中央型前置胎盤的護(hù)理查房第1頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期日病情介紹知識(shí)回顧護(hù)理診斷護(hù)理查房護(hù)理指導(dǎo)第2頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

張璐，女，35歲

主訴:

現(xiàn)病史:

月經(jīng)、婚育史：既往史：個(gè)人史：家族史：停經(jīng)35周G1P0,無(wú)產(chǎn)兆平素月經(jīng)規(guī)則，154/30，量中等，無(wú)痛經(jīng)史，LMP：2009.12.20,EDC：2010.9.27,結(jié)婚八年未孕,輸卵管堵塞,06年行腹腔鏡手術(shù)也沒(méi)懷孕,09年在外地行試管嬰兒,孕早期有惡心,嘔吐,否認(rèn)有不良的接觸史,孕4余月感胎動(dòng),孕21周,26周,28周無(wú)痛性陰道流血三次,量不多均在我院保胎治療,B超示:中央型前置胎盤,因患者孕35周,高齡初產(chǎn)婦,珍貴兒,于2010.8.21要求住院待產(chǎn).154/30，量中，無(wú)痛經(jīng)史，26歲結(jié)婚，非近親結(jié)婚，丈夫體健，生育史0-0-0-0否認(rèn)肝炎，結(jié)核病，高血壓，糖尿病史，06年腹腔鏡手術(shù)，無(wú)輸血，藥物過(guò)敏史病史否認(rèn)疫區(qū)疫水接觸史否認(rèn)家庭遺傳史第3頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期日體格檢查：

產(chǎn)科檢查：病史T：36.8℃

P：80次/分R：20次/分BP：126/90mmHg一般情況：神清，精神可，皮膚鞏膜無(wú)黃染，未見淤點(diǎn)淤斑；淺表淋巴結(jié)未及腫大；頭部無(wú)畸形，雙瞳等大等圓，直徑3mm；頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大；心率80次/分，律齊，未及雜音；雙肺呼吸音清；腹部呈縱橢圓形，無(wú)壓痛，反跳痛；肝脾肋下未及，雙腎區(qū)叩擊（-）；脊柱無(wú)畸形，生理彎區(qū)存在，壓痛（-）；四肢活動(dòng)自如，雙下肢浮腫（+），周圍血管征（-）骨盆測(cè)量：髂前上棘間徑：26cm髂嵴:28cm

骶恥外徑:20cm坐骨結(jié)節(jié)間徑:10cm

恥骨弓:﹥90°宮高：30cm，腹圍：98cm

先露頭，胎心145次/分，無(wú)宮縮，未行肛查。輔助檢查：B超示：雙頂徑74mm，符合29周6天，股骨長(zhǎng)

63mm，符合32周左右，胎盤成熟度2級(jí)，中央型前置胎盤，羊水稍偏低，臍帶繞頸兩周胎心監(jiān)護(hù)評(píng)9分第4頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期日診斷1.孕35周G1P0待產(chǎn)2.中央型前置胎盤3.高齡初產(chǎn)4.珍貴兒

第5頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期日9.8.19：50患者洗澡后出現(xiàn)大量陰道流血，下肢及會(huì)陰部血染，地面及床單位血染，約500ml伴少量血塊，立即予開放大靜脈，吸氧4升/分，監(jiān)測(cè)生命體征，BP160/100mmHg，P118次/分，R23次/分，通知醫(yī)生，予心理安慰，緩解恐懼，遵醫(yī)囑積極術(shù)前準(zhǔn)備病情變化第6頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

前置胎盤：是指妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部。定義第7頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期日定義妊娠中期，也就是28周之前B超檢查發(fā)現(xiàn)胎盤前置者，不宜診斷為前置胎盤，而應(yīng)稱為胎盤前置狀態(tài)第8頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期日分類1.完全性前置胎盤：又稱中央性前置胎盤，胎盤組織

完全覆蓋宮頸內(nèi)口2.部分性前置胎盤：胎盤組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口3.邊緣性前置胎盤：胎盤附著于子宮下段，胎盤邊緣到達(dá)宮頸內(nèi)口，未覆蓋宮頸內(nèi)口第9頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第10頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期日病因1.子宮內(nèi)膜病變或損傷2.胎盤異常3.受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩第11頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)1.癥狀：妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生無(wú)誘因、無(wú)痛性反復(fù)陰道流血.2.體征：情況與出血量有關(guān)，大量出血呈現(xiàn)面色蒼白、脈搏增快微弱、血壓下降等休克表現(xiàn).第12頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

胎盤早剝

前置胎盤定義妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。

孕28周后若胎盤附著于子宮下端，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒的先露部發(fā)病發(fā)病急，有誘因，常伴妊高癥

慢，無(wú)誘因

腹痛劇烈無(wú)陰道流血有內(nèi)出血，失血征與外出血不成正比僅外出血，反復(fù)出現(xiàn)，失血征與外出血成正比并發(fā)癥DIC，產(chǎn)后出血，胎兒宮內(nèi)窘迫產(chǎn)后出血，產(chǎn)后感染

子宮硬如板狀，有壓痛，宮底升高，大于孕周

子宮軟，無(wú)壓痛，大小與孕周相符

胎位胎心查不清

清楚

陰道檢查宮口無(wú)胎盤組織

有胎盤組織

B超胎盤后有液性暗區(qū)

胎盤低于先露部

胎盤檢查有凝血塊壓跡

無(wú)凝血塊壓跡，胎膜破口與胎盤邊緣距離小于7CM

鑒別診斷第13頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期日處理原則抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染第14頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期日處理1.期待療法：在保證孕婦安全的前提下盡可能延長(zhǎng)孕周，適用于妊娠＜34周，胎兒體重＜2000克，胎兒存活，陰道流血量不多，一般情況良好的孕婦2.終止妊娠：指征是孕婦反復(fù)發(fā)生多量出血甚至休克者，無(wú)論胎兒成熟與否，為了母親安全應(yīng)終止妊娠；胎齡達(dá)36周以上；胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者；胎齡達(dá)36周，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，或胎兒電子監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)胎心異常者；出血量多，危及胎兒；胎兒已死亡或出現(xiàn)難以存活的畸形第15頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期日8.21.16:30P1：焦慮和恐懼——與胎盤中央前置，擔(dān)心陰道大量流血胎兒安危有關(guān)；P2：有陰道大量流血的危險(xiǎn)——與胎盤中央前置有關(guān)；P3：有胎兒宮內(nèi)窘迫的危險(xiǎn)——與胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩有關(guān)；P4：生活處理能力受限——與絕對(duì)臥床有關(guān)；P5：知識(shí)缺乏——與缺乏前置胎盤的相關(guān)知識(shí)有關(guān)；9.8.19:50P6：潛在并發(fā)癥：失血性休克；護(hù)理診斷第16頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期日護(hù)理措施P1：焦慮和恐懼——與胎盤中央前置，擔(dān)心陰道大量流血及胎兒安危有關(guān)I1：多與患者溝通，交流，理解病人的感受；I2：宣傳前置胎盤轉(zhuǎn)歸好的病例，告知前置胎盤的相關(guān)知識(shí)；I3：動(dòng)員家庭支持，給予病人安慰；I4：創(chuàng)造安靜通風(fēng)無(wú)刺激的環(huán)境，保證充足睡眠。8.23.17:00O:患者恐懼心理較入院時(shí)明顯減少。第17頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期日P2：有陰道大量流血的危險(xiǎn)——與胎盤中央前置有關(guān)I1：囑病人絕對(duì)臥床休息；I2：嚴(yán)密觀察宮縮及陰道流血情況；I3：避免各種刺激，進(jìn)行腹部檢查時(shí)，動(dòng)作輕柔，嚴(yán)禁肛門檢查；I4：多進(jìn)水果蔬菜等粗纖維飲食，臥床時(shí)勤翻身，保持大便通暢，避免用腹壓。9.6.17:00O:病人無(wú)宮縮及陰道流血，無(wú)便秘發(fā)生。護(hù)理措施第18頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期日P3：有胎兒宮內(nèi)窘迫的危險(xiǎn)——與胎兒發(fā)育遲緩有關(guān)I1：遵醫(yī)囑予營(yíng)養(yǎng)，新三聯(lián)治療；I2：囑病人左側(cè)臥位，協(xié)助吸氧30分鐘tid;I3：監(jiān)測(cè)胎心，定時(shí)做胎心監(jiān)護(hù)；I4：指導(dǎo)病人自測(cè)胎動(dòng)；I5：定期行B超檢查，了解胎兒及胎盤情況。9.6.17:00O：8.31B超示：胎兒雙頂徑76cm，符合30周左右，股骨長(zhǎng)72cm，符合

36周左右，胎盤成熟度2級(jí)，中央型前置胎盤，羊水正常，臍帶繞頸一周，9.4NST評(píng)9分，自覺(jué)胎動(dòng)正常。護(hù)理措施第19頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期日P4：生活處理能力受限——與絕對(duì)臥床有關(guān)I1：做好晨晚間護(hù)理，保持床單位整潔，干燥，舒適；I2：加強(qiáng)巡視并動(dòng)員家屬，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的需要；I3：將呼叫器及生活用品置于病人伸手可及處；I4：指導(dǎo)床上使用便盆。9.6.17:00O:患者臥床休息，生活需要基本得到滿足。護(hù)理措施第20頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期日P5：知識(shí)缺乏——與缺乏前置胎盤的相關(guān)知識(shí)有關(guān)I1：向患者宣教前置胎盤的相關(guān)知識(shí)；I2：告知患者治療的藥物及療效；I3：讓患者知道配合治療的重要性。9.6.17:00O:患者能夠掌握前置胎盤的相關(guān)注意事項(xiàng)，很好地配合治療。護(hù)理措施第21頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期日P6：潛在并發(fā)癥：失血性休克I1：絕對(duì)臥床，開放大靜脈，遵醫(yī)囑補(bǔ)液，吸氧4升/分；I2：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽合度；I3：嚴(yán)密觀察并記錄陰道流血量，色；I4：做好患者的心理指導(dǎo)，減少恐懼心理；I5：做好搶救的同時(shí)，積極術(shù)前準(zhǔn)備，終止妊娠。9.8.20:00O:患者情緒較穩(wěn)定，完成術(shù)前準(zhǔn)備，送手術(shù)室，未發(fā)生失血性休克。護(hù)理措施第22頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期日術(shù)后小結(jié)患者在腰硬聯(lián)合麻醉下行腹膜外子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中取出一重3010g活女嬰，Apgar評(píng)分9-10分，新生兒因頭皮血腫轉(zhuǎn)兒科治療，產(chǎn)婦于23:55安返病房，切口敷料干，宮底臍平，質(zhì)硬，陰道流血不多，保留尿管暢，尿色清，予平臥，禁飲食6小時(shí)，去枕24小時(shí)，術(shù)后醫(yī)囑予抗炎縮宮對(duì)癥治療。9.12.15:30T升至38.7℃，無(wú)切口疼痛，上感癥狀不明顯，乳汁分泌暢，乳房左右兩側(cè)均可觸及硬節(jié)，觸疼，指導(dǎo)乳房護(hù)理，溫水擦浴，醫(yī)囑予補(bǔ)液，復(fù)方氨基比林應(yīng)用，更換抗生素，酒精擦浴等處理，急查血常規(guī)示：RBC3.06×1012/L(3.68~5.13×1012/L)，WBC14.5×109/L（4~10×109/L），HGB80g/L(113~151g/L)。第23頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期日護(hù)理診斷P1：有產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)——與剖宮產(chǎn)子宮收縮不好有關(guān)P2：有感染的危險(xiǎn)——T38.7℃

，WBC14.5×109/L（4~10×109/L）P3：并發(fā)癥：貧血RBC3.06×1012/L(3.68~5.13×1012/L)，

HGB80g/L(113~151g/L)P4：母乳喂養(yǎng)中斷——與母嬰分離有關(guān)P5：舒適的改變——與切口和子宮收縮疼痛有關(guān)第24頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期日護(hù)理措施P1:有產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)——與子宮收縮不好有關(guān)I1：遵醫(yī)囑予縮宮治療，定時(shí)按壓宮底，觀察宮底高度；I2：觀察陰道出血量、色并記錄；I3：監(jiān)測(cè)生命體征和血氧飽合度。9.10.16:00O:患者宮底臍下一指多，質(zhì)硬，陰道流血不多，色暗紅。第25頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期日P2：有感染的危險(xiǎn)——T38.7℃

，WBC14.5×109/L

（4~10×109/L）I1：遵醫(yī)囑予抗炎補(bǔ)液治療，必要時(shí)更換抗生素；I2：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是體溫變化，適時(shí)物理降溫；I3：定期復(fù)查血常規(guī)；I4：觀察惡露的量，色，味；I5：指導(dǎo)產(chǎn)褥期衛(wèi)生，勤換內(nèi)衣褲，做好會(huì)陰護(hù)理；I6：觀察腹部切口敷料情況，適時(shí)換藥，并嚴(yán)格無(wú)菌操作；I7：保持環(huán)境通風(fēng)，多進(jìn)高蛋白，高維生素飲食，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；I8：注意保暖，避免感冒。9.14.16:00O：T37.2℃，腹部切口敷料干燥，子宮復(fù)舊好，陰道惡露少，色暗，無(wú)異味護(hù)理措施第26頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期日P3：并發(fā)癥：貧血RBC3.06×1012/L(3.68~5.13×1012/L)，

HGB80g/L(113~151g/L)I1：囑孕婦進(jìn)食高蛋白，含鐵高的食物如紅棗，菠菜，豬肝，瘦肉等，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；I2：遵醫(yī)囑應(yīng)用速立菲補(bǔ)血；I3：囑家屬協(xié)助完成部分生活護(hù)理；I4：定時(shí)查血常規(guī)，了解貧血情況。9.17.10:00O：產(chǎn)婦面色紅潤(rùn)，精神好，已復(fù)查血常規(guī)，結(jié)果未出。護(hù)理措施第27