第十二章循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)

循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第1頁(yè)第十二章循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)

第一節(jié)循證醫(yī)學(xué)第二節(jié)循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)

第三節(jié)循證試驗(yàn)診療學(xué)實(shí)例循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第2頁(yè)第一節(jié)循證醫(yī)學(xué)一、循證醫(yī)學(xué)基本概念二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐基本步驟

返回章目錄循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第3頁(yè)一、循證醫(yī)學(xué)基本概念

概念：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前可獲取最正確研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人專業(yè)技能和長(zhǎng)久臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者價(jià)值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制訂出詳細(xì)治療方案循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第4頁(yè)循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主，醫(yī)生依據(jù)自己實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、高年資醫(yī)師指導(dǎo)，教科書和醫(yī)學(xué)期刊上零碎研究匯報(bào)為依據(jù)來處理病人。……

循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐既重視個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)又強(qiáng)調(diào)采取現(xiàn)有、最好研究證據(jù)，二者缺一不可。而這種研究依據(jù)主要強(qiáng)調(diào)臨床研究證據(jù)。（摘自年4月循證醫(yī)學(xué)普訓(xùn)班王家良教授講稿）

循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第5頁(yè)循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)主要區(qū)分對(duì)研究方法要求不一樣：經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)對(duì)臨床療效研究多屬局部小樣本，往往多數(shù)缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。循證醫(yī)學(xué)則要求提供證據(jù)臨床研究一定要符合臨床科研方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而且經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以確保研究結(jié)果可靠性。

循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第6頁(yè)循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)區(qū)分結(jié)果評(píng)價(jià)指標(biāo)不一樣：經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)以適度療效指標(biāo)或替換終點(diǎn)指標(biāo)為主，適度療效指標(biāo)如癥狀改進(jìn)、試驗(yàn)室結(jié)果等指標(biāo)改變來評(píng)價(jià)治療效果。不過，這類指標(biāo)存在缺點(diǎn)，如放療可使腫瘤變?。ㄟm度指標(biāo)），但不一定提升生存率。循證醫(yī)學(xué)是以預(yù)后終點(diǎn)指標(biāo)為主要觀察指標(biāo)，如病死率、致殘率、主要臨床事件發(fā)生率、生存質(zhì)量等，以這類指標(biāo)作為觀察指標(biāo)可能更為理想。

循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第7頁(yè)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)差異

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)1證據(jù)起源動(dòng)物試驗(yàn)臨床研究試驗(yàn)室研究零碎臨床研究過時(shí)教科書2搜集證據(jù)不系統(tǒng)全方面系統(tǒng)全方面3評(píng)價(jià)證據(jù)不重視重視4判效指標(biāo)試驗(yàn)室指標(biāo)改變病人最終止局5治療依據(jù)基礎(chǔ)研究、動(dòng)物試驗(yàn)推論可得到最正確個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)研究證據(jù)6治療模式疾病醫(yī)生為中心病人為中心循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第8頁(yè)一、循證醫(yī)學(xué)基本概念

循證醫(yī)學(xué)三大要素①最正確證據(jù)除了來自基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究，更主要是來自以病人為中心臨床研究。②臨床經(jīng)驗(yàn)是指醫(yī)生利用臨床技能和既往經(jīng)驗(yàn)快速評(píng)價(jià)病人健康情況、進(jìn)行診療、預(yù)計(jì)所施治療可能風(fēng)險(xiǎn)和效益，以及分析病人價(jià)值觀念和期望能力。③病人價(jià)值是指每個(gè)病人對(duì)其治療選擇、關(guān)注和期望。循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第9頁(yè)臨床研究證據(jù)分類和分級(jí)臨床研究證據(jù)在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中占據(jù)著核

心位置經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)方法取得最正確臨床證據(jù)及其在臨床上利用，在相當(dāng)程度上彌合臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)上差異，并更加好迎合患者不一樣訴求一、循證醫(yī)學(xué)基本概念

循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第10頁(yè)1.臨床研究證據(jù)分類（1）原始研究證據(jù)：直接在患者中進(jìn)行試驗(yàn)研究所取得第一手?jǐn)?shù)據(jù)，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析后得出結(jié)論（2）二次研究證據(jù)：指搜集某一臨床問題原始研究證據(jù)，經(jīng)過嚴(yán)格評(píng)價(jià)、整合處理后得出綜合結(jié)論一、循證醫(yī)學(xué)基本概念

循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第11頁(yè)2.臨床證據(jù)分級(jí)老5級(jí)分級(jí)法Ⅰ級(jí)證據(jù)：基于RCT系統(tǒng)評(píng)價(jià)或meta分析，是最高級(jí)別證據(jù)Ⅱ級(jí)證據(jù)：來自設(shè)計(jì)良好隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中取得證據(jù)Ⅲ級(jí)證據(jù)：設(shè)計(jì)良好觀察性研究Ⅳ級(jí)證據(jù)：基礎(chǔ)研究，包含試驗(yàn)室指標(biāo)、動(dòng)物研究或人體生理學(xué)研究Ⅴ級(jí)證據(jù)：來自臨床經(jīng)驗(yàn)、描述性研究，是最低級(jí)別證據(jù)

一、循證醫(yī)學(xué)基本概念

循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第12頁(yè)新9級(jí)分級(jí)法1級(jí)是基于RCT系統(tǒng)評(píng)價(jià)或meta分析，是最高級(jí)別證據(jù)2級(jí)是隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)3級(jí)是隊(duì)列研究4級(jí)是病例對(duì)照研究5級(jí)是病例系列匯報(bào)6級(jí)是個(gè)案匯報(bào)7級(jí)是教授觀點(diǎn)、評(píng)述、意見8級(jí)是動(dòng)物試驗(yàn)9級(jí)是體外/試管內(nèi)研究一、循證醫(yī)學(xué)基本概念

循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第13頁(yè)3.最正確研究證據(jù)

指對(duì)臨床研究文件，應(yīng)用臨床流行病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和方法以及相關(guān)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過認(rèn)真分析與評(píng)價(jià)取得新近最真實(shí)可靠，且有臨床主要應(yīng)用價(jià)值研究結(jié)果。在證據(jù)分級(jí)中處于Ⅰ級(jí)（或1級(jí)）系統(tǒng)評(píng)價(jià)或meta分析是循證醫(yī)學(xué)中最正確證據(jù)一、循證醫(yī)學(xué)基本概念

循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第14頁(yè)EBM證據(jù)信度“金字塔”

返回節(jié)目錄循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第15頁(yè)四個(gè)步驟第一步：發(fā)覺和提出亂出問題第二步：檢索相關(guān)研究證據(jù)第三步：對(duì)證據(jù)真實(shí)性和主要性進(jìn)行評(píng)價(jià)第四步：應(yīng)用當(dāng)前最正確證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐基本步驟循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第16頁(yè)二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐基本步驟1.發(fā)覺和提出明確臨床問題，基本技能之一醫(yī)生在臨床實(shí)踐中認(rèn)真觀察，善于思索臨床問題可從以下四個(gè)方面來提出：（1）病因問題，要求確定暴露原因與傷害相關(guān)聯(lián)絡(luò)強(qiáng)度（2）診療問題一是怎樣基于診療試驗(yàn)特異性、敏感性、可接收性費(fèi)用和安全性來選擇診療試驗(yàn)二是怎樣解釋診療試驗(yàn)結(jié)果（3）治療問題，怎樣為患者選擇利大于弊治療方法（4）預(yù)防和預(yù)后問題，怎樣預(yù)計(jì)患者生存期循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第17頁(yè)二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐基本步驟2.檢索證據(jù)明確臨床問題類型，確定應(yīng)該檢索哪一類研究證據(jù)，要想尋找一個(gè)好臨床診療試驗(yàn)，應(yīng)該檢索最高級(jí)別系統(tǒng)評(píng)價(jià)或meta分析，若缺乏這類研究，向下尋找RCT系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)檢索Cochrane圖書館、ClinicalEvidence等，檢索RCT證據(jù)可選擇Pubmed、Embase和CENTRAL等循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第18頁(yè)（一）搜尋證據(jù)資源和工具M(jìn)EDLINE數(shù)據(jù)庫(kù)/PubMed中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文件數(shù)據(jù)庫(kù)(CBMDATABASE)循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第19頁(yè)（二）cochrane圖書館cochrane圖書館是Cochrane協(xié)作網(wǎng)用于保留和傳輸臨床療效資料庫(kù)電子光盤雜志（每年4期）。它是當(dāng)前世界上最全方面系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料庫(kù)。此資料庫(kù)包含：1.系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料庫(kù)（cochranedatabaseofsystematicreviews,CDSR)有各病種不一樣療法系統(tǒng)評(píng)價(jià)。伴隨新臨床試驗(yàn)出現(xiàn)而不停地補(bǔ)充和更新。此資料庫(kù)首先發(fā)表研究方案，再發(fā)表系統(tǒng)評(píng)價(jià)全文。資料庫(kù)包含系統(tǒng)評(píng)價(jià)全文和研究方案。全文除標(biāo)題、作者及聯(lián)絡(luò)地址、摘要等外，正文包括研究背景和目標(biāo)，研究對(duì)象納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、文件檢索策略、研究方法和結(jié)果、討論和結(jié)論，以及應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法如meta分析進(jìn)行綜合所形成圖表，另外，還列出了參考文件。循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第20頁(yè)循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第21頁(yè)Cochrane圖書館發(fā)表

系統(tǒng)評(píng)價(jià)格式以下：1封頁(yè)題目、詳細(xì)評(píng)價(jià)目錄、評(píng)價(jià)者姓名、地址、聯(lián)絡(luò)作者及其所屬協(xié)作評(píng)價(jià)組編輯部聯(lián)絡(luò)，對(duì)制作和更新評(píng)價(jià)予支持單位或組織。2摘要背景、目標(biāo)、檢索策略、選擇標(biāo)準(zhǔn)、資料搜集與分析、主要結(jié)果和結(jié)論以及標(biāo)準(zhǔn)引用格式。3系統(tǒng)評(píng)價(jià)文本部分序言、研究目標(biāo)、入選標(biāo)準(zhǔn)、檢索策略與步驟、質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、資料提取、分析和匯總方法，納入研究特征描述、納入研究方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果和討論。循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第22頁(yè)4結(jié)論臨床實(shí)踐意義和對(duì)研究意義5圖表包含納入研究特征、排除研究理由、附加說明表格，分析圖包含meta-分析。

為規(guī)范系統(tǒng)評(píng)價(jià)格式，便于查尋和以電子出版物發(fā)行，Cochrane協(xié)作評(píng)價(jià)組和方法學(xué)組共同開發(fā)研制了一個(gè)用于制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)管理軟件（reviewmamager,RevMan).此軟件可由協(xié)作網(wǎng)網(wǎng)址無(wú)償取得。循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第23頁(yè)2.療效評(píng)價(jià)文摘資料庫(kù)（databaseofabstractsofreviewsofeffectiveness,DARE)3.臨床對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)資料庫(kù)(Cochranecontrolledtrialsregister,CCTR)4.與系統(tǒng)評(píng)價(jià)相關(guān)方法學(xué)文章目錄及系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料庫(kù)循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第24頁(yè)（三）主要登載系統(tǒng)評(píng)價(jià)雜志1ACPJournalClub.journals/acpjc/jcmenu.htm2Evidence-BasedMedicinehttp://w.journals/ebm/ebmmenu.htm

3光盤：BestEvidence循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第25頁(yè)（四）主要登載臨床試驗(yàn)原始研究雜志英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志柳葉刀雜志循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第26頁(yè)（五）臨床實(shí)踐指南國(guó)家指南信息資料庫(kù)循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第27頁(yè)3、對(duì)證據(jù)評(píng)價(jià)（1）資料提供研究結(jié)果是否正確可靠？對(duì)一項(xiàng)研究結(jié)果進(jìn)行真實(shí)性評(píng)價(jià)①評(píng)價(jià)研究設(shè)計(jì)科學(xué)性；②研究對(duì)象選擇及診療、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)是否明確；③是否存在選擇偏倚；④是否存在測(cè)量偏倚；⑤是否存在混雜偏倚；⑥統(tǒng)計(jì)方法選擇及分析是否正確以上各方面均正確，則研究結(jié)果含有較高真實(shí)性。

循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第28頁(yè)（2）結(jié)果是什么？治療作用有多大？ARR、RR、RRR治療作用預(yù)計(jì)有多準(zhǔn)確？95%CI(可信區(qū)間）循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第29頁(yè)臨床意義評(píng)價(jià)（一）事件發(fā)生率(eventrate)如痊愈率、、病死率、藥品不良反應(yīng)率、發(fā)病率、患病率等。試驗(yàn)組事件發(fā)生率(experimentaleventrate,EER),對(duì)照組事件發(fā)生率(controleventrate,CER)

。（二）絕對(duì)危險(xiǎn)降低率(absoluteriskreduction,ARR)指試驗(yàn)組事件發(fā)生率與對(duì)照組事件發(fā)生率差。即：ARR=CER–EER。比如，試驗(yàn)組病死率為5%，對(duì)照組病死率為15%，則絕對(duì)危險(xiǎn)降低率為：15%-5%=10%。（三）相對(duì)危險(xiǎn)度（relativeriskRR）

RR=EER/CER

循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第30頁(yè)（四）相對(duì)危險(xiǎn)降低率(relativeriskreduction,RRR)指ARR與CER之商百分比，即：RRR=[(CER-EER)/CER]x100%。如上例：RRR=(15-5)÷15×100%=66.67%。

（五）絕對(duì)危險(xiǎn)增高率(absoluteriskincrease,ARI)表示試驗(yàn)組與對(duì)照組發(fā)生藥品不良反應(yīng)或嚴(yán)重事件發(fā)生率之差。即：ARI=EER-CER。

（六）相對(duì)危險(xiǎn)增高率(relativeriskincrease,RRI)表示ARI與EER之商百分比，即：RRI=[(EER-CER)/EER]x100%。

循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第31頁(yè)（七）預(yù)防一例不良事件發(fā)生，需要治療總例數(shù)(numberneededtotreat,NNT)計(jì)算方法：NTT=1/ARR。如應(yīng)用溶栓療法治療急性心肌梗死患者ARR為1.78%，則NNT=1/0.0178=56,說明需要56例，才可能取得預(yù)防一例死亡效果。

（八）治療多少例患者才發(fā)生一例副效應(yīng)(numberneededtoharm,NNH)計(jì)算方法：NNH=1/ARI。

（九）其它指標(biāo)

比值比(oddsratio,OR)，靈敏度(sensitivity)，特異度(specificity)等

循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第32頁(yè)（3）這些結(jié)果對(duì)處理自己病人有沒有幫助？將自己病人與文件病人相比較，是否考慮了臨床全部結(jié)果，不良反應(yīng)和費(fèi)用（NNT）循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第33頁(yè)臨床適用性評(píng)價(jià)

經(jīng)過上述嚴(yán)格評(píng)價(jià)后，是否可照搬到臨床去應(yīng)用呢？病人病情特點(diǎn)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況、面臨醫(yī)療環(huán)境和條件、醫(yī)生技能水平，都可能有不一樣差異。病人合作和外部條件具備方可實(shí)施。循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第34頁(yè)二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐基本步驟4.應(yīng)用最正確證據(jù)在評(píng)價(jià)證據(jù)中臨床適用性是應(yīng)用證據(jù)一個(gè)方面臨床實(shí)踐還受到社會(huì)經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生政策、患者意愿、文化背景及可利用資源等方面制約在臨床決議中需要對(duì)這些方面進(jìn)行綜合考慮，為患者提供最正確診療方案

返回章目錄循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第35頁(yè)

臨床案例患者女，65歲。主因右側(cè)肢體無(wú)力，說話不清3.5小時(shí)入院。查體：神志清楚，不完全性運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌力2級(jí)。既往高血壓病史15年。輔助檢驗(yàn)：急診頭顱CT顯示無(wú)出血和其它異常密度影。循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第36頁(yè)診療：腦卒中腦出血：促凝治療腦栓塞：溶栓治療腦卒中包含循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第37頁(yè)溶栓藥t-PANOTTOUSE??TOUSE?循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第38頁(yè)尋找證據(jù)：檢索了Cochrane圖書館光盤系統(tǒng)評(píng)價(jià)及近兩年MEDLINE資料作為補(bǔ)充。結(jié)果顯示：

顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)：溶栓治療組高于未溶栓組4倍

死亡或殘疾危險(xiǎn)：6小時(shí)內(nèi)使用溶栓治療者3個(gè)月后死亡或殘疾危險(xiǎn)降低17%，3小時(shí)內(nèi)溶栓者似乎更有效。作者結(jié)論：溶栓組顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增加，但這些風(fēng)險(xiǎn)可被存活者殘廢率降低效果所抵消。循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第39頁(yè)關(guān)于t-PA：提醒3小時(shí)內(nèi)使用效果很好，6小時(shí)內(nèi)使用應(yīng)限于條件很好醫(yī)療中心，并慎重地選擇病人。評(píng)價(jià)證據(jù)：查出系統(tǒng)評(píng)價(jià)已進(jìn)行了證據(jù)評(píng)價(jià)，故可直接進(jìn)入下一步。詳細(xì)應(yīng)用證據(jù)：（1）結(jié)合病人情況，可考慮靜脈應(yīng)用t-PA，劑量不要過大。（2）假如不愿冒早期顱內(nèi)出血增加風(fēng)險(xiǎn)，也可不溶栓而使用阿司匹林、對(duì)癥、支持和預(yù)防并發(fā)癥（3）醫(yī)生將意見告訴了病人及家眷，因?yàn)榭紤]到價(jià)格昂貴和擔(dān)心出血風(fēng)險(xiǎn)，病人方面選擇了放棄溶栓治療。循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第40頁(yè)第二節(jié)循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)一、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)基本概念二、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)研究?jī)?nèi)容三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)實(shí)踐方法循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第41頁(yè)一、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)基本概念循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)就是按照循證醫(yī)學(xué)“以當(dāng)前最好證據(jù)為基礎(chǔ)”標(biāo)準(zhǔn)用臨床流行病學(xué)方法學(xué)規(guī)范檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)研究設(shè)計(jì)和項(xiàng)目評(píng)價(jià)用當(dāng)前最好檢測(cè)技術(shù)和質(zhì)量控制體系對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)量控制和評(píng)價(jià)任務(wù)是向臨床醫(yī)生提供反應(yīng)患者真實(shí)情況證據(jù)循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第42頁(yè)一、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)基本概念實(shí)踐循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)必須具備三個(gè)基本條件：1.含有較扎實(shí)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)和專業(yè)技能2.含有一定臨床流行病學(xué)基礎(chǔ)，如診療試驗(yàn)和病因?qū)W研究設(shè)計(jì)、衡量和評(píng)價(jià)知識(shí)等3.含有當(dāng)代化信息搜集伎倆，熟悉當(dāng)前最正確相關(guān)研究結(jié)果

返回節(jié)目錄循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第43頁(yè)1．評(píng)價(jià)診療項(xiàng)目標(biāo)臨床應(yīng)用效能為臨床醫(yī)生提供疾病診療正確依據(jù)是臨床檢驗(yàn)工作終極目標(biāo)對(duì)一個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目尤其是新引進(jìn)檢驗(yàn)項(xiàng)目，在應(yīng)用于臨床診療時(shí)必須對(duì)其臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià)。二、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)研究?jī)?nèi)容循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第44頁(yè)二、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)研究?jī)?nèi)容1．評(píng)價(jià)診療項(xiàng)目標(biāo)臨床應(yīng)用效能這主要包括怎樣利用循證醫(yī)學(xué)基本原理和方法評(píng)定診療試驗(yàn)臨床價(jià)值首先能夠使特異性和靈敏度更加好檢驗(yàn)項(xiàng)目得以利用同時(shí)剔除一些不適當(dāng)舊項(xiàng)目，提升醫(yī)療資源使用效率循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第45頁(yè)二、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)研究?jī)?nèi)容2．評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)技術(shù)質(zhì)量

主要從研究設(shè)計(jì)、方法準(zhǔn)確性、準(zhǔn)確性、重復(fù)性、敏感性、特異性等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)3．按照循證醫(yī)學(xué)基本原理和方法科學(xué)地設(shè)計(jì)試驗(yàn)研究，科學(xué)地閱讀、應(yīng)用和評(píng)定他人試驗(yàn)研究結(jié)果，制訂循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)指南

返回節(jié)目錄循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第46頁(yè)1．基本過程(1)提出問題(2)檢索相關(guān)文件(3)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文件，得出最正確結(jié)論三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)實(shí)踐方法循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第47頁(yè)三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)實(shí)踐方法1．基本過程(1)提出問題：依據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目技術(shù)性能、診療性能、臨床影響、經(jīng)濟(jì)效果評(píng)價(jià)有效性，確定需處理問題(2)檢索相關(guān)文件：依據(jù)提出問題，確定“關(guān)鍵詞”應(yīng)用電子檢索系統(tǒng)和期刊系統(tǒng)檢索相關(guān)文件(3)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文件，得出最正確結(jié)論：將搜集到資料，應(yīng)用臨床流行病學(xué)及循證醫(yī)學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)從證據(jù)質(zhì)量真實(shí)性、可靠牲、臨床價(jià)值、適用性及經(jīng)濟(jì)效益等方面作出詳細(xì)評(píng)價(jià)循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第48頁(yè)三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)實(shí)踐方法2．系統(tǒng)評(píng)價(jià)(systematicreview，SR)

系統(tǒng)評(píng)價(jià)是一個(gè)全新文件綜合評(píng)價(jià)方法其過程是全方面搜集全世界相關(guān)研究結(jié)果對(duì)全部研究按照標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)進(jìn)行評(píng)價(jià)、綜合分析，得出可靠結(jié)論該結(jié)論將伴隨新研究出現(xiàn)被不停更新循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第49頁(yè)三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)實(shí)踐方法2.薈萃分析(meta-analysis)又稱為匯總分析薈萃分析是系統(tǒng)評(píng)價(jià)一個(gè)是一個(gè)將搜集到已完成臨床研究結(jié)果，進(jìn)行系統(tǒng)、定量和定性綜合性統(tǒng)計(jì)分析方法分析者并不直接參加原始研究，而是用數(shù)學(xué)或統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將多個(gè)研究假說、研究方法相同原始研究結(jié)果進(jìn)行綜合，提升結(jié)果精度，檢出低頻率結(jié)局改變，增加分析和結(jié)論說服力循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第50頁(yè)三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)實(shí)踐方法2.薈萃分析(meta-analysis)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Cochranesystematicreview，CSR）Cochrance協(xié)作網(wǎng)主要工作，是在全世界范圍內(nèi)搜集全部、臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域各專業(yè)和亞專業(yè)臨床研究匯報(bào)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，然后以電子出版物和其它形式發(fā)表結(jié)果由Cochrance系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)、療效評(píng)價(jià)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)經(jīng)過CD光盤和互聯(lián)網(wǎng)向全世界讀者提供高質(zhì)量最新信息循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第51頁(yè)3．證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)(1)確定金標(biāo)準(zhǔn)(2)選擇研究對(duì)象(3)盲法比較診療性檢驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果(4)樣本量估算三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)實(shí)踐方法循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第52頁(yè)三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)實(shí)踐方法3．證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)循證醫(yī)學(xué)是應(yīng)用新近最正確證據(jù)來指導(dǎo)臨床實(shí)踐并非本身去創(chuàng)造最正確證據(jù)為取得最正確臨床研究證據(jù)，除了研究設(shè)計(jì)外，需應(yīng)用正確分析和評(píng)價(jià)方法及其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)學(xué)研究文件或結(jié)果進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第53頁(yè)三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)實(shí)踐方法3．證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)研究、評(píng)價(jià)診療性檢驗(yàn)臨床診療價(jià)值，最基本方法是確定金標(biāo)準(zhǔn),盲法比較(1)確定金標(biāo)準(zhǔn)：診療性檢驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)是指當(dāng)前臨床醫(yī)師公認(rèn)診療疾病最可靠方法，也稱為標(biāo)準(zhǔn)診療應(yīng)用金標(biāo)準(zhǔn)能夠正確區(qū)分“有病”或“無(wú)病”通常金標(biāo)準(zhǔn)包含活檢、手術(shù)發(fā)覺、細(xì)菌培養(yǎng)、尸檢、特殊影像檢驗(yàn)，長(zhǎng)久隨訪結(jié)果循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第54頁(yè)三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)實(shí)踐方法3．證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)(2)選擇研究對(duì)象：對(duì)象包含2組一組是用金標(biāo)準(zhǔn)確診“有病”病例組另一組是用金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)為“無(wú)病”對(duì)照組病例組應(yīng)包含各型病例：如經(jīng)典和不經(jīng)典，早、中與晚期病例，輕、中與重型，有和無(wú)并發(fā)癥者等，方便使診療性檢驗(yàn)結(jié)果更含有臨床實(shí)用價(jià)值對(duì)照組選取金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)沒有目標(biāo)疾病其它病例尤其是與該病輕易混同病例，明確其判別診療價(jià)值正常人普通不宜納入對(duì)照組循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第55頁(yè)三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)實(shí)踐方法3．證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)(3)盲法比較診療性檢驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：要求判斷試驗(yàn)結(jié)果人，不能預(yù)先知道該病例用金標(biāo)準(zhǔn)劃分為“有病”還是“無(wú)病”，以免疑診偏倚新診療性檢驗(yàn)。對(duì)疾病診療結(jié)果應(yīng)該與金標(biāo)準(zhǔn)診療結(jié)果進(jìn)行同時(shí)對(duì)比，而且列出四格表，方便深入評(píng)定循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第56頁(yè)三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)實(shí)踐方法3．證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)(4)樣本量估算：新診療性檢驗(yàn)是否含有臨床意義必須與金標(biāo)準(zhǔn)診療作對(duì)比每個(gè)診療性檢驗(yàn)敏感度及特異度均是穩(wěn)定指標(biāo)按照預(yù)計(jì)總體率樣本含量估算方法分別計(jì)算“有病”組樣本含量和“無(wú)病組”樣本含量循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第57頁(yè)4．衛(wèi)生技術(shù)評(píng)定（1）技術(shù)性能和方法性能（2）診療性能（3）臨床效應(yīng)（4）經(jīng)濟(jì)效益三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)實(shí)踐方法

返回節(jié)目錄循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第58頁(yè)第三節(jié)循證試驗(yàn)診療學(xué)實(shí)例D-二聚體(d-dimer,D-D)是凝血過程中形成交聯(lián)纖維蛋白被纖溶酶降解后一個(gè)分子標(biāo)志物。血漿D二聚體測(cè)定是了解繼發(fā)性纖維蛋白溶解功效一個(gè)試驗(yàn)血液中D-D濃度增高,反應(yīng)了纖溶系統(tǒng)活性,而且揭示了凝血過程先期發(fā)生血液D-D水平異常增高,提醒凝血纖溶活性異常循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第59頁(yè)第三節(jié)循證試驗(yàn)診療學(xué)實(shí)例測(cè)定血液中D-D用于彌散性血管內(nèi)凝血診療用于臨床靜脈血栓癥深靜脈血栓形成(DVT)肺栓塞(PE)排除性診療

循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第60頁(yè)第三節(jié)循證試驗(yàn)診療學(xué)實(shí)例D-二聚體遵照循證醫(yī)學(xué)“以當(dāng)前最正確證據(jù)為基礎(chǔ)”標(biāo)準(zhǔn)，用臨床流行病學(xué)方法學(xué)規(guī)范研究、設(shè)計(jì)和文件評(píng)價(jià),為臨床提供有效檢驗(yàn)證據(jù)

在門診急診可疑為靜脈血栓癥排除診療中,D-D測(cè)定是一項(xiàng)有用篩檢試驗(yàn)循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第61頁(yè)第三節(jié)循證試驗(yàn)診療學(xué)實(shí)例D-D臨床循證實(shí)施步驟與EBM基本步驟一致最正確研究證據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或薈萃分析結(jié)果實(shí)施步驟普通分為5步:①明確提出臨床要處理試驗(yàn)診療問題②搜集與問題相關(guān)臨床試驗(yàn)診療相關(guān)文件③評(píng)價(jià)證據(jù)有效性和有用性④應(yīng)用新證據(jù)對(duì)患者實(shí)施診治決議⑤對(duì)新臨床實(shí)踐活動(dòng)作出新研究評(píng)價(jià)循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第62頁(yè)第三節(jié)循證試驗(yàn)診療學(xué)實(shí)例1.問題提出臨床背景

快速測(cè)定D-D方法廣泛應(yīng)用門、急診試驗(yàn)診療當(dāng)前靜脈血栓癥診療金標(biāo)準(zhǔn)仍是血管造影等影象檢驗(yàn)D-D檢測(cè)與之相比,其準(zhǔn)確性和實(shí)用性需采取循證醫(yī)學(xué)基本思維方法來研究證實(shí)據(jù)此提出臨床問題是:D-D測(cè)定結(jié)果為陰性,能否排除臨床上疑為靜脈血栓栓塞(VTE,如DVT或PE)患者?循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第63頁(yè)第三節(jié)循證試驗(yàn)診療學(xué)實(shí)例2.搜集D-D臨床應(yīng)用研究文件首先要搜集關(guān)于D-D臨床應(yīng)用研究最新文件循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)證據(jù)起源主要有以下兩大類一是原始研究證據(jù):二是二次研究證據(jù)遵照EMB標(biāo)準(zhǔn)取得二次研究證據(jù),已成為更科學(xué)文件,研究結(jié)果更可靠,更易于臨床應(yīng)用循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第64頁(yè)第三節(jié)循證試驗(yàn)診療學(xué)實(shí)例3.評(píng)價(jià)證據(jù)有效性和有用性評(píng)價(jià)證據(jù)有效性:即評(píng)價(jià)證據(jù)是否可靠尤其要注意證據(jù)有沒有偏倚首先要檢驗(yàn)文件中應(yīng)用“金標(biāo)準(zhǔn)”試驗(yàn)作參考方法是否提供了診療試驗(yàn)性能指標(biāo),包含靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性似然比和陰性似然比等靈敏度和特異度是獨(dú)立指標(biāo),是最基本要素,其它診療性能指標(biāo)均由這2個(gè)指標(biāo)導(dǎo)出循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)第65頁(yè)第三節(jié)循證試驗(yàn)診療學(xué)實(shí)例4.Aschwanden等對(duì)此問題研究（1）研究目標(biāo)：D-D測(cè)定陰性,能否獨(dú)立地或結(jié)合臨床評(píng)定排除DVT?（2）研究方法：Aschwanden等從360例疑有DVT患者中選擇符合研究對(duì)象343例,將D-D測(cè)定結(jié)果與雙重超聲掃描檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行盲法比較和評(píng)定（3）研究結(jié)果：343例可疑DVT患者,D-D檢測(cè)近端DVT靈敏度為89%,全部DVT為87%（4）研究結(jié)論：依據(jù)D-D測(cè)定陰性結(jié)果,結(jié)合臨床