牛鼻子，心電圖中“牛鼻子”就是心電第一波—P波，首先要確定有沒有P’波，再確定P’波性質(zhì)（P、P’、F、f），以及P’波與QRS波關(guān)系。找到P’波（心房波）搞清與QRS波關(guān)系，算是找到分析心律失常鑰匙。如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第3頁（二）要學(xué)會(huì)繪制梯形圖借助梯形圖來揭示心臟激動(dòng)起源點(diǎn)，以及激動(dòng)傳導(dǎo)過程中與QRS波關(guān)系，這是分析心律失常一個(gè)方法。梯形圖繪制方法以下如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第4頁依據(jù)需要分別劃出4條平行線（3格）、5條平行線（4格）、6條平行線（5格）等，最慣用是4條平行線（3格）。如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第5頁在橫格中標(biāo)出激動(dòng)起源點(diǎn)（通慣用圓黑點(diǎn)）以及激動(dòng)傳導(dǎo)經(jīng)過各部位斜線，如竇性（S）、竇房交界區(qū)（S—A）、心室（V）。激動(dòng)起源點(diǎn)發(fā)生在心室，還需劃出異位激動(dòng)點(diǎn)（E）、異—室交界區(qū)（E—V）。代表傳導(dǎo)斜線越長，激動(dòng)傳導(dǎo)越慢。如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第6頁代表定向傳導(dǎo)符號(hào)：∣=正常傳導(dǎo)，﹨=傳導(dǎo)時(shí)間，=定向傳導(dǎo)阻滯，=逆向傳導(dǎo)阻滯，=干擾脫節(jié)，=傳導(dǎo)遲緩，=不全性或完全性右束支阻滯，=不全性或完全性左束支阻滯，=左后或左前分支阻滯。如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第7頁經(jīng)過上述分析，找到了心律失常診療鑰匙，又繪成了梯形圖，基本能夠揭示心律失常真相，如同“山窮水覆疑無路，柳暗花明又一村”。如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第8頁如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第9頁如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第10頁如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第11頁二、分析心律失常時(shí)常碰到心電現(xiàn)象

如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第12頁（一）節(jié)律重整現(xiàn)象心臟中節(jié)律點(diǎn)大致可分為三類，一類為心臟中樞節(jié)律點(diǎn)。即竇性節(jié)律點(diǎn)；另一類為心臟備用節(jié)律點(diǎn)，即各種逸搏節(jié)律點(diǎn)；第三類為心臟中“犯罪”節(jié)律點(diǎn)，即各種早搏或早搏引發(fā)陣發(fā)性心動(dòng)過速。上述節(jié)律點(diǎn)中任何一個(gè)節(jié)律點(diǎn)發(fā)出激動(dòng)，對(duì)另一個(gè)節(jié)律點(diǎn)進(jìn)行毀滅性沖擊，使其發(fā)生無效除極。這個(gè)無效除極節(jié)律點(diǎn)并不甘心永久消亡，還要聚集能量恢復(fù)到原有節(jié)律活動(dòng)。這個(gè)從毀滅到再生過程，稱為節(jié)律重整現(xiàn)象。心電圖中提前出現(xiàn)節(jié)律點(diǎn)稱為干擾性節(jié)律點(diǎn)；后出現(xiàn)節(jié)律點(diǎn)稱為節(jié)律重整節(jié)律點(diǎn)。如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第13頁心電圖上常見節(jié)律重整現(xiàn)象備用節(jié)律點(diǎn)（各種逸搏節(jié)律點(diǎn)）重整：備用節(jié)律點(diǎn)是為心臟不測(cè)而存在，但在正常情況竇性節(jié)律點(diǎn)發(fā)出激動(dòng)頻率最高，每發(fā)出一次激動(dòng)都能侵入備用節(jié)律點(diǎn)內(nèi)，使其成為無效除極而消失。然而備用節(jié)律點(diǎn)并不氣餒，仍要盡其力地重新聚集能量以備發(fā)放激動(dòng)。當(dāng)備用節(jié)律點(diǎn)將要到達(dá)發(fā)放激動(dòng)能量時(shí)，又被頻率高竇性激動(dòng)所侵入而“流產(chǎn)”。結(jié)果是備用節(jié)律點(diǎn)一次次進(jìn)行節(jié)律重整，又一次次被竇性激動(dòng)沖消，所以，心電圖上表現(xiàn)為竇性激動(dòng)成為心臟主導(dǎo)節(jié)律。如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第14頁竇性節(jié)律重整現(xiàn)象：竇性節(jié)律點(diǎn)因某種原因出現(xiàn)過緩、暫停、或“犯罪”節(jié)律點(diǎn)急不可耐提前發(fā)放激動(dòng)（各種室上早搏、心動(dòng)過速），侵入到竇房結(jié)內(nèi)，使未成熟竇性激動(dòng)成為無效除極（滅活），而后又以無效除極為起點(diǎn)重新積聚能量以備發(fā)放有效激動(dòng)控制心臟，一旦較快異位節(jié)律點(diǎn)停頓發(fā)放激動(dòng)，竇性激動(dòng)便再次控制心臟，此時(shí)竇性激動(dòng)業(yè)已經(jīng)過節(jié)律重整。竇性節(jié)律重整間接證據(jù)，就是室上性早搏代償間期不完全（圖—1）。如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第15頁交界區(qū)節(jié)律重整現(xiàn)象：在竇性節(jié)律點(diǎn)自律性降低或傳出阻滯時(shí)，備用節(jié)律點(diǎn)之一房室交界區(qū)為預(yù)防心臟停搏，便代償性發(fā)出激動(dòng)控制心臟活動(dòng)。此種現(xiàn)象心電圖上往往出現(xiàn)干擾性房室脫節(jié)，即P波和QRS波各按其頻率出現(xiàn)，房率≤室率。假如出現(xiàn)一個(gè)竇性P波奪獲了心室，在奪獲心室同時(shí)交界區(qū)節(jié)律點(diǎn)受到了竇性激動(dòng)下傳時(shí)干擾，發(fā)生了一次無效除極，而后交界區(qū)節(jié)律點(diǎn)便以無效除極為起點(diǎn)，重新積聚能量恢復(fù)原有節(jié)律，這個(gè)過程就是交界區(qū)節(jié)律重整現(xiàn)象。心電圖上證據(jù)是，竇性激動(dòng)奪獲心室后代償間期（R—R’間期）等于竇性激動(dòng)奪獲心室前正常心動(dòng)周期（R’—R’間期），即等周期代償間期（圖—2）。另一個(gè)情況是規(guī)整R’—R’間期中，突然出現(xiàn)一個(gè)長R’—R’間期，不是短R’—R’間期整倍數(shù)，這個(gè)長R’—R’間期也是交界區(qū)節(jié)律重整表現(xiàn)，其機(jī)制是竇性激動(dòng)奪獲心室失敗，但奪獲了交界區(qū)節(jié)律點(diǎn)，使交界區(qū)節(jié)律點(diǎn)重整另一個(gè)表現(xiàn)形式（圖—3）。如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第16頁節(jié)律重整心電圖表現(xiàn)心電圖上必須存在兩個(gè)節(jié)律點(diǎn)。早搏后代償間期不完全。干擾性房室脫節(jié)或幾乎完全性房室阻滯時(shí)，心室奪獲后R—R’間期=奪獲心室前R’—R’間期，即等周期代償?；蛟谝?guī)整R’—R’間期中，突然出現(xiàn)一個(gè)長R’—R’間期，但長R’—R’間期＜2個(gè)R’—R’間期。如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第17頁室性心動(dòng)過速時(shí)，發(fā)生竇性奪獲心室，奪獲心室后R—R’間期等于奪獲心室前R’—R’間期（等周期代償），此為室性節(jié)律重整表現(xiàn)。心房纖顫時(shí)，室性早搏后出現(xiàn)類代償間期，此為交界區(qū)傳導(dǎo)功效重整表現(xiàn)。如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第18頁節(jié)律重整條件心電圖上同時(shí)存在兩個(gè)節(jié)律點(diǎn)，即一個(gè)干擾節(jié)律點(diǎn)，一個(gè)節(jié)律重整節(jié)律點(diǎn)。干擾性節(jié)律點(diǎn)發(fā)放激動(dòng)必須早于節(jié)律重整節(jié)律點(diǎn)，干擾性節(jié)律點(diǎn)發(fā)放激動(dòng)較晚或與重整節(jié)律點(diǎn)同時(shí)發(fā)放激動(dòng)，此時(shí)重整節(jié)律點(diǎn)已經(jīng)成熟，會(huì)出現(xiàn)本身保護(hù)機(jī)制而被干擾或沖消。重整節(jié)律點(diǎn)必須無保護(hù)機(jī)制，如存在保護(hù)機(jī)制，如并行心律，就不會(huì)出現(xiàn)節(jié)律重整。如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第19頁節(jié)律重整臨床意義認(rèn)識(shí)節(jié)律重整能夠解釋一些心電現(xiàn)象。心臟存在節(jié)律重整，是一個(gè)保護(hù)機(jī)制。如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第20頁如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第21頁（二）干擾現(xiàn)象一次心臟激動(dòng)，在向其周圍傳導(dǎo)過程中，碰到某處心肌還未完全脫離生理不應(yīng)期影響，傳導(dǎo)過程發(fā)生遲緩或中止，稱為干擾現(xiàn)象。干擾現(xiàn)象分相對(duì)性和絕對(duì)性干擾，當(dāng)激動(dòng)傳導(dǎo)碰到上次激動(dòng)所造成相對(duì)不應(yīng)期，傳導(dǎo)速度降低者稱為相對(duì)干擾；激動(dòng)碰到上次激動(dòng)所造成絕對(duì)不應(yīng)期，傳導(dǎo)中止者，稱為絕對(duì)干擾。常見干擾現(xiàn)象以下（圖一）。如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第22頁竇房結(jié)內(nèi)和竇房交界區(qū)干擾現(xiàn)象竇房結(jié)內(nèi)干擾：異位節(jié)律點(diǎn)提前發(fā)出激動(dòng)，在激動(dòng)心房同時(shí)，擴(kuò)布到竇房結(jié)，沖消了一次未成熟竇性激動(dòng)，打亂了竇房結(jié)固有節(jié)律性，促使其節(jié)律重整，稱為絕對(duì)干擾現(xiàn)象，心電圖表現(xiàn)為早搏后無竇性P波，代償間期不完全。（圖2）如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第23頁竇房交界區(qū)絕對(duì)干擾：異位節(jié)律點(diǎn)提前發(fā)出激動(dòng)，在激動(dòng)心房同時(shí)，向竇房結(jié)擴(kuò)布，在未侵入竇房結(jié)時(shí)竇性激動(dòng)已經(jīng)發(fā)出，二者在竇房交界區(qū)相遇，發(fā)生絕對(duì)干擾，異位激動(dòng)未進(jìn)入竇房結(jié)，竇性激動(dòng)也未進(jìn)入心房，稱為竇房交界區(qū)干擾。心電圖表現(xiàn)為早搏后無竇性P波，代償間期完全（圖三）。如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第24頁竇房交界區(qū)相對(duì)干擾：異位節(jié)律點(diǎn)發(fā)出激動(dòng)，在激動(dòng)心房同時(shí)向竇房結(jié)擴(kuò)布時(shí)，碰到前一次竇性激動(dòng)傳出時(shí)造成交界區(qū)絕對(duì)不應(yīng)期，未能侵入竇房結(jié)內(nèi)，但在竇房交界區(qū)引發(fā)了新不應(yīng)期，當(dāng)竇性激動(dòng)向心房傳出時(shí)碰到相對(duì)干擾，傳出時(shí)間延長（S—A延長），但已能進(jìn)入心房，心電圖表現(xiàn)為插入性房早后有竇性P波，竇性P波后延，即P—P’—P＞P—P呈次等周期代償（圖四）。如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第25頁心房?jī)?nèi)干擾現(xiàn)象心房?jī)?nèi)絕對(duì)干擾：心房（或房室結(jié)區(qū)）異位激動(dòng)與竇性激動(dòng)在心房?jī)?nèi)相遇，各自激動(dòng)心房一部分形成房性融合波，即非竇性也非異位P，形成第三種P波。此稱為房?jī)?nèi)絕對(duì)干擾現(xiàn)象（圖五）。如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第26頁心房?jī)?nèi)相對(duì)干擾：早波后出現(xiàn)一個(gè)或數(shù)個(gè)竇性P波變形者，除外房性逸搏，房?jī)?nèi)游走節(jié)律，稱為房?jī)?nèi)相對(duì)干擾，又稱房?jī)?nèi)差異傳導(dǎo)，或Chung（鐘氏）現(xiàn)象。如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第27頁房室交界區(qū)干擾現(xiàn)象房室交界區(qū)絕對(duì)干擾：當(dāng)房室交界區(qū)尚處于前一次激動(dòng)經(jīng)過所造成絕對(duì)不應(yīng)期時(shí)，接踵而至室上性激動(dòng)恰遇此絕對(duì)不應(yīng)期而受阻，稱為房室交界區(qū)絕對(duì)干擾。心電圖表現(xiàn)為房早未下傳，房速、房撲2：1傳導(dǎo)現(xiàn)象（圖六、圖七）如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第28頁房室交界區(qū)相對(duì)干擾：當(dāng)房室交界區(qū)尚處于前一次激動(dòng)經(jīng)過所造成絕對(duì)不應(yīng)期時(shí)，接踵而至室上性激動(dòng)恰遇此相對(duì)不應(yīng)期而出現(xiàn)傳導(dǎo)遲緩，稱為相對(duì)干擾，心電圖上表現(xiàn)為一過性P—R間期延長（圖八、圖九）。如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第29頁室內(nèi)干擾現(xiàn)象室內(nèi)絕對(duì)干擾：當(dāng)心室內(nèi)同腔或異腔兩個(gè)激動(dòng)點(diǎn)發(fā)出激動(dòng)，在室內(nèi)相遇各激動(dòng)心室一部分，出現(xiàn)一個(gè)既非甲也非乙中間型QRS波，即室性融合波。此稱為室內(nèi)絕對(duì)干擾（圖十）。如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第30頁室內(nèi)相對(duì)干擾：室上性早搏，室上性心動(dòng)過速下傳至心室時(shí)，恰遇室內(nèi)某束支或分支還未完全脫離上次激動(dòng)相對(duì)不應(yīng)期，改變了室上性激動(dòng)在室內(nèi)傳導(dǎo)速度或路徑，使室上性QRS波變形，此稱為室內(nèi)相對(duì)干擾現(xiàn)象，也即常說室內(nèi)差異傳導(dǎo)和迷路傳導(dǎo)。如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第31頁干擾脫節(jié)心臟存在雙重節(jié)律時(shí)，各按固有頻率發(fā)出激動(dòng)，二者一旦相遇發(fā)生絕對(duì)干擾，便表現(xiàn)脫節(jié)。脫節(jié)是在絕對(duì)干擾基礎(chǔ)上產(chǎn)生，所以稱為干擾性脫節(jié)，也稱干擾性分離。兩個(gè)激動(dòng)發(fā)生連續(xù)3次或以上絕對(duì)干擾，便稱為脫節(jié)。依據(jù)干擾性脫節(jié)部位分為：如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第32頁干擾性房?jī)?nèi)脫節(jié)：兩個(gè)激動(dòng)在心房?jī)?nèi)相遇，各激動(dòng)心房一部分，形成連續(xù)3次或以上房性融合波，稱為心房?jī)?nèi)脫節(jié)。此現(xiàn)象常見于竇性激動(dòng)和低位異位激動(dòng)點(diǎn)并存，兩種節(jié)律相互競(jìng)爭(zhēng)中在房?jī)?nèi)相遇發(fā)生絕對(duì)干擾，表現(xiàn)在心電圖上為竇性P、逆性P’、房性融合P’交替出現(xiàn)，房性融合P’連續(xù)出現(xiàn)3次或以上。如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第33頁干擾性竇—交脫節(jié)：是常說干擾性房室脫節(jié)，竇性激動(dòng)控制著心房，交界區(qū)節(jié)律點(diǎn)控制心室，P波和QRS波呈分離狀態(tài)。心電圖主要表現(xiàn)為P波和QRS波沒有固定時(shí)間關(guān)系，P波和QRS波各按自己固有頻率出現(xiàn)，P波頻率普通稍慢于QRS波頻率，有些病例P波頻率=QRS波頻率，前者稱完全性干擾性房室脫節(jié)，后者稱等頻性干擾性房室脫節(jié)，或房室脫節(jié)鉤攏現(xiàn)象。如出現(xiàn)竇性激動(dòng)奪獲心室（QRS波提前出現(xiàn)），稱為不完全性干擾性房室脫節(jié)（圖十一）。如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第34頁干擾性竇—室脫節(jié)：是干擾性房室脫節(jié)一個(gè)，即竇性激動(dòng)控制心房，心室內(nèi)節(jié)律點(diǎn)控制心室，P波頻率顯著慢于QRS波頻率，快速勻齊寬大畸形QRS波與P波無固定時(shí)間關(guān)系。心電圖上表現(xiàn)為陣發(fā)性室性心動(dòng)過速或非陣發(fā)性室性心動(dòng)過速。如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第35頁干擾性交—交脫節(jié)：也叫干擾性房室結(jié)內(nèi)脫節(jié)，即交界區(qū)內(nèi)存在雙重節(jié)律點(diǎn)，高位節(jié)律點(diǎn)發(fā)出激動(dòng)逆行上傳控制心房，低位節(jié)律點(diǎn)發(fā)出激動(dòng)前向傳導(dǎo)控制心室。心電圖上表現(xiàn)一系列逆行P’波和室上性QRS波無明確時(shí)間關(guān)系。高位節(jié)律點(diǎn)激動(dòng)如能奪獲心室，稱為不完全性干擾性交—交脫節(jié)（圖十二）。如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第36頁干擾和脫節(jié)現(xiàn)象臨床意義干擾和脫節(jié)現(xiàn)象都是暫時(shí)性，屬于生理現(xiàn)象，因而是可逆。干擾性脫節(jié)與阻滯性脫節(jié)有不一樣臨床意義，二者應(yīng)與區(qū)分。干擾現(xiàn)象對(duì)心臟有一個(gè)保護(hù)機(jī)制，比如房速、房撲出現(xiàn)2：1或以上房室反應(yīng)，房顫時(shí)出現(xiàn)同源性干擾，預(yù)防出現(xiàn)心室率過快，進(jìn)而保護(hù)了心臟有效排血功效。另一面，干擾現(xiàn)象是產(chǎn)生心律失常主要原因，凡心律失常都伴隨干擾現(xiàn)象，不熟悉心電圖中干擾現(xiàn)象，就等于不了解心律失常全貌。如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第37頁如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第38頁如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第39頁如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第40頁如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第41頁（三）折返現(xiàn)象定義：心臟某一部位突然發(fā)生一次激動(dòng)，經(jīng)過傳導(dǎo)又折返至原產(chǎn)生激動(dòng)部位，使其再次激動(dòng)，便稱為折返現(xiàn)象。比如早搏二聯(lián)律就是折返激動(dòng)心電圖表現(xiàn)。假如一次激動(dòng)循某一心臟組織連續(xù)不停折返，是形成陣發(fā)性心動(dòng)過速主要原因。如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第42頁形成折返條件傳導(dǎo)系統(tǒng)在解剖上或功效上存在雙徑路：兩條徑路兩端必須與心臟某一節(jié)段心肌組織相連，組成電學(xué)上環(huán)形徑路。一個(gè)激動(dòng)從某一條徑路傳出，從另一條徑路上返回原起始點(diǎn)，使之再次激動(dòng)，便形成激動(dòng)折返。如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第43頁雙徑路中必須有一條存在單向阻滯：激動(dòng)在一條徑路上只能同一個(gè)方向傳導(dǎo)，在相反方向上不能傳導(dǎo)，即激動(dòng)傳導(dǎo)只有前進(jìn)，不能后退，才能形成環(huán)形折返。如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第44頁雙徑路中前向傳導(dǎo)徑路傳導(dǎo)速度必須遲緩：即首先前向傳導(dǎo)徑路須存在遲緩傳導(dǎo)，當(dāng)激動(dòng)傳至不應(yīng)期長傳導(dǎo)速度快優(yōu)勢(shì)傳導(dǎo)徑路時(shí)，使之較早進(jìn)入不應(yīng)期，發(fā)生功效性單向阻滯，激動(dòng)只能沿傳導(dǎo)速度慢而不應(yīng)期短慢徑路向前傳。慢徑路不但傳導(dǎo)速度慢而且還存在遞減傳導(dǎo)，傳到速度更慢，所以當(dāng)激動(dòng)經(jīng)慢徑路折返至原激動(dòng)發(fā)出點(diǎn)時(shí)，該點(diǎn)已脫離了不應(yīng)期，又可再次激動(dòng)而折返。假如折返環(huán)路不存在遲緩區(qū)，激動(dòng)回到原出發(fā)點(diǎn)時(shí)，該點(diǎn)還處于不應(yīng)期，就不能引發(fā)激動(dòng)再折返。如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第45頁折返徑路存在部位心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)各個(gè)部位都有可能形成折返環(huán)路，如竇房結(jié)內(nèi)或竇房交界區(qū)之間可形成竇房折返；房室結(jié)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)形成縱向分離，成為房室結(jié)內(nèi)雙徑路基礎(chǔ)；心房?jī)?nèi)結(jié)間束可形成房間或房?jī)?nèi)折返徑路；預(yù)激旁道與正常房室傳導(dǎo)路可形成房室大折返徑路；室內(nèi)左、右束支經(jīng)過室間隔肌肉相連，可形成束支折返徑路；室內(nèi)浦肯野纖維亦可形成折返徑路，成為室性折返性心動(dòng)過速基礎(chǔ)。如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第46頁折返維持條件有時(shí)折返發(fā)生一次，表現(xiàn)為一個(gè)早搏；連續(xù)折返2次，形成二連發(fā)早搏；連續(xù)折返3次或以上，形成折返性心動(dòng)過速。折返維持主要條件是，折返環(huán)上參加折返心肌組織，其有效不應(yīng)期必須短于折返周期（有效不應(yīng)期＜折返周期）。當(dāng)折返激動(dòng)回到原起始點(diǎn)時(shí)，原起始點(diǎn)已恢復(fù)應(yīng)激方能再次應(yīng)激，形成周而復(fù)始折返。假如有效不應(yīng)期＞折返周期，折返激動(dòng)回到原起始點(diǎn)時(shí)，原起始點(diǎn)尚處于有效不應(yīng)期，折返必定終止。如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第47頁終止折返維持方法延長折返環(huán)路上不應(yīng)期，利用方法有：刺激迷走神經(jīng)；使用抗心律失常藥品；食道程序調(diào)搏刺激；電復(fù)律。破壞折返環(huán)路，慣用射頻消融。如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第48頁折返激動(dòng)臨床意義說明心律失常機(jī)理，做出正確診療。為治療心動(dòng)過速提供理論依據(jù)，預(yù)防猝死。如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第49頁如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第50頁如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第51頁（四）魏登斯基（Wedensky）現(xiàn)象魏登斯基現(xiàn)象是指原來處于抑制狀態(tài)傳導(dǎo)組織，在受到一次強(qiáng)刺激后，使抑制狀態(tài)傳導(dǎo)組織傳導(dǎo)功效得到暫時(shí)改進(jìn)。魏登斯基現(xiàn)象由魏登斯基易化作用（促進(jìn)作用）和效應(yīng)兩部分組成。如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第52頁魏登斯基易化作用：魏登斯基易化作用，稱為對(duì)側(cè)激動(dòng)促進(jìn)房室傳導(dǎo)現(xiàn)象。在完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，竇性激動(dòng)下傳對(duì)房室阻滯區(qū)來說，是一個(gè)相當(dāng)弱閾下刺激，激動(dòng)不能經(jīng)過阻滯區(qū)上端而被阻滯。假如在房室阻滯區(qū)對(duì)側(cè)出現(xiàn)了逸搏或早搏，屬于強(qiáng)刺激，這個(gè)強(qiáng)刺激發(fā)生隱匿性上傳，雖不能經(jīng)過阻滯區(qū)，但可使阻滯區(qū)應(yīng)激閾值下降，形成一個(gè)超常期，原屬閾下刺激竇性激動(dòng)，在逸搏或早搏后某個(gè)時(shí)間段變?yōu)殚撋洗碳ざ聜餍氖?，此種竇性激動(dòng)偶發(fā)奪獲心室現(xiàn)象，稱為魏登斯基易化作用。魏登斯基易化作用有一定時(shí)間范圍，過了這個(gè)范圍不會(huì)出現(xiàn)魏登斯基易化作用，竇性激動(dòng)也就不能奪獲心室。如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第53頁魏登斯基效應(yīng)：魏登斯基效應(yīng)，稱為同側(cè)激動(dòng)促進(jìn)房室傳導(dǎo)現(xiàn)象。在魏登斯基易化作用下，第一個(gè)下傳竇性激動(dòng)可作為同側(cè)刺激，起到魏登斯基效應(yīng)作用，降低阻滯區(qū)應(yīng)激閾值，使原來不起反應(yīng)閾下刺激經(jīng)過阻滯區(qū)下傳心室。比如一個(gè)竇性激動(dòng)在易化作用下經(jīng)過了阻滯區(qū)，這個(gè)竇性激動(dòng)又可作為強(qiáng)刺激再次易化，將阻滯區(qū)抑制心肌“喚醒”，使后續(xù)竇性激動(dòng)一次次下傳心室，這種現(xiàn)象稱為魏登斯基效應(yīng)。魏登斯基效應(yīng)有一定時(shí)間范圍，過了這個(gè)范圍將喪失魏登斯基效應(yīng)，恢復(fù)原阻滯狀態(tài)。如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第54頁魏登斯基現(xiàn)象臨床意義：魏登斯基現(xiàn)象發(fā)生高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯病例，是預(yù)防心臟停搏機(jī)制之一，在高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)出現(xiàn)交界性或室性逸搏，是第一個(gè)代償；易化作用是第二個(gè)代償；效應(yīng)是第三個(gè)代償。不過，不是每個(gè)高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯病例都出現(xiàn)魏登斯基現(xiàn)象。還要取決于逸搏對(duì)阻滯區(qū)刺激強(qiáng)度以及竇性激動(dòng)出現(xiàn)時(shí)間和房室阻滯程度。如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第55頁1968年Moe等提出了魏登斯基現(xiàn)象，有一部分屬于“剝皮”（Peeling）現(xiàn)象，有一部分為4相阻滯。如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第56頁如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第57頁（五）Chung（鐘氏）現(xiàn)象1972年Chung匯報(bào)了早搏后，尤其是房性早搏后竇性P波出現(xiàn)一個(gè)或數(shù)個(gè)畸形，以后不停有些人匯報(bào)早搏后竇性P波變形病例，所以把這種現(xiàn)象稱為Chung現(xiàn)象，我們所說非相性房?jī)?nèi)差異傳導(dǎo)或房?jī)?nèi)四相阻滯，就是Chung現(xiàn)象。如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第58頁Chung現(xiàn)象產(chǎn)生原理尚不十分清楚，其機(jī)理：①房性早搏影響了竇房交界區(qū)，使竇性激動(dòng)出口發(fā)生了改變；②房性早搏對(duì)房?jī)?nèi)結(jié)間束影響不一樣，使房?jī)?nèi)結(jié)間束應(yīng)激性發(fā)生改變，竇性激動(dòng)在房?jī)?nèi)出現(xiàn)不一樣時(shí)性；③交界性或室性早搏隱匿性上傳，未能形成房?jī)?nèi)除極，但已使部分房?jī)?nèi)結(jié)間束產(chǎn)生隱匿性傳導(dǎo)，使竇性激動(dòng)在房?jī)?nèi)不能同時(shí)除極。如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第59頁心電圖診療條件：①早搏后出現(xiàn)第一個(gè)或數(shù)個(gè)竇性P波變形；②變形竇性P波是竇性激動(dòng)應(yīng)該出現(xiàn)位置，即早搏后竇性P’—P間期等于早搏前P—P間期；③除外房性逸搏，房?jī)?nèi)游走節(jié)律。臨床意義：多見于老年人，97.5%見于器質(zhì)性心臟病人，如風(fēng)心病，缺血性心臟病等，易誘發(fā)心房纖顫。如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第60頁如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第61頁（六）阿斯曼現(xiàn)象心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)不應(yīng)期有這么一個(gè)規(guī)律，即心動(dòng)周期越長不應(yīng)期也越長；相反，心動(dòng)周期越短不應(yīng)期也越短。相同心動(dòng)周期不應(yīng)期是相同，表現(xiàn)在心電圖上QRS波形態(tài)、時(shí)限也相同。假如長周期后突然出現(xiàn)一個(gè)短周期室上性早搏，就易落入其前心動(dòng)周期相對(duì)不應(yīng)期內(nèi)，激動(dòng)在室內(nèi)傳導(dǎo)速度就變慢，傳導(dǎo)路徑也會(huì)出現(xiàn)差異，所形成QRS波與其前正常傳導(dǎo)QRS波不完全相同。在心電圖上稱為室內(nèi)差異傳導(dǎo)，又叫迷路傳導(dǎo)，屬于三相阻滯。這一心電現(xiàn)象最早是由阿斯曼（Ashman.1945）描述，所以稱為阿斯曼現(xiàn)象。心電圖中常見房性早搏QRS波變形，就是阿斯曼現(xiàn)象，當(dāng)然，在房顫時(shí)因?yàn)樾氖衣什徽R，在長—短心動(dòng)周期時(shí)，也常出現(xiàn)阿斯曼現(xiàn)象，易于室性早搏相混同。如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第62頁臨床意義說明室上性早搏QRS波變形機(jī)制；判別室上性早搏合并室內(nèi)差異傳導(dǎo)與室性早搏方法之一。如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第63頁如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第64頁（七）蟬聯(lián)現(xiàn)象室內(nèi)差異傳導(dǎo)連續(xù)出現(xiàn)，是最常見蟬聯(lián)現(xiàn)象。蟬聯(lián)現(xiàn)象發(fā)生機(jī)理是：一次激動(dòng)傳導(dǎo)方向上存在兩條傳導(dǎo)徑路，一條傳導(dǎo)速度較慢且易發(fā)生功效性阻滯，激動(dòng)便沿另一條傳導(dǎo)快徑路下傳，同時(shí)激動(dòng)又隱匿性向傳導(dǎo)慢徑路傳導(dǎo)，結(jié)果又給傳導(dǎo)速度慢徑路造成新不應(yīng)期，當(dāng)下一個(gè)激動(dòng)下傳，慢徑路仍處于前一激動(dòng)所造成不應(yīng)期而受阻，激動(dòng)便從過了不應(yīng)期傳導(dǎo)快徑路下傳，同時(shí)再次隱匿性向傳導(dǎo)慢徑路傳導(dǎo)，又一次給傳導(dǎo)慢徑路造成新不應(yīng)期。這種經(jīng)傳導(dǎo)快徑路下傳激動(dòng)，干擾傳導(dǎo)慢徑路下傳，使之一次次產(chǎn)生功效性傳導(dǎo)阻滯，便稱為蟬聯(lián)現(xiàn)象。心電圖上最常見蟬聯(lián)現(xiàn)象發(fā)生在左、右束支阻滯之間，房室結(jié)雙徑路之間，正常房室傳導(dǎo)路與預(yù)激旁道之間，其機(jī)理都是相同。如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第65頁臨床意義解釋室上性激動(dòng)連續(xù)發(fā)生室內(nèi)差異傳導(dǎo)機(jī)理。是判別室上性激動(dòng)連續(xù)發(fā)生室內(nèi)差異傳導(dǎo)方法之一。如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第66頁如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第67頁（八）T波記憶現(xiàn)象竇性心律時(shí)T波呈直立形，當(dāng)發(fā)生陣發(fā)性心動(dòng)過速或室性早搏易出現(xiàn)繼發(fā)性T波倒置，一旦心動(dòng)過速或早搏終止，出現(xiàn)竇性心律T波仍未恢復(fù)正常，這種現(xiàn)象叫T波記憶現(xiàn)象，也就是我們常說心動(dòng)過速后綜合癥。其發(fā)生機(jī)制與T波電張調(diào)整相關(guān)。從T波倒置到T波恢復(fù)正常，需要一個(gè)調(diào)整過程，有調(diào)整快僅數(shù)分鐘T波便可恢復(fù)正常，有調(diào)整慢需數(shù)小時(shí)至數(shù)天T波才能恢復(fù)正常。這個(gè)過程為T波電張調(diào)整過程，普通無主要臨床意義。如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第68頁如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第69頁（九）Coumel定律Coumel定律認(rèn)為：①預(yù)激綜合癥病人不論預(yù)激旁道位于左側(cè)還是右側(cè)，發(fā)生順向性折返性心動(dòng)過速時(shí)，心房心室均參加折返，折返環(huán)路中房室結(jié)作為前傳支，旁道作為逆?zhèn)髦?，假如不發(fā)生功效性束支阻滯，心室除極次序不變，QRS波時(shí)限＜0.12s，屬于窄QRS波型心動(dòng)過速。②預(yù)激綜合癥發(fā)生順向性折返性心動(dòng)過速，如合并某側(cè)束支功效性阻滯，激動(dòng)便沿未發(fā)生束支阻滯部位下傳，QRS波時(shí)間≥0.12s，屬于寬QRS波型心動(dòng)過速。③旁道對(duì)側(cè)束支出現(xiàn)功效性束支阻滯時(shí)，心動(dòng)周期長度與不合并功效性束支阻滯時(shí)心動(dòng)周期長度相同；假如旁道同側(cè)束支出現(xiàn)功效性傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心動(dòng)周期長度要比不出現(xiàn)功效性束支阻滯心動(dòng)周期長，其差值≥35ms。如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第70頁Coumel定律臨床意義：陣發(fā)性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)有時(shí)出現(xiàn)窄QRS波，有時(shí)出現(xiàn)寬QRS波，如窄、寬QRS波心動(dòng)周期差值≥35ms時(shí)，則可斷定是預(yù)激旁道參加折返性心動(dòng)過速。同時(shí)依據(jù)Coumel定律確定預(yù)激旁道位置，即窄、寬QRS波R—R間期相同，則是旁道對(duì)側(cè)束支發(fā)生功效性傳導(dǎo)阻滯；若窄、寬QRS波R—R間期相差≥35ms，說明是旁道同側(cè)束支發(fā)生了功效性傳導(dǎo)阻滯。房室結(jié)雙徑路引發(fā)折返性心動(dòng)過速，普通不會(huì)出現(xiàn)兩種QRS波，即使出現(xiàn)兩種QRS波，其心動(dòng)周期（R—R）也是相同，因?yàn)榉渴医Y(jié)內(nèi)折返不影響R—R間期。如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第71頁如何分析心律失常心電圖中的心電現(xiàn)象第72頁（十）Bix法則與心電圖Bix法則認(rèn)為，在陣