肺結(jié)節(jié)的診斷策略第1頁/共42頁背景肺癌是發(fā)病率和死亡率增長最快，對人群健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一。近50年來許多國家都報(bào)道肺癌的發(fā)病率和死亡率均明顯增高，男性肺癌發(fā)病率和死亡率均占所有惡性腫瘤的第一位，女性發(fā)病率占第二位，死亡率占第二位。肺癌是可以預(yù)防的,也是可以控制的?？煞譃槿夘A(yù)防：

一級預(yù)防是病因干預(yù)：1.禁止和控制吸煙（長期大量吸煙者患肺癌的概率是不吸煙者的10～20倍）。2.保護(hù)環(huán)境（城市居民肺癌的發(fā)病率比農(nóng)村高）。3.職業(yè)因素的預(yù)防（減少職業(yè)致癌物的暴露）；等等二級預(yù)防是肺癌的篩查和早期診斷，達(dá)到肺癌的早診早治；肺癌的早期往往表現(xiàn)為肺部結(jié)節(jié)。三級預(yù)防為康復(fù)預(yù)防。第2頁/共42頁患者黃某，女，60歲。胸部CT影像學(xué)所見：左肺上葉結(jié)節(jié)樣高密度影，邊界毛糙，大小約1.4*1.2cm。2014年底行手術(shù)切除。手術(shù)病理：腺癌Ib期。第3頁/共42頁患者趙某，女，40歲。胸部CT影像學(xué)所見：右肺下葉后外基底段可見一片狀淡薄高密度影，直徑約2.1cm，邊界尚清。20145年初行手術(shù)切除。手術(shù)病理：腺癌Ib期。第4頁/共42頁OstD，GouldMK.DecisionMakinginPatients.withPulmonary

NodulesAmJRespirCritCare2012，MedVol185,(4),363–372,肺科臨床實(shí)踐中肺結(jié)節(jié)陰影是一個(gè)常見問題，出現(xiàn)頻率由:原來的胸片發(fā)現(xiàn)的0.2%到現(xiàn)在肺癌低劑量CT篩查研究中的約40~60%。Lungnodulesareacommonprobleminpulmonarypractice.Estimatesoftheirfrequencyrangefrom0.2%inolderstudieswithchestradiographstoapproximately40–60%inlungcancerscreening

trialsusinglow-dosecomputedtomography(CT)第5頁/共42頁肺結(jié)節(jié)定義：

肺結(jié)節(jié)(pulmonarynodule)為小的局灶性、類圓形、影像學(xué)表現(xiàn)密度增高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)，直徑≤3cm，不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液。

孤立性肺結(jié)節(jié)(solitarypulmonarynodule，SPN)經(jīng)典定義：單發(fā)、圓形或類圓形、邊界清楚、無肺不張、直徑≤3cm的高密度陰影，周圍完全由充氣的肺組織包繞的肺部結(jié)節(jié)。

亞厘米級結(jié)節(jié)(subcentimeternodules)：直徑≤8mm結(jié)節(jié)。形態(tài)可呈球形或非球形。兩種形態(tài)均可見于惡性結(jié)節(jié)。腫塊(masses)：＞3cm直徑的病灶被稱為腫塊而不再稱為結(jié)節(jié)。在明確診斷前原則上應(yīng)認(rèn)為惡性。1OstD,FeinAM,FeinsilverSH.Clinicalpractice:thesolitarypulmonarynodule.NEnglJMed2003;348:2535–2542.2GouldMK,FletcherJ,IannettoniMD,LynchWR,MidthunDE,NaidichDP,OstDE.Evaluationofpatientswithpulmonarynodules:whenisitlung

cancer?ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines(2ndedition).Chest2007;132:108S–130S.3XuDM,vanderZaag-LoonenHJ,OudkerkM,WangY.SmoothorattachedsolidindeterminatenodulesdetectedatbaselineCTscreeninginthenelsonstudy:cancerriskduring1yearoffollow-up.Radiology2009;250:264–272.第6頁/共42頁孤立性肺結(jié)節(jié)（SPN）孤立性肺結(jié)節(jié)（SPN）非實(shí)性結(jié)節(jié)subsolidnodule純磨玻璃密度結(jié)節(jié)pureground-glassnodule（pGGN）部分實(shí)性結(jié)節(jié)part-solidGGN實(shí)性結(jié)節(jié)solidarynodule第7頁/共42頁Ground-glassopacity（GGO）.

磨玻璃影

(B)Mixedgroundglassandsolidnodule.

混合性結(jié)節(jié)(C)Solidlungnodule.實(shí)性結(jié)節(jié)第8頁/共42頁非實(shí)性結(jié)節(jié)：磨玻璃密度結(jié)節(jié)（GGN）毛玻璃成分為均勻的磨砂狀陰影，有時(shí)可見小空泡征，通常這樣的毛玻璃樣結(jié)節(jié)進(jìn)展很慢，或數(shù)年無變化，或僅表現(xiàn)為逐漸密實(shí)。這種影像特征在病理上往往對應(yīng)為原位腺癌或不典型腺樣增生。第9頁/共42頁非實(shí)性結(jié)節(jié)：部分實(shí)性結(jié)節(jié)（part-solidGGN，又稱mGGN）部分毛玻璃樣結(jié)節(jié)可伴有空泡征、支氣管造影征或微結(jié)節(jié)，其中實(shí)性成分往往為浸潤性腺癌。＜5mm的實(shí)性成分以微浸潤腺癌多見，或?yàn)轭A(yù)后良好的伏壁生長型。第10頁/共42頁實(shí)性結(jié)節(jié)（solidnodule）實(shí)性結(jié)節(jié)：致密均勻的小結(jié)節(jié)，如伴有分葉、刷狀毛刺、胸膜牽扯征，則惡性可能性極大。由于病灶小，很難穿刺明確病理，且正電子發(fā)射體層攝影（PET）對于＜8mm的病灶，診斷的假陰性率明顯增高，因此隨訪中觀察有無進(jìn)展并結(jié)合影像學(xué)特征是臨床上決定是否開胸探查的主要依據(jù)。值得注意的是，惡性實(shí)性結(jié)節(jié)的病理類型多為浸潤性腺癌，以腺泡狀、乳頭狀和實(shí)性亞型為主。在小結(jié)節(jié)病灶中即使是實(shí)性結(jié)節(jié)也極少見到鱗癌。第11頁/共42頁右下肺實(shí)性結(jié)節(jié)，邊緣銳利且有分葉，構(gòu)瘤，直徑8mm。隨訪過程中明顯增大，手術(shù)病理：錯構(gòu)瘤。提示：即使良性病變也有增大的趨勢。第12頁/共42頁肺結(jié)節(jié)的評估方法臨床信息年齡、職業(yè)、吸煙史、慢性肺部疾病史、個(gè)人和家族腫瘤史影像學(xué)方法結(jié)節(jié)大小、部位、邊緣、內(nèi)部特征、與支氣管和血管的關(guān)系、生長速度腫瘤標(biāo)志物Pro-GRP、NSE、CEA、CYFRA21-1、SCC等第13頁/共42頁P(yáng)atient’sclinicalriskfactors(患者臨床風(fēng)險(xiǎn)因素)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)低危中危高危大小年齡家族史吸煙史戒煙史慢阻肺職業(yè)暴露結(jié)節(jié)特征第14頁/共42頁SPN大小與性質(zhì)的關(guān)系Midthun等發(fā)現(xiàn)：不同大小結(jié)節(jié)的惡性可能性比率為：＜3mm：0.2%4–7mm：0.9%,8–20mm：18%20mm：50%MidthunDE,SwensenSJ,JettJR,HartmanTE.Evaluationofnodulesdetectedbyscreeningforlungcancerwithlowdosespiralcomputedtomography.LungCancer2003;41(suppl2):S40.第15頁/共42頁SPN大小與性質(zhì)的關(guān)系WahidiMM,GovertJA,GoudarRK,GouldMK,McCroryDC.Evidenceforthetreatmentofpatientswithpulmonarynodules:whenisitlungcancer?ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines(2ndedition).Chest2007;132:94S–107S.7個(gè)CT肺癌篩查研究表明，不同大小的肺結(jié)節(jié)的惡性率為：＜5mm結(jié)節(jié)：0–1%5-10mm：6–28%11~20mm：33–64%＞20mm：64–82%

Insevenstudiesofnodulesdetectedinlungcancerscreeningtrials,theprevalenceofmalignancy：0–1%inpatientswithnoduleslessthan5mmindiameter,6–28%for5-to10-mmnodules,33–64%for11-to20-mmnodules,64–82%fornodulesmeasuringgreaterthan20mm第16頁/共42頁SPN生長速度評價(jià)

大部分惡性結(jié)節(jié)倍增時(shí)間30-400天2年隨訪病灶穩(wěn)定，倍增時(shí)間至少730天傾向良性疾病

倍增時(shí)間小于7天，超過465天傾向良性

直徑小于1cm病灶較難評價(jià)Radiographics.2000;20:59-66第17頁/共42頁不同肺結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間HasegawaM,SoneS,TakashimaS,etal.GrowthrateofsmalllungcancersdetectedonmassCTscreening.BrJRadiol2000;73:1252–1259.Hasegawaetal在一個(gè)為期3年的結(jié)節(jié)篩查研究中的不同結(jié)節(jié)平均倍增時(shí)間（Meanvolumedoublingtimes）pGGN（純磨玻璃結(jié)節(jié)

）813daysmGGN（混合性）457daysSN（實(shí)性）149days第18頁/共42頁SPN部位良性結(jié)節(jié)分布無規(guī)律性

肺癌：右肺/左肺1.5，上葉占70％

IPF患者合并肺癌好發(fā)于下葉外周或發(fā)生纖維化部位

50％腺癌位于外周，鱗癌多為中央型SPN邊緣光滑：21％惡性結(jié)節(jié)邊界清，多見于轉(zhuǎn)移瘤分葉：25％良性結(jié)節(jié)有分葉，惡性組織生長非均質(zhì)性不規(guī)則：傾向于惡性，可見于肉芽腫性疾病、類脂性肺炎等毛刺：惡性多見第19頁/共42頁Solitarymetastasisfrombladdercancer(膀胱癌的孤立轉(zhuǎn)移)ina45-year-oldwoman.ChestCTscanshowsasmoothlymarginated,1-cmperipheralnodule.Metastaticdiseasewasconfirmedatresection.Solitarymetastasesaccountfor3%-5%ofallresectedsolitary.轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)占所有手術(shù)切除的孤立結(jié)節(jié)的3-5%。第20頁/共42頁Non-smallcelllungcancer（非小細(xì)胞肺癌）

ina63-year-oldwoman.Close-upchestCTscanoftherightlungshowsalobulated（分葉）andspiculated（毛刺）

noduleinthelowerlobe.第21頁/共42頁SPN內(nèi)部特征鈣化55％良性結(jié)節(jié)有鈣（中心性，分層，彌漫性，爆米花樣，超過結(jié)節(jié)面積10％）。13％肺癌有不同程度的鈣化——偏心樣鈣化。脂肪密度良性見于錯構(gòu)瘤、脂肪瘤。惡性見于脂肉瘤、腎透明細(xì)胞癌空洞良性空洞：壁光滑、薄(<4mm)。惡性空洞：偏心、壁不規(guī)整、厚(>16mm)

空泡征為腫瘤內(nèi)小的低密度影，多為2～3mm大小，1個(gè)或多個(gè)?？张菡魇俏撮]塞的小支氣管或肺泡。多見于原位腺癌、不典型腺樣增生或浸潤腺癌。支氣管充氣征指結(jié)節(jié)內(nèi)見到充氣的支氣管，CT表現(xiàn)為氣體密度小管影。有此征象的腫瘤比無此征象的相對惡性程度低。惡性SPN發(fā)生率：26．9％～65．0％。良性SPN發(fā)生率：0．0％～5．9％第22頁/共42頁良性鈣化Granuloma

（肉芽腫）inanasymptomatic

64-year-oldman.Close-upchestCTscanoftheleftlungshowsasoft-tissuenodulewithcentralcalcificationintheupperlobe.Chondrohamartoma

（錯構(gòu)瘤）ina40-year-oldman.Close-upchestCTscanoftherightlungshowsalobulatednodulewithcentralpopcornlike

calcificationintheupperlobe.第23頁/共42頁惡性鈣化Typicalpulmonarycarcinoidtumor（肺類癌瘤）

ina68-year-oldwoman.ChestCTscanshowsalobulatedlesionwithscatteredpunctatecalcifications（散在點(diǎn)狀鈣化）

intheleftlowerlobe.Non-smallcelllungcancer(非小細(xì)胞肺癌)ina45-year-oldwoman.Close-upchestCTscanoftherightlungrevealsamorphous

calcification（不規(guī)則鈣化）

inthenodule,apatternthatistypicalofmalignancy.第24頁/共42頁脂肪密度Hamartoma(錯構(gòu)瘤)inanasymptomaticman.(a)ChestCTscanshowsaheterogeneous,sharplymarginatedlesion

withsmallfocalareasofcalcificationandfat（不均勻的邊界清晰的病灶伴有多發(fā)小點(diǎn)狀的鈣化和脂肪密度）.(b)Photographofaresectedspecimendemonstratesayellowish,glistening,lobularcutsurface,afindingthatisconsistentwithfat.(c)Photomicrograph(originalmagnification,x100;hematoxylineosin

stain)helpsconfirmthepresenceofadiposetissue(arrow)andshowsepithelialtissuecontaininganislandofbasophiliccartilage(arrowhead).Thismixtureofepithelialandmesenchymaltissueisdiagnosticforhamartoma.第25頁/共42頁空洞Aspergillus

infection（曲霉菌感染）

ina48-year-oldmanwithleukemia.Close-upchestCTscanoftherightlungshowsathin-walled

cavitarynodule.Squamouscelllungcancer（鱗狀細(xì)胞癌）

ina60-year-oldwoman.Close-upposteroanteriorradiographoftherightlungshowsasmoothlymarginatednoduleinthelowerlobe.第26頁/共42頁SPN與支氣管的關(guān)系I型：支氣管被SPN截?cái)郔I型：支氣管進(jìn)入SPN呈錐狀中斷Ⅲ型：支氣管在SPN內(nèi)呈長段開放狀，并可進(jìn)一步分叉Ⅳ型：支氣管緊貼SPN邊緣走行，管腔形態(tài)正常V型：支氣管緊貼SPN邊緣走行，管腔受壓變扁ClinicalRadiology(2004)59,1121–1127第27頁/共42頁I型：支氣管被SPN截?cái)嘟Y(jié)核球鱗癌第28頁/共42頁II型：支氣管進(jìn)入SPN呈錐狀中斷腺癌第29頁/共42頁Ⅲ型：支氣管在SPN內(nèi)呈長段開放狀，并可進(jìn)一步分叉炎性假瘤第30頁/共42頁Ⅳ型：支氣管緊貼SPN邊緣走行，管腔形態(tài)正常惡性腫瘤第31頁/共42頁

V型：支氣管緊貼SPN邊緣走行，管腔受壓變扁Thenodulewasasclerosinghaemangiomaasprovenbypathologicalexamination.病理證實(shí)為硬化型血管瘤。第32頁/共42頁SPN與支氣管的關(guān)系惡性結(jié)節(jié)最常見的腫瘤一支氣管關(guān)系是I型，其次為Ⅳ型，Ⅱ型僅見于惡性SPN，V型最少見；良性結(jié)節(jié)最常見的是V型，其次為I型（結(jié)核球），未見到Ⅱ型。Ⅲ型可見于惡性和良性SPN，但前者的支氣管形態(tài)僵硬，管腔保持通暢甚或輕度擴(kuò)張；后者支氣管形態(tài)柔軟，走向自然，管腔擴(kuò)張度不如惡性腫瘤，并常見支氣管有多個(gè)樹枝狀分又及支氣管呈斷續(xù)狀表現(xiàn)。惡性結(jié)節(jié)良性結(jié)節(jié)第33頁/共42頁SPN血管特征惡性結(jié)節(jié)增強(qiáng)超過良性結(jié)節(jié)

CT凈增值低于15HU傾向于良性CT凈增值超過25HU，清除值5-31HU傾向惡性第34頁/共42頁SPN血管特征Adenocarcinoma

（腺癌）in67-year-oldmanshowsnetenhancementof25Handwashoutof5-31HatdynamichelicalCTandpositiveuptakeatintegratedPET/CT.Lungwindowoftransversethin-section(2.5-mmcollimation)CTscanshows16-mmnodule(arrow)inleftupperlobehaslobulatedandspecula