腎病綜合征學(xué)習(xí)第1頁/共92頁一、定義

是腎小球疾病的常見表現(xiàn)，是由多種病因、病理生理、共同的臨床表現(xiàn)所組成的一組臨床癥候群。腎病綜合征第2頁/共92頁大量蛋白尿低白蛋白血癥浮腫高脂血癥腎病綜合征國內(nèi)：24h尿蛋白定量3.5g國外：3.5g/（1.73m2?24h）（ALB30g/L）血膽固醇6.5mmol/L甘油三脂>1.24mmol/L二、診斷標(biāo)準(zhǔn)第3頁/共92頁三、病因（1）1、特發(fā)性微小病變（Minimalchangedisease,MCD）局灶節(jié)段硬化型（Focalsegmentalglomerularsclerosis,FSGS）系膜增生型（Mesangialproliferativeglomerulonephritis,MsPGN）膜型（Membranousnephropathy,MN）膜增生型（系膜毛細(xì)血管性腎炎）（Mesangiocapillaryglomerlonephritis,MPGN）第4頁/共92頁2、繼發(fā)性系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemiclupuserythematosus,SLE）糖尿?。―iabeticnephropathy,DN）腎淀粉樣變（Renalamyloidosis）過敏性紫癜（Allergicpurpura）三、病因（2）第5頁/共92頁2、繼發(fā)性（續(xù)）重金屬（汞、鎘）過敏（食物、花粉）藥物（氨芐青霉素、非類固醇抗炎藥）腫瘤（淋巴瘤、癌、白血病、骨髓瘤）感染（病毒、血吸蟲）三、病因（3）第6頁/共92頁大量蛋白尿低白蛋白血癥浮腫高脂血癥腎病綜合征四、病理生理第7頁/共92頁1、腎小球?yàn)V過屏障與蛋白尿形成孔徑屏障毛細(xì)血管腔包曼氏囊腔上皮細(xì)胞足突=陰電荷=中性分子第8頁/共92頁1、腎小球?yàn)V過屏障與蛋白尿形成電荷屏障毛細(xì)血管腔包曼氏囊腔上皮細(xì)胞足突=陰電荷=中性分子返回第9頁/共92頁2、低白蛋白血癥尿中大量丟失蛋白蛋白分解代謝增加蛋白攝入不足其他成分丟失：IgG、C3、ATIII等降低返回四、病理生理第10頁/共92頁3、水腫基本原因：低白蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低，水分從血管腔內(nèi)進(jìn)入組織間隙高鹽飲食腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活原發(fā)于腎內(nèi)水鈉潴留四、病理生理第11頁/共92頁凹陷性浮腫腹水返回第12頁/共92頁4、高脂血癥肝臟脂蛋白合成增加低蛋白血癥促使脂質(zhì)合成增加血漿膠體滲透壓降低是促發(fā)因素外周利用及分解減少LDL受體缺陷，導(dǎo)致LDL清除減少返回四、病理生理第13頁/共92頁五、原發(fā)性NS臨床與病理病理分型：五型微小病變型（MCD）局灶節(jié)段硬化型（FSGS）系膜增生型（MsPGN）膜型（MN）系膜毛細(xì)血管增生型（膜增生性腎炎，MPGN）第14頁/共92頁（一）微小病變，MCD1、臨床兒童多見（75%），男:女=2:1多有上感史重度全身浮腫：胸水，腹水一般無血尿，選擇性蛋白尿腎功能正常，血壓正常，補(bǔ)體正常第15頁/共92頁2、病理（1）光鏡基本正常（2）免疫熒光陰性，無免疫復(fù)合物沉積（3）電鏡上皮細(xì)胞足突融合第16頁/共92頁第17頁/共92頁第18頁/共92頁3、對治療反應(yīng)激素治療：90%敏感復(fù)發(fā)率：高預(yù)后：好第19頁/共92頁（二）局灶節(jié)段硬化型，F(xiàn)SGS1、臨床發(fā)病率5~15%

血尿（65%）、非選擇性蛋白尿高血壓（30%）、腎功能不全（10%）

10年進(jìn)入腎衰第20頁/共92頁2、病理（1）光鏡硬化病變呈局灶、節(jié)段分布腎小球毛細(xì)血管透明變性或玻璃樣變（2）免疫熒光IgM、C3沉積（3）電鏡足突融合、電子致密物沉積第21頁/共92頁經(jīng)典型頂端型塌陷型FSGS新分型第22頁/共92頁第23頁/共92頁第24頁/共92頁第25頁/共92頁第26頁/共92頁第27頁/共92頁第28頁/共92頁第29頁/共92頁第30頁/共92頁第31頁/共92頁第32頁/共92頁第33頁/共92頁第34頁/共92頁第35頁/共92頁3、對治療反應(yīng)激素治療1/3敏感，1/3依賴，1/3抵抗延長激素治療時間，緩解率細(xì)胞毒藥物緩解率：低復(fù)發(fā)第36頁/共92頁（三）系膜增生型，MsPGN1、臨床發(fā)病率30%

青少年多見，有上感史蛋白尿伴血尿、高血壓腎功能：正?；驌p害第37頁/共92頁2、病理（1）光鏡系膜細(xì)胞增殖，系膜基質(zhì)增生（2）免疫熒光IgAN：以IgA或IgA為主的免疫復(fù)合物沉積于系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁非IgAN：IgM或IgG、C3沉積（3）電鏡足突節(jié)段性消失第38頁/共92頁IgA第39頁/共92頁第40頁/共92頁第41頁/共92頁3、對治療反應(yīng)激素治療輕癥：敏感重癥：需加用細(xì)胞毒藥物細(xì)胞毒藥物第42頁/共92頁（四）膜型腎病，MN1、臨床中老年多見，男>女起病隱匿，高血壓不常見鏡下血尿（60%），無癥狀性蛋白尿（20%）腎病綜合征（80%），病變進(jìn)展緩慢5~10年出現(xiàn)腎衰（50%），1/4自行緩解第43頁/共92頁2、病理（1）光鏡彌漫性毛細(xì)血管壁增厚早期:腎小球基底膜上皮下均一性嗜伊紅顆粒沉積進(jìn)展期：基底膜釘突形成（2）免疫熒光上皮下IgG、C3細(xì)顆粒狀沉積（3）電鏡上皮下電子致密物沉淀，足突消失第44頁/共92頁第45頁/共92頁第46頁/共92頁第47頁/共92頁第48頁/共92頁3、對治療反應(yīng)自發(fā)緩解率：25%激素+細(xì)胞毒藥物治療早期緩解率60%晚期緩解率第49頁/共92頁（五）膜增生型，MPGN1、臨床青少年，有感染病史，持續(xù)性低補(bǔ)體血癥蛋白尿伴血尿（肉眼血尿多見）高血壓明顯早期出現(xiàn)腎衰I型尿檢異常II型持續(xù)性腎病綜合征肉眼血尿急性腎炎綜合征腎衰（25%）第50頁/共92頁2、病理（1）光鏡I型腎小球體積大，呈分葉狀I(lǐng)I型腎小球毛細(xì)血管壁有電子致密物沉積呈“雙軌狀”III型基底膜斷裂分層（2）免疫熒光系膜區(qū)、毛細(xì)血管壁IgG、C3顆粒樣沉積（3）電鏡系膜區(qū)、內(nèi)皮下電子致密物沉積III第51頁/共92頁第52頁/共92頁第53頁/共92頁第54頁/共92頁第55頁/共92頁第56頁/共92頁第57頁/共92頁3、對治療反應(yīng)治療棘手激素治療：多無效必須加用細(xì)胞毒藥物預(yù)后：差數(shù)年內(nèi)進(jìn)展至慢性腎衰（CRF）10年內(nèi)進(jìn)展至終末期腎衰（ESRD）第58頁/共92頁六、NS并發(fā)癥感染低血容量性休克血栓及栓塞性并發(fā)癥高脂血癥和蛋白質(zhì)代謝紊亂腎功能衰竭急性腎功能損傷腎前性少尿特發(fā)性急性腎功能衰竭腎小管功能損害第59頁/共92頁七、診斷診斷步驟診斷確立原發(fā)性或繼發(fā)性臨床與病理第60頁/共92頁八、鑒別診斷原發(fā)性急性感染后腎小球腎炎各種病理類型之間鑒別繼發(fā)性過敏性紫癜腎炎狼瘡性腎炎糖尿病腎病腎淀粉樣變性骨髓瘤性腎病第61頁/共92頁NS病因分析

原發(fā)性

繼發(fā)性兒童MCD先天性NS

過敏性紫癜青年MsPGN,FSGS狼瘡性腎炎中年MPGN,FSGS,MN狼瘡性腎炎老年FSGS,MN,MCD多發(fā)性骨髓瘤糖尿病腎病腎淀粉樣變第62頁/共92頁腎活檢指征1、對激素治療不敏感或激素依賴的兒童NS2、成人NS明確病理類型指導(dǎo)治療判斷預(yù)后第63頁/共92頁九、治療（一）一般治療1、休息2、飲食高質(zhì)量蛋白1~1.5g/kg/d熱量30~35kcal/d低鹽NaCl<3g/d（水腫時）第64頁/共92頁（二）對癥治療1、利尿消腫噻嗪類利尿劑潴鉀利尿劑袢利尿劑滲透性利尿劑提高血漿膠體滲透壓第65頁/共92頁2、減少蛋白尿非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）？消炎痛扶他林奇諾力血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）開搏通洛汀新蒙諾血管緊張素受體1拮抗劑（ARB）科素亞代文安博維飲食控制第66頁/共92頁（三）主要治療：抑制免疫與炎癥1、腎上腺皮質(zhì)激素治療原理：抑制免疫、抑制炎癥抑制醛固酮和抗利尿激素治療原則：用量要足減藥宜慢維持持久第67頁/共92頁例：強(qiáng)的松起始量1mg/kg/d（即40~60mg/d）8~12周減量有效者每2~3周減原量10%維持量10~15mg/d第68頁/共92頁1、腎上腺皮質(zhì)激素難治性腎病綜合征甲基強(qiáng)的松龍沖擊劑量500~1000mgivgtt×3天口服強(qiáng)的松維持療程>1年治療結(jié)果激素敏感、依賴、抵抗第69頁/共92頁1、腎上腺皮質(zhì)激素副作用柯興氏表現(xiàn)三大代謝紊亂（糖、脂肪、鹽）胃腸道反應(yīng)、消化道出血感染（細(xì)菌、病毒、霉菌）生長延緩骨質(zhì)疏松精神、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀白內(nèi)障動脈硬化腎上腺分泌不足第70頁/共92頁（三）主要治療：抑制免疫與炎癥

2、細(xì)胞毒藥物環(huán)磷酰胺（CTX）瘤可寧（苯丁酸氮芥，CB1248）硫唑嘌呤（AZA）環(huán)孢素A（CysA）霉酚酸酯（MMF）FK506第71頁/共92頁（1）環(huán)磷酰胺，CTX劑量口服：2mg/kg/d8~12周CTX沖擊療法：iv，0.6~1.0g/次，每月1次總量：8~10g第72頁/共92頁（1）環(huán)磷酰胺，CTX付作用骨髓抑制肝功能損害性腺抑制

脫發(fā)出血性膀胱炎致第二腫瘤第73頁/共92頁（2）環(huán)孢素A，CysA原理選擇性抑制T輔助細(xì)胞及T細(xì)胞毒效應(yīng)細(xì)胞劑量3~5mg/kg/d口服，2~3月后減量療程一般用6月，不宜超過1年第74頁/共92頁（四）中藥雷公藤多甙片至靈膠囊百令膠囊保腎康腎炎康復(fù)片冬蟲夏草第75頁/共92頁（五）免疫調(diào)節(jié)劑轉(zhuǎn)移因子胸腺素玉屏風(fēng)散第76頁/共92頁（六）并發(fā)癥的防治感染血栓與栓塞預(yù)防血ALB20g/L

肝素華法令潘生丁尿激酶急性腎功能衰竭HD治療基礎(chǔ)疾病利尿SB蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂降脂治療：他汀類藥物第77頁/共92頁十、NS預(yù)后緩慢良性疾病10年存活率80%有的國家高達(dá)96%我院達(dá)90%以上不同病理類型預(yù)后差別很大第78頁/共92頁決定預(yù)后的因素病理類型臨床特點(diǎn)年齡性別高血壓腎功能并發(fā)癥治療與隨訪第79頁/共92頁自我測試題第80頁/共92頁典型病例

男性，14歲，上感后出現(xiàn)浮腫、泡沫尿，血壓105/60mmHg，尿常規(guī)：pro（++++）、RBC（-），24小時尿蛋白8g，ALB

25g/L，腎功能正常，無皮疹、關(guān)節(jié)痛。Q1：臨床診斷？

A急性腎炎

BIgA腎病

C腎病綜合征

D急進(jìn)性腎炎第81頁/共92頁典型病例

男性，14歲，上感后出現(xiàn)浮腫、泡沫尿，血壓105/60mmHg，尿常規(guī)：pro（++++）、RBC（-），24小時尿蛋白8g，ALB

25g/L，腎功能正常，無皮疹、關(guān)節(jié)痛。Q1：臨床診斷？

A急性腎炎

BIgA腎病

C腎病綜合征D急進(jìn)性腎炎第82頁/共92頁典型病例

男性，14歲，上感后出現(xiàn)浮腫、泡沫尿，血壓105/60mmHg，尿常規(guī)：pro（++++）、RBC（-），24小時尿蛋白8g，ALB

25g/L，腎功能正常，無皮疹、關(guān)節(jié)痛。Q1：臨床診斷？

A急性腎炎BIgA腎病

C腎病綜合征D急進(jìn)性腎炎第83頁/共92頁典型病例

男性，14歲，上感后出現(xiàn)浮腫、泡沫尿，血壓105/60mmHg，尿常規(guī)：pro（++++）、RBC（-），24小時尿蛋白8g，ALB

25g/L，腎功能正常，無皮疹、關(guān)節(jié)痛。Q1：臨床診斷？

A急性腎炎BIgA腎病

C腎病綜合征

D急進(jìn)性腎炎第84頁/共92頁典型病例

男性，14歲，上感后出現(xiàn)浮腫、泡沫尿，血壓105/60mmHg，尿常規(guī)：pro（++++