上消化道出血判別診療

和處理標(biāo)準(zhǔn)臨床醫(yī)學(xué)試驗中心張吉翔教授1上消化道出血鑒別診療和處置原則第1頁定義屈氏（Treitz）韌帶以上消化道，包含食管、胃、十二指腸或肝膽等引發(fā)出血，胃空腸吻合術(shù)后空腸病變亦屬此范圍。上消化道大出血：普通是指一次（數(shù)小時內(nèi)）失血量超出800ml或循環(huán)血量20%上消化道出血。上消化道出血鑒別診療和處置原則第2頁部位與范圍上消化道出血鑒別診療和處置原則第3頁病

因胃十二指腸潰瘍：是最常見病因，占30～40%；門靜脈高壓癥：食管、胃底靜脈曲張破裂占25%；出血性胃炎：占5%；胃癌；慢性胃炎及十二指腸炎；膽道出血：占0.18%～5.5%；胰腺出血；其它：賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory－Weisssyndrome）等上消化道出血鑒別診療和處置原則第4頁上消化道出血鑒別診療和處置原則第5頁胃十二指腸潰瘍出血居消化道出血首位，年輕人好發(fā)球部潰瘍更易出血，提醒病變含有高度活動性常有周期性、節(jié)律性疼痛，出血前數(shù)日疼痛加重，部分患者出血后疼痛緩解普通為靜脈出血，表現(xiàn)黑便，少許僅表現(xiàn)大便潛血陽性，量大可嘔血內(nèi)窺鏡、X線檢驗可確定潰瘍部位、大小，結(jié)合活檢可判別良惡性上消化道出血鑒別診療和處置原則第6頁食管潰瘍上消化道出血鑒別診療和處置原則第7頁胃角潰瘍A1期上消化道出血鑒別診療和處置原則第8頁潰瘍腐蝕血管上消化道出血鑒別診療和處置原則第9頁球部對吻性潰瘍上消化道出血鑒別診療和處置原則第10頁Du伴出血上消化道出血鑒別診療和處置原則第11頁食管胃底靜脈曲張破裂出血驟然起病，以大量嘔血伴黑糞為突發(fā)癥狀，來勢兇猛，出血量大（一次可達(dá)500~1000ml），色鮮紅重復(fù)發(fā)作；有慢性肝炎、血吸蟲病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；出血后肝細(xì)胞損害加重黃疸、腹水、肝昏迷等；預(yù)后差，死亡率高；體檢多有脾大、腹水、腹壁靜脈曲張，肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝功效損害等，但出血后脾可縮小；亦可因消化性潰瘍、急性糜爛性胃炎、門脈高壓性胃病等引發(fā)。上消化道出血鑒別診療和處置原則第12頁串珠樣食管靜脈曲張上消化道出血鑒別診療和處置原則第13頁串珠樣食管靜脈曲張上消化道出血鑒別診療和處置原則第14頁胃底靜脈曲張上消化道出血鑒別診療和處置原則第15頁食管曲張靜脈出血上消化道出血鑒別診療和處置原則第16頁門脈高壓性胃病上消化道出血鑒別診療和處置原則第17頁P(yáng)HG伴

出

血上消化道出血鑒別診療和處置原則第18頁急性胃粘膜病變起病急驟，常以出血為首發(fā)癥狀多有誘因，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、顱腦疾病、燒傷、嚴(yán)重感染、大手術(shù)后及用激素、NASIDs（非甾體類抗炎藥）藥品后病變多發(fā)生于胃體高位，呈多發(fā)性糜爛或淺表潰瘍出血可在短期內(nèi)重復(fù)發(fā)生，但愈合快速不留瘢痕上消化道出血鑒別診療和處置原則第19頁急性胃粘膜病變包含急性糜爛性胃炎、急性應(yīng)激性潰瘍嚴(yán)重?zé)齻l(fā)急性應(yīng)激性潰瘍稱Curling潰瘍，顱腦外傷、手術(shù)引發(fā)潰瘍稱Cushing潰瘍大量飲酒、藥品如激素、非甾體類消炎藥等服用可致急性糜爛性胃炎急診內(nèi)鏡檢驗可明確上消化道出血鑒別診療和處置原則第20頁NASIDs所致糜爛性胃炎上消化道出血鑒別診療和處置原則第21頁NASIDs所致幽門前區(qū)潰瘍上消化道出血鑒別診療和處置原則第22頁胃癌極少大量出血，多為少許連續(xù)出血有時潰瘍型胃癌可引發(fā)大量出血年紀(jì)多在50歲以上，伴食欲不振、進(jìn)行性消瘦體檢有上腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大（晚期）上消化道出血鑒別診療和處置原則第23頁潰瘍型胃癌上消化道出血鑒別診療和處置原則第24頁腸型胃癌上消化道出血鑒別診療和處置原則第25頁胃淋巴瘤上消化道出血鑒別診療和處置原則第26頁MALT淋

巴

瘤粘膜相關(guān)組織淋巴瘤（MALT

）上消化道出血鑒別診療和處置原則第27頁胃腸間質(zhì)瘤上消化道出血鑒別診療和處置原則第28頁膽道出血由膽囊炎、膽石癥引發(fā)者多有右上腹猛烈疼痛，繼以嘔血、黑便由膽道蛔蟲、肝內(nèi)感染、膽道血管瘤、肝動脈瘤等引發(fā)者以黃疸為主要表現(xiàn)出血多較突然、兇猛，體檢可及腫大而壓痛膽囊可有周期性表現(xiàn)上消化道出血鑒別診療和處置原則第29頁膽道出血上消化道出血鑒別診療和處置原則第30頁EST術(shù)后出血上消化道出血鑒別診療和處置原則第31頁食管賁門黏膜撕裂綜合征猛烈嘔吐、腹內(nèi)壓驟增賁門、食管遠(yuǎn)端粘膜、粘膜下層縱向撕裂大出血急診內(nèi)鏡可發(fā)覺上消化道出血鑒別診療和處置原則第32頁上消化道出血鑒別診療和處置原則第33頁食管賁門粘膜撕裂傷伴出血上消化道出血鑒別診療和處置原則第34頁恒徑動脈綜合癥Dieulafoy綜合征上消化道出血鑒別診療和處置原則第35頁畢II式術(shù)后出血上消化道出血鑒別診療和處置原則第36頁胃血管增生不良上消化道出血鑒別診療和處置原則第37頁臨床表現(xiàn)嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)燒血象60歲以上患者死亡率高于中青年人上消化道出血鑒別診療和處置原則第38頁嘔血與黑便是上消化道出血特征性表現(xiàn)都有黑便，但不一定有嘔血取決于出血部位、量及速度嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊與下消化道出血相判別上消化道出血鑒別診療和處置原則第39頁失血性外周循環(huán)衰竭程度隨出血量多少而異脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)外周血量不足，血管收縮，皮膚濕冷，呈灰白色或紫花斑，體表淺靜脈塌陷；可出現(xiàn)精神委靡、煩躁不安，重者反應(yīng)遲鈍、意識含糊老年人死亡率高上消化道出血鑒別診療和處置原則第40頁氮質(zhì)血癥可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥腸源性：出血后血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸收，致血中氮質(zhì)升高腎前性：失血后外周循環(huán)衰竭，腎血流降低，腎小球濾過率下降，氮質(zhì)儲留出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48小時達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。如連續(xù)升高，提醒出血未停頓。如出血糾正，血容量補(bǔ)足，尿素氮仍連續(xù)升高，提醒腎性氮質(zhì)血癥，腎功效衰竭上消化道出血鑒別診療和處置原則第41頁發(fā)燒大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱普通不超出38℃，可連續(xù)3～5天；機(jī)制：循環(huán)血量降低、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)整中樞功效障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；發(fā)燒超出39℃，連續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。上消化道出血鑒別診療和處置原則第42頁血象失血性貧血出血早期可顯著改變，經(jīng)3～4小時以上才出現(xiàn)貧血正細(xì)胞正色素性貧血出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如連續(xù)升高，提醒出血未停頓出血后2～5小時，因應(yīng)激反應(yīng)，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常上消化道出血鑒別診療和處置原則第43頁潰瘍出血后疼痛減輕機(jī)制：出血后潰瘍及其周充血、水腫消退，痛覺神經(jīng)末梢覆以血液，脫離胃酸接觸，大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸肝硬化肝功效影響：肝功效深入損害，腹水、黃疸、肝昏迷等上消化道出血鑒別診療和處置原則第44頁并發(fā)癥失血性休克肝性腦病腎功效不全貧血上消化道出血鑒別診療和處置原則第45頁診療與判別診療上消化道大出血早期識別是否是真性上消化道出血出血量評定出血是否停頓判斷出血病因和部位判斷上消化道出血鑒別診療和處置原則第46頁失血量預(yù)計上消化道出血鑒別診療和處置原則第47頁出血是否停頓判斷重復(fù)嘔血外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改進(jìn)紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅計數(shù)連續(xù)升高補(bǔ)液與尿量足夠時，血尿素氮仍連續(xù)升高上消化道出血鑒別診療和處置原則第48頁診療分析病史與體征試驗室檢驗消化液檢驗內(nèi)窺鏡檢驗X線鋇餐檢驗：出血停頓后進(jìn)行選擇性動脈造影放射性核素顯像剖腹探查上消化道出血鑒別診療和處置原則第49頁出

血

部

位食管、胃底胃十二指腸球部潰瘍球部以下上消化道出血鑒別診療和處置原則第50頁Du上消化道出血鑒別診療和處置原則第51頁Du上消化道出血鑒別診療和處置原則第52頁Gu上消化道出血鑒別診療和處置原則第53頁食管靜脈曲張上消化道出血鑒別診療和處置原則第54頁胃癌上消化道出血鑒別診療和處置原則第55頁治療上消化道出血鑒別診療和處置原則第56頁急性上消化道出血快速評定血流動力學(xué)狀態(tài)監(jiān)測快速補(bǔ)液洗胃（？）

自限性出血（80%）繼續(xù)出血（10%~20%）“經(jīng)驗性藥品治療”

復(fù)發(fā)性出血急診內(nèi)鏡（10%~20%）擇期內(nèi)鏡未明確出血部位明確出血部位（24~48h內(nèi)）深入評定確定治療（腸鏡、放射性核掃描、血管造影剖腹探查手術(shù)）確定治療

急性上消化道出血病人處理流程57上消化道出血鑒別診療和處置原則第57頁普通治療

臥床休息胃管測中心靜脈壓留置導(dǎo)尿監(jiān)測血壓、脈搏測血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功效等靜脈穿刺上消化道出血鑒別診療和處置原則第58頁普通搶救辦法臥床休息保持平靜平臥位下肢抬高保持呼吸道通暢，必要時吸氧防止嘔血時血液吸入引發(fā)窒息上消化道出血鑒別診療和處置原則第59頁病情觀察嘔血與黑糞情況神志改變脈搏、血壓和呼吸情況肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況每小時尿量定時復(fù)查紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮必要時進(jìn)行中心靜脈壓測定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù)上消化道出血鑒別診療和處置原則第60頁糾正失血性休克主動補(bǔ)充血容量馬上配血、大號針靜脈輸液或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液與測量中心靜脈壓輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用具，盡快補(bǔ)充血容量。補(bǔ)液量依據(jù)失血量決定但右旋糖酐24小時內(nèi)不宜超出1000ml應(yīng)今早輸入足量全血以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90－100g/l。庫血含氨量較多，肝硬化病人易誘發(fā)肝性腦病，宜用鮮血，注意防止因輸血輸液過多而引發(fā)肺水腫，老年病人最好依據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量上消化道出血鑒別診療和處置原則第61頁常規(guī)止血藥孟氏夜：為一堿性硫酸亞鐵Fe4(OH)2[(SO4)5]，慣用5％溶液作為收斂止血藥局部應(yīng)用，能快速形成血痂。多內(nèi)鏡下注射，不能口服。去甲腎上腺素血管收縮劑，常以4～8mg加入生理鹽水中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過程，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入上消化道出血鑒別診療和處置原則第62頁常規(guī)止血藥止血敏降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；止血芳酸抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；維生素K1為肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需物質(zhì)。上消化道出血鑒別診療和處置原則第63頁抑酸藥H2受體拮抗劑西咪替丁（泰為美）雷尼替丁法莫替丁（高舒達(dá)）質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑（洛賽克、奧克、奧西康）蘭索拉唑（達(dá)克普?。┡送桌蚶棕惱虬Ｋ髅览颍托牛┥舷莱鲅b別診療和處置原則第64頁pH對止血過程影響止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血pH7.0 止血反應(yīng)正常pH6.8以下 止血反應(yīng)異常pH6.0以下 血小板解聚凝血時間延長pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解上消化道出血鑒別診療和處置原則第65頁P(yáng)PI與H2拮抗劑作用比較

抑制質(zhì)子泵(泌酸最終步驟)作用強(qiáng)大，完全阻止各種刺激引發(fā)胃酸分泌連續(xù)用