肝病基礎知識第1頁/共67頁（一）肝臟解剖

肝臟人體內最大的腺體，也是最大消化腺我國成年人肝臟約占體積的1/40-1/50男性：重1154-1447克，體積258x152x58mm女性：重1029-1379克，體積258x152x58mm

胎兒和新生兒的肝相對較大，可占體重的1/20

如：1個月、身長51厘米的男嬰肝臟重約140克第2頁/共67頁（二）肝的位置和體表投影

肝大部分位于右季肋區(qū)和腹上區(qū)，小部分位于左季肋區(qū)。

肝的上界與膈穹隆一致。肝的下界與肝前緣一致。在成人腹上區(qū)，肝下緣可在劍突下3～5厘米范圍內觸及，但右肋弓下緣一般不應觸及肝臟。由于新生兒和幼兒在右肋弓下1～3cm內可觸及肝的前緣，6～7歲后同成人。第3頁/共67頁（三）肝的分葉分段鐮狀韌帶將肝臟分為:肝右葉、肝左葉第4頁/共67頁（四）肝臟功能1分泌膽汁：肝細胞分泌，消化吸收脂肪促進脂溶性維生素吸收。

2參與物質代謝：肝內糖、脂類、蛋白質等合成與分解、轉化與運輸、儲存與釋放。參與激素和維生素的代謝。

3排泄解毒和吞噬功能：通過生物轉化對非營養(yǎng)物質進行排泄；肝血竇內枯否細胞能吞噬體內細菌、異物。

4造血和再生：肝在胚胎時期是造血器官。出生后造血功能停止仍有這方面潛質

第5頁/共67頁常見肝病－分類病毒性肝炎甲、乙、丙、丁、戊型等非病毒性肝病酒精性肝?。ˋLD）脂肪性肝病（FLD）自身免疫性肝病膽汁淤積性肝病藥物性肝病甲型肝炎一般預后良好，可自行恢復正常；目前乙肝尚無徹底治愈的辦法，預后差，少數(shù)發(fā)展為肝硬化；丙型肝炎易發(fā)生肝硬化及肝癌，有可能治愈,但有難度；丁肝伴隨乙肝發(fā)生，沒有乙肝的就不會有丁肝；戊肝也可以自行恢復正常。第6頁/共67頁病毒性肝炎第7頁/共67頁五型病毒性肝炎比較表名稱

甲型肝炎

HA乙型肝炎

HB

丙型肝炎

HC

丁型肝炎

HD

戊型肝炎

HE

抗原與抗體HAAG

抗-HAIgM

抗-HAIgGHBsAg,抗-HBsHBeAg,抗-HBeHBcAg,抗-HBc

HCVAg抗-HCVIgM抗-HCVIgGHDVAg

抗-HDVIgM抗-HDVIgG

HEVAg

抗-HEVIgM

抗-HEVIgG

慢性化

無

3-10%40-70%2-70%

無暴發(fā)型肝炎

0-2%0-2%0-2%2-10%0.2-10%傳播途徑腸道腸道外腸道外腸道外腸道第8頁/共67頁第9頁/共67頁

乙型肝炎

傳播途徑

⑴輸血傳播：輸血及血制品（丙種球蛋白，血漿制品，凝血因子等）均可以傳播乙型肝炎。尚未完全杜絕。⑵性接觸：妓女和同性戀男性感染率高，已經從HBV感染者的唾液和精液中證明有傳染性HBV顆粒。

第10頁/共67頁

⑶母嬰傳播：主要是圍產期感染和出生后嬰幼兒期感染，血液中HBsAg高滴度，HBeAg(+)和HBVDNA(+)者,嬰兒被感染的機會多，可達90%以上。（4）醫(yī)源性傳播通過注射、手術、采血、拔牙、內鏡操作、預防接種、針刺、紋身、各種醫(yī)療器械等傳播乙型肝炎。第11頁/共67頁

HBsAgHbeAg抗-HBs抗-Hbe抗-HBc

臨床意義—————未感染過HBV——+——乙肝已恢復或接種過疫苗+——++“小三陽”V復制不活躍傳染性不高++——+“大三陽”傳染性強病毒的常規(guī)檢查——“兩對半”檢查第12頁/共67頁急性

HBV感染慢性乙肝肝硬化肝癌失代償期肝硬化

5年病死率70-86%代償期肝硬化

5年病死率14-20%青少年和成人期

5-10%12-25%5年6-15%5年25-30%

嬰幼兒期乙肝病毒感染的自然史新生兒期90％第13頁/共67頁HBV感染的自然史和治療時機免疫清除期非活動或

低復制期再活動期不治療

但應檢測免疫耐受

需治療

不治療

但應檢測

需治療

HBV攜帶者

HBeAg(+)/

抗-HBe(-)

HBVDNA+++

ALT–

肝活檢-HBeAg(+)慢乙肝

HBeAg(+)/

抗-HBe(-)

HBVDNA++

ALT/AST+++

肝活檢+++HBeAg(-)慢乙肝

HBeAg(-)/

抗-HBe(+)

HBVDNA+

ALT++

肝活檢++非活動狀態(tài)

HBsAg攜帶者

HBeAg(-)/

抗-HBe(+)

HBVDNA-

ALT/AST-

肝活檢-第14頁/共67頁半一月表面陽， 隨后三陽性。

DNA相伴， 2～3月發(fā)病。

乏力伴厭食， 酶黃均上升。

4～5月極期， 6月表面陰。

半月空窗口，只有兩抗剩。

7～8月恢復， 三抗體陽性。

持續(xù)一年余， 表抗體陽性。

一年全康復， 表抗體長存乙型肝炎0123456789101112m24mAnti-HBsAnti-HBeHBsAgHBeAgAnti-HBc第15頁/共67頁什么樣的乙肝需要治療大三陽，轉氨酶升高，HBVDNA陽性小三陽，轉氨酶升高，HBVDNA陽性轉氨酶正常，但肝穿提示炎癥活動，HBVDNA陽性肝硬化傾向或已有肝硬化第16頁/共67頁關于乙肝病毒攜帶者所有乙肝病毒攜帶者目前都不建議治療，這主要基于以下原因：

1.目前的抗乙肝病毒藥物不能徹底治愈乙肝；

2.乙肝病毒攜帶者對抗病毒藥物反應很差；

3.乙肝病毒攜帶者即便不予治療，預后依然很好。但必須聽從?？漆t(yī)師建議定期復查（生化、AFP、B超等）第17頁/共67頁慢性乙肝的治療慢性乙型肝炎目前難以治愈治療目標是：最大限度地長期抑制或消除HBV，減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC

及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質量和延長存活時間。第18頁/共67頁慢性乙肝的抗病毒治療是關鍵乙肝病毒的持續(xù)復制是乙肝發(fā)生、進展和惡化的罪魁禍首目前的抗乙肝病毒藥物只能抑制乙肝病毒復制抗病毒治療要達到足夠的治療療程，防止隨意停藥導致乙肝病毒重新活躍抗病毒治療針對直接病因——乙肝病毒復制第19頁/共67頁0-8-6-4-2HBVDNA(log10拷貝/毫升)恩替卡韋替比夫定拉米夫定阿德福韋-6.9-5.4-6.5-3.6不同核苷（酸）類藥物抑制病毒的能力TTChangetal.NEnglJMed2006;354:1001-10LaiCLetal.Shanghai-HongKongInternationalLiverCongress;March25-28,2006.Poster182Marcellinetal.NEnglJMed;2003;348:808-16強弱第20頁/共67頁治療慢性乙肝，預防耐藥至關重要乙肝治療中，耐藥的發(fā)生將帶來藥物失效、病情惡化的直接后果，并且，對耐藥的補救會帶來多種藥物耐藥及治療成本增加的迷途困境。因此，在了解了耐藥產生的原因和嚴重后果后，我們更應該要樹立預防耐藥優(yōu)于治療耐藥的意識，在治療一開始就進行正確的選擇。第21頁/共67頁>3%(14省)>2－3%(11省)<2%(6省)我國不同省市自治區(qū)抗-HCV流行率新疆西藏四川貴州海南廣東廣西云南河南江蘇安徽湖北臺灣福建江西湖南

寧夏山西陜西遼寧上海天津黑龍江山東青海甘肅北京河北浙江吉林內蒙古重慶(全國病毒性肝炎血清流行病學調查1992~1995)第22頁/共67頁三、傳播途徑醫(yī)源性傳播主要經輸血與血液制品傳播。在急性輸血后非甲非乙型肝炎中，丙肝占20%左右；慢性輸血后非甲非乙型肝炎中，丙肝占60%~85%。血液透析、器官移植、使用不潔針具靜脈注射毒品也是丙肝的重要傳播途徑。性接觸傳播對妓女、男性同性戀者以及性亂者調查表明，HCV感染率顯著高于一般人群；慢性丙肝患者的配偶HCV感染率顯著高于一般人群。對日常生活接觸報道結果不一，已在丙肝病人和病毒攜帶者的唾液、尿液、汗液、淚液等多種液體中檢測出HCVRNA。母嬰傳播已證實HCV存在母嬰傳播，但傳播率較低。第23頁/共67頁目前國際公認的唯一有效藥物為α-干擾素。療程：IFN-α治療丙肝宜大劑量（至少300～500萬U，1/隔日）、長療程（國內一般為12個月）。療效：近期HCVRNA轉陰率可達60～80%，但停藥后大部分易復發(fā)，再用仍然有效。持久療效約30%左右。丙型肝炎的抗病毒治療第24頁/共67頁丙肝治療目標清除或持續(xù)抑制體內的HCV，獲得治愈穩(wěn)定或減輕肝損害、阻止進展為肝硬化、肝衰竭或HCC改善患者的生活質量第25頁/共67頁病毒性肝炎的臨床類型2000年西安第十次全國病毒性肝炎會議標準急性肝炎急性無黃疸型急性黃疸型慢性肝炎輕度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤膽型肝炎肝炎肝硬化第26頁/共67頁

急性肝炎

1.病程：<6月；

2.急性起病，HB,HC多不發(fā)熱。

3.全身中毒癥狀：主要為乏力，嗜睡。

4.消化道癥狀突出：食欲不振、厭油、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)痛等。

5.體征：①鞏膜皮膚黃染；②肝腫大，叩壓痛；③脾腫大(約占30%左右)。

6.化驗：肝功能異常

病原診斷：乙、丙型肝炎標志第27頁/共67頁慢性肝炎１．病程超過半年；２．原有病史，同一病原再引起；３．發(fā)病日期不明或雖無肝炎史，但肝活檢符合或綜合分析。第28頁/共67頁重型肝炎急性重型：急黃肝起病2周內出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病表現(xiàn)，凝血酶原活動度<40%者。亞急性重型：急黃肝，起病15天至24周出現(xiàn)重肝表現(xiàn)者。首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者，稱為腦病型，首先出現(xiàn)腹水及相關癥候者，稱為腹水型。慢性重型：臨床表現(xiàn)同亞重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg攜帶史者；或有慢性肝病輔助診斷依據(jù)；或肝穿刺支持慢性肝炎等。第29頁/共67頁酒精性肝損害第30頁/共67頁酒精性肝病診斷依賴于：①確定是否有肝病;②確定肝病是否與酒精有關；③確定在臨床病理上屬于哪個階段;④排除其他肝病。第31頁/共67頁酒精性肝病的治療1、減輕酒精性肝病的嚴重度;2、阻止或逆轉肝纖維化;3、改善已存在的繼發(fā)性營養(yǎng)不良;4、治療酒精性肝硬化

酒精性肝病的預后

脂肪肝患者的預后最好，4~5年的生存率是70%~80%；酒精性肝硬化伴有酒精性肝炎患者的預后最差，4~5年的生存率是30%~50%；而酒精性肝炎或肝硬化患者的預后介于兩者之間，4~5年的生存率是50%~75%。將所有酒精性肝病患者合并統(tǒng)計,其1年和5年的平均生存率分別是80%和50%。第33頁/共67頁非酒精性脂肪性肝病

第34頁/共67頁臨床診斷標準肝活檢組織學改變符合脂肪性肝病的病理學診斷標準；肝臟影像學表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學診斷標準；有代謝危險因素（代謝綜合征）患者存在難以解釋的肝酶異常(血清ALT和GGT持續(xù)輕至中度升高)；存在體重增長迅速、內臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓病等危險因素。無飲酒史或每周飲酒折含乙醇量<140g；除外藥物、毒物、感染、或其他可識別的外源性因素導致的脂肪性肝?。坏?5頁/共67頁高危人群B超和/或CT彌漫性脂肪肝飲酒史有無酒精性肝病轉氨酶異常(>1.5ULN)無有（>2次)非酒精性脂肪肝隨訪肝酶學異常脂肪肝＋肝炎非酒精性脂肪性肝炎診斷流程圖

代謝綜合征？第36頁/共67頁藥物趨脂物質：膽堿、蛋氨酸、VitBco、二氯醋酸二異丙胺、多烯磷酯酰膽堿抗炎：益生菌、已酮可可堿、TNFα抗體、乳果糖抗氧化：VitE、VitC、β-甜菜堿、N-乙酰半胱氨酸、GSH、SAMe、水飛薊素、多烯磷酯酰膽堿、?；撬岜Ｗo生物膜：多烯磷酯酰膽堿、水飛薊素消炎利膽：UDCA、膽寧片、多烯磷酯酰膽堿？抗纖維化：扶正化淤膠囊、復方甲軟肝片、安琺特、甘利欣、多烯磷酯酰膽堿第37頁/共67頁自身免疫性肝炎第38頁/共67頁臨床表現(xiàn)

無特異的癥狀和體征。部分病人可有皮膚病變26-49%表現(xiàn)為急性肝炎的表現(xiàn)，其中

2型AIH患者比1型AIH更多25-45%的2型AIH患者可發(fā)展為較為嚴重的失代償肝硬化或者暴發(fā)性肝衰竭約20%的AIH患者合并其他自身免疫疾病，

第39頁/共67頁第40頁/共67頁第41頁/共67頁膽汁淤積性肝病第42頁/共67頁膽汁淤積性肝病相關定義膽汁淤積性肝病是一組以膽汁淤積為主要表現(xiàn)的疾病，包括PBC、PSC、PBC-AIH重疊綜合癥、ICP與藥物性膽汁淤積性肝病等。膽汁淤積是是膽汁形成、分泌、排泄異常的病理生理過程?？煞譃楦蝺?、肝外膽汁淤積；肝細胞性與膽管性膽汁淤積。膽汁淤積的生化學標準：AKP>1.5ULN并且γGT>3ULN。膽汁淤積持續(xù)超過6個月稱為慢性膽汁淤積。第43頁/共67頁肝內膽汁淤積的診斷流程確定存在膽汁淤積疾病診斷第44頁/共67頁膽汁淤積性肝病的治療

熊去氧膽酸（UDCA）激素和免疫抑制劑

S-腺苷-L-蛋氨酸

ERCP和內鏡下治療肝移植血液凈化治療其他第45頁/共67頁藥物性膽汁淤積性肝病第46頁/共67頁藥物性膽汁淤積性肝病推薦意見藥物幾乎可以引起所有類型的肝損傷，其中20%～25%為膽汁淤積型肝損傷，其特點為AKP>2×ULN或R值（R為ALT/ULN與AKP/ULN的比值）≤2，預后相對良好。病史詢問較困難，應反復追問近6周內的用藥史。治療關鍵是停用和避免再次應用該種或同類的致肝損傷藥物，多數(shù)患者停藥后可逐漸恢復。治療用藥可以選擇SAMe、UDCA、抗氧化劑（如還原型谷胱甘肽等）。對于免疫介導的藥物性膽汁淤積，可以考慮使用激素治療。第47頁/共67頁肝纖維化的臨床診斷及意義第48頁/共67頁一、基本概念

肝纖維化(hepaticfibrosis)是指肝臟內彌漫性細胞外基質(特別是膠原)過度沉積。

第49頁/共67頁二、肝纖維化的診斷及其臨床意義血清學檢查肝活組織病理學檢查影像學檢查CⅣ、PCⅢ、LN、HA肝活檢標本連續(xù)切片、染色超聲檢查、FT、FS、CT、磁共振檢查第50頁/共67頁三、哪些情況須要做肝纖檢查？慢性肝病患者都應做肝纖維化的檢查，例如：1、感染性肝?。砸倚透窝?、慢性丙型肝炎、慢性丁型肝炎患者）；2、酒精性、化學毒物或藥物性慢性肝病患者；3、遺傳代謝肝?。ǜ味範詈俗冃缘龋?、自身免疫性(自身免疫性肝炎)第51頁/共67頁肝纖維化診斷的重要性：（1）肝纖維化是各種肝病發(fā)展成肝硬化的必經病理過程；（2）肝纖維化是阻止發(fā)展肝硬化過程中唯一可靠的治療時機；（3）世界范圍內對慢性肝病治療的兩大策略既抗病毒治療和阻止肝纖維化的發(fā)生。第52頁/共67頁六、肝纖維化的治療（一）肝纖維化治療的基本原則：1、了解病因、病理生理基礎和纖維化進展的自然史。2、明確纖維化的分期及疾病的活動程度。3、滿足安全、有效并對肝臟有特異性靶向要求。4、合理安抖附學序貫性和治療的時間性。（二）肝纖維化洽療策略1、去除病因2、細胞保護抗氧化3、抗炎癥免疫調節(jié)4、抑制肝星狀細胞活化5、調節(jié)ECM合成和降解6、促進HSC凋亡7、刺激肝細胞再生第53頁/共67頁

肝硬化

第54頁/共67頁臨床表現(xiàn)代償期失代償期肝功能減退全身癥狀消化道癥狀出血傾向和貧血內分泌紊亂門脈高壓癥脾大側支循環(huán)的建立和開放腹水肝觸診第55頁/共67頁診斷病史病毒性肝炎長期飲酒

臨床表現(xiàn)肝功能減退門脈高壓癥體征肝質硬結節(jié)B超、CT、內鏡活組織檢查假小葉第56頁/共67頁治療一般治療休息飲食支持藥物治療:抗病毒治療腹水治療限鈉、限水、利尿、提高血漿膠體滲透壓難治性腹水的治療

1放腹水輸白蛋白

2腹水濃縮回輸

3頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)4肝移植

第57頁/共67頁門脈高壓癥的手術治療脾栓術手術治療:斷流分流和脾切除術并發(fā)癥治療上消化道出血自發(fā)性腹膜炎肝性腦病